notesTOC = [ "notes/medecine/bacteriologie.org"

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           , "notes/medecine/virologie.org"]

           , "notes/medecine/virologie.md"]

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#+TITLE: Infertilité
* Interprétation d'un spermogramme
Hypospermie : volume<1,5mL
Polyspermie : Num>250M/mL
Oligospermie : Num<15M/mL ou 40M/éjaculat
Azoospermie : absence totale de spz
Asthénospermie : <32% Spz mobiles
Tératospermie : <4% de Spz forme normale
ph : \approx 7.2
Nécrospermie : >42% de Spz morts

#+filetags: personal medecine hémato
- Durée de vie
  - GR: 120 jours
  - plaquette 7 jours
  - polynucléaire 24h
- Localisation : sac vitellin (<= 2 mois), foie/rate (<= 7 mois) puis moelle
NB: dans la moelle, mégacaryocyte (normalement non présent dans moelle)
Moelle : progéniteur (non identifiable) -> précurseurs (identifiable). Puis cellules différenciées dans le sang
CSH
- CD34+, CD38-
- -> progéniteur lymphoide ou myéloide
  - différentiation restreinte à 1 ou 2 lignées
  - CD34+, CD38+
- peuvent reconstituer toute l'hématoiès à long terme !
- multipotente, autorenouvellement
- nombreuses interactions CSH avec micro-environnement ("niche" hématopoïètique)
#+caption: lignée myéloide
[[file:../../images/hematologie/myeloide.png]]
Pour lignée lymphocytaire:
- le thymus sert à la différenciation des précurseurs des lymphocytes *T*
- la moelle sert à la différenciation des précurseurs des lymphocytes B
- les lymphocytes B matures, après activationo avec antigène, se différencien en LB mémoire et en plasmocytes qui produisent les anticorps circulants.
#+caption: lignée lymphocytaire
[[file:../../images/hematologie/lymphoide.png]]
* Hémostase
- Facteurs dépendant vitamine K: II, VII, IX, X
** Diminution TP
#+BEGIN_SRC dot :file ../../images/tp-diminue.png :exports results
digraph {
node[shape=rectangle];
subgraph { "II et X diminués" -> "hypo vitK" }
subgraph { "tous diminués" -> "CIVD\nIHC\nfibrinogénolyse" }
subgraph { "II ou V ou X\ndiminués" -> "congénital\nacquis" }
subgraph {
    "Fibrinogène\nII,V et X" -> {
         "II ou V ou X\ndiminués"
         "II et X diminués"
         "tous diminués"
                            }
}
subgraph {"II,VII ou X\ndiminué" -> "hypo vitK" }
subgraph { "VII diminué" -> "Début AVK\nDébut carence vitK\nDéficit isolé" }
subgraph { diminues2 [label = "tous diminués"];
           diminues2 -> "IHC"}
subgraph { "Fibrinogène\nII,V,VII ou X" -> {
           "II,VII ou X\ndiminué"
           "VII diminué"
           diminues2
           }
            }
subgraph { "TCA normal" -> "Fibrinogène\nII,V,VII ou X" }
subgraph { "TCA allongé\nsans traitement" -> "Fibrinogène\nII,V et X" }
"TP diminué" -> { "TCA normal"
             "TCA allongé\nsans traitement" }
}
#+END_SRC
#+RESULTS:
[[file:../../images/tp-diminue.png]]
** Augmentation isolée TCA sans traitement
#+BEGIN_SRC dot :file ../../images/tca-diminue.png :exports results
digraph {
node[shape=rectangle];
subgraph {"VIII seul" -> "Willebrand\nHémophilie A\nHémophilie A acquise !"}
subgraph {"IX seul" -> "Hémophilie B\nInhibiteur IX"}
subgraph {"XII seul" -> "0 risque"}
subgraph {" >= 2" -> "Infection\nInterférence ACC ?" }
subgraph {"normaux" -> "ACC ?" }
subgraph { fact -> {
" >= 2"
           "VIII seul"
           "IX seul"
           "XI seul"
           "XII seul"
           "normaux"
                 }}
"TCA allongé seul\nsans traitement" -> fact
}
#+END_SRC
#+RESULTS:
[[file:../../images/tca-diminue.png]]
** Variations physiologiques
- Grossesse :
  - augmentation facteur VIII, Willebrand *fibrinogène*, diminution XI
  - augmentation TP (VII, X, fibrinogène)
- Nouveau-né : carence en vitamine K (donc doser TP, TCA)
** Facteurs
- VIII: 50-150%, évolue parallèlement au willebrand (augmenté grossesse/inflammation mais aussi cirrhose hépatique par synthèse endothéliale)
- IX : 50-150% : diminué avant 3 mois
- XI: 60-140% : diminué avec 1 ans, diminué si IHC
** D-dimère
Produit de dégradation de la fibrine
- augmenté si CIVD
- bonne VPN pour thrombose/embolie pulmonaire (<450-550)
- prolifération plasmocytaire maligne avec soit une Ig entier soit une chaîne légère libre
- Rare chez sujet jeune (âge médian 70ans)
- Conséquences de la prolifération tumorale
  - activation ostéoclastes -> hypercalcémie, fragilisation os
  - suppression hématopoièse normale (GR)
  - déficit immunitaire humorale (hypogammaglobulinémie car plamocytes normaux sont inhibé par clone)
  - rénal: accumulation de chaînes légères libres/Ig entière (néphropathies à cyclindre), hypercalcémie...
- prolifération: B puis moelle (MGUS -> myélome) puis sang (leucémie aigüe à plasmocytes)
- formes biologiques :
  - Ig monoclonaire entières (surtout IgG) 80-85%
  - chaîne légère libre isolée
  - non sécrétant
- autres: plasmocytome solitairee, leucémie à plasmocytes (pronostic sombre)
** Diagnostic (2014)
- {plasmocytes médullaires > 10% ou plasmocytome extramédulaire} et 1 parmi
  - signes CRAB (hyperCacémie, insuffisance Rénale, Anémie, Bone)
  - nouveau marqueur
    - plasmocytose médullaire clonale >= 60%
    - chaine légres impliquée/non impliqué >= 100
    - > 1 lésion focale IRM
  NB:
  - myélome indolent : pas de CRAB, pas de nouveau marqueur et {IgG/IgA >= 30  ou dans les urines >= 500mg/24hou plasmocytose médullaire entre 10 et 60%}
  - MGUS : tout négatif (pas de CRAB, pas de marqeur, Ig < 30, médullaire < 10%)
** Pronostic et traitement
- myélome multiple = incurable
- score ISS
- réponse au traitement : disparation monoclonale, plasmocytaire monoclonaires
- surveillance : EPS +/- dosage chaine légère
** Bilan initial
- EPS (pic β, γ ou α; ou hypogamma isolée [suspicion chaine légre monoclonale]
- immunofixation
- chaînes légres libres κ et λ sérum
- uraines 24h: EPS et immunofixation: chaîne lére monoclonaire (protéinuire Bence-Jones)
- hémogramme (hémoaties en rouleau [hyperprotidémie], anémie normochromoe, normocytaire, arégénératives)
- myélogramme
** Polyglobulie de Vaquez
Diagnostic :
A1 + A2 + {A3 ou B}
A1 : Hb > 16.5 (16 femmes) ou Hct > 0.49 (0.48) ou masse globulaire totale > 125%
A2 : biopsie méudllaire : hypercellularité, panmyélose, mégacaryocytes mature pléiomorphe
A3: mutation JAK2 (V617F)
B : diminution EPO
NB: on peut éviter la biopsie osseuse si Hb > 18.5 avec JAK2 et EPO mais elle permet de voir une fibrose initiale (permet de dépister myelofibrose)
Risque :
- vasculaire (court terme) : thromobse art/vein, hémorragie (!)
- hémato (long terme) : myélofibrose, myélodysplasie, leucémie aigue
Traitement :
1. aspirine/saignée
2. si haut risque : hydroxyurée ou ropeginterferon
** Principaux réactifs
*** TP
- TQ = II,V,VII,X et fibrinogène
- insensible héparine dose thérapeutique et fibrinogène > 0.6 ou < 6
- temps de coagulation d'un plasma citraté avec facteur tissulaire + phospholipides en excès + calcium
- conversion en % avec droite de Thivolle -> TP
- TP : spécifique seulement pour VII
- Réactif := thromboplastine
  - phospholipides
  - facteur tissulaire
  - calcium
  - inhibiteur héparine
- forte concentration en phospholipides donc TP peu sensible aux lupes anticoagulants
- modifié par debigatran et rivaroxaban surtout (moins apixaban)
*** TCA
- TCA : mesure temps malade / temps témoin (ref < 1.2)
- Calcul temps témoins à chaque changement de lot, validation de réactif sur 30 sujets sains
- Réactif : céphaline : phospholipides + activateur (kaolin)
- Allongement variable par HNF en curatif variable
- Choisir le réactif selon indication :
  - dépistage risque hémorragique en pré-op
  - dépistage lupus anticoagulant
- Peu sensible au antiXa, sensible anti IIa
Dosage fibrinogène avec thrombine calcique en excès + inhibiteur héparine  : mesure du temps et conversion en g/L avec droite d'étalonnage
* Maladies
** Myélome
subgraph {"XI seul" -> "Infection\nGrossesse\nDéficit constit\nInhibiteur"}
fact [label="VIII, IX, XI, XII"];
- déficit en fibrinogène : le plus souvent acquis mais congénital possible
* Physiologie
#+title: Hématologie

* Antibiotiques
- Rifampicine, quinolone pour diffusion
- dapto : activité antibiofilm

* Spectrométrie MALDI-TOF
- Matrix Assisted Laser Desorption Ionisation Time Of Flight
- bombardement du dépôt par un rayonnement laes, séparation des ions et tdétection (tube de vol sous vide)
- sensbilité 95%, spécificité 98%
- temps d’analyse court, analyse simple, petit volume
  Limites:
  - mauvaise identification : *strepto pneumoniae/mitis-oralis* [acide formique], *escherischia coli/shigelli*, espèce pour citrobacter, enterobacter
  - identification difficile sur certains milieu, impossible si colonie non pure

#+TITLE: Topo_natremie
On veut éviter que le sang ne soit trop dilué, ou on contraire pas assez dilué.
Or les mouvements d'eau (entre le secteur intra- et extracellulaire) vont dépendre des concentrations !
Par exemple, il y a surtout du sodium en extra-cellulaire.
Donc s'il y est très concentré, l'eau va sortir des cellules pour équilibrer tout ça.
Comme c'est compliqué de calculer la quantité de sodium, on va regarder sa concentration, la natrémie.
* Cas 1: hyponatrémie (sang trop dilué ?)
Une natrémie basse = augmentation du volume plasmatique ? 
Pas toujours...
- si la glycémie est très haute, cela va forcer un déplacement d'eau en dehors des cellules. Donc le sodium sera dilué mais ce sera simplement un *transfert* !
- s'il y a trop de protéines, la machine qui mesure la natrémie va les compter aussi dans le volume. Donc *fausse dilution*
Sinon oui ! (*vraie hyponatrémie*)
Dans ce cas, on réfléchit sur la diminution de la concentration du sodium = quantité de sodium / volume. On a 3 situations
1. Augmentation du volume seule : c'est la version facile. Ça peut être du à :
   - trop de boisson !
   - l'hormonone anti-diurétique qui est sécrétée en excès
   - autres
2. Le sodium et le volume diminuent mais le sodium diminue nettement plus : on a donc des *pertes de sel*
   - soit par le rein (diurétique...)
   - soit ailleurs (vomissement, diarrhés...)
3. Le sodium et le volume augmentent mais le volume augmenet nettement plus : pour simplifier, il faut imaginer qu'il y a des oedèmes. L'eau s'accumule en interstitiel, donc la pression artérielle diminue. En réaction, l'hormnone antidiurétiqe est stimullée pour corriger tout ça. D'où *réabsorption de sodium et d'eau* !
   - insuffisance cardiaque
   - insuffisance hépatocellulaire
   - insuffisance rénale (mécanisme différent)

#+title: Topo HTA secondaire
Physiopath de l'HTA
- Sténose de l'artère rénale : rein hypoperfusé => activation du système rénine angiotensine => augmentation rénine et par conséquent aldostérone, hypokaliémie
- Coarctaion de l'aorte : hypoperfusion => activation du système rénine angiotensine
- Phéochromocytome : tumeur de la médullosurrénale => produit (nor)adrénaline
- Adénome de Conn : tumeur des surrénale => produit aldostérone => hypokaliémie et diminution rénine en réaction
- Syndrome de Cushing : compliqué mais augmentation résistance vasculaire et du débit cardiaque => aldostérone, rénine basse
- Acromégalie : rétention de sodium, expansion volémique
- Hyperthyroïdie : augmentation volume sanguin, débit cardiaque

* Prélèvement vaginal
Score de Nugent =
- flore normale = prédominance lactobacilles +/- autres bactéries en petite quantité
- flore intermédiaire = lactobacille peu abondant + bactéries en petite quantité => altéré mais pas de vaginose
- vaginose = pas de lactobaccile, flore anaérobie abondante et polymorphe
* Urines
- Milieu de jet pour ECBU
- 1er jet pour IST
* Infection due à une bactéries
- IST: urine premier jet (homme), écouvillon vaginal (femme) -> Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae (PCR)
- Tuberculose : sécrétions respiratoire => recherche Mycobacterium tuberculosis
- diarrhée aigüe : sello -> C. difficile toxinogène, Yersinia enterocolitica
* Prévention
- Materno-foetale : écouvillon vaginal => strepto groupe b (S. agalactiae), Eschericia coli 1
- Staph aureus résistant méticilline : écouvillon nasal/aisselle, inguinale, anal
- entérobactérie productrie de BSLE/carbapénémase/résistant vancomycine ou glycopetite : écouvillon rectal
* Diagnostic indirect (serum)
- brucellose : rose Bengale, sérodiagnostic de Wright
- syphilis : TPHA
- Lyme : sérologie
- infection tuberculeuse: stimulation des lymphicates par des antigene (interferon gamma release)

#+title: Superfiches
#+author: Alexis Praga
#+latex_header: \input{header}
#+latex_header_extra: \usepackage{adjustbox}
#+latex_header_extra: \usepackage{tabularx}
* Cardiologie
** 218 Athérome
1ere cause mortalité dans monde.
Prévention : aspirine, statines, antihypertenseurs
Si rupture de plaque : aspirine, clopidogrel, héparine 
Localisations : coronaires, aorte, carotides, artères MI
Prévention secondaire : aspirine/clopidogrel, statines, IEC/ARA II
** 219 Facteur de risques cardio-vasculaires
FR : LDL > 1.6G/L, HDL < 0.4g/L, tabac[fn:1], âge[fn:2], tension \ge 140/90, diabète, ATCD
coronaires familiaux[fn:3]
Objectifs : tension < 140/90, LDL < 1g/L
** 220 Dyslipidémies
Haut risque : maladie vasculaire/coronaire, diabète 2 et atteinte rénale,
$p(\text{evt coronaire à 10 ans}) > 0.2$
Ttt : hypercholestorémie, hyperlipidémies mixtes : statines. Hypertriglycéridémie : fibrate si TG > 4g/L
** 334 Syndromes coronariens aigüs
#+begin_table
#+LATEX: \caption{SCA}
#+LATEX: \centering
#+LATEX: \adjustbox{max width=\linewidth}{
#+ATTR_LATEX: :center nil
| Type         | douleur             | PEC                    | Ttt                                   |
|--------------+---------------------+------------------------+---------------------------------------|
| Angor stable | angineuse           | ECG d'effort           | Dérivés nitrés (crise)                |
|              | à l'effort          |                        | Aspirine, \beta-bloquants             |
|              | trinitro-sensible   |                        |                                       |
| SCA sans ST  | angineuse           | \faHospital{} urgente | Aspirine, inhib P2Y12                 |
|              | spontanée > 20min   | ECG, troponine         | , héparine, \beta-bloquants, statines |
|              |                     |                        | Angioplastie percut.                  |
| SCA ST+      | angineuse           | ECG                    | Angioplastie si < 120min              |
|              | repos > 30min/jour  |                        | Sinon FIV                             |
|              | trinitro-résistante |                        | Morphine, $O_2$, aspirine             |
|              |                     |                        | , inhib P2Y12, héparine (crise)       |
#+LATEX: }
#+end_table
ST- : sous-ST pendant la douleur \ge 1 mm dans 2 dérivations contigües
ST+ : sus-ST \ge 2mm ($V_1$ à $V_6$) ou \ge 1mm (autres) dans 2 dérivations contigües
** 228 Douleur thoracique aigüe
Examens sytématiques : ECG 12 dérivation, RX pulmonaire, troponines
#+caption: 4 urgences = PIED
| Urgence                  | Caractéristiques                                                                                          | Examens                         |
|--------------------------+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------+---------------------------------|
| Péricardite (tamponnade) | signes droits\tablefootnote{Turgescence jugulaire, reflux hépatojugulaire}, choc avec tachy, PAs < 90mmHg | échocardio                      |
| IDM                      | douleur spontanée de repos > 20min                                                                        | ECG, troponine x2               |
| Embolie pulmonaire       | terrain, douleur basithoracique + dyspnée                                                                 | D-dimère \thus angioscan/scinti |
| Dissection aortique      | douleur déchirement, irradie dans dos                                                                     | echo cardio et ETO              |
|                          |                                                                                                           |                                 |
Non CV : 4P = pneumonie, pleurésie, pneumothorax, pancréatite
** 223 Artériopathie oblitérante (aorte, MI)
AOMI : pronostic grave !
- asymptom. - claudication intermittente - douleur ischémique de repos -
  ulcération/gangrène
- diag: IPS < 0.70 ( + écho-doppler MI en pratique)
- ttt : FR, antiagrégant, statines, IEC + arrêt tabac, marche \pm
  revascularisation (stent/chir)
Anévrisme aorte abdominale : âge, tabac, ATCD familiaux
- scanner abdopelvien/IRM = référence
- asymptomatique : chir si \diameter \ge 50-55mm
- symptomatique : urgence 
Ischémie aigüe des membres inférieurs = urgence  (embolie/thrombose)
- diag : douleur brutale, intense, broiement avec impotence fonctionnelle et membre froid, livide, douleur palpation musc
- ttt : anticoagulant, antalgique niv. 3, $O_2$ et revasc. chir
** 231 Rétrécissement aortique
Pronostic vital mis en jeu si symptômes !
Auscult : souffle systolique éjectionnel au foyer aortique
Diag : ETT = $V_{max} > 4m/s$, gradient moyen > 40mmHg, surface aortique <
1$cm^2$
Ttt : chir si symptomatique = valve mécanique ou bio
** 231 Insuffisance mitrale
Classif. de Carpentier (I à III)
Auscult : souffle apexo-axillaire holosytolique de régurgitation dès B1
Examen : ETT \pm ETO
Ttt : chir = reconstruction valve ou prothèse (bio/méca)[fn:4]
** 231 Insuffisance aortique
Formes : dystrophiques (valves normales mais non jointive), bicuspidie aortique
Auscult : souffle diastolique. ETT = diagnostic
Opérer :
- urgence si chronique volumineuse symptomatique ou aigüe volumineuse
- si dystrophie et aorte dilatée[fn:5], si chronique volumineuse asymptomatique et (aorte
  dilatée, FEVG < 50%...)
** 150 Surveillance des porteurs de valves, prothèses vasculaires
Complications : embolie, thromboses[fn:6], désinsertion, EI ,
dégénérescence[fn:7], ttt anticoagulant
INR \in [2.5, 4] à vie pour prothèse mécanique
** 149 Endocardite infectieuse
Diag = ETO. Critères de Duke : 2 majeur/1 majeur et 3 mineurs/5mineurs
- majeurs : 
  - hémoc = typique sur 2HC ou positive > 12h ou /C. burnetii/
  - végétation/abcès/désinsertion (écho) ou nv souffle régurgitation valvulaire
- mineurs : cardiopathie à risque, > 38$^\circ$, complication vasc,
  immunologique
Complications : insuf cardiaque , embolie septiques, neuro , rénale
Ttt :
- streptocoques (oraux/groupe D) : amoxicilline + gentamicine
- staphylocoques : cloxacilline si sensible (sinon vancomycine)
** 236 Souffle cardiaque chez l'enfant
Néonatale : coarctation aortique préductale (chir urgente ), transposition des gros vaissaux,
malformations complexes
Nourisson (2M - marche) : shunt gauche-droite (communication intraventricul), tétralogie de Fallot
2A-16A : souffles fonctionnels[fn:8]
** 337 Malaise, perte de connaissance
- Éliminer épilepsie
- Éliminer urgence (SCA, EP....)
- ECG, clinique : cause évidente = mécanique[fn:9], électrique[fn:10], hypotensive[fn:11] ?
- Sinon chercher cardiopathie  (échocardio)
** 230 Fibrillation atriale
ECG indispensable : pas de P, QRS irréguliers
Risques = insuf cardiaque, thromboembolique artériel systémique
Étiologie : HTA, valvulopathies
Ttt 
- 1er épisode : HNF seule
- FA persistante[fn:12] : 3 semaines HNF IV puis choc électrique puis 4 semaine anticoagulants oraux
- FA permanente[fn:13] : bradycardisants (\beta-bloquants)
- FA paroxystique : anti-arythmique et bradycardisants
** 234 Troubles de la conduction intracardiaque
Bradychardie grave = urgence 
Ttt : tachycardisants (atropine, catécholamine)
#+caption: EEP  = étude électrophysiologique endocavitaire
| Type        | Causes             | Diagnostic         | Pacemaker           |
|-------------+--------------------+--------------------+---------------------|
| Dysfonction | dégénérative       | ECG + Holter       | Si symptomes        |
| sinusale    | médicaments, vagal |                    |                     |
| BAV         | hyperkaliémie      | ECG \pm Holter/EEP | BAV II symptom.     |
|             |                    | si paroxystique    | BAV III non curable |
| BdB         | dégénérative       | ECG + EEP          | Si symptômes        |
** 229 ECG
| Hypertrophie atriale       | gauche : P > 0.12s (largeur)   | droite : P > 2.5mm (hauteur) |
| Hypertrophie ventriculaire | gauche : $SV_1 + rV_5 > 35$ mm | droite +110$^\circ$          |
|----------------------------+--------------------------------+------------------------------|
| BdB                        | gauche: QRS > 0.12s )          | droite : QRS > 0.12s         |
|                            | et (rS ou QS en V_1)         | et RsR' en V_1               |
| Hémibloc                   | antérieur : $S_3 > S_2$        | postérieur : $S_1Q_3$        |
| BAV                        | I : PR > 0.2s , II : \inc PR   | III : aucun P                |
| Angor                      | sous-ST                        |                              |
| IDM                        | sus-ST convexe (vers le haut)  |                              |
| Péricardite aigüe          | sus-ST concave                 |                              |
Troubles supraventriculaire : FA (100-200/min), flutter atrial (300/min), tachy. atriale,
tachy. jonctionnelle, extrasystole
Troubles ventriculaires : tachy. ventricale, fibrillation ventricalure (
absolue), torsade de pointe
** 235 Palpitations
Éliminer urgences immédiates (tachy à QRS large !!)
Fréquents : fibrillation/flutters atriaux, tachy jonctionnelle
Tachy sinusale (grossesse, hyperthyroïde, SAS, alcoolisme) 
** 232 Insuffisance cardiaque
Grave : 50% de DC à 5 ans
EC : dyspnée d'effort, signes d'IC droite[fn:14]
Examens : ECG, RX thorax, dosage BNP, /ETT/
Cause : ischémie, HTA, cardiomypathie
IC aigüe \approx OAP : polypnée, sueurs, cyanose, expectorations "mousseuses
saumon", crépitants \thus PEC immédiate 
#+caption: Ttt insuffisance cardiaque
| IC à FE < 40%     | diurétiques + IEC + \beta-bloquants\footnotemark. |
|                   | Si échec : ivabradine puis défibrillateur auto    |
| IC à FE conservée | mal définie (idem ?)                              |
| OAP               | assis, furosémide, dérivés nitrés, HBPM           |
\footnotetext{Pas si crise aigüe ! \danger}
** 221 Hypertension artérielle
3 catégories. Étiologies :
- Essentielles (90%) 
- Secondaire : néphropathie parenchym., HTA rénovasculaire, phéochromocytome, sd Conn,
  coarctation aortiques, SAS, médicaments, HTA gravidique
Examens : glycémie, cholestérol, kaliémie, créat, BU, ECG
Complications : rein, neuro, CV
Ttt : objectif < 140/90 \thus hygiéno-diét et {IEC, diurétiques thiazidiques, \beta-bloquants, ARA II
** 225 Insuffisance veineuse chronique
FR : varices = âge, ATC, obésité, grossesse; MTEV = immobilisation, K, anomalies hémostase
Clinique : jambes lourdes[fn:17], dermite ocre, varices
Examen : echo-doppler veineux des MI   
Ttt (non curatif) : contention, hygiène de vie, invasif
** 233 Péricardite aigüe
Douleur : thoracique, trinitro-résistant, \inc inspiration, \dec assis en avant
Examens : ECG (4 phases[fn:18]), marqueurs de nécrose cardio, sd inflammatoire, /échocardio/
Étiologie : péricardite aigüe virale, néoplasiques, tuberculeuse surtout
Ttt : AINS, colchicine
Complications : tamponnade = urgence  (drainage/ponction)
** 327 Arrêt cardiocirculatoire
   ABCD : maintien voies Aéoriennes, assistance respi (B), massage Cardiaque,
   Défibrillation et Drogues
   Ttt : adrénaline 1mg/4min et après 2eme choc amiodarone (300mg dans 30mL)
   
