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# Physiologie
- Durée de vie
- GR: 120 jours
- plaquette 7 jours
- polynucléaire 24h
- Localisation : sac vitellin (\<= 2 mois), foie/rate (\<= 7 mois)
puis moelle
NB: dans la moelle, mégacaryocyte (normalement non présent dans moelle)
Moelle : progéniteur (non identifiable) -\> précurseurs (identifiable).
Puis cellules différenciées dans le sang
CSH
- CD34+, CD38-
- -\> progéniteur lymphoide ou myéloide
- différentiation restreinte à 1 ou 2 lignées
- CD34~~, CD38~~
- peuvent reconstituer toute l\'hématoiès à long terme !
- multipotente, autorenouvellement
- nombreuses interactions CSH avec micro-environnement (\"niche\"
hématopoïètique)
Pour lignée lymphocytaire:
- le thymus sert à la différenciation des précurseurs des lymphocytes
**T**
- la moelle sert à la différenciation des précurseurs des lymphocytes
B
- les lymphocytes B matures, après activationo avec antigène, se
différencien en LB mémoire et en plasmocytes qui produisent les
anticorps circulants.
# Hémostase
- Facteurs dépendant vitamine K: II, VII, IX, X
- déficit en fibrinogène : le plus souvent acquis mais congénital
possible
## Diminution TP
## Augmentation isolée TCA sans traitement
## Variations physiologiques
- Grossesse :
- augmentation facteur VIII, Willebrand **fibrinogène**,
diminution XI
- augmentation TP (VII, X, fibrinogène)
- Nouveau-né : carence en vitamine K (donc doser TP, TCA)
## Facteurs
- VIII: 50-150%, évolue parallèlement au willebrand (augmenté
grossesse/inflammation mais aussi cirrhose hépatique par synthèse
endothéliale)
- IX : 50-150% : diminué avant 3 mois
- XI: 60-140% : diminué avec 1 ans, diminué si IHC
## D-dimère
Produit de dégradation de la fibrine
- augmenté si CIVD
- bonne VPN pour thrombose/embolie pulmonaire (\<450-550)
## Principaux réactifs
### TP
- TQ = II,V,VII,X et fibrinogène
- insensible héparine dose thérapeutique et fibrinogène \> 0.6 ou \< 6
- temps de coagulation d\'un plasma citraté avec facteur tissulaire +
phospholipides en excès + calcium
- conversion en % avec droite de Thivolle -\> TP
- TP : spécifique seulement pour VII
- Réactif := thromboplastine
- phospholipides
- facteur tissulaire
- calcium
- inhibiteur héparine
- forte concentration en phospholipides donc TP peu sensible aux lupes
anticoagulants
- modifié par debigatran et rivaroxaban surtout (moins apixaban)
### TCA
- TCA : mesure temps malade / temps témoin (ref \< 1.2)
- Calcul temps témoins à chaque changement de lot, validation de
réactif sur 30 sujets sains
- Réactif : céphaline : phospholipides + activateur (kaolin)
- Allongement variable par HNF en curatif variable
- Choisir le réactif selon indication :
- dépistage risque hémorragique en pré-op
- dépistage lupus anticoagulant
- Peu sensible au antiXa, sensible anti IIa
Dosage fibrinogène avec thrombine calcique en excès + inhibiteur
héparine : mesure du temps et conversion en g/L avec droite
d\'étalonnage
## Fonctionnement des automates d'hémostase
- Méthode : chronométrique (coagulante), enzymatiques (chromogénique), immuno
- Automates : Stago : starmaxo, Sysmex/Siemes: CS
## Techniques en hémostase
### Chromonétrique
- Ex: TP,TCA, facteur coagulation
- Principe : plasma pauvre en plaquettes : + phopsholipides, activateur +Ca2+ avec déclenchement de la coagulation à 37° -> chronomètre el temps de formation du caillot de fibrine
### Electromécanique (viscosimétrie)
- Technique : oscillation d'une bille (champ électromagnétique). Avec la formation de la fibrine, augmentation de la viscosité et ralentissement du mouvement de la bille
- Avantages : pas d'interférence optique
- Inconvénient : moyenne d'amplitude trop faible
### Photo-optique
- Technique : détection signal diffracté (néphélémétrie) ou transmis (turbidimétrie) modifié par le caillot
- Avantages : voir la formation du caillot
- Inconvénients : détecte mal les petits caillots transparents, interférence si lipémie, hémolyse, hyperbilirubinémie -> lecture à 671nm pour minimiser c ou à plusieurs longueurs d'onde
- CS5100 : TP,TCA, fibrinogène
