* Physiologie
- Durée de vie
- GR: 120 jours
- plaquette 7 jours
- polynucléaire 24h
- Localisation : sac vitellin (<= 2 mois), foie/rate (<= 7 mois) puis
moelle
NB: dans la moelle, mégacaryocyte (normalement non présent dans moelle)
Moelle : progéniteur (non identifiable) -> précurseurs (identifiable).
Puis cellules différenciées dans le sang
CSH
- CD34+, CD38-
- -> progéniteur lymphoide ou myéloide
- différentiation restreinte à 1 ou 2 lignées
- CD34+, CD38+
- peuvent reconstituer toute l'hématoiès à long terme !
- multipotente, autorenouvellement
- nombreuses interactions CSH avec micro-environnement ("niche"
hématopoïètique)
#+caption: lignée myéloide
[[../../images/hematologie/myeloide.png]]
Pour lignée lymphocytaire:
- le thymus sert à la différenciation des précurseurs des lymphocytes
*T*
- la moelle sert à la différenciation des précurseurs des lymphocytes B
- les lymphocytes B matures, après activationo avec antigène, se
différencien en LB mémoire et en plasmocytes qui produisent les
anticorps circulants.
#+caption: lignée lymphocytaire
[[../../images/hematologie/lymphoide.png]]
* Hémostase
- Facteurs dépendant vitamine K: II, VII, IX, X
- déficit en fibrinogène : le plus souvent acquis mais congénital
possible ## Variation TP, TCA Diminution TP
[[../../images/tp-diminue.png]] Augmentation isolée TCA sans
traitement [[../../images/tca-diminue.png]] Variations physiologiques
- Grossesse :
- augmentation facteur VIII, Willebrand *fibrinogène*, diminution XI
- augmentation TP (VII, X, fibrinogène)
- Nouveau-né : carence en vitamine K (donc doser TP, TCA)
** Facteurs
- VIII: 50-150%, évolue parallèlement au willebrand (augmenté
grossesse/inflammation mais aussi cirrhose hépatique par synthèse
endothéliale)
- IX : 50-150% : diminué avant 3 mois
- XI: 60-140% : diminué avec 1 ans, diminué si IHC
** D-dimère
Produit de dégradation de la fibrine
- augmenté si CIVD
- bonne VPN pour thrombose/embolie pulmonaire (<450-550)
** Principaux réactifs
*** TP
- TQ = II,V,VII,X et fibrinogène
- insensible héparine dose thérapeutique et fibrinogène > 0.6 ou < 6
- temps de coagulation d'un plasma citraté avec facteur tissulaire +
phospholipides en excès + calcium
- conversion en % avec droite de Thivolle -> TP
- TP : spécifique seulement pour VII
- Réactif := thromboplastine
- phospholipides
- facteur tissulaire
- calcium
- inhibiteur héparine
- forte concentration en phospholipides donc TP peu sensible aux lupes
anticoagulants
- modifié par debigatran et rivaroxaban surtout (moins apixaban)
*** TCA
- TCA : mesure temps malade / temps témoin (ref < 1.2)
- Calcul temps témoins à chaque changement de lot, validation de réactif
sur 30 sujets sains
- Réactif : céphaline : phospholipides + activateur (kaolin)
- Allongement variable par HNF en curatif variable
- Choisir le réactif selon indication :
- dépistage risque hémorragique en pré-op
- dépistage lupus anticoagulant
- Peu sensible au antiXa, sensible anti IIa
Dosage fibrinogène avec thrombine calcique en excès + inhibiteur
héparine : mesure du temps et conversion en g/L avec droite d'étalonnage
** Fibrinolyse
- Dégradation de la fibrine (une fois le caillot stabilisé)
- Fibrinogène -> (thrombine) monomère de fibrine -> (facteur XIIIa)
fibrine insoluble -> (plasmine) D-dimère, produit dégradation fibrine
### Spécificité Plasminogène
- Activé par t-PA (tissular Plasminogen Activator) et u-PA (urokinase,
non fibrinospécifique)
- t-PA : exercice, stress, stase veineuse. Soit lié à la fibrine, soit
complexe avec PAI(Plasminogen activator inhibitor type)-1 et éliminé
par le foie
- u-PA : protéolyse tissulaire surtout -> dégradation de la matrice
extra-cellulaire, activation cytokines...