   Ventilation, hypothermie
   
   Étio : FA, bradyc, asystolie
** 264 Diurétiques
#+caption: Diurétiques
| Type                   | Molécule               | Indication                | ES                    |
|------------------------+------------------------+---------------------------+-----------------------|
| de l'anse              | furosémide             | insuf cardiaque, IR       | hypoK, déshydratation |
|                        |                        | \oe{}dème/ascite cirrhose |                       |
| thiazidique            | hydrochlorothiazidique | HTA                       | hypoK                 |
| épargnant le potassium | spironolactone         | Insuf cardiaque, HTA      | hyperK, IR            |
** 326 Antithrombotiques
#+begin_table
#+LATEX: \caption{Antithrombotiques}
#+LATEX: \centering
#+LATEX: \adjustbox{max width=\linewidth}{
#+ATTR_LATEX: :center nil
| Type              | Action                                                                | Indication                 | Dangers                          |
|-------------------+-----------------------------------------------------------------------+----------------------------+----------------------------------|
| Antiagrégants     | aspirine                                                              | AVC, coronaropathie        |                                  |
|                   | /clopidogrel, prasugrel, ticagrelor/\tablefootnote{Inhibiteurs P2Y12} | SCA, post-angio coronaires | hémorr. cérébrale (prasugrel)    |
| Héparines         | HNF, HBPM, /fondaparinux/                                             | urgence : TVP, EP, SCA     | \danger hémorragie, thrompopénie |
| Anti-vit. K       | Oral, relais héparine                                                 | FA, TVP, EP                | \danger hémorragie               |
|                   |                                                                       | valve cardiaque            |                                  |
| Nv anticoag oraux | /dabigatran, rivaroxaban, apixaban/                                   |                            | Surv. rein                       |
|                   | rapide,                                                               |                            | 0 antidote                       |
| Thrombolytique    | /-kinase/, /-téplase/                                                 | EP grave, AVC < 6h30       |                                  |
|                   |                                                                       | IDM < 6-12h                |                                  |
#+LATEX: }
#+end_table
* Pneumologie
** 73 Addiction au tabac
16 millions de fumeurs en France. 1 fumeur sur 2 décède d'une malaide liée au
tabac.
Cause 90% K bronchopulomaire (25% si passif)
Sevrage : TCC, éducation thérapeutique, substituts nicotiniques.
** 108 Troubles du sommeil de l'adulte
Sd d'apnée obstructive du sommeil : 
- diagnostic : {ronflement, pause respi, nycturie et somnolence diurne} et
  polysomnographie[fn:19]
- ttt : pression positive continue
Autres : sd d'apnée centrale[fn:20] (IC cardiaque sévère !), insuf respi chronique avec
hypoventilation alvéolaire, sd obésite hypoventilation (ttt = VNI)
** 151 Infections broncho-pulmonaires communautaires
Bronchite aigüe : virale++, diag clinique (épidémie, toux, expectoration, pas de
crépitants), ttt symptomatique
Exacerbation BPCO (cf item 205)
Pneumonie aigüe communautaires : grave. Cf table [[tab:pac]]
- Clinique : signes auscult en foyer, crépitants. RX thorax !
- Ttt : ATB urgence (pneumocoque !), réévaluation 48-72h
#+name: tab:pac
#+caption: PAC
| Pneumocoque\tablefootnote{Pas de transmission interhumaine} | Légionellose\tablefootnote{Pas d'isolement} | Atypiques                          |
|-------------------------------------------------------------+---------------------------------------------+------------------------------------|
| fréquent++                                                  | progressif                                  | virale \thus inhib neuramidases    |
| début brutal, fièvre                                        | myalgies                                    | /Mycoplasmia pneumoniae/           |
| RX: condensation systématisée                               | macrolides                                  | /Chlamydia pneumoniae/, /psitacci/ |
| amoxicilline                                                |                                             | \thus macrolides                   |
|                                                             |                                             | RX: opacités multifocales          |
** 151 Tuberculose
Diag = IDR/IFN \gamma si primo infection. Sinon bacille de Koch sur prélèvement
Cf table [[tab:tuberculose]].
Diag = ED ou culture Löwenstein \thus granulome épithélioïde gigantocellulaire
avec nécrose caséeuse
#+name: tab:tuberculose
#+caption: Formes pulmonaires 
| Forme       | pulmonaire                    | miliaire            |
|-------------+-------------------------------+---------------------|
| Clinique    | AEG, fièvre, sueurs nocturnes | idem, VIH !         |
| RX          | nodules, infiltrats, cavernes | sd interstitiel     |
| Prélèvement | crachat/tubage/fibro          | biopsie             |
| Diag        | sécrétions/tubages            | LCS, hémoc, biopsie |
Ttt (PERI) : isoniazide (6M), rifampicine (6M), ethambutol (2M), pyranizamide (2M).
Vaccination !
** 180 Accidents du travail
Asthme (10-15%), BPCO (10-20%), K (mésothéliome ou bronchique primitif), PID
(hypersensibilité, silicose, bérylliose, sidérose, asbestose)
Amiante : K ou pleural
Idemnité : assurance maladie ou FIVA
** 182 Hypersensibilités et allergies respiratoires
Allergie : le plus souvent médiée par IgE. Asthme et rhinite (cf item 184)
Diag = prick test (\diameter \ge 3 mm/témoin)
Ttt : éviction, {antihistaminique (rhinite seulement), corticoïdes[fn:23],
(adrénaline si choc)}, immunothérapie spécifique
** 184 Asthme, rhinite
Asthme :
- suspicion sur clinique : dyspnée, gêne, respi, siflement /variable et réversible/
- diag[fn:24] : TVO (VEMS/CVF < 0.7) réversible aux BDCA (\ge +200mL et \ge +12%)
- ttt de fond [fn:25]= corticostéroïdes inhalés (voire anti-leucotriènes, voire cortico
  oraux) et symptomatique = \beta2-mimétique courte durée
- {} exacerbation grave : SAMU + \beta_2-mimétique \rightarrow \faHospital : \beta_2-mimétique nébulisé, corticoïdes
  oraux, $O_2$
Rhinite : 
- PAREO : Prurit, Anosmie, Rhinorrhée, Éternuement, Obstruction nasale
- ttt : antihistaminiques/corticoïdes nasaux
** 188, 189 : Pathologies auto-immunes
Si ttt pour connectivite, vascularite,
penser 1. infenction 2. médicament 3. manifestation maladie 4. manifestation
indépendante
Cf Table [[tab:auto-immune]]
#+name: tab:auto-immune
#+caption: Manifestations respiratoires 
| Sclérodermie systémique                    | PID, HTAP                                                                     |
| Lupus érythémateux                         | Pleurésie lupique, sd hémorragie alvéolaire                                   |
| Polymyosite                                | PID chronique/aigùe                                                           |
| Sd Gougerot-Sjögren                        | Toux chronique , PID                                                          |
| Granulomatose avec polyangéite             | Nodules\tablefootnote{Évoluant vers excavation, infiltrats diffus bilatéraux} |
| Granulomatose éosinophile avec polyangéite | Asthme, pneumopathie à éosinophiles                                           |
| Polyangéite microscopique                  | Sd hémorragique alvéolaire                                                    |
** 199 Dyspnée aigüe et chronique 
Examens : ECG, RX thorax, gaz du sang, D-dimère, BNP, NFS a minima
Étiologies : cf Tab [[tab:dyspnee_aigue]], [[tab:dyspnee_chronique]]
#+name: tab:dyspnee_aigue
#+caption: Étiologies de dyspnée aigüe (E = enfant)
| Inspiratoire         | Expiratoire                          | Sinon                                |
|----------------------+--------------------------------------+--------------------------------------|
| corps étranger (E)   | asthme (sibilants)                   | EP (ascult normale)                  |
| épiglottite (E)      | BPCO (ATCD, sibilants)               | pneumothorax, épanchement pleural    |
| laryngite (E)        | OAP (crépitants, expector mousseuse) | pneumopathie infectieuse             |
| \oe{}dème de Quincke |                                      | OAP (crépitants, expector mousseuse) |
|                      |                                      |                                      |
#+name: tab:dyspnee_chronique
#+caption: Étiologies de dyspnée chroniques
| Sibilants              | Crépitants              | Auscult normale             |
|------------------------+-------------------------+-----------------------------|
| BPCO                   | PID                     | EP                          |
| asthme                 | Insuf cardiaque gauche) | Neuromusc                   |
| Insuf cardiaque gauche |                         | Pariétale, hyperventilation |
** 200 Toux chronique
Diagnostic principaux : rhinorrée chronique, RGO, asthme, tabac, médicaments (IEC)[fn:26], coqueluche
Pas d'orientation (dans l'odre) : test rhinorrée post chronique, EFR (asthme),
RGO, sinon antitussif[fn:27]/kiné respi
Penser bronchectasies si toux productive quotidienne, hémoptysies RX normale
\thus diag = TDM , ttt = drainage $\pm$ ATB si exacerbation
** 201 Hémoptysie
Étiologies : tumeurs bronchopulomaires, bronchectasies, tuberculose,
idiopathique, (EP, ICG)
PEC : confirmer hémoptysie, angio-scanner (ou RX thorax)
Ttt 1ere intention : \faHospital : $O_2$, terlipressine, protection voie aériennes[fn:28]
** 202 Épanchement pleural
Clinique : douleur thoracique, toux sèche + sd pleural[fn:29] 
RX (opacité dense, homogène, concave) et ponction (sauf ICG) !
Selon liquide, voir Tab. [[tab:epanchement_pleural]]
#+name: tab:epanchement_pleural
#+caption: Types d'épanchement pleural
| Transsudat                               | Exsudat                                           |
| (prot < 25g/L, liquide clair: mécanique) | (prot > 35g/L, aspect variable : inflammatoire, ) |
|------------------------------------------+---------------------------------------------------|
| /ICG/                                    | /Tumorale/ : K bronchique, mésothéliome pleural   |
| cirrhose                                 | /Tuberculose/                                     |
| sd néphrotique                           | bactérienne, virale                               |
|                                          | EP                                                |
Si abondant/purulent/à germe : ttt anti-infectieux + évacuation du liquide
pleural 
** 203 Opacités et masses thoraciques : tab. [[tab:masses_thorax]]
#+name: tab:masses_thorax
#+caption: Masses thoraciques
#+ATTR_LATEX: :environment tabularx :width \textwidth :align XX
| Nodules (\diameter < 3 cm)                                                   | Masses (\diameter > 3cm) médiastinales               |
|------------------------------------------------------------------------------+------------------------------------------------------|
| - malin si terrain, > 1cm, morphologie[fn:30], fixe TEP, \inc récente taille | - antérieur : goître, K thyroïdes, thymome, lymphome |
| - chez 1 gros fumeur sur 2 et cancéreux 1 sur 10                             | - moyen : lymphome                                   |
| - scanner, TEP-FDG. Diag = ponction transpariétale                           | - postérieur : neurogène                             |
| - malignes : métastates (pulmon), primitif (bronchopulmon)                   |                                                      |
** 204 Insuffisance respiratoire chronique
   Clinique : dyspnée, hypoxémie (PaO_2 < 70mmHg)
Examens : EFR, RX thorax, écho cardiaque.
Étiologies : table [[tab:etio_IRC]]
  
#+name: tab:etio_IRC 
#+caption: Étiologies IRC selon TV
| Obstructive | Restrictive | Mixte         | Pas de TV |
|-------------+-------------+---------------+-----------|
| BPCO        | PID         | DDB           | HTP       |
| asthme      | Obésité     | Mucoviscidose |           |
TTT : arrêt tabac, $O_2$ longue durée (si /obstructif et PaO_2 < 55 mmHG ou
   restrictif et < 60mmHg/) ou ventilation long cours (restrictif)
** 205 BPCO
Clinique : tabac++, dyspnée, toux, expectoration \pm distension thoracique 
Diag = VEMS/CV < 0.70 /non réversible/
Ttt : 
- broncho-dilatateur courte durée/longue durée si exacerbation. + corticoïdes
  inhalés si besoin. 
- Arrêt tabac, kiné respi, vaccins grippe, pneumocoque
  
Exacerbation BPCO : déclenché par infection
- diag : BPCO connu, \inc dyspnée, toux ou expectoration
- ttt : bronchodilatateur courte durée (nébulisé) + amox-acide clav [fn:31]si
  aggravation/\inc purulence
** 206 Pneumopathies infiltrantes diffuses
Clinique : dyspnée d'effort (apparition progressive)
   Orientation = scanner thoracique++
PID aigüe : éliminer \oe{}dème cardiogénique puis LBA. Si fièvre, ATB
probabilist (sur pneumocoque \pm pneumocystose, tuberculose)
PID subaigüe/chronique : 
- interrogatoire, LBA (fibro), scanner thoracique 1ere intention
- sarcoïdose , insuf cardiaque gauche , médicaments , fibrose pulmonaire idiopathique lymphangite carcinomateuse
** 207 Sarcoïdose
Manifestations: 
- respi : RX thorax 4 stades[fn:32]
- oculaire (uvéite), peau (sarcoïdes), ADNP (superficielles), foie (cholestase non ictérique)
 
Diag : clinique + histologie (granulomes sans nécrose caséuse) + élimination
autres granulomatose (ou sd Löfgren typique[fn:33])
Pronostic favorable 80%
Ttt : corticoïdes > 1 an 
** 222 HTA pulmonaire artérielle
Classification : HTAP, HTP cardiopathies gauches (/post-capillaire/), HTP respiratoires chroniques, HTP
post-embolique chroniques, HTP multi-factorielle
HTAP = PAP moyenne \ge 25mmHg (=HTP) et PAPO \le 15mmHg
(pré-capillaire). Pronostic sombre
Clinique : dyspnée à l'effort
Complémentaire : ECG, RX thorax, EFR, gaz du sang normaux
Diagnostic : ETT et cathétérisme cardiaque droit
** 224 Thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire 
*** TVP 
    Probabilité : score de Wells (unilatéral : OMI, douleur trajet veineux...)
    Diagnostic : (D-dimère si proba faible puis) Écho-doppler veineux MI
   
    Étiologies : congénitale ("thrombophilie") ou acquise (K, alitement,
    contraception, chir...)
    
    Prévention : HBPM, contention, lever
*** EP
    Suspicion : proba clinique, RX thorax, ECG, gaz du sang [fn:16]
    Diagnostic : (D-dimère si proba faible puis) scanner (ETT en attendant). Si
    scanner toujours non disponible et patient à haut risque, traiter !
*** Ttt (TVP + EP)
    Ttt : 
    - HBPM/fondaparinux + relais AVK ou nv anticoag 3 mois (1ere EP, TVP
      proximale provoquée) ou 6 mois
    - thrombolyse si EP grave
    - contention si TVP ou EP + TVP
** 228 Douleur thoracique aigüe et chronique
Examens : ECG, $SpO_2$, RX thorax
1. Urgences vitales : SCA++, EP, tamponnade, dissection aortique, pneumothorax oppressif
2. Sinon : 
   - rythmée par la respiration : pneumothorax, infectieuses, péricardite,
     pariétales, EP, trachéobronchites
   - non rythmée par la respiration : SCA, dissection aortique, RGO++, psychogène
Chronique : paroi thoracique, plèvre
** 306 Tumeurs du poumon
K bronchique : 1ere cause de DC par K en France (17% survie 5 ans). Cause = tabac !
Y penser si SF respi chez tabagique > 40 ans, AEG chez tabagique. Toux souvent révélatrice
2 types :
- non à petites cellules (80%) : chir/radio/chimio
- à petite cellule (15%) : mauvais pronostic, chimio \pm radio (pas de chir)
  
