JYA5VU5XLHGJ2COZ3KG42HKJZW3ZJ3UYYE3SG63E2AZLGQM6VMLAC :PROPERTIES::ID: 6be7a890-1918-4ca8-99d5-5a0ee771fe0a:END:#+title: Techniques d'hémostaseFonctionnement des automates d'hémostase- Méthode : chronométrique (coagulante), enzymatiques (chromogénique), immuno- Automates : Stago : starmaxo, Sysmex/Siemes: CS* Méthodes** Chromonétrique- Ex: TP,TCA, facteur coagulation- Principe : plasma pauvre en plaquettes : + phopsholipides, activateur +Ca2+ avec déclenchement de la coagulation à 37° -> chronomètre el temps de formation du caillot de fibrine ### Electromécanique (viscosimétrie)- Technique : oscillation d'une bille (champ électromagnétique). Avec la formation de la fibrine, augmentation de la viscosité et ralentissement du mouvement de la bille- Avantages : pas d'interférence optique- Inconvénient : moyenne d'amplitude trop faible** Photo-optique- Technique : détection signal diffracté (néphélémétrie) ou transmis (turbidimétrie) modifié par le caillot- Avantages : voir la formation du caillot- Inconvénients : détecte mal les petits caillots transparents, interférence si lipémie, hémolyse, hyperbilirubinémie -> lecture à 671nm pour minimiser c ou à plusieurs longueurs d'onde- CS5100 : TP,TCA, fibrinogène ### Enzymatique : Chromogénique- Mesure activité protéolytiques des : facteurs/inhibiteurs coag/acttivité AOD ou hépariné- Principe : susbtrat chromogène + oligopetite spécifique enzyme à doser (qui va couper le petite et libérer le substrat chromogène) -> intensité dus signal proportionnel à l'activité- Avantages : très spécfiques, mesure activité- Inconvénients : interférence lipémie, hémolyse hyperbilirubinémie, réactifs couteux- CS5100 antithrombine, protéine C ### Immuno à détection photo-optique (immunoturbidimétrie)- Dosage quantitatif Ddimères, monomèes de fibrine, facteur/inhib coag- Réaction Ag-Ac- Avantages : très sensible et spécfique- Inconvénient : réactif couteux, nb tests disponibles limités- CS5100 : D-dimères* Principaux réactifs** TP- TQ = II,V,VII,X et fibrinogène- insensible héparine dose thérapeutique et fibrinogène > 0.6 ou < 6- temps de coagulation d'un plasma citraté avec facteur tissulaire + phospholipides en excès + calcium- conversion en % avec droite de Thivolle -> TP- TP : spécifique seulement pour VII- Réactif := thromboplastine- phospholipides- facteur tissulaire- calcium- inhibiteur héparine- forte concentration en phospholipides donc TP peu sensible aux lupesanticoagulants- modifié par debigatran et rivaroxaban surtout (moins apixaban)** TCA- TCA : mesure temps malade / temps témoin (ref < 1.2)- Calcul temps témoins à chaque changement de lot, validation de réactif sur 30 sujets sains- Réactif : céphaline : phospholipides + activateur (kaolin)- Allongement variable par HNF en curatif variable- Choisir le réactif selon indication :- dépistage risque hémorragique en pré-op- dépistage lupus anticoagulant- Peu sensible au antiXa, sensible anti IIaDosage fibrinogène avec thrombine calcique en excès + inhibiteurhéparine : mesure du temps et conversion en g/L avec droite d'étalonnage* Examens de biologie médical délocalisés- Resoponsable = laboratoire- hHémosatse : attention préanalytique et analytique- Activated clotting time = chir cardique, radiologie interventionnelle-> surveillance anticoagulation par héparine (chronométrique, sanstotal)- TP/INR : INR bien validé surveillance AVK, TP moins validé (guidetransfusioin, dépistage coaguliopathies)- Fonction plaquettaire après ttt anti plaquettaire : résistance,hémorragie -> pas de recommandation, recherche- Verify now= mesure agrégation par turbidimétrie optique- Fonction plaquettaire par impédiance- Thromboélastographie : ROTM et TEG- étude viscosité et élasticité du sang pendant coag -> calcul tempsinitiation coagulation, vitesse formation caillot, stabilité(fibrinolyse)- péri-opératoire (trauma sév-ère, hémorragie post-partum+++)
:PROPERTIES::ID: 6823fcaf-611a-4a07-963b-8e56e8e5dae7:END:#+title: Physiologie hémostase#+filetags: hémostase- Facteurs dépendant vitamine K: II, VII, IX, X- déficit en fibrinogène : le plus souvent acquis mais congénitalpossible* Variation TP, TCA Diminution TP[[/images/tp-diminue.png]]Augmentation isolée TCA sans traitement [[/images/tca-diminue.png]]Variations physiologiques- Grossesse :- augmentation facteur VIII, Willebrand *fibrinogène*, diminution XI- augmentation TP (VII, X, fibrinogène)- Nouveau-né : carence en vitamine K (donc doser TP, TCA)* Facteurs- VIII: 50-150%, évolue parallèlement au willebrand (augmenté grossesse/inflammation mais aussi cirrhose hépatique par synthèse endothéliale)- IX : 50-150% : diminué avant 3 mois- XI: 60-140% : diminué avec 1 ans, diminué si IHC* D-dimèreProduit de dégradation de la fibrine- augmenté si CIVD- bonne VPN pour thrombose/embolie pulmonaire (<450-550)* Fibrinolyse- Dégradation de la fibrine (une fois le caillot stabilisé)- Fibrinogène -> (thrombine) monomère de fibrine -> (facteur XIIIa) fibrine insoluble -> (plasmine) D-dimère, produit dégradation fibrine** Spécificité Plasminogène- Activé par t-PA (tissular Plasminogen Activator) et u-PA (urokinase, non fibrinospécifique)- t-PA : exercice, stress, stase veineuse. Soit lié à la fibrine, soit complexe avec PAI(Plasminogen activator inhibitor type)-1 et éliminé par le foie- u-PA : protéolyse tissulaire surtout -> dégradation de la matrice extra-cellulaire, activation cytokines+++- Digestion de la fibrine par liaison plasminogène et t-PA (plasmine) [NB: l'acide tranexamique inhibe l'intercaction du plasminogène]*** Régulation- \alpha_2 antiplaslmine : inhibe plasmine libre donc un déficit = hémorragie grave- PAI-1 : inhibe t-PA et u-PA (thérapeutique : modification du t-PA recombinant pour le rendre moins sensibleau PAI-1)- TAFI (Thrombin activatable fibrinolysis inhibitor) = inhibe liason plasminogène-fibrine- fibrine elle-même (rend la réaction spécifique)- architecture de la fibrine (plus ou moins résistante à la fibrinolyse)*** Pathologies- hyperfibrinolyse = risque hémorragique :- plasmine libre en circulation (déficit alpha2 antiplamsione, chirurgie, déficit PAI1, certaines leucémines aigües)- hypofibrinolyse = risque de thrombose : déficit plasminogène, augmentation PAI1 ### Exploration- Global : thromboélastrogramme- D-dimères, protéines fibrinolyse- Si syndrome hémorragique (chir, post-partum), syndrome de consommation, exclure TVP/EP, thrombose récidivante