- Digestion de la fibrine par liaison plasminogène et t-PA (plasmine)
[NB: l'acide tranexamique inhibe l'intercaction du plasminogène] ###
Régulation
- \alpha_2 antiplaslmine : inhibe plasmine libre donc un déficit =
hémorragie grave
- PAI-1 : inhibe t-PA et u-PA (thérapeutique : modification du t-PA
recombinant pour le rendre moins sensibleau PAI-1)
- TAFI (Thrombin activatable fibrinolysis inhibitor) = inhibe liason
plasminogène-fibrine
- fibrine elle-même (rend la réaction spécifique)
- architecture de la fibrine (plus ou moins résistante à la fibrinolyse)
### Pahtologies
- hyperfibrinolyse = risque hémorragique :
- plasmine libre en circulation (déficit alpha2 antiplamsione,
chirurgie, déficit PAI1, certaines leucémines aigües)
- hypofibrinolyse = risque de thrombose : déficit plasminogène,
augmentation PAI1 ### Exploration
- Global : thromboélastrogramme
- D-dimères, protéines fibrinolyse
- Si syndrome hémorragique (chir, post-partum), syndrome de
consommation, exclure TVP/EP, thrombose récidivante # Fonctionnement
des automates d'hémostase
- Méthode : chronométrique (coagulante), enzymatiques (chromogénique),
immuno
- Automates : Stago : starmaxo, Sysmex/Siemes: CS
** Techniques en hémostase
*** Chromonétrique
- Ex: TP,TCA, facteur coagulation
- Principe : plasma pauvre en plaquettes : + phopsholipides, activateur
+Ca2+ avec déclenchement de la coagulation à 37° -> chronomètre el
temps de formation du caillot de fibrine ### Electromécanique
(viscosimétrie)
- Technique : oscillation d'une bille (champ électromagnétique). Avec la
formation de la fibrine, augmentation de la viscosité et
ralentissement du mouvement de la bille
- Avantages : pas d'interférence optique
- Inconvénient : moyenne d'amplitude trop faible
*** Photo-optique
- Technique : détection signal diffracté (néphélémétrie) ou transmis
(turbidimétrie) modifié par le caillot
- Avantages : voir la formation du caillot
- Inconvénients : détecte mal les petits caillots transparents,
interférence si lipémie, hémolyse, hyperbilirubinémie -> lecture à
671nm pour minimiser c ou à plusieurs longueurs d'onde
- CS5100 : TP,TCA, fibrinogène ### Enzymatique : Chromogénique
- Mesure activité protéolytiques des : facteurs/inhibiteurs
coag/acttivité AOD ou hépariné
- Principe : susbtrat chromogène + oligopetite spécifique enzyme à doser
(qui va couper le petite et libérer le substrat chromogène) ->
intensité dus signal proportionnel à l'activité
- Avantages : très spécfiques, mesure activité
- Inconvénients : interférence lipémie, hémolyse hyperbilirubinémie,
réactifs couteux
- CS5100 antithrombine, protéine C ### Immuno à détection photo-optique
(immunoturbidimétrie)
- Dosage quantitatif Ddimères, monomèes de fibrine, facteur/inhib coag
- Réaction Ag-Ac
- Avantages : très sensible et spécfique
- Inconvénient : réactif couteux, nb tests disponibles limités
- CS5100 : D-dimères
** Examens de biologie médical délocalisés
- Resoponsable = laboratoire
- hHémosatse : attention préanalytique et analytique
- Activated clotting time = chir cardique, radiologie interventionnelle
-> surveillance anticoagulation par héparine (chronométrique, sans
total)
- TP/INR : INR bien validé surveillance AVK, TP moins validé (guide
transfusioin, dépistage coaguliopathies)
- Fonction plaquettaire après ttt anti plaquettaire : résistance,
hémorragie -> pas de recommandation, recherche
- Verify now= mesure agrégation par turbidimétrie optique
- Fonction plaquettaire par impédiance
- Thromboélastographie : ROTM et TEG
- étude viscosité et élasticité du sang pendant coag -> calcul temps
initiation coagulation, vitesse formation caillot, stabilité
(fibrinolyse)
- péri-opératoire (trauma sév-ère, hémorragie post-partum...)
* Maladies
** Lymphocytes
- Pancytopénie :
- périphérique : hypersplénisme, hémodilutation (auto-immun)
- central :
- moelle riche : carenceB12/folates, syndrome d'activaition
macrophagiques, myélodyspasie, envahissement (leucémie, lymphome)
- moelle pauvree : aplasie (chimio, parvoris B19, Fanconi),
myélofibrose
- Hyperlymphocytose : enfant = coqueluche, viral. Adulte = LLC,
lymphoprolifératif autre
- Lymphopénie :
- iatrogène (immunosuppresseur, lithium, cortico),
- viral, VIH
- cancer, lymphome, radiothérapie
- auto-immun : lupus, sarcoidose
- IRC
- Polynucléose neutrophile
- physiologique (grossesse, effort, post-op)
- infection bactérienne
- inflammation chronique
- nécrose tissulaire aigüe
- iatrogène : corticoïdes, lithium, splénectomie
- hémopathie avec myélémie
- tabac
- cancer
- Neutropénie (< 0.5 G/L)
- centrale
- iatrogène
- infection : typhoïde, brucellose, hépatite virale
- aplasie, hémopathie malignes
- périphérique : hypersplénisme, trouble margination
- Monocytose (> 1G/L)
- réactionnelle : infection, inflammation (cancer..), régénération
médullaire
- primitive : leucémie myélomonocytaire chronique/juvénile, leucémie
aigüe monoblastique
- Myélémie : > 2%
- transitoire : infection grave, hémolyse, régénération (hémorragie,
postchimio)
- chronique : SMP, métastase médullaire
** Erythrocytes
Cf anémie, polyglobulie
** Plaquettes
- Thrombocytose : inflammation, carence martiale, splénectomie/asplénie,
post-chir, SMP
- cf thrombopénie