Diagnostique = histologique (fibroscopie). Extension = TDM
** 333 Oedème de Quincke et anaphylaxie
Réaction anaphylactique médiée par IgE ou non
Diag = clinique + contexte. Toujours doser tryptase sérique
- fortement probable : gêne respi "haute" ou asthme aigü ou choc impliquant PV,
  {rash, urticaire, angioedème}, début brutal et progression rapide
 Urgence (atteinte multiviscérale menaçant la vie) : adrénaline _IM_
0.01mg/kg toutes 5min, arrêt agent, allongé/PLS 
Sinon : antihistaminique + corticoïdes
** 354 Corps étranger des voies aériennes
Pics : enfant, âgé
Y penser si symptôme respiratoire chronique/récidivant dans même territoire
Clinique : mobile (sd pénétration, suffocation), expulsé (pétéchies), enclavement
CAT : Toux/Heimlich/réa. Extraction bronchoscopie/centré spé (enfant)
** 354 Détresse respiratoire aigüe
PEC : $O_2$, VNI/VI et investigation
Diagnostic 
- RX thorax anormale : urgence = pneumonie infectieuse, \oe{}dème pulmonaire
  aigu, pneumothorax. Puis SDR, exacerbation path. infiltrative
- Sinon clinique + gaz du sang : asthme aigü grave, EP, BPCO, anomalie paroi,
  neuromusc, pneumothorax
SDRA : détresse respi < 7j + anomalie RX (opacités alvéolaire bilat diffuse)
sans défaillance cardiaque
** 356 Pneumothorax
Primaire (jeune, longiligne, 0 patho, fumeur) VS secondaire (âgé, patho connue)
Clinique : douleur pleurale (\inc inspiration et otux)
Diag = RX face.
Ttt : sevrage tabac
- urgence si compressif (aiguille simple). 
- Sinon (mal toléré/grande taille) : exsufflation ou drain.
Prévention récidive : pleurodèse 
* Endocrinologie - Nutrition
** 32 Allaitement maternel
** 35 Contraception (gynéco)
   |            | \oe{}stroprogestatif                        | Micro/macroprogestatifs     |
   |------------+---------------------------------------------+-----------------------------|
   |            | 1ère intention (Minidril), le plus efficace | 2eme intention              |
   | CI         | K sein, HTA non contrôlée, thrombose        | K sein, accident TEV récent |
   |            | hépatopathie sévère, diabète                |                             |
   | Surveiller | chostérole, TG, glycémie                    | spotting                    |
Urgence : lévonorgestrel < 72h
** 37 Stérilité du couple (gynéco)
Infertilité : 0 conception à 1 an. Stérilité = définitif
- \female : anovulation (courbe de température), bilan hormonal, écho ovarienne, hystérographie. 
- \male : volume testiculaire, testostérone, spermogramme. Hormonal si oligo/azoospermie
** 40 Aménorrhée (gynéco)
Primaire
- pas dév. pubertaire :
  - FSH, LH \dec : tumeur H-H[fn:35], sd de Kallmann
  - FSH, LH \inc : sd de Turner (45X)
  - retard pubertaire simple (diag élimination)
- examen gynéco + écho : hyperplasie congénitale des surrénales, anomalie
  utéro-vaginale, anomalie sensibilité androne
Secondaire :
1. hCG pour éliminer grossesse
2. prolactine \inc : médicaments, IRM H-H (adénome prolactine, tumeur/infiltration)
3. LH \inc : écho ovaires (sd ovaires polykystiques) 
4. estradiol, LH, FSH \dec (déficit gonadotrope) : tumeur/infiltration H-H(IRM) ou nutrition
5. \inc testostérone (insuffisance ovarienne) : scanner surrénales, écho ovarienne
** 47 Puberté (pédia)
Retard : pas de seins > 13 ans ou pas de règle > 15 (\female), volume testicule
< 4mL après 14 ans(\male)
- hormonal (hypogonadotrope)
  - FSH, LH \dec [fn:34] : IRM H-H (infiltratif, tumoral), nutrition, sport, sd Kallmann
  - FSH, LH \inc : caryotype (sd Turner si \female, Klinefelter \male)
- retard pubertaire simple
Précoce < 8 ans \female{}, < 9.5 ans \male. Table [[tab:puberte]]
#+name: tab:puberte
#+caption: Puberté précoce
#+ATTR_LATEX: :environment tabularx :width \textwidth :align ccXX
| Type         | Diagnostic   | Étiologie                   | Examens                                     |
|--------------+--------------+-----------------------------+---------------------------------------------|
| centrale     | FSH, LH \inc | ovaire/testicule, surrénale | écho pelvien/testic., test stimulation GnRH |
| périphérique | FSH, LH \dec | idiopathique, tumeurs SNC   | imagerie cérébrale                          |
** 48 Cryptorchidie (pédia)
Exploration : c. de Leydig, c. de Sertoli, FSH, LH + 17-hydroxyprogestérone si
bilatérale
Ttt chir (sinon = infertilité, hypogonadisme, K testiculaire)
** 51 Retard de croissance (pédia)
Définition : taille < -2DS ou ralentissement croissance ou $<<$ parents
Cf table [[tab:retard_croissance]] + bilainVS, NFS, foie, rein.
#+name: tab:retard_croissance
#+caption: Retards de croissance
   | Cause                            | Exploration                               |
   |----------------------------------+-------------------------------------------|
   | Constitutionnelle++             |                                           |
   | RCIU                             |                                           |
   | Déficit en GH, hypothyroïdie     | GH, {TSH, T4L}                            |
   | Maladie coeliaque, mucoviscidose | {IgA, IgA anti-transglutamase},test sueur |
   | Os                               | radio                                     |
   | Retard pubertaire simple         |                                           |
** 69 Troubles des conduites alimentaires (à compléter)
** 78 Dopage
   /Stéroïdes anabolisant/, testostérone (\inc masse musculaire, puissance)
   Autres : GH (\inc masse musculaire), IGF-1. Glucocorticoïdes, ACTH (antalgique, psychostimulant)
** 120 Ménopause et andropause (gynéco, uro)
Ménopause :
- diag clinique : sd climatérique, aménorrhée \ge 1 an (bio si doute FSH \inc, oestradiol \inc)
- ttt hormonale = \oe{}strogène et progestatif. Surveiller et réévaluation annuelle
  - bénéfice : ttt sd climatérique, prévention ostéoporose
  - risque : \inc incidence K sein, \inc accidents TE veineux \thus _CI_
Andropause : si testostérone < 2.3ng/mL[fn:36] :
- FSH, LH \inc = insuf testiculaire primitive (sd Klinefelter)
- sinon hypogonadisme hypogonadotrope \thus IRM H-H pour adénome hypophysaire
** 122 Troubles de l'érection  (uro)
Étiologies factorielles !
- psychogène (érections nocturnes) : rassurer, psychothérapie
- diabète++, hypogonadisme++, hyperprolactinémie
- vasculaire (HTA), chir pelvienne, anti-hypertenseur, neuro dégénératif, trauma médullaire
Bilan bio : glycémie jeun, testostéronémie \pm prolactine, hormones thyroïdiennes
Ttt 
- hypogonadisme confirmé : androgènes (CI nodule prostatique, PSA > 3ng/mL)
- 1ere intention : inhibiteurs phosphodiéstérase type 5 (Viagra) + stimulation
** 124 Ostéopathies
Ostéoporose secondaires de \female{} : endocrino++ (Table
[[tab:osteoporose]]). \male{} : y penser si hypogonadisem, hypercortisolisme
#+name: tab:osteoporose
#+caption: Causes endocriniennes d'ostéoporose chez \female
| Cause                         | Sous-cause                | Ttt                                                  |
|-------------------------------+---------------------------+------------------------------------------------------|
| Hypogonadisme                 | Anorexie mentale          | Pilule \oe{}stroprogestative                         |
|                               | Activité physique intense | Si aménorrhée, \dec activité ou \oe{}stroprogestatif |
|                               | Patho. hypophysaire       | \OE{}strogènes                                       |
|                               | Iatrogène                 | Bisphosphonates                                      |
|                               | Sd Turner                 | \OE{}Strogène + GH ou (adulte) \oe{}stroprogestatif  |
| Hyperthyroïdie                |                           | Surveillance (ttt supressif) \pm bisphosphonate      |
| Hypercortisolisme/corticoïdes |                           | Vitaminocalcique, bisphosphonates                    |
** 207 Sarcoidose 
Penser à sarcoïdose hypothalamo-hypophysaire si diabète insipide.
Diag = défici endocrinien + infiltration HH à l'imagerie si sarcoïdose
connue. Sinon arguments de sarcoïdose (cf [[207 Sarcoïdose][item de pneumo]])
** 215 Hémochromatose
Suspicion clinique : Asthénie, Arthalgie, \inc ALAT (3 A)
Atteinte : foie (cirrhose++), diabète sucré++, hypogonadisme, chondrocalcilnose
articulaire, c\oe{}ur
Diag : CST \inc et ferritine \inc : chercher mutation C282Y sur HFE
Ttt dès CST \inc : saignées jusque ferritine < 50g/L. Dépistage parents 1er degré
** 221 HTA : hyperaldostorénonisme primaire, sd de Cushing
<<sec:Cushing>>
Iatrogène : \oe{}stroprogestatifs, corticoïdes, réglisse
Hyperminéralocorticisme primaire : 
- suspicion : HTA (\pm résistante) + hypokaliémie
- diag : aldostérone \inc et rénine \dec [fn:38]
- TDM ou IRM : 
  - adénome de Conn[fn:39] \thus chir 
  - idiopathique \thus spironolactone, antihypertenseurs
Phéochromocytomes[fn:40]
- dépistage : HTA paroxystique, "triade de Ménard" = céphalées + sueurs +
  palpitations, NEM2, NF1
- diag : métanéphrine \inc
- Imagerie puis chir
Sd de Cushing
- clinique : obésité androïde et graisses facio-tronculaire + vergétures,
  ostéoporose + hyperandrogénie[fn:37]
- diag = cortisolurie 24h \inc, test freinage minute négatif à DXM
- étiologie :
  - ACTH \dec \thus adénome surrénalien, cortico-surrénalome malin
  - sinon : test de freinage fort à DXM, test de stimulation ACTH \thus maladie
    de Cushing (positif) ou sd paranéoplasique (négatif)
** 238 Hypoglycémie
Diag : neuroglucopénie[fn:42] et glycémie < 0.50g/L et correction à normalisation[fn:41]
Cause : 
- surdosag insuline++ chez diabétique \thus sucre si CS, sinon glucagon IM/SC
  (ou perf glucose)
- insulinome : diag par épreuve de jeune \thus chir
** 239 Goitre, nodules thyroïdiens, cancers thyroïdiens
Goître (hypertrophie thyroïdie) : évolue en multinodulaire (complications ?)
- étiologie : tabac, déficience iode
- diag : TSH  et T4  (si TSH \inc: Ac anti-TPO et anti-TG  (auto-immunité))
- ttt : ado = correction par levothyroxine , adulte = surveillance. Chir chez l'adulte si symptomatique, hyperfonctionnel,
  morphologie suspecte (ou iode 131 si âgé)
Nodules (hypertrophie localisée thyroïdie) : doser TSH 
- si signes : hématocèle (brutal + douleur), thyroïdite subaigüe (douleur +
  fièvre), cancer (compressif + ADP), toxique (hyperthyroïdie), thyroïdite
  lymphocytaire (hypothyroïdie)
- nodule isolé cf [[tab:nodule_isole]]. Selon cytologie : surveillance si bénin, chir
#+name: tab:nodule_isole
#+caption: Orientation pour nodule isolé
| TSH \dec            | TSH N           | TSH \inc      |
|---------------------+-----------------+---------------|
| nodule hyperfonct ? | tumeurs         | thyroiidite ? |
| scinti              | écho, cytologie | Ac anti-TPO   |
Cancers thyroïdiens : 
- types : 
  - différencié d'origine vésiculaire = Papillaire (85%, excellent
    pronostic), Vésiculaire (5%, très/moins bon pronostic), Anaplasique (1%, 15%
    survie 1 an)
  - Medullaire (5%, 80% survie 5 an)
- ttt = thyroïdectomie totale \pm curage ganglionnaire
- si origine vésiculaire : iode 131 (après thyroïdectomie totale si haut risque),
  L-T4 (si récidive)
- si médullaire : chercher autres lésions NEM2[fn:43]
** 240 Hyperthyroïdie
Clinique : sd thyrotoxicose = asthénie, amaigrissement, sueurs, CV (tachycardie)
Diagnosic : TSH \dec puis T4L \inc
#+caption: Étiologies 
| Étiologie                       | Clinique                       | Diagnostic                                                                        |
|---------------------------------+--------------------------------+-----------------------------------------------------------------------------------|
| /maladie de Basedow/            | goitre, oculaire (exophtalmie) | oculaire                                                                          |
|                                 |                                | ou écho + Ac anti récepteur TSH \tablefootnote{Scinti: fixation homogène diffuse} |
| /goître multinodulaire toxique/ |                                | Scinti: en damier                                                                 |
| /adénome toxique/               |                                | Scinti: hyperfixation (reste = "froid")                                           |
| De quervain                     | virale, goitre dur, douloureux | clinique                                                                          |
Ttt :
- \beta-bloquants, contraception, /anti-thyroidiens de synthèse/ [Neomercazole] (\danger
  agranulocytose[fn:44])
- spécifique : 
  - cardiothyréose = propranolol, anticoag, ATS, chir/radio-iode
  - Crise aigüe thyrotoxique  ATS, pronanolol, corticoïdes puis iode
  - Orbitopathie : pas d'ATS, ni d'iode !
  - enceinte : surveillance/ATS/thyroïdectomie selon
** 241 Hypothyroïdie
Clinique : sd myxoedemateux[fn:46], hypométabolisme[fn:45]
Diag = TSH \inc. Puis doser T4. Étio : Ac anti-TPO, échographie
Étiologies :
- atteinte thyroïde
  - thyroïdite d'Hashimoto : Ac anti-TPO. Écho = hypoéchogène, hétérogène
  - thyroïdite atrophique (pas de goitre), du post-partum
  - carence iode (endémie), iatrogène (interféron)
- atteinte hypothalamo-hypophysaire \thus IRM
Complications : insuf cardiaque, coma myxoedemateux  
Ttt : lévothyroxine [fn:47]. Surveiller TSH (primaire) ou T4L (atteinte H-H) !
** 242 Adénome hypophysaire
Découverte : sd tumoral = céphalée, hémianopsie bi-temporale, apoplexie
hypophysaire (rare mais urgence !)
IRM (référence) : microadénome (hypointense, non rehaussé à l'injection) ou
macroadénome (> 10mm, rehaussé injection)
Hypersécrétion par l'hypophyse :
- prolactine : galactorrhée, spanioménorrhée. Diagnostic = 
  - vérifier hyperprolactinémie, éliminer grossesse,  médicaments, hypothyroïdie
    périph, insuf rénale
  - microadénome : positif. Sinon, test agoniste dopaminergique
- GH (acromégalie) : sd dysmorphique[fn:48], HTA
  - complication : insuf cardiaque !, diabète
  - diagnostic : pas de freinage de GH à l'HGO et \inc{} IGF-1
- glucocorticoïdes (indirectement) : cf [[sec:Cushing][HTA et Cushing]]
Insuffisance hypophysaire : table [[tab:insuf_hypophyse]]
#+name: tab:insuf_hypophyse
#+caption: Insuffisance hypophysaire
| gonadotrope  | oestradiol/testostérone \dec ou FSH, LH \dec          |
| corticotrope | cortisolémie \dec, synacthène (aldostérone normale !) |
| thyréotrope  | T4l \dec mais TSH normale...                          |
| somatotrope  | (GH) stimulation GH négative                           |
** 243 Insuffisance surrénale
Chronique : 
- clinique = asthénie, anorexie, hypotension. Hyperk, hypoNa[fn:49] mélanodermie
  (surrénale), pâleur (hypophyse)
- ttt sans attendre diag : hydrocortisone, fludrocortisone [fn:50] + cause
- diag : cortisol \dec, ACTH \inc si primaire
- étiologies : 
  - primaire (surrénale) = /autoimmune/ 80%[fn:51], /tuberculose/ des surrénale 
    10%[fn:52]), VIH, iatrogène, métastases bilatérales
  - secondaire (hypophyse) = interruption corticothérapie prolongé
IS aigüe = urgence 
- déshydratation extracellulaire, confusion, fièvre. Bio : hémoconcentration,
  hypoNa, hyperK, hypoglycémie
- hydrocortisone 100mg puis \faHospital : NaCL et facteur déclenchant (IS chronique++)
** 
** 244 Gynécomastie
Palpation : ferme, mobile, centré mamelon. Si doute, mammographie pour élimiter
K et adipomastie
Physiologique : NN, ado (< 20 ans), > 65A (palper testicules !)
Étiologies : médicaments, idiopathique (25%), cirrhose, insuf
testiculaire/gonadotrope (8%), tumoral (rare).
- bilan hormonal si non évident
Ttt : cause. Androgène si idiopathique voire chir plastique
** 245 Diabète sucré
Glycémie jeun \ge 1.26 g/L \time 2 ou (\ge 2g/L + signes d'hyperglycémie)
*** Diabète 1 
insulinopénie (destruction c. \beta pancréas) auto-immun++ ou idiopathique
Début brutal, sujet jeune, sd cardinal (polyuro-polydipsie, amaigrissement,
polyphagie}, acidocétose (cétonurie)
Diagnostic : hyperglycémie + triade {cétonurie, < 35 ans} ou auto-Ac
PEC : 
- insuline à vie : lent et rapide (3-4)
- objectif HbA1c < 7%
- surveillance : glycémie 4/jour
- CS : ophtalmo 1/an, dentiste 1/an, diabétologique 3/an \pm cardio 1/an
  si sympto/âgé/compliqué
Dépistage pendant grossesse !
*** Diabète 2 (90 %)
Insulinorésistance _et_ déficit insulinosécrétoire
Découverte fortuite (asymptomatique longtemps). 
Dépistage : clinique d'hyperglycémie, sd métabolique[fn:53]
PEC :
- objectif HbA1c < 7%
- activité physique [fn:54], alimentation équilibrée sans sucres rapides
- metformine (sinon sulfamide, inhibiteurs DPP-4, inhibiteurs
  \alpha-glucosidase)
- + insuline et HGO si insulinorequérance
*** Complications
\OE{}il : voir [[sec:retinopathie_diabetique][partie ophtalmo]]
Rein : diabète = 1ere cause d'IR terminale. 
- dépistage 1/an chez D2 : BU (protéinure), albuminure/créatinurie
- ttt : prévention : diabète, HTA. Puis cf tab [[tab:ttt_nephro_diabete]]
#+name: tab:ttt_nephro_diabete
#+caption: 2 premiers stade de néphro diabètes = asymptomatique
| Stade | type                            | Ttt                                              |
|-------+---------------------------------+--------------------------------------------------|
|     3 | microalbuminurie                | Obj: HBA1c < 7%, PA < 140/85 mmHg                |
|     4 | macroalbuminurie                | IEC/sart + diurétique thiazidique                |
|     5 | IR avec DFG < 30/mL/min/1.73m^2 | insuline, répaglinide, inhib. \alpha-glucosidase |
Neuropathies
- sensorimotrice : polynévrite symétrique distale++ (hypoesthéie, 0 ROT achilléen, bilat , douleur
  neurogène)
- autonome : digestiv (gastroparésie), dysfonction érectile, parésie vésicale
- dépistage : examen neuro (pied !!), ECG annuel
- ttt : préventif++ (glycémie, alcool, tabac...)
Macroangiopathie : 2/3 DC pour cause CV
- ischémie myocardite silencieuse !!, AOMI 
- prévention : glycémie (metformine), activité physique, LDL (statines),
  aspirine, anti-hypertenseurs, poids, 0 tabac
Mal perforant plantaire : creux autour d'hyperkératose
- examen réguliers des pieds et chaussures quotidien
- ttt : décharge, excision kératose / parage et drainage + ATB si infection \pm
  revascularisation si nécrose
- risque d'ostéite
Autres : 
- infections \thus examen cutané++, stomato, uro-génital, respi
- dentiste tous 6 mois
Complications métabolique :
- coma cétoacidosique 
  - diag= cétonémie, cétonurie
  - ttt insuline rapide IV, recharge volumique, K+ \pm glucose, cause
- coma hyperosmolaire : 
  - diag = glycosurie, cétonurie (BU) et hyperglycémie (dextro)
  - ttt : réhydratation lente, insuline IV, héparine, cause
- hypoglycémie : inévitable, non mortelle. Cf [[238 Hypoglycémie][item 238]]
** 246 Prévention par la nutrition
** 247 Modifications thérapeutiques du mode de vie
** 248 Dénutrition (à compléter)
** 249 Amaigrissement (à compléter)
Vérifier l'amaigrissement !
Causes endocrino : insuf. surrénale (primaire/secondaire)diabète, hyperthyroïdie, hypercalcémie
** 250 Troubles nutritionnels chez sujet âgé (à compléter)
** 251 Obésité (à compléter)
IMC \ge 30 kg/m^2 (grade 1 si < 35, grade 3 si \ge 40)
Étiologie : génétique, communes++ (déséquilibre apport-dépense).
Complications : \inc RR mortablité, métabolique, CV, respi, ostéoarticulaire, digestive, rénale,
gynéco, cutanée, néoplasique, psychosociale
Interrogatoire. Ttt = diététique, activité physique, psychologique + orlistat si
IMC \ge 30 (ou 27 et comobridité). Chir bariatrique en 2eme intention.
*** Enfant/ado
IMC > 25 kg/m^2
Étiologie : commune++ (facteur env., prédisposition génétiuqe), génétique,
secondaire
Complication : HTA, insulinorésistance, stéatose hépatique non alcoolique,
articulaire, psycho
Interrogatoire + EC. Ttt = prévention
** 252 Diabète gestationnel + nutrition et grossesse (à compléter)
Pré-gestationnel
- risque f\oe{}tus : fausses couches, malformations congénitales, mort f\oe{}tales,
- risque mère : HTA ++, rétinopathie, néphropathie
- avant grossesse : HbA1c < 7%, glycémie \in [0.7, 1.20] préprandial et [1,
  1.14] en post (\inc insuline si DT1, +insuline si DT2
- pendant : 6 glycémie/jour pour équilibre
Dépister diabète gestationnel ssi FR : {\ge 35 ans, IMC \ge 25 kg/m^2, ATCD DG,
DT parents 1er degr}
- PEC si glycémie jeun \ge 0.92g/L (début), sinon teste 24-28SA avec HGO
- ttt : diét., *pas* d'antidiabétique, surveillance
** 253 Nutrition chez le sportif
Examen d'aptitude : ATCD familiaux (CV),  EC complet, ECG d'effort
Bénéficices du sport : 150min/semaine (ou 75min si intense) chez
l'adulte. 60min/jour chez l'enfant + renforcement
- adulte : 
  - prévention = K (colon, sein), CV, métabolique, ostéoporose \female,
  - maintien = \dec mortalité prématuré, \inc autonomie
  - traite = cardiomyopathie, ischém, BPCO, obésité, diabète 2 neuro,
    rhumatismal, dégénératif
- enfant : dev psychosocial, dev psychomotoeur, prévient sd métabolique,
  surpoids, CV, \inc masse maigre et densité osseuse
Bseoins :
- glucides (50%) : IG faible à distance, élevé juste avant. reconstituer stocks après
- lipides (30%) à limiter si compétition
- protéines (20%)
- calcium 1g/j, Fer 10-15mg/j, vit D 5 \mu{}g/j \thus surveiller chez l'enfant
** 265 Hypocalcémie, dyskaliémie, hyponatrémie
Hypocalcémie :
- clinique : troubles du rythme, parésthésie, tétanie
- causes hypoparathyroïdie, anomalie vitamine D (carence, malabsorption...)
- ttt : aigü  calcium IV lente. Chronique : vitamine D et calcium
Hyperkaliémie (risque cardiaque )
- étiologies : hypoaldostéronisme (IS) , acidose  métabolique [fn:55]
Hypokaliémie (risque cardiaque )
- étiologie : excès d'insuline, hyperaldostéronisme, dénutrition sévère
Hyponatrémie endocrinienne (hospitalisé++)
- étiologie selon osmolalité : si \inc, hyperglycémie, si N, hyperTG,
  hyperprotidémie. Si \dec, "vraie" hyponatrémie : table [[tab:hyponatremie]]
#+name: tab:hyponatremie
#+caption: hyponatrémie "vraie"
  | volémie \inc | IC, cirrhose, sd néphrotique                          | Sérum isotonique   |
  | volémie R    | hypothyroïdie, insuf corticotrope, SIADH              | Sérum hypertonique |
  | volémie \dec | perte digestive, rénale, insuf corticosurrénale aigüe | Restriction hydrosodée |
** 266 Hypercalcémie
Étiologie :
- PTH \inc ou N
  - hyperparathyroïdie primaire (55%) : ttt = chir conventionnelle
  - hypercalcémie-hypocalciurie familiale bénigne
- PTH \dec
  - maligne (30%)
  - iatrogène, granulomatose
Ttt (hors hyperparathyroïdie primaire) : bsiphosphonates, calcimimétique
** 303 Tumeurs de l'ovaire (hormono-sécrétante)
Sécrète des \oe{}strogènes : tumeurs de la granulosa++ : 
- sympto : pseudo-puberté précoce ou aménorrhée/ménométrorragie ou saignement vaginal
- ttt = ovariectomie unilatérale
Sécrète des androgènes : tumeurs à c. de sertoli-Leydig (Hirsutisme, ttt
conservateur), à c. de Leydig (virilisante, ttt = ovariectomie bilat),
germinales sécrétantes [fn:56]
** 305 Tumeurs du pancréas (endocrine)
Clinique selon sécrétion (insuline, gastrine, ACTH, glucagon, VIP, GHRH)
** 310 Tumeurs du testicule (aspects endocriniens)
Clinique : pseudo-puberté précoce/gynécomastie
Sécrète testostérone/\oe{}stradiol ou gonadotrophine chorionique/hCGA (tumeurs
germinales)
Diag = palpation testiculaire + écho
Ttt = chir (glucocorticoïdes si inclusions surrénaliennes)
* Ophtalmo
** 1 Sémiologie oculaire
Anatomie 
- Membrane externe (cornée, conjonctive, sclère), uvée (iris, corps ciliaire,
  choroïde), rétine 
- Contenu : humeur aqueuse (chambre antérieure), cristallin, corps vitré
  (postérieur)
- Voie optique : nerf optique - chiasma - bandelettes - corps genouillés
  externes - radiations optiques - cortex occipital
- Nerfs oculomoteurs : IV = oblique sup, VI = droit externe et les autres = III
Examens :
- AV (Parinaud = près, Monoyer = loin)
- lampe à fente (segment antérieur), gonioscopie (angle iridocornéen)
- pression intraoculaire par tonomètre à pair pulsé (hypertonie si \ge 22mHg)
- FO
Complémentaires
- CV (périmétrie statique = dépistage glaucome), couleurs
- angiographie (DMLA)
- électrorétinogramme, potentiels évoqués visuels (SEP), électro-oculogramme
- écho (mode A = longeur, mode B = décollement rétine)
- OCT (glaucome chronique, macula : DLMA)
** 2 Réfraction
\OE{}il = 60 dioptries (42 cornée, 20 cristallin).
Myope = trop convergent \thus verre concave/chir. Hypermétrope = pas assez convergent
\thus verre convexe/chir. Astigmate \thus verres cylindriques/chir
** 3 Suivi d'un nourisson
Dépister enter 9 et 12 mois : réfraction, strabisme + réfraction après
cycloplégie (amblyopie).
** 4 Strabisme de l'enfant
= symptôme !
Examen motilité (paralytique vs motilité normale)
Ttt : correction optique \pm occlusion \oe{}il si amblyopie (chir si persistance)
** 5 Diplopie (binoculaire)
Clinique : dédoublement même direction, disparaît à l'occlusion d'un \oe{}il
Exament : motilité, cover-test, verre rouge, Lancaster
Étiologie :
- anévrisme intracrânien++ (jeune, céphalée, 0 FR vasc),
- tumeur (25%), SEP (10%) révélee, myasthénie
- autres : accidents vasculaires ischémique/hémorragiques
** 6 \OE{}il rouge/douloureux
BAV, douloureux : cf [[tab:oeil_bav_douloureux]].
Sans BAV, douloureux : 
- épisclérite (ttt = corticoïdes)
- sclérite (étio = polyarthrite rhumatoïde)
- conjonctivite : allergique (collyre), virale++ (ttt =0)
- sd sec oculaire++ (ttt = substituts lacrymaux)
Sans BAV, sans douleur : 
- conjonctivite (bactérienne : collyre antiseptiqu)
- hémorragie sous-conjonctivale (HTA, trouble coag ?)
#+name: tab:oeil_bav_douloureux
#+begin_table
#+LATEX: \caption{Avec BAV, douloureux: étiologies}
#+LATEX: \centering
#+LATEX: \adjustbox{max width=\linewidth}{
#+ATTR_LATEX: :center nil
| Type                    | Symptômes                                                                 | Étiologie                  | Ttt                                                  |
|-------------------------+---------------------------------------------------------------------------+----------------------------+------------------------------------------------------|
| Glaucome aigu par FA    | Douleur++, "bille de verre"                                               |                            | inhib. anhydrase carbonique, solutés hyperosmolaires |
|                         |                                                                           |                            | hypotoniques, myotique (collyre)                     |
| Uvéite antérieure aigǜe | Synéchies iridocristaliniennes                                            | inconnue (50%)             |                                                      |
|                         | Tyndall\tablefootnote{Protéines, c. inflammatoires dans l'humeur aqueuse} | Spondylarthrie ankylosante |                                                      |
|                         | précipités rétro-cornéens                                                 | herpès, sarcoïdose         | mydriatiques, corticoïdes (collyre)                  |
| Kératite aigüe          | Ulcération (à la fluorescine)                                             | Herpès, bactéries          |                                                      |
| Glaucome NV             | Néovaisseaux sur l'iris                                                   |                            | Hypotonisants, photocoag/anti-VEGF                   |
| Endophtalmie post-op    | \oe{}dème palpébral, hyalite\tablefootnote{Inflammation du corps vitré}   |                            |                                                      |
#+LATEX: }
#+end_table
** 7 Altération de la fonction visuelle
BAV progressive
- transparence anormale : cataracte (ttt = chir), cornée, vitré
- sinon : 
  - atteinte nerf optique : glaucome chronique à AO (ttt = hypotonisants,
    chir), neuropathies toxiques
  - atteinte rétine = rétinopathies pigmentaires, ou macula = DMLA,
    maculopathies héréditaires, \oe{}dème maculaire, antipaludéens, séparation vitré/macula
Altération CV
- ateinte rétine (scotomes centrau, déficits périph)
- atteinte nerf optique : SEP, NOIA, toxique
- atteinte chiasma optique : adénome hypophysaire
- atteinte rétrochiasmatique : vasc, tumoral, trauma
** 8 Anomalies de la vision d'apparition brutale
BAV, \oe{}il rouge douloureux : cf [[6 \OE{}il rouge/douloureux][chap 6]]
BAV, \oe{}il blanc indolore :
| FO non visible                 | hémorragie intra-vitréenne                | Écho B                            |
|                                | uvéite du vitré                           |                                   |
| FO visible anormale            | occlusion artère centrale rétine          | mydriase aréflexique              |
|                                |                                           | macula rouge cerise               |
|                                |                                           | (urgence si Horton)               |
|                                | occlusion veine centrale rétine           | \oe{}dème papillaire              |
|                                |                                           | hémorragie rétiniennes dissémines |
|                                |                                           | nodules cotonneux                 |
|                                | DMLA                                      | métamorphopsies brutale           |
|                                | décollement rétine rhegmatogène           | myodésopsies, phosphène           |
|                                |                                           | (semi-urgence)                    |
|                                | neuropathie optique ischémique antérieure | \dec RPM direct                   |
|                                |                                           | \oe{}dème papillaire              |
| FO visible normale             | névrite optique rétrobulbaire             | scotome central                   |
| Cécité monoculaire transitoire |                                           |                                   |
** 9 Prélèvement de cornée
Faire sérologies HIV, HTLV, VHB, VHC, syphilis
CI : locale, infectieuses (sida, rage, Creutzfeld-Jakob, hépatite), neuro
inexpliqué, démence
** 10 Greffe de cornée
Transfixiantes ou juste endothelium. 
Indications : trauma, kératocône, kératite herpétiques/infectieuse
** 11 Traumatismes oculaires
Globe ouvert, corps étranger : si doute TDM (\danger pas d'IRM si corps
étranger)
Chir en urgence : recherche/suture plaie du globe, extraction CE intraoculaire,
plaie du cristallin
** 12 Brûlures oculaires
Brûlures basiques = grave \danger
Ttt urgence = lavage 20min au sérum phys puis collyre corticoïdes 
** 13 Cataracte
Opacification du cristallin.
Diag clinique : BAV progressive en vision de loin, lampe à fente
Étiologies : âge, diabète, crorticoïdes, traumatique
Ttt = chir (extraction par phacoémulsification puis implant en chambre
postérieure)
Complications : endophtalmie (ATB !), décollement rétine, \oe{}dème maculaire
** 14 Glaucome chronique
Glaucome primitif à pression élevée (\approx occidentaux), ou pression _normale_
(\approx asiatique)
FR: âge, hypertonie oculaire. Physio : perte accélée des fibres optiques.
Caractéristiques : \inc excavation papille, altération CV
Ttt à vie : prostaglandine ou \beta-bloquants[fn:57] (collyre), laser
(trabéculoplastie) ou chir (trabéculectomie) possible
** 15 Dégénérescence maculaire liée à l'âge
1ere cause de malvoyance après 50 ans.
Diag = AV, FO, OCT (cf tab [[tab:dmla]])
#+name: tab:dmla
#+begin_table
#+LATEX: \caption{Formes de DMLA}
#+LATEX: \centering
#+LATEX: \adjustbox{max width=\linewidth}{
#+ATTR_LATEX: :center nil
| Forme                   | Clinique                      | FO                                                       | Ttt                                 |
|-------------------------+-------------------------------+----------------------------------------------------------+-------------------------------------|
| Débutante               |                               | /drusen/\tablefootnote{Petites lésions profondes jaunes} | vit E, C, zinc, lutéine, zéaxantine |
| Atrophique              | BAV sévère, scotome central   | atrophie épith. pigment.                                 | \emptyset                           |
| Exsudative              | BAV, métamorphopsies brutales | \oe{}dème intrarétienne                                  | anti-VEGF                           |
| (néovaisseux ss rétine) |                               | décollement maculaire exsudatif                          |                                     |
#+LATEX: }
#+end_table
** 16 Occlusions artérielles rétiniennes
Artère centrale de la rétine 
- Diag = 
  - BAV brutale, \oe{}il blanc indolore, mydriase aréflective
  - FO : macula "rouge cerise"
- Étiologie : embolies (athémore carotidien), maladie de horton = urgence 
- CAT = urgence . Très mauvais pronostic fonctionnel
  - ttt de l'étio (antiagrégant/anti vit-K)
Branche de l'ACR : pronostic visuel bon (amputation), pas d'Horton
** 17 Occlusions veineuses rétiniennes
Veine centrale de la rétine
- Diag (facile) : BAV brutale, FO = dilatation veineuse, nodules cotonneux,
     hémorragies disséminées, \oe{}dème papillaire
- FR : > 50 ans avec FR vasc, hypertonie oculaire
- 2 formes (angiographie fluorescine) 
#+name: tab:ovr
#+begin_table
#+LATEX: \caption{Formes d'OVR}
#+LATEX: \centering
#+LATEX: \adjustbox{max width=\linewidth}{
#+ATTR_LATEX: :center nil
| Forme          | Évolution                  | TTT                                               |
|----------------+----------------------------+---------------------------------------------------|
| non ischémique | normalisation              | anti-VEGF, surveillance mensuelle                 |
|                | ou ischémique              |                                                   |
| ischémiques    | pas de récupération fonct. | PPR\tablefootnote{Photocoagulation panrétinienne} |
|                | glaucome NV \danger        | PPR en urgence                                    |
|                |                            |                                                   |
#+latex: }
#+end_table
Branche veineuse rétinienne : évolution favorable / hémorragie du vitré (pas
  de GNV !)
** 18 Pathologies des paupières
Cf Table [[tab:paupieres]]
Autres : entropion (sénile/paralysie VII), ectropion, ptosis (penser anévrisme
IC ), lagophtalmie
#+name: tab:paupieres
#+caption: Pathologies des paupières
| Orgelet   | follicule du cil | infection bactérienne | ATB 8 j    |
| Chalazion | glande Meibomius | inflammation          | corticoïde |
Tumeurs malignes : carcinome basocellulaire/épidermoide, mélanique, carcinomes sébacés
** 19 SEP
20% inaugurant SEP. 50% de SEP à 15 ans. Formes :
- neuropathie optique : 
  - BAV variable, douleurs rétro-oculaire, pupille Marcus-gunn
  - scotome (caeco) central, dyschromatopsie d'aexe rouge-vert
  - IRM 
  - Ttt = corticoïdes + (SEP) interféron
- paralysie du VI, nystagmus, périphlébite rétinienne
** 20 Neuropathie optique ischémique antérieure
Diag = BAV brutale indolore
- FO : \oe{}dème papillaire. Examen CV ++ (déficit altidudinal)
Étiologies
- artériosclérose (freq) : FR. Pas de ttt efficaces
- maladie de Horton = urgence . Bio = VS \inc, CRP \inc \thus
  corticothérapie générale forte dose
** 21 Rétinopathie diabétique
<<sec:retinopathie_diabetique>>
 1ère cause de cécité chez < 50 ans. 30% des diabétique
 - maculopathie diabétique
 - rétinopathie diabétique : non proliférante (hémorragies rétiniennes dans 4
   quadrans/dilatations veineuses 2 quadrants/AMIR 1 quadrant) puis proliférante (néovaisseaux)
 - dépistage annuel FO, OCT
 - ttt : équilibre glycémie et TA++. Photocoagulation panrétinienne, anti-VEGF
** 22 Orbitopathie dysthyroïdienne
Maladie de Basedow++, thyroïdite d'Hashimoto
Manif = exophtalmie (bilatérale, axile, non pulsatile, indolore), rétraction
paupière, diplopie
TSH effondrée, scanner, IRM, {CV, couleurs, PEV}
Ttt 
- médical : hyperthyroïdes, anti-inflammatoire si score CAS \ge 3
- si grave : corticothérapie générale, chir
** 23 Rétinopathie et choroïdopathie hypertensive
Rétinopathie hypertensive : si HTA sévère.
- hémorragie en flammèches superficielles, \oe{}dème maculaire
- hémorragies profondes, rondes, nodules cotonneuxs
- pas BAV
Choroïdopathie hypertensive : nécrose de l'épithelium pigmentaire, cicatrices
(décollement de rétine exsudatif si sévère)
Artériosclérose : asymptomatique, irréversibles. Signe du croisement, \inc reflet artériolaire
* Footnotes
[fn:57]  \inc élimination humeur aqueuse et \dec sécrétion respectivement.
[fn:56] Si sécrète hCG : ttt = conservateur/chimie, si sd
Turner : ttt = gonadectomie préventive
[fn:55] par \dec élimination rénale, par sortie du K+ de la cellule respectivement.
[fn:54] Sauf insuf. coronarien, rétinopathie proliférante non stabilisée
[fn:53] IMC > 28 kg/m^2, HTA, HDL < 0.35g/L ou TG > 2g/L ou dyslipidémie, ATCD
diabète (familiale, gestationnel)
[fn:52] Calcifications aux scanner
[fn:51] Doser Ac anti-21 hydroxylase
[fn:50] Glucocorticoïdes et minéralocorticoïdes respectivement.
[fn:49] Aldostérone : réabsorption Na+ et sécrétion K+
[fn:48] Élargissement extrémité, visage (prognathisme)
[fn:47] Obj: TSH \in [0.5, 2.5]mUI/L.
[fn:46] Faciès "lunaire", voix rauque, macroglossie, hypoacousie
[fn:45] Asthénie, somnolence, hypothermie
[fn:44] Arrêt si neutrophiles < 1G/L
[fn:43] Phéochromocytome, hyperparathyroïdie
[fn:42] Faim brutale, trouble concentration, moteurs, sensitifs, visuels,
convulsion, confusion
[fn:41] Coma hypoglycémique possible
[fn:40] Tumeur de la médullo-surrénale 
[fn:39] Nodule de la cortico-surrénale 
[fn:38] Si aldostérone \inc et rérine \inc, hyperaldostéronisme secondaire
(sténose des artères rénale++)
[fn:37] Hirsutisme, acné
[fn:36] Ou si testostérone \in [2.3, 3.2] et SHBG et index T libre bas
[fn:35] Hypothalamo-hypophysaire 
[fn:34] "Cassure" courbe croissance 
[fn:33] Fièvre, arthalgie, érythmèe noueux MI, ADP médiastinale 
[fn:32] I = ADP médiastin brchoniques hilaires bilat, symétriques non
compressives. II = idem + parenchyme. III = parenchyme seulement. IV = fibrose
[fn:31] Ou macrolides, pristinamycine
[fn:30] spiculés, polylobé, irrégulier 
[fn:29] Silence auscult, matité, 0 transmission cordes vocales, souffle pleurétique
[fn:28] Risque = asphyxie
[fn:27] Toux sèche, invalidande
[fn:26] Ou ARA II, \beta-bloquants
[fn:25] Jusqu'au contrôle 
[fn:24] Obstruction des voies aérienne variable
[fn:23] Systémique en cas d'urgence.
[fn:22] Pas d'isolement ! 
[fn:21] Pas de transmission interhumaine ! 
[fn:20] Pas d'effort respi, contrairement au SAOS
[fn:19] Ou enregistrement polygraphie ventilation
[fn:18] sus-ST concave, T plates, T négatives, normales
[fn:17] Calmé par froid, surélévation, marche
[fn:16] Hypoxie-hypocapnie
[fn:14] Turgescence jugulaire, reflux hépatojugulaire, HMG, \oe{}dème périph, ascite
[fn:13] Échec cardioversion 
[fn:12] Retour sinal > 7j/cardioversion
[fn:11] Orthostatiques iatrogène/sujet âgé ou hypotension réflexe 
[fn:10] TV, bradycardies par bloc AV/dysfonction sinusale
[fn:9] Rétrécissement aortique, EP, cardiomyopathies obstructives, tamponnades, thromboses de valves
[fn:8] Asymptomatique, systolique (!), proto/mésosystoliques, éjectionnels,
faible intensité, doux
[fn:7] Bioprothèses
[fn:6] Prothèse mécaniques
[fn:5] Même critère que précédemment : \ge 55mm
[fn:4] Si asymptomatique, chir si dilatation VG/fraction d'éjection < 60%
[fn:3] Père < 55 ans, mère < 65 ans
[fn:2] > 50 ans \male{}, > 60 ans \female{}
[fn:1] Arrêt < 3 ans

