#+title:      Calcémie
#+date:       [2024-07-21 dim. 15:15]
#+filetags:   :biochimie:
#+identifier: 20240721T151506

*Important*
- évaluer calcémie + phosphatémie + PTH
- penser à une carence vitaminique si PTH modérément augmentée (même si calcémie normale)

Norme 2.12-2.52 mmol/L

Composition du calcium
- 40% lié aux protéines plasmatique
- 15% = fraction libre (calcium ionisé) -> celui qui est régulé

Régulation très fine par la *PTH*
* Mesure
** Calcémie ionisé (mesure directe)
Mesurable par potentiométrie (sang total sur gaz du sang, sérum)
acidose : interaction plus faible avec les protéines car moins chargées (et inverse si alcalose)
Pré-anal: attention pas de garrot, centrifugation, mesure rapide
** Calcium total (moins fiable)
calcémie totale ~ ionisé si pH et protéines normales
Si hypoprotidémie, correction la calcémie en fonciton protidémie/albuminémie (Ca_mesure - 0.025(alb-40))
Sérum/plasma hépariné
Non impacté par variation aigüe pH mais diminué si acidose chronique (et augmenét si alcalose)
** Calciurie
- échantillon = résorption osseuse + apport digestif
- à jeun = résportion osseuse
- 24h = apport journalier disestif et osseux
Conserver urine acidifié (évite précipitation)

Valeur:
- 24h < 0.1mmol/kg/j
- à jeun : <.40mmol par mmol de créatiniurie
* Physiopath
[[file:images/biochimie/calcium.png]]
** Rôle
- excitabilité neuromusculaire, contraction musculaire
- coagulation, fonction enzymatique
- sécrétion hormonale
- minéralisation de l'os
** Entrée/sortie
Entrée : digestive, os, cellules
Sortie: cellules, os, digestiv, rein
*** Alimentation
Laitages, eau riche en calcium, légumes frais
*** Digestif
10mg/kg/jr minimum soit par passage paracellulaire depuis lumière vers interstitiel (post-prandial) ou transport transcellulaire (jeûne)
*** Osseux (voir [[denote:20240729T222133][Os]] )
99% du calcium total !
Masseuse osseuse stablem mais remodelé en permanence (ostéoblaste = formation, ostéoclastes = résorption -> voir système RANK-RANKL)
Phase inorganique (hydroxyapatite surtout, carbonate) et organie (collage+++, autre)
*** Urinaire
État stable : entrée digestive = excrétion urinaire
Seulement le calcium non lié aux protiénie (= complexe et libre)
Réabsorption
- Surtout tube contourné proximal ("suit" le sodium) mais également branche ascendante henlé (idem) et tube contourné distal (idem)
** [[denote:20240729T223246][PTH]] hypercalcémiante
** PTHR1
- récepteur couplé aux protéines GαS -> mutation perte de fonction /GNAS/ (codant pour GαS) = résistance PTH (pseudoparathyroïdie)
- pathologies associées
  - perte de fonction (HMZ, HTZC): anomalise de formations des membres, MF
  - gain de fonction: nanise, anomalies de formation des membrees
  - déficit PTHrp (mutation PTHLH)
  - sécrétion paranéoplasique PTHrp
** [[denote:20240730T211303][Vitamine D]] hypercalcémiant
* Hypocalcémie
#+BEGIN_SRC dot :file images/hypocalcémie.png :exports results
digraph {
node[shape=box];
alpha[label = "1α-hydroxylase"]
Hypocalcémie -> "Augmente PTH" -> { "Résorbtion os"; "Réabsorption rénale"; alpha};
alpha -> dummy;
{rank = same; "25(OH)D";dummy;calcitriol}
"25(OH)D" -> dummy[arrowhead=none];
dummy -> calcitriol -> "Réabsorption digestive";
dummy[shape=point;width=0]
}
#+END_SRC

#+RESULTS:
[[file:images/hypocalcémie.png]]
** Clinique
Variable
- neuromusculaire : tétanie, paresthéie, main d'accoucher
- cardiaque : allongement QT, insuffisance cardiaque
- convulsion, cataractes, calcification intracérébrale
** Causes
*** PTH non augmentée (inadaptée) : hypoparathyroïdie
- acquise: après chirurgie du cou, infiltratio glandies parathyroœdies (Wilson, hémochromatose..), auto-immune, déplétion magnésium...
- innée :
  - DiGeorge
  - mutation gain de fonction CaSR : hypocalcémie autosomique dominante = hypocalcémie PTH normale/basse avec hypercalciurie
*** Extra-parathyroidienne: résistance PTH
- pseudohypoparathyroïdies (défaut voie signalisation voir [[PTHR1]] )
- défaut d'action vitamine D (insuf. rénale, carence vitamine D profonde, rachitisme vitamino-dépendent)
- accrétion osseuse majeure ("hungry bone syndrome")
* Hypercalcémie
** Clinique
Variable selon vitesse, individus
- digestif: nausée, vomissement...
- neuro-musculaire: asthénie,hypotonie, confusion,coma
- cardiaque: bradycardie, BAV, raccoursissement QT
- rénaux : diabète insipide (néphrogénique), perte rénale NaCl
** Mécanisme
- Sécrétion PTH altérée
- Augmentation entrée calcium digestive/osseuse
- Diminution sortie
** Diagnostic
Dosage
- PTH
- phosphatémie
- calciurie
- métabolite vitamine D

** Causes
*** PTH augmenté (inadaptée)
- hyperparathyroïdie/tumeur parathyroïdienne (45% des causes)
  - augment réabsorption rénale calcium + osseuse + digestive (via calcitriol)
  - NB: phoshate diminuée, ostéocalcime augmenté (remaniement osseaux accéléré)
  - calcitriol augmenté (PTH stimule 1α-hydroxylase)
- hypercalcémie familiale bénigne
  - calciurie basse ou normale !
  - mutation perte de fonction de CaSR

Hypophosphatémie:
   - origine rénale ou de transfert selon nomogramme de Bijvoati

*** PTH diminuées (adapté)
**** Augmentation entrée calcium digestive
  - apport alimentaire
  - excès de synthèse du calcitriol
    - stimulation 1α-hydroxylase rénale
    - stimulation 1α-hydroxylase extra-rénale : granulome (le calictriol sera assez augmenté), lymphome
  - défaut dégradation calcitriol : hypercalcémie infantiqle autosomiqure récessive (rare)
  - intoxicaiton vitamine D (augmentatino 25OH vit. D)
**** Augmentation entrée calcium osseuse
- résorption osseuse excessive
  - IL-1, 6...
  - PTR-rp (related protein): cancer
    - homologie 70% avec PTH
    - augment réabsorption rénale de calcium, + osseuse + 1,25OH2 vitamine D
- Myélome
- Intoxication ivtamine A
**** Diminution élimination rénale
- IRC (défaut excrétion Ca)
- aggravé par hypercalciurie/néphorcalcinose
On peut mesure l'AMPc néphrogénique (fragile, demi-vie courte) : si produite malgré l'absence de PTH, les récepteurs rénaux de la PTH sont donc activés -> PTHrp
* Cas clinique: voir cours UNESS

- ostéocalcine : marqueur d'ostéoformation
- C télopetited du collagen I : marqueur d'ostéorésorption