:PROPERTIES::ID: 333606c5-dc0d-4650-a2cb-932b357eefb7:END:#+title: Physiologie hématologie#+filetags: hémato- Durée de vie- GR: 120 jours- plaquette 7 jours- polynucléaire 24h- Localisation : sac vitellin (<= 2 mois), foie/rate (<= 7 mois) puis moelleNB: dans la moelle, mégacaryocyte (normalement non présent dans moelle)Moelle : progéniteur (non identifiable) -> précurseurs (identifiable).Puis cellules différenciées dans le sangCellules souches hématopoïetique- CD34+, CD38-- -> progéniteur lymphoide ou myéloide- différentiation restreinte à 1 ou 2 lignées- CD34+, CD38+- peuvent reconstituer toute l'hématoiès à long terme !- multipotente, autorenouvellement- nombreuses interactions CSH avec micro-environnement ("niche"hématopoïètique)[[file:images/hematologie/myeloide.png][Lignée myéloide]]Pour lignée lymphocytaire:- le thymus sert à la différenciation des précurseurs des lymphocytes *T*- la moelle sert à la différenciation des précurseurs des lymphocytes B- les lymphocytes B matures, après activation avec antigène, se différencient en LB mémoire et en plasmocytes qui produisent lesanticorps circulants.[[file:images/hematologie/lymphoide.png][Lignée lymphocytaire]]
+++ title = "Hématologie" date = 2023-11-05 +++* Physiologie:PROPERTIES::CUSTOM_ID: physiologie:END:- Durée de vie- GR: 120 jours- plaquette 7 jours- polynucléaire 24h- Localisation : sac vitellin (<= 2 mois), foie/rate (<= 7 mois) puismoelleNB: dans la moelle, mégacaryocyte (normalement non présent dans moelle)Moelle : progéniteur (non identifiable) -> précurseurs (identifiable).Puis cellules différenciées dans le sangCSH- CD34+, CD38-- -> progéniteur lymphoide ou myéloide- différentiation restreinte à 1 ou 2 lignées- CD34+, CD38+- peuvent reconstituer toute l'hématoiès à long terme !- multipotente, autorenouvellement- nombreuses interactions CSH avec micro-environnement ("niche"hématopoïètique)#+caption: lignée myéloide[[/images/hematologie/myeloide.png]]Pour lignée lymphocytaire:- le thymus sert à la différenciation des précurseurs des lymphocytes*T*- la moelle sert à la différenciation des précurseurs des lymphocytes B- les lymphocytes B matures, après activationo avec antigène, sedifférencien en LB mémoire et en plasmocytes qui produisent lesanticorps circulants.#+caption: lignée lymphocytaire[[/images/hematologie/lymphoide.png]]* Cytométrie en flux:PROPERTIES::CUSTOM_ID: cytométrie-en-flux:END:Identification des cellules hématopoïetique par glycoprotéines(surface/cytoplasme) = antigènes de différentiation- anticorps monoclonaux + fluorochrome- regroupés en cluster de différenciation (CD) -> sous-populationsSur sang (EDTA), fluide (tube sec), tissu (enzyme)Principe : cellule "s'allume" (via fluorochrome) en passant devant unlaserIndication en hémato: hémopathies malignes- leucémie, lymphome- leucocytose (hyperéosinophilie, infection (neutro, mono)),neutropénie, LGL- anémie : HPN, sphérocytose, GF foetaux- plaquettes : numération, déficit
:PROPERTIES::CUSTOM_ID: hémostase:END:- Facteurs dépendant vitamine K: II, VII, IX, X- déficit en fibrinogène : le plus souvent acquis mais congénitalpossible ## Variation TP, TCA Diminution TP [[/images/tp-diminue.png]]Augmentation isolée TCA sans traitement [[/images/tca-diminue.png]]Variations physiologiques- Grossesse :- augmentation facteur VIII, Willebrand *fibrinogène*, diminution XI- augmentation TP (VII, X, fibrinogène)- Nouveau-né : carence en vitamine K (donc doser TP, TCA)** Facteurs:PROPERTIES::CUSTOM_ID: facteurs:END:- VIII: 50-150%, évolue parallèlement au willebrand (augmentégrossesse/inflammation mais aussi cirrhose hépatique par synthèseendothéliale)- IX : 50-150% : diminué avant 3 mois- XI: 60-140% : diminué avec 1 ans, diminué si IHC** D-dimère:PROPERTIES::CUSTOM_ID: d-dimère:END:Produit de dégradation de la fibrine- augmenté si CIVD- bonne VPN pour thrombose/embolie pulmonaire (<450-550)** Principaux réactifs:PROPERTIES::CUSTOM_ID: principaux-réactifs:END:*** TP:PROPERTIES::CUSTOM_ID: tp:END:- TQ = II,V,VII,X et fibrinogène- insensible héparine dose thérapeutique et fibrinogène > 0.6 ou < 6- temps de coagulation d'un plasma citraté avec facteur tissulaire +phospholipides en excès + calcium- conversion en % avec droite de Thivolle -> TP- TP : spécifique seulement pour VII- Réactif := thromboplastine- phospholipides- facteur tissulaire- calcium- inhibiteur héparine- forte concentration en phospholipides donc TP peu sensible aux lupesanticoagulants- modifié par debigatran et rivaroxaban surtout (moins apixaban)*** TCA:PROPERTIES::CUSTOM_ID: tca:END:- TCA : mesure temps malade / temps témoin (ref < 1.2)- Calcul temps témoins à chaque changement de lot, validation de réactifsur 30 sujets sains- Réactif : céphaline : phospholipides + activateur (kaolin)- Allongement variable par HNF en curatif variable- Choisir le réactif selon indication :- dépistage risque hémorragique en pré-op- dépistage lupus anticoagulant- Peu sensible au antiXa, sensible anti IIaDosage fibrinogène avec thrombine calcique en excès + inhibiteurhéparine : mesure du temps et conversion en g/L avec droite d'étalonnage** Fibrinolyse:PROPERTIES::CUSTOM_ID: fibrinolyse:END:- Dégradation de la fibrine (une fois le caillot stabilisé)- Fibrinogène -> (thrombine) monomère de fibrine -> (facteur XIIIa)fibrine insoluble -> (plasmine) D-dimère, produit dégradation fibrine### Spécificité Plasminogène- Activé par t-PA (tissular Plasminogen Activator) et u-PA (urokinase,non fibrinospécifique)- t-PA : exercice, stress, stase veineuse. Soit lié à la fibrine, soitcomplexe avec PAI(Plasminogen activator inhibitor type)-1 et éliminépar le foie- u-PA : protéolyse tissulaire surtout -> dégradation de la matriceextra-cellulaire, activation cytokines+++- Digestion de la fibrine par liaison plasminogène et t-PA (plasmine)[NB: l'acide tranexamique inhibe l'intercaction du plasminogène] ###Régulation- \alpha_2 antiplaslmine : inhibe plasmine libre donc un déficit =hémorragie grave- PAI-1 : inhibe t-PA et u-PA (thérapeutique : modification du t-PArecombinant pour le rendre moins sensibleau PAI-1)- TAFI (Thrombin activatable fibrinolysis inhibitor) = inhibe liasonplasminogène-fibrine- fibrine elle-même (rend la réaction spécifique)- architecture de la fibrine (plus ou moins résistante à la fibrinolyse)### Pahtologies- hyperfibrinolyse = risque hémorragique :- plasmine libre en circulation (déficit alpha2 antiplamsione,chirurgie, déficit PAI1, certaines leucémines aigües)- hypofibrinolyse = risque de thrombose : déficit plasminogène,augmentation PAI1 ### Exploration- Global : thromboélastrogramme- D-dimères, protéines fibrinolyse- Si syndrome hémorragique (chir, post-partum), syndrome deconsommation, exclure TVP/EP, thrombose récidivante # Fonctionnementdes automates d'hémostase- Méthode : chronométrique (coagulante), enzymatiques (chromogénique),immuno- Automates : Stago : starmaxo, Sysmex/Siemes: CS** Techniques en hémostase:PROPERTIES::CUSTOM_ID: techniques-en-hémostase:END:*** Chromonétrique:PROPERTIES::CUSTOM_ID: chromonétrique:END:- Ex: TP,TCA, facteur coagulation- Principe : plasma pauvre en plaquettes : + phopsholipides, activateur+Ca2+ avec déclenchement de la coagulation à 37° -> chronomètre eltemps de formation du caillot de fibrine ### Electromécanique(viscosimétrie)- Technique : oscillation d'une bille (champ électromagnétique). Avec laformation de la fibrine, augmentation de la viscosité etralentissement du mouvement de la bille- Avantages : pas d'interférence optique- Inconvénient : moyenne d'amplitude trop faible*** Photo-optique:PROPERTIES::CUSTOM_ID: photo-optique:END:- Technique : détection signal diffracté (néphélémétrie) ou transmis(turbidimétrie) modifié par le caillot- Avantages : voir la formation du caillot- Inconvénients : détecte mal les petits caillots transparents,interférence si lipémie, hémolyse, hyperbilirubinémie -> lecture à671nm pour minimiser c ou à plusieurs longueurs d'onde- CS5100 : TP,TCA, fibrinogène ### Enzymatique : Chromogénique- Mesure activité protéolytiques des : facteurs/inhibiteurscoag/acttivité AOD ou hépariné- Principe : susbtrat chromogène + oligopetite spécifique enzyme à doser(qui va couper le petite et libérer le substrat chromogène) ->intensité dus signal proportionnel à l'activité- Avantages : très spécfiques, mesure activité- Inconvénients : interférence lipémie, hémolyse hyperbilirubinémie,réactifs couteux- CS5100 antithrombine, protéine C ### Immuno à détection photo-optique(immunoturbidimétrie)- Dosage quantitatif Ddimères, monomèes de fibrine, facteur/inhib coag- Réaction Ag-Ac- Avantages : très sensible et spécfique- Inconvénient : réactif couteux, nb tests disponibles limités- CS5100 : D-dimères** Examens de biologie médical délocalisés:PROPERTIES::CUSTOM_ID: examens-de-biologie-médical-délocalisés:END:- Resoponsable = laboratoire- hHémosatse : attention préanalytique et analytique- Activated clotting time = chir cardique, radiologie interventionnelle-> surveillance anticoagulation par héparine (chronométrique, sanstotal)- TP/INR : INR bien validé surveillance AVK, TP moins validé (guidetransfusioin, dépistage coaguliopathies)- Fonction plaquettaire après ttt anti plaquettaire : résistance,hémorragie -> pas de recommandation, recherche- Verify now= mesure agrégation par turbidimétrie optique- Fonction plaquettaire par impédiance- Thromboélastographie : ROTM et TEG- étude viscosité et élasticité du sang pendant coag -> calcul tempsinitiation coagulation, vitesse formation caillot, stabilité(fibrinolyse)- péri-opératoire (trauma sév-ère, hémorragie post-partum+++)
** Maladie de Willebrand:PROPERTIES::CUSTOM_ID: maladie-de-willebrand:END:Suspicion clinique : 1ere intention- activité facteur VIII- activité vWF (vWF:Act) : technique de référenceagrégométrie/turbidimétrie avec ristocétine (induit liaison vWF-GpIbdes plaquettes = glycoprotéine intervenant dans l'agrégation)- antigénique vWF : immunologique, concentration plasmatique- Hemogramme- NB : TCA normal ou allongé (allongé type 2N et 3)- +/- temps d'occlusion plaquettaire sur PFA = dépistage simple etrapide : /in vitro/ par mesure du temps de passage du sang danscapillaires (collagène + activateur plaquettaire jusqu'à occlusion) ->très sensible aux anomalies du vWF 'sauf trype 2N)Type 1 = déficit quantitatif Type 2 = déficit qualitatif (2A = déficitvWF, 2B = gain de fonction avec déplétion multimere de haut poidsmoléculaire (HMW), 2M = qualitatif, 2N seulement binding FVIII) Type 3 =quasi-absence vWFInterprétation- FVIII:c/vWF:Ag > 0.7 sauf type 2N- taux VWF (antigène ?) :- diminué si groupe O -> recherche groupe- augmenté si âge, grossesse, stress, exercice physique,oestroprogestatif, syndrome inflammatoire, insuffisance hépatique ->CRP et fibrinogène pour écarter syndrome inflammatoireInterprétation activité vWF- activité vWF 30-50% = déficit modéré- activité vWF < 30%- vWF:act/Ag > 0.7 : type 1 ?- sinon : type 2 ?- FVIIIc/vWF:Ag <= 0.7 : type 2N ? hémophilie A ?- Ag < 5% : type 3 ?[[/images/hematologie/willebrand.svg]]
:PROPERTIES::ID: 5c4904c4-2dc2-451a-a382-661a74f23d40:END:#+title: Maladies de l'hémostase#+filetags: hémostase[[id:5b1d4635-6943-4e1f-8c93-c1e6c0ba40fb][Maladie de Willebrand]]
:PROPERTIES::ID: 5b1d4635-6943-4e1f-8c93-c1e6c0ba40fb:END:#+title: Maladie de Willebrand#+filetags: hémostaseSuspicion clinique : 1ere intention- activité facteur VIII- activité vWF (vWF:Act) : technique de référenceagrégométrie/turbidimétrie avec ristocétine (induit liaison vWF-GpIbdes plaquettes = glycoprotéine intervenant dans l'agrégation)- antigénique vWF : immunologique, concentration plasmatique- Hemogramme- NB : TCA normal ou allongé (allongé type 2N et 3)- +/- temps d'occlusion plaquettaire sur PFA = dépistage simple etrapide : /in vitro/ par mesure du temps de passage du sang danscapillaires (collagène + activateur plaquettaire jusqu'à occlusion) ->très sensible aux anomalies du vWF 'sauf trype 2N)Type 1 = déficit quantitatif Type 2 = déficit qualitatif (2A = déficitvWF, 2B = gain de fonction avec déplétion multimere de haut poidsmoléculaire (HMW), 2M = qualitatif, 2N seulement binding FVIII) Type 3 =quasi-absence vWFInterprétation- FVIII:c/vWF:Ag > 0.7 sauf type 2N- taux VWF (antigène ?) :- diminué si groupe O -> recherche groupe- augmenté si âge, grossesse, stress, exercice physique,oestroprogestatif, syndrome inflammatoire, insuffisance hépatique ->CRP et fibrinogène pour écarter syndrome inflammatoireInterprétation activité vWF- activité vWF 30-50% = déficit modéré- activité vWF < 30%- vWF:act/Ag > 0.7 : type 1 ?- sinon : type 2 ?- FVIIIc/vWF:Ag <= 0.7 : type 2N ? hémophilie A ?- Ag < 5% : type 3 ?[[/images/hematologie/willebrand.svg]]
[[id:6823fcaf-611a-4a07-963b-8e56e8e5dae7][Physiologie hémostase]][[id:6be7a890-1918-4ca8-99d5-5a0ee771fe0a][Techniques d'hémostase]][[id:5c4904c4-2dc2-451a-a382-661a74f23d40][Maladies de l'hémostase]]
[[id:333606c5-dc0d-4650-a2cb-932b357eefb7][Physiologie]]* Techniques[[id:64b5fdb6-4674-43fe-8ac7-2015349a680c][Cytométrie en flux]]
:PROPERTIES::ID: 64b5fdb6-4674-43fe-8ac7-2015349a680c:END:#+title: Cytométrie en flux#+filetags: hématoIdentification des cellules hématopoïetique par glycoprotéines(surface/cytoplasme) = antigènes de différentiation- anticorps monoclonaux + fluorochrome- regroupés en cluster de différenciation (CD) -> sous-populationsSur sang (EDTA), fluide (tube sec), tissu (enzyme)Principe : cellule "s'allume" (via fluorochrome) en passant devant unlaserIndication en hémato: hémopathies malignes- leucémie, lymphome- leucocytose (hyperéosinophilie, infection (neutro, mono)),neutropénie, LGL- anémie : HPN, sphérocytose, GF foetaux- plaquettes : numération, déficit