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#+LATEX: \centering
#+LATEX: \adjustbox{max width=0.8\linewidth}{
#+ATTR_LATEX: :center nil
|            | Si exposition au sang (AES)                   | Si exposition sexuelle                        |
|------------+-----------------------------------------------+-----------------------------------------------|
| J1-J4      | Séro VIH                                      | Idem                                          |
| (jusque J7 | Séro VHC                                      | + *PCR chlamydia et gonocoque* (1)            |
| si AES)    | Séro VHB                                      |                                               |
|            | - Anti-HBs si vacciné et titre Ac inconnu     |                                               |
|            | - Ag HBs, Anti-HBc et Anti-Hbs si non vacciné |                                               |
|            | - ALAT                                        |                                               |
|            | - Créatinine                                  |                                               |
|            | - Test de grossesse si indication de TPE      |                                               |
|------------+-----------------------------------------------+-----------------------------------------------|
| S2         | ALAT, créatinine (si TPE et comorbidité ou    | idem                                          |
|            | crainte de iatrogénie)                        |                                               |
|------------+-----------------------------------------------+-----------------------------------------------|
| S6         | - Séro VIH                                    | - Séro VIH si TPE ou en l’absence de TPE      |
|            | - ALAT et sérologie VHC (ARN VHC si ARN       | si sujet source de statut VIH inconnu ou VIH+ |
|            | VHC + chez sujet source)                      | avec charge virale détectable                 |
|            |                                               | - ALAT et ARN VHC chez HSH ou si ARN VHC+     |
|            |                                               | chez sujet source                             |
|            |                                               | - Séro syphilis                               |
|            |                                               | - *PCR chlamydia et gonocoque* (1)            |
|------------+-----------------------------------------------+-----------------------------------------------|
| S12        | - Séro VIH                                    | VIH si TEP                                    |
|            | - Séro VHC                                    | - Séro VHC si HSH ou si ARN VHC+              |
|            | - Ag HBs, Anti-HBc et anti-Hbs si absence     | chez sujet source                             |
|            | d’immunité de la personne exposée et sujet    | - Ag HBs, Anti-HBc et anti-Hbs si non vacciné |
|            | source Ag Hbs+ ou de statut inconnu           |                                               |
#+LATEX: }
#+end_table
(1) Indications : femme < 25 ans, homme < 30 ans, ou HSH ou sujet symptomatique ; Modalités : 1 à 3 sites de prélèvements selon circons-
tances (NB : absence de remboursement du test gonocoque).

* Endocrino
** Cortisol
- minimal à minuit, max à 8h. Idem pour ACTH
- Acromégalie : test de freinage au glucose. Si diabétique, suivre cycle de GH sur
3 ans (\ne gold standard, simplement un argument !)
Acanthosis nigricans : monte insulino-résistance
** Antidiabétiques oraux
1ere intention : metformine
2eme intention : metformine + glinides ou victoza (GLP1) 
2eme intention (HAS) : metformine + sulfamides hypoglycémiants (moins chers ?)
NB : inhib de DPP-4 et analogue de GLP1 sont redondants ! Ne pas combiner...
** Insuline
- 50% basal 50% en rapide (sur les 3 repas) avec total = 0.5*poids si DT2, 0.8*poids si DT1
- Basal bolus ou novomix (semilente + rapide) 2x / jour selon les services
** Complications
3 stages (par gravité croissante) : hyperglycémique, cétosique, acido-cétosique
TTT : insuline par IV avec contrôle gylcémie toutes les heures, contrôle cétoné
Adaptation l'insuline sur la cétonémie+++ (pas la glycémie qui est trop rapide à se corriger)
Seuil : > 3mmol/L = insuilen IV. Patho si > 0.5mmol/L
Si besoin, ajouter glucose (si glycémie basse)
** Objectifs 
- standards : 0.8-1.3g/L avan repas et 1.3-1.8 => risque d'hypo mais évite
  complications long terme => sujet jeunes
- élargies :  1-1.5 avantrepas, 1.5-2g/L sinon
** Notes
Si coronaropathie, important de baisser le diabète (athérome)
** Examen clinique
*** ATCD
chir, med, gynéco, familial, perso
*** Ttt
habituel, allergies (dernier repas)
*** MDV
- profession, main dominante, sport
- toxiques, alcool, tabac, viral
- conditions de vie, autonome
*** HDM
- anamnèse: déclenché par ? favorisé par ?
- clinique : quantifier, signes
- complications, retentissement, fièvre, AEG
*** Examen physique
- constantes : TA, températeure, FR, FC, sat, poids, diurèse, CS
- hémodynamique,
- repi
- neuro
- infectieux
*** Endocrino 
- poids, taille, IMC, tour taille
- visag, répartition graisses, xanthome
- thyroïde, profil + face, tour cou, palpation
*** Diabétique
**** Clinique
- fonctionnel : angor, AIT, claudication HTA, vision
- FR CV : ATCD, tabac, obésité
- PA couché et debout
- pieds : pouls, cutané, TRC, réflexe achilléen, sensibilité superficiell,
  monofilament
- neuro
- pouls, souffle vasc
- bouches, sinus
**** Histoire
- découverte ?
- histoire du traitement
- DG (macrosome > 4kg)
- suivi des complications : ophtalmo (FO), cardio (doppler MI, TSA), rein
- poids, alim
- demander carnet glycémie, si autonome
*** CS pré-chir bariatrique,
- ATCD, ttt, allergie,
- Grossesse, DG (macrosome > 4kg, ttt)
- ATCD familiaux
- Histoire du poids
- Activié physique
- Comportement alimentaire (régimes précédents)
- SAOS
- Acanthosis nigricans
* Généraliste
** DONE J4
   page 1 + 2 faite
** TODO J5
** TODO J6 en cours
** TODO J7  à reprendre
TVP : rupture de kyste poplité
** TODO J8 
TVP : rupture de kyste poplité
** Dépistage
- Cancer colorectal : 
  + risque modéré (> 50A, asymptomatique) = test immuno de sang dans le selles tous les 2 ans \pm coloscopie.  
  + risque élevé : coloscopie tous les 3 à 5 ans selon ATCD
** Examen clinique
*** Hygroma 
    CLOSED: [2019-06-17 Mon 22:00]
 - Genou++, coude : fréquent si sollicitation professionnelle
 - Douleur local, aspect inflammatoire (chaud), épanchement liquidient palpation
 - Repos, glace, anti-inflammatoire
*** Réflexes archaïques (doivent avoir disparus à 4 mois)
    - Moro: extension cervical (en arrière) rapide => extension + abduction des bras
    - stimulation palmaire => agrippement
    - frottement des pieds => ébauche de marche
    - succion
    - stimulation péribuccal => tête tournée vers stimulation
    - allongement croisé : stimulation plante de pied => flexion et extension controlatérale
*** Critères d'Ottawa      
Radio de cheville si douleur malléolaire *et*
- impossible de marcher > 4 pas immédiatement et à l'examen
- *ou* sensibilité 6cm distaux tibia
- *ou* sensibilité 6cm distaux
*** Dorsalgie/cervicalgie
Palper épineuses (signe de la sonnette), muscles paravertébreux
*** Déchirure musculaire
Douleur brutale \pm hématome, voussure palpation
*** Douleur pouce
Tendinite de De Quervain ? Signe de DQ = pathognomonique
Rhizarthrose
** Examens
- Fracture de fatigue : scinti/TDM/IRM ou RX différée
** Médicaments
Acide fusidique : impétigo
Airomir : crise d'asthme
Antadys : rhumatismes inflammatoires, dysménorrhées(AINS)
Apranax = /naproxène/ : AINS
Atarax = anxiolytique
Auricularum = /dexaméthasone/ + /ATB/ : otite externe bactérienne, otite chronique
Avodart = /dutasteride/ : HBP
Bedelix : symptomes des manifestation fonctionnelles intestinale
Bilaska : rhino-conjonctivite allergique
Bipreterax = /périndopril/ (IEC) + /indapamide/ (diurétique) : HTA
Celebrex : arthrose, PR, spondylarthrite ankylosante
Cerulyse = /xylène/ : bouchons cérumène
Ciclopirox = antifongique : intertrigo, onychomycoses...
Ciloxadex = /ofloxacine/ + /dexaméthasone/ : otite aigüe externe
Clindamycine = /macrolide/
Coversyl = /périndopril/
Daily = contraceptif estroprogestatif
Duplavin = aspirine + clopidogrel : prévention secondaire chez SCA ST-, IDM ST+
Ezetimibe : +statine pour hypecholestérolémie primaire
Flector = /diclofénac/ : tendinite (AINS)
Fluinidone = /previscan/ (AVK)
Flécaïne : TV
Gibiter = /corticoïde/ + /BDLA/ pour l'asthme
Hamamélis : hémorroïdes, insuf. veinolymphatiques
Hamamélis : hémorroidies, insuf. veinolymphatique (phytothérapie)
Ibufetum = AINS en gel
Izalgie = /opium/ + /paracétamol/ (> Lamaline)
Kétoconazole =: antifongique  : dermite séborrhéqiue, candidoses
Lasilix = /furosémide/ = diurétique de l'anse
Lumirelax = relaxant musculaire
Micardis = /telmisartan/ (ARA II)
Norset = /mirtazapine/ : épisodes dépressifs majeurs
Norset = /mirtazapine/ : épisodes dépressifs majeurs
Optimizette = contraceptif progestatif
Pradaxa = /dabigatran/
Prolia = /dénosumab/ : ostéoporose (5 ans puis 1 an biphosphonates)
Salbutamol : asthme, BPCO
Smecta = /diosmectite/ : adsorbant intestinal (diarrhée)
Spasfon : troubles fonctionnels digestifs
Spedra : dysfonction érectile
Stresam : anxiolytique
Structocal = calcium + vitamine D3
Tanganil = antivertigineux
Tiorfan = /racecadtril/ : complément des diarrhées aigüe de l'adulte
Ténormine = /aténolol/
Uvédose : carence vitamine d
Vogalène = /métopimazine/ : antiémétique
** Orientation
- Sensation faiblesse persistante : cardio (rythme, conduction), infection, thyroïde, pulmonaire
** Prévention risques foetaux
- Toxoplasmose : sérologie *systématique* < 10SA => si négatif, contrôle *mensuel* !
- Rubéole : sérologie *systématique* < 10SA
- Syphilis : sérologie *systématique* < 10SA
- VHB : sérologie *systématique* 6eme mois
- VIH
- streptocoque : prélèvement *systématique* 36-38SA
** Suivi
** Vaccins
Diphtérie, tétanos, coqueluche, polio => 2M, 4M et rappel à 11M et 6A puis 11A
(vaccin différent)
  - Tétravac, Repevac (seulement après 3A)
Haemophilus influenzae : 2M, 4M, 11M
Pneumocoque, hépatite B : idem
Ménigocoque : 5M et 12M
Rougeole, oreillons, rubéole :12M et 16-18M
* Médecine nucléaire
Scinti
| Isotope              | Vecteur              |                            |
|----------------------+----------------------+----------------------------|
| Technetium           | HDMP (diphosphonate) | os                         |
| Technetium           | albumine             | perfusion pulmonaire       |
| Technetium           | Technegas (carbone)  | ventilation pulmonaire     |
| Technetium           | DMSA                 | masse rénale fonctionnelle |
| Technetium           | HMPAO                | perfusion cérébrale        |
|----------------------+----------------------+----------------------------|
| Iode                 | 0                    | thyroïde                   |
|----------------------+----------------------+----------------------------|
| Indium  (Octréoscan) | Pentétréotide        | tumeurs neuroendocrines    |
TEP
| 18-F | FDG           |
| 18-F | FCH (choline) |
| 18-F | FDOpa         |
** Cours
*** Médicaments radiopharmaceutiques : constitués d'un radio-élement (émet le rayonnement) + un vecteur (se fixe aux organes)
  - technétium : scintigraphie++. Produit directement dans le service
  - F18-fluorodésoxyglucose : grande sensibilité pour la détection de nombreux
    cancers (sauf prostate), certaines maladies inflammatoires ou infectieuses
  - analogues de la somatostatine + gallium 68 : certaines tumeurs endocrines
  - bisphosphonates : métastases osseuses
  - Radiothérapie : hyperthyroïdes, métatastes osseuses des adénomes prostatique
Choix du radio-élement
  - scintigraphie : émissions de *photons \gamma*
  - TEP : émissions de *positons* (électrons avec charge positive).
*** Principe technique :
**** Détection des photons \gamma
1. Après émissions, ils arrivent sur un cristal. Leur énergie est transférée aux
électrons du cristal, qui émet des photons lumineux ("scintillation") dans
toutes les direction.
2. Conversion en signal électrique et amplification dans des tubes photomultiplicateurs
3. NB: Les premiers photons \gamma peuvent interagir avec les tissus biologiques et
   diffuser d'autres photons (source d'erreur) => filtrage
4. NB: Dans l'étape 1, comment savoir d'où vient le photon *lumineux* si émis
   dans des direction aléatoire ? Le nombre de photons reçus est inversement
   proportionnel à la distance de la source => comparaison des différents tubes
/Comment retrouver la position du photon initial depuis le cristal ? Collimation physique (scinti) ou  électronique (TEP)/
**** Gamma caméra : collimation physique
- canaux parallèle : filtre les photons arrivant perpendiculairement au cristal
- "pinhole" : bonne résolution mais mauvaise sensibilité => Thyroïde
- Il faut trouver un compromis entre résolution spatiale et sensibilité
 - Acquisition planaire ou tomoscintgraphie (le détecteur tourne autour du
   patient, 15min donc sur un seul organe...)
**** TEP
 - Annihilation d'un position génère une paire de photons gamma partant à 180°.
 Grâce à des détecteurs en "couronne", détection simultanée (enfin presque,
 fenêtre de 10ns)
 - Contrairement à la scinti, plusieurs cristaux sur chaque récepteur
 - Meilleure sensibilité et résolution spatiale que la scinti
 - souvent combiné à une TDM en même temps
**** Correction des biais de quantification
Imprécise en tomoscintigraphie, meilleure en TEP
**** Évolution
- Cristaux semi-conducteur pour gamma-caméra : améliore sensibilité et résolution spatiale
- Tube PM => photodiodes plus compact pour TEP
** Stage
Choline : adénome parathyroïdien
Scinti : utile pour algodystrophie
Ganglion sentinelle : opération du sein++, pour aider le chirurgien à repérer le
ganglion (injection la veille/le jour même)
*** Cancers
**** Prostate
- Scinti : bilan d'extension de K de la prostate
- Classif selon PSA et score Gleason (histo), mais cinétique importante
- Méta  = os, ganglions de l'abdomen et du bassin
*** Lymphome
Classif d'Ann Arbor : I= 1 territoire, II = N territoires du même côté, III =
sus et sous-diaphragmatique, IV = viscérale
*** Scinti thyroide
- Basedow : diffus
- De Quervain : pas de fixation
- Hashimoto : hyperthyroïde puis hypothyroïde : fixation faible hétérogène
*** Scinti cardiaque
- Effort et repos, sans et avec correction à chaque fois (sert à corriger
l'atténuation corporelle)
- Déficit réversible = ischémie, sinon nécrose
** ECNI
Scinti thyroïdienne, éventuellement pulmonaire peuvent tomber
* Gynéco
- Diabète gestationnel :
déclenchement pour éviter macrosomie et d'aggraver le diabète (à vérif)
- HELLP (completer)
- SHAG
- GUE : methotrexate possible (sauf si à la base des trompes)
* Urgences
Douleurs abdo : urgence = torsion testiculaire (1 testicule remonté, voire
gonglé et rouge). Y penser même sans douleurs...
* Gardes
** 1. Urgences : ABCDE
https://www.resus.org.uk/resuscitation-guidelines/abcde-approach/
[[https://www.google.com/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=12&ved=2ahUKEwjqre3gkezkAhWPohQKHWVxAygQFjALegQIBBAC&url=https%3A%2F%2Fwww.who.int%2Femergencycare%2Fpublications%2FBEC_ABCDE_Approach_2018a.pdf&usg=AOvVaw3Cu1L7fniTpCUwq9PwOeap][WHO]]
Éliminer les risques vitaux en 30s
*** A : airway
_corps étranger, brûlure, anaphylaxis, trauma ?_
Peux parler ?
  - oui :
    + difficilement ? cherche obstruction, fluide
      * Corps étranger : si visible, enlever. Si toux, encourager. Sinon frappes
        dans le dos (par 5)
      * anaphylaxie : adrénalie IM
  - non : dégager voies respi
*** B : breathing
_pneumothorax, overdose, asthme, BPCO ?_
Très rapide, très lent ?
Muscles accessoires, tirage, balancement thoraco-abdominal
*** C : circulation
_0 pouls, chock, hémorragie sévère, tamponnande cardiaque ?_
Perfusion : extrémités froides, TRC > 2s, hypotension, tachypnée, tachycardie,
pas de pouls
Saignement ? Poitrine, abdomen, fractures
Tamponnade ? hypotension, veines du cous, bruits du coeur étouffés
Pression sanguine
*** D : disability
_Hypoglycémie, HTIC, convulsion ?_
Conscient ? Glasgow
Hypoglycémie ?
Pupille ?
  - myosis :  opiodes ? => naloxone
  - inégales : HTIC ? lever la tête
  - sinon : trauma ?
Convulsion ?
*** E : exposure
Autres blessures, réactions allergiques
Protéger de l'hypothermie, enlever vêtements/bijous "constricteurs"
** 2. Si non, reste de l'examen
*** Examen clinique
- Genou : tiroir antérieur postérieur, laxité latéral, épanchement ? (bilatéral !!), Zohlen, amplitude passive
- plaie : infectée, oedème, lymphangite (trainée rouge ?)
*** Enfant
- examen de la bouche : bras en arrière de la tête
- trauma crânien : si a pleuré, pas de perte de conscience !
  Surveillance simple à domicile si pas de point d'appel. Les parents
  doivent le réveiller régulièrement et surveiller : vomissements,
  céphalées, troubles cognitifs....
* Footnotes
[fn:1] Les rayonnements X proviennent d'un réarrangement des électrons, les rayonnements gamma viennent des transformations du noyau.