### Enzymatique : Chromogénique
- Mesure activité protéolytiques des : facteurs/inhibiteurs coag/acttivité AOD ou hépariné
- Principe : susbtrat chromogène + oligopetite spécifique enzyme à doser (qui va couper le petite et libérer le substrat chromogène) -> intensité dus signal proportionnel à l'activité
- Avantages : très spécfiques, mesure activité
- Inconvénients : interférence lipémie, hémolyse hyperbilirubinémie, réactifs couteux
- CS5100 antithrombine, protéine C
### Immuno à détection photo-optique (immunoturbidimétrie)
- Dosage quantitatif Ddimères, monomèes de fibrine, facteur/inhib coag
- Réaction Ag-Ac
- Avantages : très sensible et spécfiique
- Inconvénient : réactif couteux, nb tests disponibles limités
- CS5100 : D-dimères
## Examens de biologie médical délocalisés
- Resoponsable = laboratoire
- hHémosatse : attention préanalytique et analytique
- Activated clotting time = chir cardique, radiologie interventionnelle -> surveillance anticoagulation par héparine (chronométrique, sans total)
- TP/INR : INR bien validé surveillance AVK, TP moins validé (guide transfusioin, dépistage coaguliopathies)
- Fonction plaquettaire après ttt anti plaquettaire : résistance, hémorragie -> pas de recommandation, recherche
- Verify now= mesure agrégation par turbidimétrie optique
- Fonction plaquettaire par impédiance
- Thromboélastographie : ROTM et TEG
- étude viscosité et élasticité du sang pendant coag -> calcul temps initiation coagulation, vitesse formation caillot, stabilité (fibrinolyse)
- péri-opératoire (trauma sév-ère, hémorragie post-partum...)
# Maladies
## Myélome
- prolifération plasmocytaire maligne avec soit une Ig entier soit une
chaîne légère libre
- Rare chez sujet jeune (âge médian 70ans)
- Conséquences de la prolifération tumorale
- activation ostéoclastes -\> hypercalcémie, fragilisation os
- suppression hématopoièse normale (GR)
- déficit immunitaire humorale (hypogammaglobulinémie car
plamocytes normaux sont inhibé par clone)
- rénal: accumulation de chaînes légères libres/Ig entière
(néphropathies à cyclindre), hypercalcémie...
- prolifération: B puis moelle (MGUS -\> myélome) puis sang (leucémie
aigüe à plasmocytes)
- formes biologiques :
- Ig monoclonaire entières (surtout IgG) 80-85%
- chaîne légère libre isolée
- non sécrétant
- autres: plasmocytome solitairee, leucémie à plasmocytes (pronostic
sombre)
## Diagnostic (2014)
- {plasmocytes médullaires \> 10% ou plasmocytome extramédulaire} et 1
parmi
- signes CRAB (hyperCacémie, insuffisance Rénale, Anémie, Bone)
- nouveau marqueur
- plasmocytose médullaire clonale \>= 60%
- chaine légres impliquée/non impliqué \>= 100
- \> 1 lésion focale IRM
NB:
- myélome indolent : pas de CRAB, pas de nouveau marqueur et
{IgG/IgA \>= 30 ou dans les urines \>= 500mg/24hou plasmocytose
médullaire entre 10 et 60%}
- MGUS : tout négatif (pas de CRAB, pas de marqeur, Ig \< 30,
médullaire \< 10%)
## Pronostic et traitement
- myélome multiple = incurable
- score ISS
- réponse au traitement : disparation monoclonale, plasmocytaire
monoclonaires
- surveillance : EPS +/- dosage chaine légère
## Bilan initial
- EPS (pic β, γ ou α; ou hypogamma isolée \[suspicion chaine légre
monoclonale\]
- immunofixation
- chaînes légres libres κ et λ sérum
- uraines 24h: EPS et immunofixation: chaîne lére monoclonaire
(protéinuire Bence-Jones)
- hémogramme (hémoaties en rouleau \[hyperprotidémie\], anémie
normochromoe, normocytaire, arégénératives)
- myélogramme
## Polyglobulie de Vaquez
Diagnostic : A1 + A2 + {A3 ou B}
A1 : Hb \> 16.5 (16 femmes) ou Hct \> 0.49 (0.48) ou masse globulaire
totale \> 125% A2 : biopsie méudllaire : hypercellularité, panmyélose,
mégacaryocytes mature pléiomorphe A3: mutation JAK2 (V617F) B :
diminution EPO
NB: on peut éviter la biopsie osseuse si Hb \> 18.5 avec JAK2 et EPO
mais elle permet de voir une fibrose initiale (permet de dépister
myelofibrose)
Risque :
- vasculaire (court terme) : thromobse art/vein, hémorragie (!)
- hémato (long terme) : myélofibrose, myélodysplasie, leucémie aigue
Traitement :
1. aspirine/saignée
2. si haut risque : hydroxyurée ou ropeginterferon