** TODO Notes Aya
SCHEDULED: <2024-08-11 Sun>
  /Entered on/  [2024-08-11 Sun 23:06]

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#+title: AVK
#+filetags: hémato
Difficulté :
- très grande variabilité inter-individuelle de la réponse :
- génétique (SNP sur VKORC1 = hyepersensibilité, variants codant = résistance)
- âge, sexe, IMC, comorbitidité
- interactions médicamenteuses not? enyzyme CYP2C9
- marge thérapeutique étroite : INR > 3 : hémorragie, < 2: thrombose
Demi-vie :
- longue = t_1/2 = 31h: fluindione (Previsca) métabolisé CYP3A4, warfarine (coumadine) métabolisé CYP2C9
- intermédiaire : t1/2 = 9h : acénocoumarol (sintrom/minisintrom) métabolisé CYP2C9
Posologie :
- algorithmes (ex: 4mg pendant 3 jours adaptation selon INR)
- contrôle 48H/72h puis espacement après équilibre (1/mois)
Relai héparine : héparine dose curative jusqu'a 2 INR dans la zone
pendant 24h : ne pas dépasser 24h d'héparine
Interactions médicamenteuses
- augmenté par :
- destruction flore (antibiotique)
- CYP2C9 : antifognique, amiodarine, paracétamole forte dose...
- facteur vitamien K : hormones thyroïdiennes
- diminution absorption vit K : huile de paraffine
- diminué par :
- inducteur enzymatique (caramazépone, rifampine, millertuis)
- vitamine K, compléments alimentaires
Contrôler++ si infection, poussée insuffisance cardiaque, déhydratation, dénutrition sévère, changement traitement
Surdosage
- alerte si INR > 4 : saut d'une prise si cible = 2.5 (pas si INR >= 3)
- 6-10 : vit K per os si cible = 2v5, saut d'une prise si INR >= 3
- INR >= 10 : 5mg vit K per pos si cible 2;5; avis spécialisé si INR => 3
- augmentation du risque hémorragique : AINS, aspirine, IRS, corticoïdes forte dose
Hémorragies graves : quelque soit l'INR, CCP (dose selon disponibilité INR) + 10mg vit K avec contrôle 30min +/- CCP

#+title:      Anticoagulants
#+date:       [2024-08-11 Sun 23:55]
#+filetags:   :hémostase:
#+identifier: 20240811T235530
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[[denote:20240806T215355][AVK]]

* Indications
- Prévention thromboembolique :
  - cardiopathies emboligènes
  - prothèses valvulaires tissulaire
  - IDM compliqué
- Traitement TVP, EP
- Valves cardiaques mécaniques

* Avant prescription
- Dépister une anomalie de l'hémostase : interrogatoire, Hb, VGM, plaquettes, TP, TCA, fibrinogène, bilan hépatique et rénal

Relai héparine : héparine dose curative jusqu'a 2 INR dans la zone

pendant 24h : ne pas dépasser 24h d'héparine

Relai héparine : héparine dose curative jusqu'a 2 INR dans la zone pendant 24h : *ne pas dépasser 24h d'héparine*

- destruction flore (antibiotique)
- CYP2C9 : antifognique, amiodarine, paracétamole forte dose...
- facteur vitamien K : hormones thyroïdiennes
- diminution absorption vit K : huile de paraffine

  - destruction flore (antibiotique)
  - CYP2C9 : antifognique, amiodarine, paracétamole forte dose...
  - facteur vitamine K : hormones thyroïdiennes
  - diminution absorption vit K : huile de paraffine

- inducteur enzymatique (caramazépone, rifampine, millertuis)
- vitamine K, compléments alimentaires

  - inducteur enzymatique (caramazépone, rifampine, millertuis)
  - vitamine K, compléments alimentaires

** asymptomatique

- 6-10 : vit K per os si cible = 2v5, saut d'une prise si INR >= 3

- 6-10 : vit K per os si cible = 2.5, saut d'une prise si INR >= 3

Hémorragies graves : quelque soit l'INR, CCP (dose selon disponibilité INR) + 10mg vit K avec contrôle 30min +/- CCP

** Hémorragies graves
quelque soit l'INR, CCP (dose selon disponibilité INR) + 10mg vit K avec contrôle 30min +/- CCP