#+title: Rea
Notes sur le stage de réa
* SDRA
FiO2 = proportion d'oxygène dans ce que respire le patient. Air ambiant = 0.20. Ne pas trop augmenter pour éviter effets nocifs de l'oxygène
Gravite selon PaO2 / FiO2 :
- 200-300 mmHg = léger
- 100-200 = modéré
- \le 100 = sévère
Traitement
1. Curare + ventilation mécanique : le curare relâche les muscles striés => facilite l'intubation.
Permet également une diminution de l'inflammation, de la mortalité et une augmentation de l'oxygénation (collège de réa)
2. Monoxyde d'azote inhalé : relaxe fibre musculaire => peut améliorer oxygénation
3. ECMO = poumon artificiel (étude en cours)

#+TITLE: Pedia
#+latex_header: \usepackage{tabularx}
#+latex_header: \usepackage{booktabs}
#+latex_header: \usepackage[margin=1mm]{geometry}
#+ATTR_LATEX: :environment tabularx :width \textwidth :align XXXXXX
|            | Postural               | Motricité fine                      | Langage                           | Social                       | Alimentation Sommeil      |
|------------+------------------------+-------------------------------------+-----------------------------------+------------------------------+---------------------------|
| 2 mois     | Soulève la tête        | Serre le doigt                      | Réponse à la sollicitation        | Sourire réponse              | Dort 18h/j                |
|            |                        |                                     | Suit des yeux                     |                              |                           |
|------------+------------------------+-------------------------------------+-----------------------------------+------------------------------+---------------------------|
| 3-4 mois   | *Tenue de tête droite* | Joue avec les mains                 | Vocalise                          | Rit aux éclats               | 15h/j                     |
|            |                        |                                     |                                   |                              | 4 repas/j                 |
|------------+------------------------+-------------------------------------+-----------------------------------+------------------------------+---------------------------|
| 6 mois     | Assis avec appui       | Passe un objet d'une main à l'autre | Babillage ("ma-ma")               | Reconnaît un visage familier |                           |
|            |                        |                                     |                                   |                              |                           |
|------------+------------------------+-------------------------------------+-----------------------------------+------------------------------+---------------------------|
| 8 mois     | *Assis sans appui*     | *Pince pouce-index*                 | *Répète syllabe*                  | *Réagit à son prénom*        |                           |
|            | Debout avec appui      |                                     |                                   | Peur de l'étranger           |                           |
|------------+------------------------+-------------------------------------+-----------------------------------+------------------------------+---------------------------|
| 12-18 mois | Marche seul            | Autonomie verre-cuillère            | "non"                             | Joue avec d'autres enfants   | 2 siestes (12mois)        |
|            |                        | Empile 2 cubes                      |                                   |                              |                           |
|------------+------------------------+-------------------------------------+-----------------------------------+------------------------------+---------------------------|
| 24 mois    | Court                  | Trait                               | 3 mots en phrase                  | Consigne simple              | Propre le jour            |
|            |                        |                                     |                                   |                              | (accidents possibles)     |
|            |                        |                                     |                                   |                              | Début de propreté la nuit |
|------------+------------------------+-------------------------------------+-----------------------------------+------------------------------+---------------------------|
| 36 mois    | Tricycle               | Rond                                | Dit une petite histoire           | Se lave les mains seul       |                           |
|            | Monte les escaliers    |                                     |                                   |                              |                           |
|------------+------------------------+-------------------------------------+-----------------------------------+------------------------------+---------------------------|
| 4 ans      | Appui monopodal        | Carré                               | Raconte des histoires             |                              | 13-14h/j                  |
|            |                        |                                     | Additions simples                 |                              |                           |
|------------+------------------------+-------------------------------------+-----------------------------------+------------------------------+---------------------------|
| 5-6 ans    | Vélo sans les          | Triangle (5 ans)                    | Dessus, dessous, devant, derrière |                              |                           |
|            | petites roues          | Losange (6 ans)                     | Après-midi, soir                  |                              |                           |

#+TITLE: Oncologie
#+latex_header_extra: \usepackage{tabularx}
#+CAPTION: Tumeurs bénignes/malignes.
| Tumeurs bénignes                                | Tumeurs malignes                    |
|-------------------------------------------------+-------------------------------------|
| Bien limitée                                    | Mal limitée                         |
| Encapsulée                                      | Non encapsulée                      |
| Histologiquement semblable au tissu d’origine   | Différenciation variable            |
| Cellules régulières                             | Anomalies du cytoplasme et du noyau |
| Croissance lente                                | Croissance rapide                   |
| Refoulement sans destruction des tissus voisins | Envahissement des tissus voisins    |
| Pas de récidive locale après exérèse complète   | Récidive possible après exérèse     |
| Pas de métastase                                | Métastases                          |
#+CAPTION: Tumeurs épithéliales.
| Cellule ou tissu d’origine | Tumeur bénigne       | Tumeur maligne        |
|----------------------------+----------------------+-----------------------|
| Épithélium malpighien      | Papillome malpighien | Carcinome épidermoïde |
| Épithélium urothélial      | Papillome urothélial | Carcinome urothélial* |
| Épithélium glandulaire     | Adénome              | Adénocarcinome        |
#+CAPTION: Tumeurs conjonctives.
| Cellule ou tissu d’origine   | Tumeur bénigne | Tumeur maligne   |
|------------------------------+----------------+------------------|
| Fibroblastes                 | Fibrome        | Fibrosarcome     |
| Cellules musculaires lisses  | Leiomyome      | Leiomyosarcome   |
| Cellules musculaires striées | Rhabdomyome    | Rhabdomyosarcome |
| Adipocytes                   | Lipome         | Liposarcome      |
| Cellules endothéliales       | Angiome        | Angiosarcome     |
| Cellules cartilagineuses     | Chondrome      | Chondrosarcome   |
| Cellules osseuses            | Ostéome        | Ostéosarcome     |
|                              |                |                  |
#+CAPTION: Tumeurs des tissus hématopoïétiques.
#+ATTR_LATEX: :environment tabularx :width \textwidth :align XXX
| Cellule ou tissu d’origine | Tumeur bénigne                          | Tumeur maligne                    |
|----------------------------+-----------------------------------------+-----------------------------------|
| Lymphocytes                | Lymphomes                               | Leucémies aiguës lymphoblastiques |
| Myéloïdes                  | Syndromes myéloprolifératifs chroniques | Leucémies aiguës myéloïdes        |
#+CAPTION: Tumeurs dérivées d’autres tissus.
#+ATTR_LATEX: :environment tabularx :width \textwidth :align XXX
| Cellule ou tissu d’origine | Tumeur bénigne       | Tumeur maligne                                    |
|----------------------------+----------------------+---------------------------------------------------|
| Mélanocyte                 | Nævus nævocellulaire | Mélanome                                          |
| Mésothélium                | Mésothéliome bénin   | Mésothéliome malin                                |
| Tissu méningé              | Méningiome           | Méningiome malin                                  |
| Nerf périphérique          | Schwannome           | Tumeur maligne des gaines nerveuses périphériques |
| Cellules gliales           | Astrocytome*         | Glioblastome                                      |
#+CAPTION: Tumeurs du tissu germinal et des annexes embryonnaires.
| Cellule ou tissu d’origine  | Tumeur bénigne         | Tumeur maligne            |
|-----------------------------+------------------------+---------------------------|
| Gonies                      | Séminome               |                           |
| Sac vitellin                | tumeur vitelline       |                           |
| Placenta                    | Mole hydatiforme       | Choriocarcinome           |
| Disque embryonnaire         | Carcinome embryonnaire |                           |
| Complexes (pluritissulaire) | Tératome mature        | Tératome immature (malin) |
|                             |                        |                           |
#+CAPTION: Tumeurs du blastème embryonnaire.
| Tissu embryonnaire | Tumeur bénigne | Tumeur maligne |
|--------------------+----------------+----------------|
| Nerveux            | Neuroblastome  |                |
| Renal              | Néphroblastome |                |
| Hépatique          | Hépatoblastome |                |

#+title: Onco-hémato
* Anomalies biologiques
On représente la même information sous 2 approches différentes
** Par maladie
*** Cytopénies
*Syndrome myélodysplasique*
anomalie des précurseurs => défaut de production de globules rouges +/- plaquettes et neutrophile
*** Prolifération
*Myéloprolifératif* : attention, on a souvent les leucocytes et les plaquettes qui augmentent ensemble...
- Vaquez  = _excès de GR_, leucocytes et plaquettes
- Thrombocytémie = _excès de mégacaryocyte_ et leucocytes
- Leucémie myéloïde chronique = _excès de neutrophiles_ et plaquettes, baisse de GR (wtf)
*Lymphoprolifératif*
- Leucémie lymphoïde chronique  = excès lymphocytes
- Lymphomes = excès de cellules du /tissu lymphoïde/
- Leucémie aigüe = excès de blastes
Les 3 vont envahir la moelle et bloquer les 3 lignées (globules rouges, plaquettes, leucocytes) _sauf la LLC qui ne bloque pas les leucocytes !_
Les 3 vont envahissement les organes lymphoïdes : adénopathie, splénomégalie.
** Par anomalie biologique
Note:
- lymphoprolifératif = leucémie lymphoïde chronique/leucémie myéloïde/lymphome
- myéloprolifératif = Vaquez, leucémie myéloïde chronique, thrombocytémie
*Splénomégalie* : hypeproduction <= syndrome myéloprolifératif, lymphoprolifératif
*Anémie*
- défaut de production : syndrome myélodysplasique
- envahissement : syndrome lymphoprolifératif, leucémie myéloïde chronique (_le seul des syndromes myéloprolifératif_)
*Thrombopénie*
- défaut de production : syndrome myélodysplasique
- envahissement : syndrome lymphoprolifératif, sd myéloprolifératif _aigü_ (attention !)
*Neutropénie* (fièvre !)
- anomalie des précuseurs => syndrome myélodysplasique
- envahissement médullaire => leucémie aigùe, lymphomes (pas les autres syndrome prolifératifs, cf plus haut)

#+TITLE: État de l'art sur la nutrition
#+bibliography: ~/projects/library/references.bib
* Transfatty acids
** cite:brouwer2016effectBrouwer
- source : WHO
- objectif : étudie le remplacement des acides transsaturés
- hypothèses : acides trans élèvés => augment lDL => risque CV élevé.
- scope : pays développés (USA, pays européens)
- méthodes : méta-analyses des articles entre 1990 et 2014. Régression
  sur les données des articles
- limites : pas mal de renormalisation pour ajuster les données entre les études
- niveau de preuve haut
- résultat : remplacer les acides trans par des monosaturés/polysaturés/saturé
  carbs augment le HDL, diminue le LDL
  https://www.who.int/nutrition/publications/nutrientrequirements/healthydiet_factsheet/en/
  https://www.who.int/nutrition/topics/guideline-development/nugag_dietandhealth/en/

#+title: Néphropathie 
* Syndrome néphrotique
  = tout ce qui est *-ose* + tout ce qui sclérose
** Syndrome néphrotique à lésons glomérulaires minimes
   - rien
** Hyalinose segmentaire et focale (HSF)
   - prolifération: fibrose  qui va piéger les protéines plasmatiques (dépôts hyalins)
   - dépôts immuns: non, pas immun !
** Glomérulonéphrite extramembraneuse
   - dépôts immuns: oui, le long de la membrane baso-glomérulaire
   - prolifération: ces dépôts vont  épaissir la MBG (spicules)
** Amylose
   - dépôts immuns: oui, c'est immun
   - prolifération: oui, rouge Congo
** Diabète
   - prolifération: oui, sclérose du mésangium
   - dépôts immuns: non, pas immun
* Syndrome hématurique
= le reste, sans compter les infections
** Glomérulonéphropathie à dépôts d'IgA (fréquente++)
   - dépôts immuns: oui, c'est dans le nom (mésangium)
   - prolifération: partout (mésangium, endo et extracapillaire)
** Syndrome d'Alport
   - rien
** GN rapidement progressive
   - prolifération : nécrose qui va rompre la MBG et prolifération en croissant extracapillaire à partir de là
   - dépôts immuns : non si ANCA, granuleux si lupus/PR, linéaire le long de la MBG (Goodpasture si atteinte pulmonaire en plus ou GN à Ac anti-MBG seule)
* Syndrome néphritique
  Post-infectieu
  - prolifération: endocapillaire (les PNN qui circulent à cause de l'inflammation) + des /humps/ en extramembraneux (pas d'explications)
  - dépôts immuns : oui, de complément et partout (endo+ extramembraneux)
    

#+title: Méningites
#+options: toc:nil author:nil date:nil
#+latex_header: \usepackage{tabularx}
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#+latex_header: \usepackage{enumitem}
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#+latex_header_extra: \usepackage{adjustbox}
#+LATEX: \def\dec{$\searrow{}$}
#+LATEX: \def\inc{$\nearrow{}$}
#+LATEX: \newcommand{\tabitem}{~~\llap{\textbullet}~~}
#+LATEX: \newcommand{\ttabitem}{~~~~~~\llap{$\square$}~~}
#+LATEX: \newcommand{\tttabitem}{~~~~~~~~\llap{-}~~}
#+begin_table
#+LATEX: \centering
#+LATEX: \adjustbox{max width=\linewidth}{
#+ATTR_LATEX: :center nil
| LCS          | Couleur | Elements   | Glycorachie          | Protéinorachie         | Lactatorachie | ED               | Etiologie                 |
|--------------+---------+------------+----------------------+------------------------+---------------+------------------+---------------------------|
| normal       | claire  | < 5/mm^3   | > 2/3 gly            | < 0.40g/L              | < 3.2mmol/L   | négatif          |                           |
|--------------+---------+------------+----------------------+------------------------+---------------+------------------+---------------------------|
| **Purulent** | trouble | > 20/mm^3  | \le 0.4 gly          | > 1g/L                 | > 3.2mmol/L   | positif (60-80%) | **Bactérienne**           |
| (PNN)        |         | (> 1000)   |                      |                        |               |                  | (pneumo, méningo)         |
|              |         | PNN > 50%  |                      |                        |               |                  | Virale (début)            |
|--------------+---------+------------+----------------------+------------------------+---------------+------------------+---------------------------|
| **Clair**    | clair   | 5-100/mm^3 | viral: >2/3 gly      | viral: > 1g/L          | < 3.2mmol/L   | négatif          | **Normogly: virale**      |
| (Ly)         |         | Ly > 50%   | Listera/BK < 0.4 gly | Listeria/BK: < 0.4 gly |               | (Listeria/BK :   | **Hypogly: Listeria, BK** |
|              |         |            |                      |                        |               | parfois positif) |                           |
#+LATEX: }
#+end_table

#+options: toc:nil
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#+latex_header_extra: \usepackage{enumitem}
\setlist{noitemsep}
Source: Vidal
* Cardiovasculaire
** Antagoniste du calcium
- /Action/ : diminue contractilité musculaire (muscles lisse, coeur) en bloquant canaux Ca2+
- /Indications/ :
  -  amlodipine : HTA, angor
  - verapamil : idem + IDM, tachycardies
** Glucoside cardiotonique : digoxine
- /Action/: augmente contractilité myocarde, ralentit conduction dans le noeud AV
- /Indications/: insuf. cardiaque, FA, flutter
** Antiarythmiques
- Classe I : flécaine (Ic)
  - /Action/: augmente période réfractaire du noeud AV
  - /Indications/ : TdR ventriculaire, prévention tachy. supra-ventriculaire
- Classe II : beta-bloquant
  - /Action/: diminue activité sino-atriale et AV.
  - /Indications/ :
    + Angor, IDM : diminue FC et contractilité donc diminue consommation O2
    + glaucome : diminue production d'humeur aqueuse
    + HTA: diminue débit cardique et rénine
    + hyperthyroïdie : diminue symptoe (diminution FC, tremoblements)
    + hypertrophie cardiqaue : diminue FC donc soulage obstruction
    + tachy. supra-ventriculaire : diminue conduction AV
    + hémorragie variqueuse : diminue gradient pression veineuse hépatique et hypertension portable
- Classe III : amiodarone
  + /Action/: allonge potentiel d'action (bloque canaux K+), augmente période réfractaire auriculaire+nodale+ventriculaire
  + /Indications/: tachy. (supra) ventriculaires, fibrillation ventriculaire
- Classe IV : vérapamil
  + /Action/: ralentit la vitesse de conduction, allonge période réfractaire du noeud AV (bloque canaux Ca2+)
  + /Indications/: angor, HTA, IDM, tachycardie
** Ivabradine :
- /Action/: prolonge dépolarisation (noeud sinusal)
- /Indications/ : angor, insuf. cardiaque
TdR = troubles du rythme

#+TITLE: Livres médecine
#+TODO: TODO(t) WAITING(w) | DONE(d) CANCELLED(c)
NB: une édition est “valable” 3 ans
| Semestre | Matière          | Editeur           | Édition     | MAJ     | Conclusion                  |  Neuf | Acheté | Notes                                |
|----------+------------------+-------------------+-------------+---------+-----------------------------+-------+--------+--------------------------------------|
|        7 | +Cardiologie+    | Masson            | 2eme (2015) |         | Occasion                    |    37 |      5 |                                      |
|          | +Pneumologie+    | S Editions        | 5eme (2017) |         | 2017 si occasion            |    40 |     37 |                                      |
|          | +Endocrinologie+ | Masson            | 3eme (2016) |         | Occasion                    |  39.9 |     25 |                                      |
|          | +Nutrition+      | Masson            | 2eme (2015) |         | Occasion                    |    30 |      0 | Prêt d'Olympe                        |
|          | +Ophtalmologie+  | Med-line          | 4eme (2017) |         | 2017 si occasion            |    35 |     33 |                                      |
|          | +Douleur+        | Masson            | 2eme (2016) | 10/2018 | Occasion                    |    35 |     12 |                                      |
|          | +MPR+            | Masson            | 5eme (2015) | 10/2018 | Occasion                    |    32 |      5 |                                      |
|----------+------------------+-------------------+-------------+---------+-----------------------------+-------+--------+--------------------------------------|
|        8 | +HGE+            | Masson            | 2eme (2015) | 11/2018 | Neuf                        |  39.5 |   39.5 |                                      |
|          | +Urologie+       | Masson            | 4eme (2015) | 09/2018 | Neuf                        |    36 |     36 |                                      |
|          | +Nephrologie+    | Ellipse           | 8eme (2018) |         | Neuf                        |    37 |     37 |                                      |
|          | +Psychiatrie+    | P. Univ. Rabelais | 2eme (2016) |         | Occasion                    |    40 |      6 |                                      |
|          | +ORL+            | Masson            | 4eme (2017) |         | 2017 si occasion            |    37 |     35 |                                      |
|          | +Maxillo-facial+ | Masson            | 4eme (2017) |         | 2017 si occasion neuf sinon |    38 |     36 |                                      |
|----------+------------------+-------------------+-------------+---------+-----------------------------+-------+--------+--------------------------------------|
|        9 | +Immunologie+    | Masson            | 2eme (2018) |         | Occasion                    |    35 |     35 |                                      |
|          | +Hématologie+    | Masson            | 3eme (2018) |         | Occasion                    |    38 |     20 |                                      |
|          | +Dermatologie+   | Masson            | 7eme (2017) |         | Occasion                    |    39 |     10 |                                      |
|          | +Rhumatologie+   | Masson            | 6eme (2018) |         | Occasion                    |    39 |     20 |                                      |
|          | +Gériatrie+      | Masson            | 4eme (2018) |         | Neuf                        |    32 |     32 |                                      |
|----------+------------------+-------------------+-------------+---------+-----------------------------+-------+--------+--------------------------------------|
|       10 | Pédiatrie        | Masson            | 7eme (2017) |         | Occasion                    |    46 |      0 | Cadeau d'aurélien                    |
|          | Gynécologie      | Masson            | 4eme (2018) |         | Occasion si possible        |    42 |     20 | Récupérer 07/10 Valentine Courty     |
|          | +Orthopédie+     | Ellipse           |             |         | Occasion                    |    35 |     20 | avec frais de transport              |
|          | +Cancérologie+   | Medline           | 2017        |         | Occasion                    |    39 |     20 | avec frais de transport              |
|    Total |                  |                   |             |         |                             | 781.4 |  351.5 |                                      |
#+TBLFM:
 Neuf : ANEM ou unitheque.com
 Occasion : bourse aux livres ECN Asso
* CANCELLED Pédiatrie : 25€ sur Nancy. Mathias Roulon, rue Mon Desért => aller chercher
* CANCELLED Pédiatrie surligné Marseille
https://www.leboncoin.fr/livres/1660488290.htm/
* CANCELLED https://www.leboncoin.fr/livres/1650328742.htm/
Pédiatrie par colis ?
* CANCELLED https://www.leboncoin.fr/livres/1654994250.htm/
Pédiatrie par colis ?
* DONE https://www.leboncoin.fr/livres/1640822562.htm/
  CLOSED: [2019-07-10 Wed 17:06]
  seulement ortho et cancero => payé, attente livraison
* CANCELLED https://www.leboncoin.fr/livres/1635729605.htm/
  CLOSED: [2019-07-11 Thu 19:42]
Contacté pour pédiatrie, gynéco, dermato, médecine interne.
Relance pour gynéco et dermato
* CANCELLED https://www.leboncoin.fr/livres/1638733250.htm/
  Médecine interne, dermato, pédia => contacté : seulement medecine interne
* CANCELLED https://www.leboncoin.fr/livres/1638573877.htm/
  pédia, medecine interne (medline) => mets de côté, relancer dans 15 jours =>
  pas de colis
* CANCELLED https://www.leboncoin.fr/livres/1642577092.htm/
  CLOSED: [2019-07-11 Thu 19:43]
Demandé si dernière édition, probablement pas
* CANCELLED https://www.leboncoin.fr/livres/1643345921.htm/
  Dispo, négociation en cours. Relancé : toujours dispo
* CANCELLED https://www.leboncoin.fr/autres/1643188675.htm/
demandé pour collège d'hémato, éventuellement avec LCA (https://www.leboncoin.fr/livres/1643178982.htm/)
Hémato non dispo
* CANCELLED https://www.leboncoin.fr/livres/1645197336.htm/
SMS pour demander si dernières éditions pour hémato, rhumato, géria, gynéco
=> Hémato, rhumato, gynco dernieres
Négociations en cours
=> pas de colis...
* CANCELLED https://www.leboncoin.fr/livres/1645106032.htm/
Gynéco et rhumato trop chers... Voir suivant réponse
* DONE https://www.leboncoin.fr/livres/1646225407.htm/
Seulement dermato => passer demain
* CANCELLED https://www.leboncoin.fr/ar/success/conversations?id=1646899167
Demandé gynéco, rhumato, hémato

#+title: Anomalie bilan eau sodium
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#+LATEX: \def\inc{$\nearrow{}$}
#+LATEX: \newcommand{\tabitem}{~~\llap{\textbullet}~~}
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#+begin_table
#+LATEX: \centering
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#+ATTR_LATEX: :center nil
|------------+------------------------------------------------------------------------------------+--------------------------------------------------------------------|
|            | Déshydratation extracellulaire (DEC)                                               | Hyperhydratation extracellulaire                                   |
|------------+------------------------------------------------------------------------------------+--------------------------------------------------------------------|
| Mécanisme  | Perte de sodium (peut être iso-osmotique)                                          | Gain de sodium                                                     |
| Étiologie  | _Pertes extrarénales_ (natriurèse adaptée < 20 mmol/24 h)                          | *Insuffisance cardiaque* ;                                         |
|            | \tabitem digestive : vomissements, diarrhées...                                    | *Cirrhose ascitique* ;                                             |
|            | \tabitem cutanée : sudation (fièvre, exercice physique ),                          | *Syndrome néphrotique*                                             |
|            | exsudation cutanée (brûlure, dermatose bulleuse),                                  | Rénal:  GN  aiguës, IR aiguë et chronique                          |
|            | mucoviscidose.                                                                     | Hypoprotidémies secondaires                                        |
|            | _Perte rénales_ (natriurèse inadaptée > 20 mmol/24 h)                              | (dénutrition,  entéropathies exsudatives)                          |
|            | \tabitem maladie rénale intrinsèque :                                              | Vasodilatation périphérique excessive (grossesse, Paget..)         |
|            | néphropathie interstitielle (perte de sel)                                         |                                                                    |
|            | IRC sévère, régime désodé,                                                         |                                                                    |
|            | syndrome de levée d’obstacle.                                                      |                                                                    |
|            | \tabitem défaut de réabsorption tubulaire du sodium :                              |                                                                    |
|            | \tabitem polyurie osmotique (diabète sucré, mannitol)                              |                                                                    |
|            | \tabitem hypercalcémie,                                                            |                                                                    |
|            | \tabitem utilisation de diurétiques,                                               |                                                                    |
|            | \tabitem insuffisance surrénale aiguë.                                             |                                                                    |
|            | _"Troisième secteur"_ (péritonites, pancréatites aiguës,                           |                                                                    |
|            | occlusions intestinales, rhabdomyolyses traumatiques)                              |                                                                    |
|------------+------------------------------------------------------------------------------------+--------------------------------------------------------------------|
| Clinique   | Perte de poids                                                                     | Interstitiel :                                                     |
| diagnostic | Signe du pli cutané.                                                               | \tabitem \oe{}dèmes périphériques généralisés, déclives,           |
|            | HypoTA orthostatique, puis décubitus.                                              | blancs, mous, indolores et donnant le signe du godet               |
|            | Tachycardie compensatrice réflexe.                                                 | Séreuses : épanchement péricardique, pleural, ascite               |
|            | (Choc hypovolémique)                                                               | Plasmatique :                                                      |
|            | Aplatissement des veines superficielles.                                           | \tabitem élévation de la pression artérielle                       |
|            | Baisse de la pression veineuse centrale.                                           | \tabitem OAP                                                       |
|            | Oligurie avec concentration des urines si extra-rénal                              | Prise de poids.                                                    |
|            | Sécheresse de la peau dans les aisselles.                                          |                                                                    |
|            | Soif, moins marquée que DIC                                                        |                                                                    |
|------------+------------------------------------------------------------------------------------+--------------------------------------------------------------------|
| Biologie   | \tabitem hémoconcentration: \inc protidémie, \inc Ht                               | Hémodilution (anémie, hypoprotidémie)                              |
|            | \tabitem Natriurèse effondrée (UNa < 20 mmol/24 h) (si perte extrarénale de Na)  : |                                                                    |
|            | \tabitem Conséquences de l’hypovolémie : IR fonctionnelle, hyperuricémie           |                                                                    |
|            | \tabitem Alcalose métabolique de "contraction"                                     |                                                                    |
|------------+------------------------------------------------------------------------------------+--------------------------------------------------------------------|
| Traitement | Oral (sel de table + gélules de NaCl) ou IV soluté salé isotonique 9g/L            | Bilan sodé négatif :                                               |
|            | Selon fonction cardiqaue, *Surveillance clinique*                                  | \tabitem Régime alimentaire désodé (< 2 g/24 h)                    |
|            | Déficit extracellulaire (en litre) = 20 % x poids actuel x ([Ht actuel/0,45] – 1)  | \tabitem diurétiques d’action rapide                               |
|            |                                                                                    |                                                                    |
|            |                                                                                    |                                                                    |
|            |                                                                                    |                                                                    |
|------------+------------------------------------------------------------------------------------+--------------------------------------------------------------------|
|            | DIC                                                                                | HIC                                                                |
|------------+------------------------------------------------------------------------------------+--------------------------------------------------------------------|
| Mécanisme  | Perte d'eau                                                                        | Excès d’eau                                                        |
|------------+------------------------------------------------------------------------------------+--------------------------------------------------------------------|
| Étiologie  | _Avec hypernatrémie_                                                               | Potomanie, sd "tea and soast"                                      |
|            | \tabitem Une perte d’eau non compensée d’origine :                                 | Seuil de sécrétion d'ADH  anormalement bas (grossesse.)            |
|            | \ttabitem extrarénale                                                              | Altération du pouvoir maximal de dilution des urines.              |
|            | \tttabitem cutanée : coup de chaleur, brûlure ;                                    | \tabitem ADH basse : IRC avancée (DFG ≤ 20 mL/min),                |
|            | \tttabitem respiratoire : polypnée, hyperventilation prolongée, hyperthermie ;     | \tabitem ADH élevée :                                              |
|            | \tttabitem digestive : diarrhée osmotique.                                         | \ttabitem hypovolémie vraie (cf DEC)                               |
|            | \ttabitem rénale :                                                                 | \ttabitem hypovolémie "efficace"                                   |
|            | \tttabitem polyuries osmotiques : diabète, mannitol etc.,                          | IC congestive, cirrhose, syndrome néphrotique,                     |
|            | \tttabitem polyurie hypotonique (U/P osm ≤ 1) :  diabète insipide                  | \ttabitem SIADH                                                    |
|            | \tabitem Déficit d'apport d'eau (anomalies hypothalamiques,                        |                                                                    |
|            | pas d’accès libre à l’eau )                                                        |                                                                    |
|            | \tabitem Apport massif de sodium :                                                 |                                                                    |
|            | _Sans hypernatrémie_: mannitol...                                                  |                                                                    |
|------------+------------------------------------------------------------------------------------+--------------------------------------------------------------------|
| Bio        | Posm \gt 300 mOsm/kg d’eau.                                                        | Posm \lt 280 mOsm/kg.                                              |
| diagnostic | [Na+] \gt 145 mmol/L.                                                              | [Na+] \lt 135 mmol/L                                               |
|------------+------------------------------------------------------------------------------------+--------------------------------------------------------------------|
| Clinique   | Soif                                                                               | Nausées, confusion, céphalées                                      |
|            | Troubles neurologiques ( somnolence, asthénie... coma, HSD...)                     | Comitialité, trouble CS, coma                                      |
|            | Sécheresse des muqueuses, en particulier à la face interne des joues.              |                                                                    |
|            | Syndrome polyuro-polydipsique en cas de cause rénale.                              |                                                                    |
|            | Perte de poids.                                                                    |                                                                    |
|------------+------------------------------------------------------------------------------------+--------------------------------------------------------------------|
| Traitement | *Eau*                                                                              | *Restriction hydrique* (500 à 700 mL/j) +/-                        |
|            | \tabitem Déshydratation globale: soluté salé hypotonique à 4,5 g/L                 | \tabitem Si DEC, NaCL  oral ou soluté isotonique                   |
|            | \tabitem DIC: eau pure (/jamais par voie IV/)                                      | \tabitem Si SIADH, +/- urée per os ou diurétique anse              |
|            | \tabitem DIC + HEC : eau pure + diurétique  ou soluté hypotonique (IV).            | \tabitem Si HEC : restriction sodée et diurétiques de l’anse.      |
|            | *Si ancien ne pas dépasser 10 mmol/L/j (œdème cérébral, convulsions)*              | *Correction \le 10 mmol/L/j sur 24h puis 8 mmol/L*                 |
|            | La quantité d’eau à administrer peut être estimée par la formule suivante :        | *Hyponatrémie sévère* (Na < 120 mOsm/kg H2O)                       |
|            | -Déficit en eau = 60 % x poids x ([Natrémie/140] – 1)                              | - Perfusion rapide de NaCl hypertonique 3%                         |
|            |                                                                                    | - Puis NaCl 9 ‰ (\le  +10 mmol/L de natrémie sur 24h puis 8 mmol/L |
|            |                                                                                    | Si correction trop rapide  soluté glucosé 5 %  desmopressine       |
|            |                                                                                    | - Corriger  hypokaliémie associée !                                |
#+LATEX: }
#+end_table
# Diabète insipide central	Diabète insipide néphrogénique
# 1. Traumatique hypophysaire 	1. Acquis
# 2. Post-chirurgical
# –– chirurgie des adénomes hypophysaires 	• Médicamenteux
# –– lithium, déméclocycline, amphotéricine B
# 3. Ischémique 	• Insuffisance rénale
# 4. Néoplasique
# –– pinéalome
# –– métastases
# –– craniopharyngiome 	• Néphropathie interstitielle
# –– amylose
# –– syndrome de Gougerot- Sjögren
# –– néphrocalcinose
# 5. Granulome hypophysaire
# – sarcoïdose
# –– histiocytose 	• Altération du gradient cortico-papillaire
# –– syndrome de levée d’obstacle
# –– traitements diurétiques
# 6. Infectieuses
# –– encéphalite 	• Métabolique
# –– hypercalcémie
# –– hypokaliémie
# 7. Idiopathique 	2. Héréditaire (mutation du récepteur rénal
# de la vasopressine (ADH))
# –– lié à l’X dans 90 % des cas
# –– autosomique récessif dans 10 % des cas

#+title: Dyslipidémies
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#+LATEX: \def\dec{$\searrow{}$}
#+LATEX: \def\inc{$\nearrow{}$}
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* Diagnostic
- Risque CV athéromateux : LDL haut, HDL bas et selon hyperTG (facteurs associés: surpois, diabète, HDL bas)
- Bila lipidique (EAL) selon formule de Friedwal : LDL = CT - HDL - TG/5 (en g/L) ou TG/2.2 si mmol/L
- Normal = *LDL < 1.6g/L, HDL < 0.4g/L, TG > 1.5g/L*
** Hyperlipidémies secondaires :
- Hypothyroïdie
- Cholestase
- Syndrome néphrotique
- Insuffisance rénale chronique
- Alcoolisme
- Diabète
- iatrogène: \oe{}strogènes, corticoïdes, rétinoïdes, antirétroviraux, ciclosporine, diurétiques, bêtabloquants
* Types
#+begin_table
#+LATEX: \centering
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#+ATTR_LATEX: :center nil
| Hypercholestérolémies familiales   | /mutation du gène du LDL-récepteur/ (fréquent++)                   |
| monogéniques                       | -  hétérozygote : fréquente (1/500), LDL-C : 2 - 4 g/L,            |
|                                    | *xanthomes tendineux, arc cornéen prématuré*, risque CV élevé      |
|                                    | -  homozygote : *exceptionnelle* ,  LDL-C : >  5 g/L               |
|                                    | xanthomes dès l'enfance, *grave* (RA... dès la 1re décennie)       |
|                                    | /Mutation gène apolipoprotéine B/ (apoB) (rare)                    |
|                                    | /Mutation gène proétine /PCSK9/ (rare)                             |
|------------------------------------+--------------------------------------------------------------------|
| Hypercholestérolémies polygéniques | *Très fréquente*, LDL augmenté                                     |
|                                    | +/- hyperTG. Risque CV selon LDL et autres fR                      |
|------------------------------------+--------------------------------------------------------------------|
| Hyperlipidémie familiale combinée  | fréquente (1 à 2 % )                                               |
|                                    | hypercholestérolémie/hyperTG/mixte, risque CV variable             |
|------------------------------------+--------------------------------------------------------------------|
| Dysbêtalipoprotéinémie ( III)      | rare,  prédispos génétique + surpoids, diabète, hypothyroïdie, ttt |
|                                    | LDL et TG élevé                                                    |
|                                    | *xanthomes plans palmaires*                                        |
|                                    | *xanthomes tubéreux jaune orangé*                                  |
|                                    | risque CV élevé                                                    |
|------------------------------------+--------------------------------------------------------------------|
| Hypertriglycéridémie familiale     | rare, risque athérogène incertain.                                 |
| Hyperchylomicronémies primitives   | très rares. TG >  10 g/L voire 100. Pancréatite aiguë++            |
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#+end_table
* Traitement
#+begin_table
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| Risque     | Critère                                                       | Objectif LDL          | TTT        |
|------------+---------------------------------------------------------------+-----------------------+------------|
| Faible     | SCORE < 1%<                                                   | < 1.15g/L             | Diététique |
|------------+---------------------------------------------------------------+-----------------------+------------|
| Modéré     | 1% ≤ SCORE < 5%<                                              | < 1.15g/L (3 mmol/L)  | Diététique |
|            | Diabète de type 1/2 avant 40 ans sans atteinte d’organe cible |                       |            |
|------------+---------------------------------------------------------------+-----------------------+------------|
| Elevé      | 5% ≤ SCORE < 10%<                                             | < 1g/L (2.6 mmol/L)   | + médic    |
|            | Diabète de type 1 ou 2:                                       |                       |            |
|            | Avant 40 ans avec au moins un FdRCVou atteinte d’organe       |                       |            |
|            | Après 40 ans sans atteinte d’organe cible ou FdRCV            |                       |            |
|            | IRC modérée                                                   |                       |            |
|            | PA ≥ 180/110mmHg                                              |                       |            |
|------------+---------------------------------------------------------------+-----------------------+------------|
| Très élevé | SCORE ≥ 10%                                                   |                       |            |
|            | Diabète de type 1 ou 2 ≥ 40 ans avec au moins un FdRCV        | < 0.7g/L (1.8 mmol/L) | + médic    |
|            | IRC sévère                                                    |                       |            |
|            | Maladie CV documentée                                         |                       |            |
#+LATEX: }
#+end_table
** Diététique :
    - diminuer acides gras saturés, augmenter mono/poly-insaturés
    - augmenter fruits, légumes céréales
    - diminuer cholestérol alimentaire
    - huile d'olive, fruits à coque
    - + limiter alcool, controle poids, sédentarité
Pour hyperTG modérée : diminuer poids, alcool et sucres simples
** Médicamenteux
-  Risque faible/modéré : diététique 3 mois puis médic si échec
- Sinon médic d'emblée
- statines contre-indiquées en cas de grossesse.
| Hypercholestérolémies pures                 | *statine* \rightarrow echec: augmenter dose \rightarrow echec : ajout ézétimibe   |
| et hyperlipidémies mixtes                   | si intolérance statine: ézétimibe                                                 |
|---------------------------------------------+-----------------------------------------------------------------------------------|
| Hypertriglycéridémies pures                 | TG < 5 g/L:  diététique seul. sinon ajout fibrate                                 |
|---------------------------------------------+-----------------------------------------------------------------------------------|
| hypercholestérolémie familiale hétérozygote | dépistage (1er degré). Cf hypercholestérolémie pure                               |
** Surveillance:
- EAL à 12 semaine puis à 8-12 après chaque changement.
- *myalgies* (statines++) => surveillance musculaire clinique (dosage CPK si risque)
- hépatique: avant puis à 8-12 semaines. Si ALAT >  3 N, arrêter/diminuer statine
Nouveautés thérapeutiques: immunoglobuline monoclonales humaines = Ac anti-PCSK9, alirocumab, évolocumab

#+TITLE: Tuberculose
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#+LATEX: \def\dec{$\searrow{}$}
#+LATEX: \def\inc{$\nearrow{}$}
#+LATEX: \setlist{nolistsep}
# Space after titles
#+LATEX: \titlespacing*{\subsection}{0pt}{1ex}{1.3ex}
#+LATEX: \titlespacing*{\subsubsection}{0pt}{0.5ex}{0.5ex}
** Tuberculose maladie
Dissémination bronchogène. Décès sans traitement.
*** Clinique
- Toux prolongée, expectoration muco-purulente ou hémoptoïque
- \pm Douleurs thoraciques, dyspnée
- AEG: amaigrissement, asthénie, fièvre souvent vespérale, sueurs nocturnes
*** Examens
RX et scanner thorax
- infiltrats des sommets uni/bilatéraux (**excavés**), caverne(s), nodule isolé (tuberculome)
**Diagnostic de certitude = bactériologique**
- Prélèvements :
  - bronchiques : expectorations si toux productive (3 j de suite), tubages gastriques le matin à jeun (3 j de suite) sinon , LBA si nécessaire
  - biopsiques
- Techniques :
  + examen microscopique
  + Dépistage rapide par PCR : différencie rapidement Mycobacterium tuberculosis d'une autre mycobactérie, gène de résistance au ttt
  + culture (Lowenstein­Jensen = 3-4 semaines)
  + **antibiogramme**
  + PCR
*** Evolution
- Non traitée : mortelle (50 %), guérison spontanée (25%), chronique (25%)
- Traitée : guérison quasi constante
Complications : extra-pulmonaire, miliaire
** Tuberculose miliaire
Dissémination par voie hématogène + multiples granulomes de la taille d'un grain de mil.
*** Clinique
- Fièvre prolongée, sueurs nocturnes,
- SDRA,
- neuro-méningés (nourrissons),
- péricardite
*** Examens
- RX thorax et TDM : images micronodulaires (1 à 2 mm) disséminées
- Biologie : pancytopénie (infiltration médullaire), cholestase anictérique
- BK sur culture:
  - Hémocultures sur milieux spéciaux
  - Sécrétions bronchiques
  - LCS
  - Biopsie(s) : hépatique, BOM
Décès en l'absence de ttt précoce
** Extra-pulmonaire (25%)
**histologie** : granulome épithélioïde et gigantocellulaire avec nécrose caséeuse
*** Ganglionnaire
- basicervicales >> médiastinale
- adénites souvent volumineuses, fistulisation
- Biopsie/ponction
- BAAR au microscope + culture
- complications: fistule
*** Osseuse
- Spondylodiscite
- Radiographie osseuse, IRM rachis
- Ponction-biopsie
- complications: épidurite, compression médullaire
*** Pleurésie (rare)
- Insidieux, sd pleural (toux, douleur pleurale)
- RX thorax + ponction : liquide clair exsudatif lymphocytaire
- Biopsie pleurale
- complications : fibrose pleurale
*** Péricardite (rare)
- Subaigu : fièvre, douleur tho, tamponnade
- ECG: anomalies diffuses
- RX thorax et echo  cardiaque
- Culture liquide péricardite
- complication: tamponnade, chronique
*** Neuroméningé
- AEG puis progessif
- sd méningé, déficit focaux
- Hyponatrémie( SIADH)
- PL: méningite lymphocytaire avec hyperprot et hypogly
- complications : décès, séquelles neruo sévères
*** Urinaire
- **leucocyturie aseptique*
- fréquent, asympto/dysurie douleur les flancs,
- urines 3j de suite
- complications : néphrite interstitielle granulomateuse, hydronéphrose, rétraction vésicale
*** Génitale
- homme: prostatite, épididydmite, masse scrotale
- femme : trouble menstruels, douleur abdo
- calcifications chez l'homme, culture sur frottis/menstruations chez femme
*** Digestive
- fibro OGD, colonoscopie + biopsie
*** Laryngé (rare)
- ulcération douloureuse, toux, dysphagie
- prélèvement local

#+TITLE: 2020-06-22-1136_Infertilité
* Interprétation d'un spermogramme
Hypospermie : volume<1,5mL
Polyspermie : Num>250M/mL
Oligospermie : Num<15M/mL ou 40M/éjaculat
Azoospermie : absence totale de spz
Asthénospermie : <32% Spz mobiles
Tératospermie : <4% de Spz forme normale
ph : \approx 7.2
Nécrospermie : >42% de Spz morts

#+title: Hormones féminines
Oestrogène (à partir de la puberté) :
- stimule la croissance des ovaires, utérus, organes génitaux externes + prolifération de endomètre
__ECN__: forte exposition aux oestrogène => plus de risque que la prolifération donne des cellules cancéreuses donc **K endomètre**, **K des ovaires**
- stimule la croissance des seins
__ECN__: forte exposition aux oestrogènes => risque de **K du sein**
*Attention*: le tamoxifène a des effets anti-oestrogénique sur le sein (donc **protection du K du sein**) et oestrogénique sur l'utérus( donc risque de **K de l'endomètre**)
- stimule ostéoblaste pour croissance du squelette
__ECN__: à la ménopause => **ostéoporose**
- secrété par les ovaires. À la ménopause, ce sont les tissus graisseux qui prennen le relais de la production via l'aromotase (= enzyme)
__ECN__: d'où les **anti-aromatase** seulement chez la femme ménopausée pour le cancer du sein
Progestérone (pro-gestation)
- prépare l'utérus pour l'implantation de l'oeuf fécondé
- stimule développement sein pour lactation
 __ECN__: la contraception hormonale est principalement liée à la progestérone. Il y a donc 2 effets :
1. "périphériques" (tous) : atrophie de l'endomètre, diminution de la glaire cervicale [par régulation négative !]
2. "central" (sauf les microprogestatif) par suppression du pic de LH
Cycle menstruel :
1. Prolifération de l'endomètre par oestrogène (secrété par les ovaires)
2. Ovulation déclenchée par pic LH
3. Développement "sécrétoire" de l'endomètre par progestérone (et augmentation de l'oestrogène)
4. 2 jours la fin du cycle, s'il n'y a pas eu de fertilization, chute de la progestérone + oestrogène => règles

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| Forme héréditaire de cancer                                | Gène         | Name                                       |
|------------------------------------------------------------+--------------+--------------------------------------------|
| I. Activation constitutive de la cascade de transduction   |              |                                            |
|------------------------------------------------------------+--------------+--------------------------------------------|
| Cancer médullaire de la thyroïde (CMT)                     | RET          | REarranged during Transfection             |
| Cancer papillaire du rein                                  | MET          | Mesenchymal Epithelial Transition          |
| Maladie de Cowden                                          | PTEN         | Phosphatase and TENsin homolog,            |
| Maladie de Von Hippel Lindau                               | VHL          | idem                                       |
| Médulloblastome                                            | SUFU         | Suppressor Of Fused Homolog (hedgehog !)   |
| Neurofibromatose de type I                                 | NF1          | idem                                       |
| Polypose adénomateuse familiale                            | APC          | Adenomatous Polyposis coli                 |
| Syndrome de Gorlin                                         | PTCH         | PaTCH                                      |
| Tumeur de Wilms                                            | WT1          | Wil's Tumor                                |
|------------------------------------------------------------+--------------+--------------------------------------------|
| II. Altération des points de contrôles du cycle cellulaire |              |                                            |
|------------------------------------------------------------+--------------+--------------------------------------------|
| Rétinoblastome                                             | RB1          | idem                                       |
| Mélanome malin                                             | CDKN2A       | Cyclin Dependent Kinase Inhibitor          |
| Syndrome de Li-Fraumeni                                    | TP53         | Tumor Protein                              |
|------------------------------------------------------------+--------------+--------------------------------------------|
| III. Altération des systèmes de réparation de l'ADN        |              |                                            |
|------------------------------------------------------------+--------------+--------------------------------------------|
| Cancer du sein et de l'ovaire                              | BRCA1, BRCA2 | BReast CAncer                              |
| Polypose adénomateuse autosomique récessive                | MUTYH        | Mut Y DNA glycosylase                      |
|                                                            | MLH1         | MuLt Homolog                               |
| Syndrome de Lynch                                          | MSH          | DNA repair MiSmatcH                        |
| Xeroderma pigmentosum                                      | XP           | idem                                       |
|------------------------------------------------------------+--------------+--------------------------------------------|
| Autres                                                     |              |                                            |
|------------------------------------------------------------+--------------+--------------------------------------------|
| Cancers bronchiques                                        | ALK          | Activin receptor-Like Kinase 1             |
| Carcinomes colique, bronchiques                            | KRAS         | Kirsten RAt Sarcoma viral oncogene homolog |
| Carcinomes sein, ovaire                                    | HER2         | Human Epidermal growth factor Receptor 2   |
| Carcinomes+++, gliomes                                     | EGFR         | Epidermal Growth Factor Receptor           |
| GastroIntestinal STromal Tumor                             | KIT          |                                            |
| Leucémies aigües myéloïdes                                 | FLT3         | Fms-Like Tyrosine kinase 3                 |
| Leucémies, mélanomes                                       | NRAS         | Neuroblastoma-RAS                          |
| Lymphome de Burkitt                                        | C-MYC        | Cellular MYeloCytomatosis                  |
| Lymphomes du manteau                                       | Cycline D    |                                            |
| Mélanome                                                   | CD4          | Cluster of differentiation 4               |
| Mélanomes                                                  | BRAF         |                                            |
| Neuroblastomes                                             | N-MYC        |                                            |
| Sarcomes, gliomes                                          | PDGFR        | Platelet-derived growth factor receptors   |

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#+author: Alexis Praga
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#+LATEX_HEADER: \newacronym{SOPK}{SOPK}{Syndrome des ovaires polymicrokystiques}
#+LATEX_HEADER: \newacronym{SPT}{SPT}{Syndrome post-thrombotique}
#+LATEX_HEADER: \newacronym{TAVI}{TAVI}{Transcatheter Aortic Valve Implantation.}
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#+LATEX_HEADER: \newacronym{VBP}{VBP}{Voie biliaire principale}
#+LATEX_HEADER: \newacronym{VG}{VG}{Ventricule gauche}
#+LATEX_HEADER: \newglossaryentry{NEM1}{name={NEM1},
#+LATEX_HEADER:   description={Néoplasie endocrinienne multiple 1. 3 "P" : hyperParathyroïdie primaire, adénome hyPophysaire, tumeur neuro-endocrine du Pancreas. Voir aussi NEM2}}
#+LATEX_HEADER: \newglossaryentry{NEM2}{name={NEM2},
#+LATEX_HEADER:   description={Néoplasie endocrinienne multiple 2. Cancer médullaire de la thyroïde et phéochromocytome. Voir aussi \gls{NEM1}}}
#+LATEX_HEADER: \newglossaryentry{Leydigcell}{name={cellule de Leydig},description={Produit de la testostérone. Localisé près des tubules séminifères (testicules)}. Activé par LH}
#+LATEX_HEADER: \newglossaryentry{NF1}{name=NF1, description={Neurofibromatose 1. Tâches café au lait, neurofibromes (cutanées, nodulaires [le long d'un trajet d'un nerf] ou plexiformes [K possible]), nodules de Lisch sur l'iris.}}
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#+LATEX_HEADER: \newglossaryentry{PTH}{name={Parathyroide Hormone (PTH)},description={Stimule la résorbtion osseuse (ostéoclastes) pour libérer plus de calcium}}
#+LATEX_HEADER: \newglossaryentry{SHBG}{name=SHBG,description={Sex Hormone-Binding Globulin. Diminue avec des androgènes, augmente avec les oestrogènes}}
#+LATEX_HEADER: \newglossaryentry{Sertolicell}{name={cellule de Sertoli},description={Participe à la production du sperme. Localisé dans un tubule séminifère. Activé par FSH}}
#+LATEX_HEADER: \newglossaryentry{TPO}{name={Thyroid peroxydase (TPO)},description={Enzyme de la thyroïde servant à générer la thyroxine (T4) et triiodothyroine (T3)}}
#+LATEX_HEADER: \newglossaryentry{VHL}{name={von Hippel-Lindau}, description={Hémangioblastome du cervelet/moelle épinière, de la rétine, phéochromocytome}}
#+LATEX_HEADER: \newglossaryentry{trophozoïtes}{name={Trophozoïtes},description={Formes végétatives mobiles}}
#+LATEX_HEADER: \newglossaryentry{sdMetabolique}{name={Syndrome métabolique}, 
#+LATEX_HEADER:   description={IMC > 28 kg/$m^2$, HTA, 
#+LATEX_HEADER:     (HDL < 0.35g/L ou TG > 2g/L ou dyslipidémie traitée), 
#+LATEX_HEADER:     ATCD diabète familial/gestionnel, temporairement induit. 
#+LATEX_HEADER:     Autre définition (NCEP III) : (\diameter abdo > 100cm \male ou 88cm \female), 
#+LATEX_HEADER:     hyperglycémie (glycémie à jeun > 1g/L), 
#+LATEX_HEADER:     dyslipidémie (TG > 1.5g/L et (HDL < 0.4g/L \male ou 0.5g/L \female)), 
#+LATEX_HEADER:     HTA (> 130mmHg systole ou > 85mmHg diastole)}}
#+LATEX_HEADER: \newglossaryentry{sdmetabolique}{name={Syndrome métabolique},
#+LATEX_HEADER:    description={$\diameter \ge 94$ cm $\male{}$, 80 cm $\female{}$,
#+LATEX_HEADER:    TG $\ge$ 1.7mmol/L, HDL < 1 mmol/L $\male{}$ ou 1.3mmol/L $\female{}$, 
#+LATEX_HEADER:     PAs $\ge 130$ mmHg ou PAd $\ge 85$ mmHg, glycémie jeun $\ge$ 1 g/L
#+LATEX_HEADER: }}
#+LATEX_HEADER: \newglossaryentry{VEMS}
#+LATEX_HEADER: {
#+LATEX_HEADER:   name={VEMS}, 
#+LATEX_HEADER:   description={volume expiratoire maximal en 1s (après inspiration maximale)}
#+LATEX_HEADER: }
#+LATEX_HEADER: \newglossaryentry{CV}
#+LATEX_HEADER: { name = Capacité Vitale,
#+LATEX_HEADER:   description = volume total mobilisable maximal = VC + VRI + VRE
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#+LATEX_HEADER: \newglossaryentry{VC}
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#+LATEX_HEADER:   description={volume mobilisé pendant une respiration normale}
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#+LATEX_HEADER: { name = Volume de réserve inspiratoire,
#+LATEX_HEADER:   description = volume supplémentaire (par rapport au VC) avec
#+LATEX_HEADER:     une inspiration forcé
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#+LATEX_HEADER:   description = idem VRI mais en expiration forcée
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#+LATEX_HEADER: { name = Volume résiduel,
#+LATEX_HEADER:   description = volume restant (impossible à expirer)
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#+LATEX_HEADER: { name = Capacité Vitale Forcée,
#+LATEX_HEADER:   description = volume expulsé avec force (CPT - VR)
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#+LATEX_HEADER: \newglossaryentry{CVL}
#+LATEX_HEADER: { name = Capacité Vitale Lente,
#+LATEX_HEADER:   description = idem CVF mais lentement
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#+LATEX_HEADER: \newglossaryentry{CPT}
#+LATEX_HEADER: { name = {Capacité Pulmonaire Totale},
#+LATEX_HEADER:   description = {Capacité Vitale + volume résiduel}
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#+LATEX_HEADER: \newglossaryentry{PAPO}{
#+LATEX_HEADER:   name = PAPO,
#+LATEX_HEADER:   description = Pression artérielle pulmonaire occluse $\approx$ pression
#+LATEX_HEADER:   capillaire pulmonaire
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#+LATEX_HEADER: \newacronym{MDPH}{MDPH}{Maison département des personnes handicapées}
#+LATEX_HEADER: \newacronym{CNSA}{CNSA}{Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie}
#+LATEX_HEADER: \newacronym{AAH}{AAH}{Allocation aux Adultes Handicapés}
#+LATEX_HEADER: \newacronym{CDAPH}{CDAPH}{Commission des droits et de l'autonomie des personnes handicapées (départemental)}
#+LATEX_HEADER: \newacronym{PAF}{PAF}{Polypose adénomateuse familiale}
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#+LATEX_HEADER: \newacronym{VNI}{VNI}{Ventilation non invasive}
#+LATEX_HEADER: \newacronym{TIPMP}{TIPMP}{Tumeurs intracanalaires papillaire mucineuses pancréatiques}
#+LATEX_HEADER: \newacronym{FID}{FID}{Fossie Iliaque droite}
#+LATEX_HEADER: \newacronym{FIG}{FIG}{Fossie illiaque gauche}
#+LATEX_HEADER: \newacronym{TFI}{TFI}{Troubles fonctionnels intestinaux}
#+LATEX_HEADER: \newglossaryentry{PET1}{name={Polyendocrinopathie auto-immune de type 1},description={Hypoparathyroïdie, candidose, insuf. surrénale}}
#+LATEX_HEADER: \newglossaryentry{PET2}{name={Polyendocrinopathie auto-immune de type 2},description={insuf. surrénale + 1 maladie autoimmune parmi thyroïdite d'Hashimoto, maladie de Basedow, diabète type 1}}
#+LATEX_HEADER: \newacronym{SPUPD}{SPUPD}{Syndrome polyuro-polydipsique}
#+latex_header_extra: \newglossaryentry{IPS}{name={Index de pression systolique},description={Pression systolique cheville/bras}}
#+OPTIONS: H:5
* Cardiologie
\def\arrow{$\rightarrow$}
** 218 \dagger - Athérome
Épidémio : 1ere cause de mortalité dans le monde. 
En France : incidence \male = $5 \times$ \female. 
Mortalité \searrow mais prévalence \nearrow
*** Mécanisme
Contient centre lipidique, cellules {spumeuses, inflammatoire} +
chape fibreuse + support musculaire (migration vers l'endothelium)
Évolution de la plaque :
  - rupture (plus probable si plaque jeune !)
  - progression par poussées
  - hémorragie intraplaque
  - régression ?
Remodelage
Anévrismes
**** Localisations
Surtout : carotides (AVC), coronaires (cardiopathies ischémiques), membre inférieure
(AOMI), aorte (anévrysme)
**** Évolution
Aggravation par étapes silencieuses. 
\danger gravité pas toujours proportionnelle à l'ancienneté/étendue
FDR : tabagisme, HTA, dyslipidémie, diabète
**** Thérapeutiques
- Prévention : FR, statine, aspirine, hypertenseur
- Rupture de plaque : antiplaquettaires, héparines
- PEC des sténoses, complications CV
- Angioplastie, chir
*** Polyathéromateux
\ge 2 territoire artériels différents
Évaluer FdR, bilan des lésions
Thérapeutiques :
  - arrêt tabac, diététique, activité physique
  - aspirine en systématique (colpidogrel si intolérance)
  - statines en prévention secondaire
  - \gls{IEC}, \gls{ARA II}
PEC spécifique : chirurgie anévrisme (\diameter \ge 5.5cm), endartériectomie
(sténose carotide > 60%), revasc. myocardique (sd coronaire aigü \wedge
sténose coronaires > 70%)
** 219 \dagger - Facteur de risques cardio-vasculaires
Facteur de risque (FR) : causalité avec la maladie \neq marqueur de risque
(simple témoin)
 Risque absolu = un individu. Relatif = $\frac{R_{\text{exposé}}}{R_{\text{non exposé}}}$
 Prévention : primaire (avant accident), secondaire (éviter nouvel), tertaire
 (traiter séquelles)
*** FR
Non modifiables : 10 ans + tôt chez \male, hérédité = plutôt environnement
familial
Modifiables : 
  - risque : {tabagisme, hypercholestérolémie, HTA, diabète, obésité abdo,
    psychosociaux}
  - protecteur : {fruit et légumes, activité physique, alcool modéré}
**** Tabac
1ère cause de mortalité évitable.
30% adulte, 25% femmes enceintes
\dec rapide du risque après sevrage (mécanisme prothrombotique du tabac). 
RR = 3 de maladie coronarienne, = 5 d'IDM/mort subite, = 2-7 d'AOMI, = 2 d'AVC.
\danger tabac - contraception oestroprogestative
Conséquence : \dec HDL, \inc risque thrombose, altère vasomotricité artérielles,
\inc [CO]
2eme FR de l'IDM : \propto consommation, \forall tabac, sujet jeune, tabagisme passif
Rôle : AOMI, anévrisme aorte abdo, AVC
**** Hypercholestérolémie
40% adulte. Proba \inc si sd métabolique. Aggravé par \acrshort{HVG}, glomérulopathie
Clinique, bio, ECG
3eme FR IDM : \inc LDL et \dec HDL = mauvais signe \thus exploration d'une
anomalie lipidique à jeun
Majorité = alimentaire mais génétique possible (hétérozygote/homozygote)
**** HTA
Voir table~\ref{tab:hta_stades}.
\begin{table}
  \centering
  \begin{tabular}{cc}
      Stade 1 & [140-159]/[90-99] mmHg\\
Stade 2 & [160-179]/[100-109] mmHg\\
Stade 3 & > 180/110 mmHg
  \end{tabular}
  \caption{Stades d'HTA}
  \label{tab:hta_stades}
\end{table}
Silencieuse. Impact c\oe{}ur (insuf. coronaire, cardiaque), cerveau (AVC), rein (IR)
Augmente avec l'âge.
3 mesure espacées d'1 semaine
**** Diabète
90% de diabète 2 (résistance insuline). Déf :
  - diabète si glycémie à jeun > 1.26g/L
  - hyperglycémie non diab : glycémie jeun $\in [1.10, 1.26]$ g/L
  - intolérance hydrates de carbones : < 1.26 (jeun), \ge 2 (provoquée)
    puis $\in [1.40, 2]$
Hérédité. Complications microvasc, macrovasc
- coronariennes ischémique : RR \female{} > \male.
- AOMI : RR \times 5, AVC RR \times 2.
Diabète 2 : maladie coronarienne peut précéder diabète ! \thus dépistage
**** Surpoids
IMC $\in [25, 29.9]$ = surpoids, IMC \ge 30 = obésité. 
Obésité centrale = (\diameter{} abdo \ge 94 cm (\male) ou \ge 80cm (\female))
et 2 FR
*** Évaluation
Score
  - +1 si {arrêt tabac \le 3 ans, LDL > 1.6g/L, HTA, diabète, HDL < 0.40g/L, âge > 50
(\male) ou 60 (\female), ATCD coronaires}
  -  -1 si HDL \ge 0.60
ATD personnels CV
*** Prévention
**** Secondaire
<<subsec:BASIC>>
BASIC : $\beta$bloquants, Antiagrégants, Statine, Inhibiteurs de l'enzyme de
conversion, Contrôle des FR
  - statine pour LDL < 1g/L
- sevrage tabac : substituts nicotinique, (bupropion, varénicline en
  dernière ligne),
  anxiété/dépression, TCG. Évaluer dépendance nicotine. Poids + 5kg en moyenne
  - pression artérielle : hygiénodiététique (échec à 3 mois : médic)
  - contrôle glycémie (diabète)
  - activité physique régulière : 3x45min à 75% $O_2$
    
    - \dec insulino-résistance, \dec triglycéridémie, \inc HDL
    -  \dec PA repos, \inc périmètre marche AOMI, \inc pronostic complications coronariennes ischémiques
    
  - enquête familiale
**** Primaire
Voir table~\ref{tab:cholesterol}.
\begin{table}
  \centering
  \begin{tabular}{cc}
    Risque faible/modéré & LDL < 1.15g/L \\
    Haut risque & LDL < 1g/L \\
    Très haut risque & LDL < 0.7g/L \\
  \end{tabular}
  \caption{PEC du patient dyslipidémique}
  \label{tab:cholesterol}
\end{table}
** 220 Dyslipidémies                                                 :export:
***** Diagnostic
Clinique :
- hypercholestérolémie : arc cornéen (< 50A), xanthélasmas, xanthomes
  tendineux/fesses ou mains/coudes
- hyperTG : HMG stéatosique, SMG, xanthomes cutanés éruptifs
Bio 
- lipides = hypercholestérolémie : CT/TG > 2.5, hyperTG : TG/CT > 2.5, mixte sinon
- sérum clair/limpide si hypercholestérolémie, lactescent sinon
Bilan normal : LDL  < 1.6g/L, HDL  > 0.4g/L, TG  < 1.5g/L
***** Classification
Tab [[tab:hyperlipidémies_primaire]], [[tab:hyperlipidémies_secondaire]]
#+caption: Hyperlipidémies primaires
#+name: tab:hyperlipidémies_primaire
 | Impact      | Classif | Type                           | Fréquence | Dépôts     | Risque               |
 |-------------+---------+--------------------------------+-----------+------------+----------------------|
 | Cholestérol | IIa     | familale monogénique           |           | oui        | CV                   |
 |             |         | - hétérozygote                 | freq      | parfois    |                      |
 |             |         | - homozygote                   | très rare | fréquents  |                      |
 |             |         | - mutation apoB                | freq      |            |                      |
 |             |         | polygénique                    | freq++    | rare       |                      |
 | TG          | IV      | familiale                      | rare      | rare       |                      |
 |             | I, V    | hypercholymicronémie primitive | très rare | inconstant | \danger TG > 10g/L ! |
 |             |         |                                |           |            | pancréatite aigüe    |
 | Mixte       | IIb     | familiale combinée             | freq      | rares      |                      |
 |             | III     | dys\beta{}lipoprotéinémie      | rare      | inconstant |                      |
#+caption: Hyperlipidémies secondaire
#+name: tab:hyperlipidémies_secondaire
| Cause                                     | Diagnostic                       | Impact                                    |
|-------------------------------------------+----------------------------------+-------------------------------------------|
| Hypothyroïdie                             | TSH                              | cholestérol, mixte                        |
| Sd néphrotique, grossesse                 | protéinurie, \oe{}dème           | cholestérol                               |
| Cholestase                                | Bilirubine, phosphatase alcaline | cholestérol                               |
| IR chronique,                             | créatinine                       | TG, mixte                                 |
| Alcoolisme                                | interrogatoire                   | TG                                        |
| Diabète                                   | glycémie                         | TG                                        |
|-------------------------------------------+----------------------------------+-------------------------------------------|
| Iatrogène : ciclosporine, corticoïdes     | oestrogènes oraux, rétinoïdes,   | IFN-\alpha, antétroviraux, neuroleptiques |
| diurétiques thiazidiques, \beta{}bloquant |                                  |                                           |
**** Risque faible (0 FR), intermédiaire (\ge 1 FR), haut (ATCD)
FR semblables au~\hyperref[subsec:fr]{score précédent} : tabac \le 3 ans, HTA, diabète, HDL < 0.40g/L, âge > 50
(\male) ou 60 (\female), ATCD familiaux IDM ou mort subite
***** Traitement
Hypercholestérolémies : primaire si LDL élèvé à ttt+6 mois, secondaire si complication ischémique
 - Objectifs LDL < 0.7g/L si risque très élevé, < 1g/L si élevé, < 1.15g/L sinon
 - hypercholestérolémies : _statines_[fn:233] (sinon ézétimibe)
 - hypertriglycéridémies : _diététique_ \pm statines si TG > 2g/L (fibrates si échec)
Diététique
  - lipides < 40%, graisses : mono- et polyinsaturées, cholestérol alimentaire < 300mg/j
  - 5 fruits ou légumes/j, sodium < 6g/j, \dec poids
  - HyperTG : 
    - modérées : -20% calories ++, \inc activité physique
    - majeur : arrêt alcool, régime hypocalorique avec < 30g lipides (obèse)
 
** 334 \dagger - Syndromes coronariens aigüs
Sd coronaire aigü (SCA) : lésions athérothrombotiques aigües
Angor stable à l'effort : lésions fibro-athéromateuses
*** Angine de poitrine (angor) stable
Ici : pas de thrombus
Inadéquation besoin/apport O_2 : 95% sténoses athéromateuses coronariennes
serrées (parfois : spasme coronaire, \inc besoins, "à coronaires saines")
Donc le myocarde s'adapte en vasodilatant (pour apport O_2)[fn:1]
Donc cascade ischémique : \dec perfusion myocarde [scinti] \thus altération
contractilité [écho stress] \thus signes ECG \thus douleur (pas toujours)
Athérome : risque = fracture de plaque \thus (thrombose) mort subite/IDM, angor
instable
**** Diagnostic
Douleur angineuse[fn:2]
  - typique : rétrosternal en barre horizontale, irradiant (épaules,
    avant-bras, poignet, machoîres), constrictive, angoissante, *à l'effort*, 
    _sensible à trinitrine_
  - atypique ou silencieuse possible
Exaen clinique souvent négatif mais chercher souffle aortique, souffle vasc, HTA
**** Examens
  - ECG : intercritique = normal, percritique : (sus/sous)-décalage
    ST, ondes T (négatives symétriques, amples positives symétrique)
  - ECG d'effort : /1ere intention/ . Positive si douleur thoracique ou
    sous-decalage ST
  - Tomoscintigraphie myocardique de perfusion d'effort ou injection
    vasodilatateur (dipyridamole) : segment normal/ischémie/nécrotique.
    /Lorsque valeur prédictive ECG insuffisante/. Coûteux. Éviter si \gls{BBG}
  - Échocardiographie d'effort ou dobutamine. /Mêmes indication que scinti/ 
  - IRM de stress : rare
  - Coronarographie (parfois + ventriculographie) : sténose si > 70%
    lumière. Invasif, complications rare. /Si angor suspecté et examen d'ischémie positif/[fn:3]
  - Scanner coronaire : non recommandé
\danger CI des épreuves de stress : angor instable, troubles rythme ventriculaire
graves, fibrillation auriculaire rapide, HTA repos > 220/120mmHg
**** Mauvais pronostic : 
  - angor classe 3/4
  - ischémie pour charge/fréquence cardiaque faible, baisse PA à l'effort
  - plusieurs segments ischémique, fraction d'éjection < 40%[fn:4]
  - lésions pluritronculaires, tronc coronaire G, \gls{IVA} proximale
**** PEC
- \hl{Arrêt effort, dérivés nitrés}
- \hl{Correction FR} (tabac, hypolipides, activité physique, HTA, diabètes, statine,
IEC)
- \hl{aspirine} [fn:5] 75mg/j (ou clopidogrel[fn:6] 75mg) +
  \hl{\beta-bloquant} (anticalcique/ivabradine si intolérance) \pm {dérivés nitrés, molsidomine,
  nicorandil}
- Revascularisation si échec médicament ou pour améliorer le pronostic vital : acrshort:IPC (stent) ou pontage coronaire
**** Angor de Prinzmetal
Vasospastique = douleur sensible à la trinitrien et, soit:
  - au repos, 2eme partie de nuit, récupération d'effort = angor de Prinzmetal
  - sur un effort = angor surimposé à une sténose
Diagnostic : coronarographie \thus test provocation spasme (pendant coronaro)
Ttt : inhibiteurs calcique (2 molécules).
Bon pronostic si traité
*** SCA sans sus-décalage ST
= {angor instable, IDM sans sus-décalage ST persistant }. Ici thrombus non
occlusif
\begin{figure}[htpb]
  \centering
  \resizebox{0.6\linewidth}{!}{
    \tikz \graph [
    % Labels at the middle 
    edge quotes mid,
    % Needed for multi-lines
    nodes={align=center},
    sibling distance=3cm,
    layer distance=2cm,
    edges={nodes={fill=white}}, 
    layered layout]
    {
      "SCA sans sus-décalage ST" ->{
        Angor instable [>"tropo=0"];
        "IDM ST-"[>"tropo +"];
      };
      "SCA avec sus-décalage ST" -> "IDM ST+"[>"tropo +"];
    };
  }
  \caption{Classification des SCA (hor}
\end{figure}
**** Diagnostic
Même douleur que l'angor stable mais 
  - \textbf{spontané > 20min}, régressant spontanément ou non à trinitrine
  - angor d'effort récent (2-3)
  - aggravation d'un angor stable
  - IDM + 1mois
Examen clinique normal mais chercher /râles crépitants/, galop
ECG en urgence  puis +6h
  - percritique : sous-décalage ST (rarement sus), (grandes T négatives ou
    repositivation T). Si normal, diagnostic peu probable
  - post-critique (être très prudent !) : sous-décalage ST, T négative
    profonde
**** PEC
USIC  : ECG, dosage troponine, créatinine, glycémie, NFS
#+BEGIN_EXPORT latex 
\begin{itemize}
\item \hl{aspirine} + 
    $\begin{cases}
      \colorbox{blue!10}{clopidogrel + fondaparinux si bas risque}\footnotemark\\
      \addtocounter{footnote}{-1}
\colorbox{blue!10}{ticagrelor/prasugrel + HNF/HBPM (+ anti-GPIIb/IIIa) si haut risque}\footnotemark
\end{cases}$
\footnotetext{Anti-agrégant plaquettaire et anticoagulant respectivement}
\item + \colorbox{blue!10}{\beta-bloquant + statine} \pm dérivé nitré \pm inhibiteur calcique\footnote{Anti-ischémiques}
\end{itemize}
#+END_EXPORT
  
Si (risque élevé et Grace > 140) ou (risque faible mais élevé à +6/12h) :
  poursuite médic + coronarographie + angioplastie
Sinon, tests non invasifs
Notes :
- Doser troponine ssi suspicion !
- Échocardiographie pour DD
- Coronarographie suivant le risque :
  - très haut risque : en urgence !
  - haut risque : < 24h (score GRACE > 140) ou < 72 (GRACE $\in [109, 140]$)
  item bas risque (GRACE < 109)  à discuter 
*** IDM
Ici, obstruction par thrombus
5 catégories : 1 à 5. Type 1 (spontané) =
  - sus-ST : désobstruer ASAP
  - sans sus-ST : prévenir
\danger urgence ! 
Physiopatho : accident vasculaire coronaire athérothrombotique occlusif ou
occlusion coronaire aigüe (segmente : nécrose totale à 12h, akinésie)
**** Diagnostic
Douleur précordiale : angineuse \textbf{au repos > 30min},
\underline{trinitrorésistante} (la douleur peut manquer !)
Examen clinique normal
ECG : sus-décalage ST \ge 1 (frontal) ou \ge 2mm (V_1-V_6)  sur \ge 2 dérivations contiguës. Donne la topographie
(antérieur/latéral, inférieur/postérieur).
Parfois en miroir
\fbox{(Douleur thoracique > 30min) et ECG = IDM ST} 
**** Évolution
Sd de reperfusion : \dec douleur, négativation ondes T, T = $38^{\circ}$
à +6h
Onde Q de nécrose (diagnostic a posteriori)
Marqueur = troponine (ASAP, \+6h, \+12h), éventuellement myoglobine (rapide++) ou
CPK-MB si récidive
**** DD 
Douleur thoracique : péricardite aigüe, EP, dissection aortique, sous-diaphragme (cholécystite aigüe,
ulcère perforé, pancréatite aigüe).
Simule IDM : Penser à mycocardite aigüe (IRM), cardiomyopathie de stress
(coronarographie)
**** Complications précoces
#+caption: Complications précoces IDM
| Rythme/conduction | ventriculaire : extrasystole < tachycardie < FV         |
|                   | supra-v : décompensation HD, accidents emboliques       |
|                   | acrshort:BAV, hypervagatonie                            |
| Hémodynamiques    | IVG, choc cardiogénique (Souvent acrshort:OCA + 24/48h. |
|                   | IVD                                                     |
| Mécaniques        | rupture paroi libre ventricule G                        |
|                   | rupture septale                                         |
|                   | insuf mitrale                                           |
| Thrombotique      | intra-VG, embolies systémique                           |
| Péricardite       |                                                         |
| Récidive          |                                                         |
**** Complications tardives
Péricardite à +3 semaines (sd de Dressler)
Dysfonction ventricule G : scinti/échocardio de stress/IRM cardiaque. Évolue en
dilatation VG/anévrisme
Troubles rythmes ventriculaires sévères : \gls{DAI}
**** PEC
#+caption: PEC des IDM
| *angioplastie* si < 120min ou CI à la acrshort:FIV | \hlc antalgique \pm O_2                                        |
| - sinon FIV par TNK-tPA                          | \hlc aspirine + clopidogrel[si FIV]/prasugrel/ticagrelor       |
| . Si échec, angioplastie de sauvetage            | \hlc anticoag: HNF/énoxaparine                                 |
|                                                  | \hlc \beta-bloquant (prudence)                                 |
|                                                  | \hlc IEC dans 24h                                              |
|                                                  | \hlc éplérénone précocement (si FEVG < 40% ou insuf cardiaque) |
  
Efficacité : reperfusion dans 90min (50%). Sd reperfusion
Complications : AVC, réocclusion (surtout si ttt antiagrégant interrompu)
#+caption: Tttt des complications de l'IDM
#+name: IDM_complications
| Troubles rythmes ventriculaire       | amiodarone                                               |
| Troubles rythmes supra-ventriculaire | AVK si mal toléré (hémodynamique)                        |
| BAV transitoire                      | atropine.                                                |
| BAV après IDM antérieur              | sonde d'entraînement électrosystoliques.                 |
| Insuf ventriculaire G                | diurétique, IEC, épléronone                              |
| Choc cardiogénique                   | lutter contre {hypovolémie, troubles rythme}, sidération |
|                                      | (dobutamine). Assistance CV, revasc                      |
| Mécanique                            | rupture paroi libre : mortelle                           |
|                                      | septale : suture chir                                    |
|                                      | mitrale = remplacement valvulaire                        |
*** Suivi : BASIC (cf section [[subsec:BASIC]])
  - \beta-bloquant : si infarctus
- antiagrégants plaquettaires : aspirine + clopidogrel (sauf si angor
    stable : aspirine)
  - statines : si SCA/angor stable
  - IEC si coronariens post-infact
  - éplérénone : IDM étendu FEVG < 40à%
Éventuellement DAI
** 228 Douleur thoracique aigüe
\begin{tcolorbox}
Urgences vasculaire : PIED (péricardite, infarctus, embolie pulmonaire,
dissection)
\end{tcolorbox}
*** CAT
Détresse vitale ?
  - respi : FR < 10 ou > 30/min, tirage, sueurs, cyanose, $SpO_2$ < 90%
  - hémodynamique : arrêt circulatoire, choc, c\oe{}ur pulmonaire, pouls
    paradoxal
  - trouble conscience
ECG 12 + 5 dérivations, radio poumon, troponinémie \thus USIC
*** Urgences
|             | Terrain | Douleur          | Clinique              | ECG              | RX             | CAT               |
|-------------+---------+------------------+-----------------------+------------------+----------------+-------------------|
| SCA         | FR CV   | repos > 20min    |                       | sous/sus-ST      | N              | Myoglobine, tropo |
|-------------+---------+------------------+-----------------------+------------------+----------------+-------------------|
| DA          | HTA     | déchirement,     | 0 pouls               |                  |                | Échocardio        |
|             | Turner  | irradie dos      | Souffle HTA           |                  |                | + ETO/scanner     |
|             | Marfan  |                  | \Delta PAS > 20mmHg   | N ou SCA         | \inc médiastin | Chir        |
|-------------+---------+------------------+-----------------------+------------------+----------------+-------------------|
| EP          |         | Basithoracique   | Dys/polypnée          | CPD\footnotemark | N              | D-dimères         |
|             |         |                  | Toux (hémoptysie)     |                  |                | Doppleur veineux  |
|             |         |                  | Tachycardie           |                  |                | /angioscan/scinti |
|             |         |                  | TVP                   |                  |                | HBPM        |
|-------------+---------+------------------+-----------------------+------------------+----------------+-------------------|
| Péricardite | Jeune   | \inc inspiration | Turgescence jugulaire | sous-PQ          | CMG            | Échocardio        |
| aigüe       | Fièvre  | \dec antéflexion | Reflux HJ             | sus-ST           |                |                   |
|             |         |                  | Choc (PAS < 90mmHg)   |                  |                |                   |
*** Chroniques cardiaque
- Angor stable
- Douleur d'angor : d'effort du rétrécissement aortique serré, fonction des
tachycardies chroniques
- Douleur d'effort de myoacardiopathie obstructives.
- (HTA pulmonaire)
*** Extra-cardiaques
Urgences moyennes : 4 P = {pneumothorax, pleurésie,
pneumonies, pancréatite}, ulcère gastrique/duodénale, cholécystite, douleurs
radiculaires
** 223 Artériopathie oblitérante (aorte, MI)
*** AOMI\footnote{Artériopathie oblitérante des membres inférieurs}
Épidémio : \male > \female. Pic = 60-75 ans (\male), 70-80 ans (\female). Prévalence :
1-2%
**** Clinique
Classif de Rutherford
#+ATTR_LATEX: :environment enumerate
#+ATTR_LATEX: :options [label=\Roman*]
1. asymptomatique
2. claudication légère/modérée/sévère
3. douleur ischémique de repos
4. perte de substance
\begin{tcolorbox}
AOMI si gls:IPS < 0.70 (sévére si < 0.60) +
\end{tcolorbox}
| Clinique   | claudication intermittente\tablefootnote{"crampe" au mollet après $x$ m de marche }                   |
|            | douleur de décubitus : brûlures de l'avant-pied, insomnie++                                           |
|            | ischémie > 15j résistante aux antalgiques                                                             |
|            | troubles trophiques : peau mince, fragile - ulcère, gangrène                                          |
|            | *gls:IPS < 0.70*                                                                                        |
|------------+-------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Examens    | *écho-doppler artériel MI*                                                                              |
|            | Test de marche (6min ou tapis roulant) : -30mmHG ou -20% évoque AOMI                                  |
|            | Transcutané de la $PO_2$ : hypoxie si < 35mmHg, critique si < 10mmHg                                  |
|            | Si revascularisation : angioscanner des MI, angiographie par RM,                                      |
|            | artériographie des MI                                                                                 |
|------------+-------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| DD         | Douleurs hanches : neuro, rhumato, veineuse, musc                                                     |
|            | Douleurs de décubitus : neuropathie sensorielle, sd régionaux douloureux                              |
|            | complexes, compression radiculaire                                                                    |
|            | Ulcères : veineux, microcirculatoire, neuropathie, trauma...                                          |
|------------+-------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Étiologie  | *Athéromateuse* (95%)\footnotemark                                                                      |
|------------+-------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Traitement | FR, antiagrégant plaquettaire , statine, IEC  $\pm$ \beta-bloquants si coronaire                      |
|            | Arrêt tabac, marche \pm statine (périmètre de marche), prostaglandine (ischémie critique non revasc.) |
|            | Si ischémie permanente : endovasc. (stent) ou chir (pontage).                                         |
| Pronostic  | grave, espérance de vie -10 ans                                                                       |
\footnotetext{Sinon : inflammatoire, dysplasie fibromusculaire, coarctation de l'aorte,                                     |
 Post-radique ou post-trauma, toxique, gelures, compressions extrinsèques,                             |
 Atteinte de l'artère poplitée}
*** Anévrismes
Dilatation du \diameter{} > 50%. Artères cérébrales, aorte, artères poplitées, iliaques
**** Aorte abdominale
| Épidémio     |                                                                                     |
| Clinique     | longtemps asymptomatique                                                            |
|              | terrain = \female > \male, > 60 ans, FR CV                                          |
|              | masse expansive et battante para-ombilicale                                         |
| Paraclinique | écho abdo (dépistage), scanner abdo-pelvien (pré-op)                                |
|--------------+-------------------------------------------------------------------------------------|
| PEC          | Asymptomatique : surveillance si \diameter < 50cm sinon chir (pontage/endoprothèse) |
|              | Symptomatique : \danger anévrisme rompu = urgence chir \danger                      |
| Suivi        | écho-doppler si prothèse viasc, scanner/écho si endoprothèse.                       |
**** Anévrisme poplité
Découvert par masse battante/écho-doppler. Opéré si > 20mm
Complication = embolie (ou ischémie) ici !
*** Ischémie aigüe des MI
\danger urgence vasculaire !
Chronologie : +2h cellules nerveuses, +6h rhabdomyolyse, +24h nécrose. Sd des
loges.
Reperfusion : sd de reperfusion ou troubles métaboliques, insuf. rénale (ou
choc)
| Diagnostic *clinique* ++++ | Douleur brutale, intense, broiement, impotence fonctionnelle. |
|                        | Membre livide et froid, douleur à palpation musc              |
|                        | , pouls abolis en aval, anesthésie, paralysie                 |
| Étiologie              | - thrombose artérielle in situ (AOMI++)                       |
|                        | - embolie sur artères saines (FA++)                           |
|------------------------+---------------------------------------------------------------|
| Traitement             | HNF, antalgique niveau 3, O_2, soins locaux.                  |
|                        | Chirurgie : embolectomie / fibrinolyse                        |
|                        | Amputation possible                                           |
| Surveillane            | acidose métabolique, hyperK, IR (diurèse, iono, urée, créat)  |
** 231 Rétrécissement aortique
Obstruction à l'éjection du acrshort:VG (au niveau de la valve aortique)
#+caption:  Rétrécissement aortique
| Étiologies        | Congénital : bicuspidie < 65 ans                                      |
|                   | Dégénératif après (Möckeberg)                                         |
|-------------------+-----------------------------------------------------------------------|
| Complication      | acrshort:IC, acrshort:FA, troubles conduction, mort subite++          |
|-------------------+-----------------------------------------------------------------------|
| Clinique          | \hlc Dyspnée d'effort, angor d'effort, syncope/ (d'effort ?)           |
| Auscultation      | Souffle mésosystolique éjectionnel, max. foyer aortique               |
|                   | irradiant vaisseaux cou \pm abolition B_2                             |
|-------------------+-----------------------------------------------------------------------|
| RX                | dilatation VG ?, surcharge pulmonaire                                 |
| ECG               | hypertrophie VG et A G, troubles conduction/rythme                    |
| Cathétérisme      | pré-op si \male > 40 ans, FR, angor d'effort ou IC                    |
| Scanner cardiaque | pré-op si \acrshort{TAVI}                                             |
| *ETT*               | \hlc - V max > 4m/s                                                    |
|                   | \hlc - gradient moyen > 40 mmHg                                        |
|                   | \hlc - surface aortique < 1 cm^2                                       |
|-------------------+-----------------------------------------------------------------------|
| Traitement        | symptomatique :  valve mécanique (jeune), bio (65 ans), acrshort:TAVI |
|                   | asymptomatique : test d'effort + surveillance                         |
** 231 Insuffisance mitrale
Reflux de sang depuis le VG vers l'OG pendant la systole.
Classif de Carpentier
  I. Valves restent dans le plan de l'anneau (perforations)
  II. Au moins une valve au-dessus du plan de l'anneau (prolapsus)
  III. Au moins une valve sous le plan de l'anneau (post-rhumatismal, IM ischémique)
| Étiologies       | *Dystrophique*                                                             |
|                  | *Fonctionnelle* (cardiopathie + dilatation vG)                             |
|                  | Sur endocardite                                                          |
|                  | Ischémique (aigüe = rare/chronique)                                      |
|                  | Rhumatismale (rare)                                                      |
|------------------+--------------------------------------------------------------------------|
| Causes           | Rupture de cordage/pilier                                                |
|                  | Perforation par endocardite.                                             |
|                  | Dysfonction de pilier ischémique                                         |
|------------------+--------------------------------------------------------------------------|
| Clinique         | Dyspnée d'effort, orthopnée, paroxystique nocturne, OAP                  |
| Auscultation     | Souffle systolique en "jet de vapeur", max. apex, irradiant aisselle     |
|                  | Frémissement systolique apex                                             |
|------------------+--------------------------------------------------------------------------|
| ECG              | normal/hypertrophie OG, VG, VD, acrshort:FA                              |
| HX               | normale cardiomégalie, dilatation OG, HTAP                               |
| \hlc *ETT*          | 4 grades de sévérités                                                    |
| Cathétérisme     | pré-op si \male > 40 ans ou \female{} monopausée avec FR                 |
| Épreuve d'effort |                                                                          |
|------------------+--------------------------------------------------------------------------|
| Complications    | EI, fibrillation/flutter, IC, thromboembolique                           |
|------------------+--------------------------------------------------------------------------|
| Chirurgie        | Indications : III/IV symptomatique ou asymptomatique avec HVG/FEVG < 60% |
|                  | Plastie ou rempacement valvulaire                                        |
| Ttt médical      | IM aigüe : ttt OAP ou choc, chir en urgence                              |
|                  | poussée IC : diurétiques de l'anse, vasodilatateurs,                     |
|                  | FA: digitalique anticoagulant oraux                                      |
*** Prolapsus valvulaire mitral
Primitif ou associé. \female. Formes familiales.
Signes fonctionnels absents ou ceux IM.
Clinique : clic méso-/télésystoliques, souffle d'IM.
Examen : échocardio.
Évolution bénigne ou complication
** 231 \dagger - Insuffisance aortique
Régurgitation de sang vers VG en diastole.
**** Physiopatho 
  - Chronique
surcharge volume et pression. Aorte : \inc
PA systolique, \dec PA diastoliques. 
Hypertrophie compense (parfois pendant des années !!) puis fibrose
- Aigüe : surtout \gls{EI}, surcharge brutale,
  \inc pression puis oedème pulmonaire
*** Étiologies
Chronique :
  - dystrophique(freq++) : annulo-ectasiante (valves normale mais anneau
    dilaté), sd des valves flasques
  - EI qui perfore les valvules
  - malformative (bicuspidie aortique)
  - rhumatismale (rare)
  - inflammatoire, infectieuses, médicamenteuse
Aigü : EI, dissection aortique, rupture d'anévrisme d'un sinus de Valsalva,
traumatique
Prothèse : désinsertion partielle, dysfonction
*** Clinique
Fonctionnel : dyspnée d'effort, (angor d'effort ,), insuf cardiaque (rare,
tardive)
Physique : 
  - ascult : souffle diastolique++\footnote{Holosystolique si IA importante}, "doux, lointain, humé, aspiratif",
    souffle systolique éjectionnel d'accompagnement, roulement de Flint
    apexien/galop
  - palpation : choc de pointe étalé, en bas à gauche
  - hyperpulsatilité artérielle périphérique (pouls++), \dec PA
    diastolique++
ECG : normal ou \gls{HVG} diastolique, (ou HVG systolique)
Radio : \inc index cardiothoracique si volumineuse chronique
/Échocardio-doppler (ETT)/ = confirmer, quantifie dilatation VG 
Coronarographie : pré-op, \male > 40 ans ou \female monopausée, FR
IRM/scanner : dimension aorte, surveillance
**** DD 
  - souffle diastolique : insuf pulmonaire
  - double souffle (rupture sinus Valsalva), souffle continu, frottement
    péricardique
**** Évolution
  - Chronique : si volumineuses, sévère dès les symptômes \thus surveillance
\danger, opération même si asympto. \danger dystrophique, bicuspidies
  - Aigu : OAP, mort subite \thus chir précoce
Complications : EI ++, insuf cardiaque (tardive), rupture aortique, (mort subite)
   
**** Surveillance 
Chronique : 1-2/an si fuite importante, sinon tous 2-3ans
Aigü : chir rapidement
*** Traitement
Médical : 
  - si volumineuse et IVG : IEC, diurétique et chir rapidement
  - dilatation de l'aorte : beta-bloquant, losartan
Hygiène dentaire, examen tous 6 mois pour prévenir EI
Chirurgie : 
  - remplacement valvulaire si IA isolée
  - valve + aorte si dystrophique ou (bicuspidie et dilatation aortique)
Quand faire la chir ?
  - chronique volumineuse
    
      -  symptomatique : urgent \danger
      - asymptomatique : si FEVG < 50%, dilatation aorte \ge 55mm, diamètre
        VG télédiastolique > 70mm, télésystolique > 50mm
    
  - dystrophique et dilatation aorte asc : dès \ge 55mm
  - aigüe volumineuse : urgence
** 150 \dagger - Surveillance des porteurs de valves, prothèses vasculaires
  - Prothèses mécaniques : double ailette, à vie, anticoagulant à vie
    (risque thrombose)
  - Biologiques : pas d'anticoagulant, chez > 65 ans (aortique) ou > 70
    (mitrale) [faible durée de vie[fn:9]].
Risque majeur d'EI $\forall$ prothèse !
*** Complications
  - Thromboemboliques (freq++) : surtout mécanique, surtout prothèses mitrale,
    anciennes, fibrillation atriale
    
      - Embolie systémiques : souvent cérébrales
      - Thromboses de prothèse mécanique : accidents brutaux (OAP, syncope,
        choc, mort subite). Diagnostic difficile : apparition d'un
        souffle/roulement. Diagnostic : /ETT, ETO/ \\
        Chir d'urgence possible
        \danger DD avec EI parfois difficile
    
  - Désinsertions de prothèses (5%) : spontané, EI. À évoquer si apparition d'un
    souffle, anémie hémolytique, insuf. cardiaque. Confirmé par ETT, ETO(++)
  - Infectieuses
    
      - médiastinie post-op (1%)
      - Endocardite infectieuses : \textbf{redoutable} \\
        Précoce (50%) ou tardive. Diagnostic : ETT, ETO++\\
        Prévention/traitement de tout foyer infectieux (ORL, dentaire)\\
        Hémocultures systémiques devant fièvre inexpliquée
    
  - Traitement anticoagulant : risque hémorragique 1.2% patients-années
  - Dégénérescence bioprothèses
*** Surveillance
Post-op : AVK (à vie si mécanique, 3 mois si bio). ETT à +3mois (référence !)
Puis : 1/mois puis tous les 3 mois. Cardiologue à +3 mois puis 1-2/an.
Clinique : 
  - surveiller symptômes, dyspnée, insuf cardiaque
  - ascult : attention à \dec intensité bruits (ou variables), \inc
    intensité d'un souffle, bruit diastolique surajouté
Radio, ECG mais surtout ETT, ETO
/Biologie/ ++ : équilibre AVK parfait, à vie \thus INR tous les mois $\in
[2.5, 4]$.
FR : valve non aortique, ATCD, fibrillation atriale, \diameter OG > 50mm,
contraste spontané dense OG, sténose mitrale, FE < 35%, hypercoagulabilité
Ne pas interrompre AVK sauf pronostic vital !. Si chir extracardiaque : HNF
pendant l'arrêt AVK
** 149 \dagger - Endocardite infectieuse
Infections des valves cardiaque ou de l'endocarde pariétal. Dominées par les
staphylocoques
*** Physiopatho
Bactéries adhèrent sur une lésion préexistante \thus
  - insuffisance valvulaire, souffle, risque de défaillance cardiaque
  - végétations \thus embolies septiques, lésions de vascularite, anévrisme
    "mycotique"
Cardiopathies à haut risque : prothèses valvulaires, cardiopathies congénitales
cyanogènes, ATCD EI
50% des EI sur c\oe{}ur présumé sain !
Hémocultures positives (90%)
  - streptocoques oraux, streptocoques du groupe D
  - staphylocoques : blanc, coagulase négative
Hémocultures négatives :
   - ATB
   - croissante lente : HACEK[fn:10], Brucella, champignons
   - intra-cellulaire : \bact{burnetii}, Chlamydia, Bartonella,
     \bact{whipplei}
*** Clinique
\danger Manif trompeuses. Y penser si souffle cardiaque et fébrile, AVC,
purpura, lombalgies fébriles
  - Sd infectieux : fièvre, AEG, splénomégalie
  - Apparition/modif souffle, insuf cardiaque
  - cutané (nodosité d'Osler !), respi, ophtalmo, rhumato (freq), neuro,
    rénale
Diagnostic : hémoculture, échocardio
Autres : NFS, {CRP, électrophorèse}, complexes immuns circulants, {urée,
créat}, BNP
Classif de Duke : 2 majeurs ou (1 majeur et 3 mineurs) ou (5 mineurs)
  - majeurs
    
      - Hémocultures : (micro-org typique d'une EI sur $\ge 2$ HC) ou (HC
        positives sur > 12h) ou (une HC positive à \bact{burnetii})
      - (Échocardio avec végétation, abcès, désinsertion prothétique) ou (nouveau souffle de régurgitation valvulaire)
    
  - mineurs
    
      - cardiopathie à risque/toxicomanie
      - $\ge 38^{\circ}$
      - complication vasc[fn:11]
      - immunologique[fn:12]
      - hémoc/séro positive
    
**** Évolution
Complications : insuf cardiaque (1ere cause DC), neuro (2eme cause DC), embolies (septiques,
cérébrales, splénique, rénales, coronaires), infarctus splénique, arythmies et
troubles de conduction
Penser à scanner cérébral et abdo-pelvien !
Pronostic : 
  - sur aortique : chir
  - staph ou prothèse : mortalité++
  - pneumocoque, bacilles Gram négatif : destruction valvulaire graves
  - levure : grosse végétations
*** Traitement
Bithérapie IV
Fonction rénale pour aminosides et vancomycine !
  - Strepto oraux/groupe D : amoxicilline et gentamicine (2 semaine bi, 4
    semaines mono) [vancomycine + gentamicine si allergie]
  - entérocoques : idem
  - staph : si sensible : cloxacilline (+gentamicine + rifampicine si sur
    prothèse). Sinon vancomycine (+gentamicine + rifampicine)
  - hémoc négative :  amox + acide clavulanique + gentamicine en attendant
Chirurgie : valve native si possible. Intervention si insuf cardiaque ou sd
infectieux non contrôlé
**** Prévention
Hémoc avant antibio \danger
ATBprophylaxie : amoxicilline (clindamycine si allergie) avant geste (région
apical/gingivale, perforation muqueuse orale ou (extraction dentaire et haut
risque))
** 236 \dagger - Souffle cardiaque chez l'enfant
Très fréquent.
Malformation congénitale (1%), souffle fonctionnel, cardiomyopathie/myocardite
aigüe (rarement), acquises (exceptionnelles)
**** Auscultation chez l'enfant Rythme rapide, irrégulier.
B2 dédoublé : anormal si large et fixe.
Éclat B2 : HTA pulmonaire, malposition des gros vaisseaux
B3 physiologique (apex)
Clic possible
*** Clinique
Fonctionnel : souvent absent, dyspnée d'effort. \danger douleur thoraciques =
rarement cardiaques !
Souffle :
  - varie en temps et position : innocent
  - bruyant, irradiant largement : organique
  - diastolique : organique
  - frémissant : organique
  - holosystolique, de régurgitation : organique
  - Localisation probables : cou et sus-sternal $\approx$ aortique ;
    dos $\approx$ pulmonaire ; irradiant $\approx$ 
    communication intra-V
Associés : 
  - regarder $SaO_2$
  - troubles alimentaires, dyspnée, sueur, retard staturopondéral : large
    shunt
  - HTA, pas de pouls fémoraux : coarctation aortique
**** Complémentaire
Radio thorax : cardiomégalie (\danger "fausses")
  - saillie arc moyen G : shunt gauche-droite
  - arc moyen G concave : hypoplasie voie pulmonaire
ECG : fréquence diminue avec l'âge. Ondes T < 0 de $V_1$ à $V_4$
/Échocardio/ = examen clé
Autres : effort, holter ECG, IRM cardiaque, scanner multibarettes, cathétérisme
cardiaque (rare)
*** Cardiopathies
**** [Naissance, +2 mois]
  - Souffle isolé : examen clinique, ECG, radio pulmonaire, échocardio
  - Insuf cardiaque : coarctation préductale \thus chir urgente
  - Cyanose : transposition des gros vaissaux \thus chir avant N\footnote{Naissance}+15 jours
**** [N+2 mois, marche]
  - Insuf cardiaque : shunts gauche-droite surtout (\thus opérer avant 1 an
    si large !!), communication intra-V
    large, persistance canal artériel, canal atrioventriculaire
  - cyanose : tétralogie de Fallot[fn:13]
**** 2 à 16 ans
  - Malformatives : rares, bien tolérées
  - Souffles "innocents" (1/3) : asymptomatique, systolique, éjectionnels,
    faible intensité, (intensité varie avec position), doux. Ne rien faire
** 337 \dagger - Malaise, perte de connaissance
  - Syncope : trouble de conscience, hypotonie, début brutal/rapide, souvent
    bref. Comportement, orientation normaux après retour conscience
  - Lipoythmie : sensation de perte de connaissance
  - Stokes-Adams : syncope à l'emporte-pièce
  - Autres : coma, confusion mentale, crise comitiale, AVC, cataplexie,
    narcolepsie
**** Physiopatho
Hypoperfusion de la substance réticulée du tronc cérébral (< 60 mmHg ou arrêt >
6 secondes) \thus perte conscience, tonus, myclonies si > 30s
*** Étiologies
Cause cardiaques mécaniques
  - rétrécissement aortique : à l'effort
  - cardiomyopathies hypertrophiques obstructives : génétique, à l'effort ou
    post-effort immédiat. Auscult : souffle systolique sternum gauche, ECG :
    hypertrophie VG
  - EP massive
  - tamponnade brutale
Cause cardiaques électriques :
  - tachycardie
  - BAV
  - dysfonction sinusale
  - défaillance stimulateur cardiaque
Hypotension :
  - avec tachycardie sinusale : iatrogènes, orthostatique
  - avec bradycardie sinusale : hypotension réflexe, vasovagale
**** DD : 
  - métaboliques (hypoglycémie, hypoxie-hypercapnie,
encéphalopathie hépatique)
- toxiques (toxico, médical, alcool++, CO++)
- psy (trouble de conversion, attaque de panique, simulation)
- neuro (vasc) : infarctus cérébraux, AIT, insuf. vertébrobasilaire,
  drop-attacks
*** PEC
\begin{algorithm}
  \caption{PEC des malaises}
   Perte de connaissance brève, pas de crise comitale ? Si non : \textit{épilepsie,
    AVC/AIT, coma, intoxication, céphalée, SAS} \faStop\;
   Syncope. Signe de gravité ? Si oui : urgence = SCA, EP... \faStop\;
   Interrogatoire, cliinque, ECG ? Si cause évidente (méca, électrique,
    hypotension) \faStop\;
   Cardiopathie sous-jacente ? Si oui : holter, électrophysio\;
   Sinon probablement neurocardiogénique
\end{algorithm}
Interrogatoire :
  - âge, ATCD : mort subite (famille), cardiopathie si âgé, médicaments
  - prodrome, postures, activité
  - mouvements anormaux, durée, réveil, courbature
Examen neuro (déficit), CV (pression artérielle)
ECG : diagnostic si bradycardie < 40/min, tachycardie (supra)ventriculaire, BAV
complet ou 2eme degré, défaillance stimulateur cardiaque
**** Paraclinique
Éliminer cardiopathie sous-jacente : /échochardio/ , test d'effort, BNP,
troponine
Autres : Holter-ECG (dysfonction sinusale, trouble conduction AV). Sinon
étude électrophysiologique endocavitaire[fn:14], 
test d'inclinaison[fn:15],
hyperréflexie sinocartidienne, ECG implantable
**** Gravité
  - Trouble du rythme ventriculaire/de conduction supposé
  - syncope inexpliquée chez cardiaque
  - suspicion maladie génétique chez jeune
  - syncope et trauma grave
  - syncope d'effort
  - syncope de décubitus
**** Formes typiques
  - syncope neurocardiogénique : vasovagale (debout, vue du sang,
    \textbf{jeune} ), réflexe
    (miction), hyperréflexie sinocarotidienne (rasage, \textbf{âgé} )
  - hypotension artériel : âgé, iatrogène, debout prolongé
  - troubles du rythme/conduction : tachycardie
    ventriculaire++. Diagnostic = étude électrophysiologique endocavitaire
** 230 \dagger - Fibrillation atriale
Tachycardie irrégulière due à une activité anarchique des oreillettes
(400-600/min) > 30 secondes.
Noeud AV filtre à 130-180/min \thus tachy irrégulière \thus risque
d'insuffisance cardiaque et thromboembolique (stase). Évolue : fibrose
oreillettes, dilatation atriale
Fréquente chez âgé
**** Classification
  - Premier épisode
  - Paroxystique : retour en sinusal < 7 j
  - Persistante :  retour en sinusal > 7 j ou après cardioversion
  - Permanente : échec cardioversion/non tentée
*** Diagnostic
Signes usuels : palpitations, dyspnée d'effort, angor fonctionnel, asthénie
inexpliquée...
Auscul : bruits irréguliers, rythme $\pm$ rapide
/ECG/ : indispensable \danger
  - usuel : petites mailles, pas de P, QRS fins
  - QRS lents réguliers possibles
  - dysfonction sinusale à l'arrêt de \gls{FA} (brady-tachy)
Autres : {iono, créat, TSHus, NFS}, radio thorax, echocardio
**** Étiologies
  - HTA (âgé)
  - Valvulopathie (mitrale)
  - Autres : respi (SAS !), cardiomyopathies, SCA, hyperthyroïdie (y penser
    !), péricardites, chir cardiaque récente, cardiopathies congénitales,
    phéochromocytome
**** Tableaux cliniques
/FA isolé, c\oe{}ur normal/ : quinqua, palpitation nocturnes $\pm$ (angor
fonctionnel ou dypsnée d'effort). Échocardio normale. Exclure SAS et HTA !\\
\hspace*{10pt}\thus seulement anti-arythmique (flécaïnide)
/FA avec insuf cardiaque/ : souvent séquelle infarctus sévère ou
cardiomyopathie dilatée à coronaires saines. OAP/ décompensation cardiaque
globale.\\
\hspace*{10pt}\thus antiocoagulants oraux \arrow{} cardioversion (parfois urgence) \arrow{}
anticoag. au long cours, amiodarone\footnote{Maintien rythme sinusal}
/FA valvulaire post-rhumatismale/  : persistante/permanente sur maladie
mitrale. \\
\hspace*{10pt}\thus à discuter, AVK au long cours
/Embolie artérielle systémique/ : souvent cérébrale. FA méconnue chez
\female{} âgée avec FR embolique (HTA, diabète). Écarter SCA (tropo, ECG)\\
\hspace*{10pt}\thus aigü : (thrombolyse), aspirine \arrow{} AVK, héparine
/Maladie de l'oreillette/  : alternance FA paroxystique rapide-brady\\
\hspace*{10pt}\thus stimulateur cardiaque définitif
*** Traitement
**** Risque thromboembolique
Cardioversion : à risque par défaut ! Donc héparine ou anticoag. oral. 
Si risque très élevée, vérifier l'absence de thrombus atrial G
Chronique :
  - FA valvulaire : risque très élevé
  - FA isolé sur c\oe{}ur sain : risque faible
  - sinon score CHADS2 \danger{} pas si FA valvulaire !!! : \texttt{Congestion +1,
    Hypertension artérielle +1, Âge > 75 ans +1, Diabète +1, Stroke +2}\\
    anticoag si CHADS2 > 1
**** FA persistante ou premier accès < 7 j
  - Prévention thromboembolique par HNF IV (AVK/nouveau anticoag
    directement si bien toléré et pas à haut risque)
  - Cardioversion : antiocoag orale -3 semaine et + 4 semaines. Choc
    électrique sous anesthésie générale ou médicament (amiodarone). Rarement en
    urgence.
**** Entretien (toutes les FA)
  - Anticoagulant selon terrain : AVK (INR !), inhib trombine (dabigatran), inhib
facteur X (rivaroxaban, apixaban, edoxaban)\\
Si FA valvulaire : seuls AVK
- respect FA et seul contrôle FC (oui) ou contrôle FA (paroxystique,
  persistante)
**** Éducation du patient
HTA, risque d'embole cérébrale, effets secondaire amiodarone (hyperthyroïdie,
photosensibilisation, dépôts cornéens)
** 234 \dagger - Troubles de la conduction intracardiaque
Fréquences d'échappement :
  - noeud AV : 40-50/min
  - faisceau de His : 35-45/min
  - branches et ventricules : < 30/min
Dysfonction sinusale et BAV peuvent être symptomatiques. Les BAV isolé non.
*** ECG
**** Dysfonction sinusale
Arrêt par le noeud sinusal ou non-transmission à l'atrium.
  - Tracé plat sans P bloqué (!)
  - BSA II si pause après P = plusieurs cycles normaux
  - Si arrêt sinusal ou BSA complet : asystolie ou bradycardie
  - Bradycardie sinusale inappropriée (éveil)
**** Blocs atrioventriculaires
Dans le faisceau de His ou infra : rythme très lent donc grave 
  - BAV I : PR constant mais > 0.2s\footnote{1 mm = 0.04s}
  - BAV II Wenckebach : allongement PR progressif puis bloqué (souvent QRS
    < 0.12s)
  - BAV II Möbitz : PR normal, multiple P bloqué[fn:16]
  - BAV III : aucun P ne passe, ventricule à leur rythme, plus lent.
    \danger{} DC possible (torsade de pointes)
  - BAV III + FA : bradycardie (!), rythme
    régulier (!)
**** Blocs de branches
\danger{} BdB gauche gêne le diagnostic d'infarctus !!
  - Droit : QRS > 0.12s et RsR' en V1 
  - Gauche : QRS > 0.12s et R exclusif en V6 
  - Hémi-bloc[fn:17] antérieur : déviation axiale
  gauche, QRS < 0.12s, $Q_1S_3$ et $S_3 > S_2$
  - Hémi-bloc postérieur : déviation axiale droite, QRS < 0.12s, $S_1Q_3$
*** Clinique
**** Dysfonction sinusale
Asymptomatique, lipothymie, syncopes...
Fréquent si âgé
Étiologies :
- médic (bradycardisant)
- hypertonie vagale
- cardiaque : dégénerative idiopathique liée à l'âge
-  maladies systémiques, neuromusculaire,
post-chir, HTIC, hypothermie, (septicémies), ictères rétentionnels sévères,
{hypoxie,hypercapnie, acidose sévère}, hypothyroïdie.
Diagnostic : /ECG/ ! 
  - bradycardie en éveil, pas d'accélération à l'effort
  - pauses P sans ondes > 3 s
  - BSA II
  - bradycardie avec rythme d'échappement atrial/jonctionnel
  - sd bradycardie-tachycardique
Cliniques usuelles :
  - dégénérative liée à l'âge : \female, multiple médicaments. Souvent + FA
    $\pm$ troubles conductif sur noeud AV. Traiter !
  - hypervagotonie : sportif. ECG : brady < 50/min en éveil. Test
    atropine/d'effort normalise. Ne pas traiter.
**** BAV
Cf dysfonction sinusale. Peut avoir fibrillation ventriculaire suite à torsade
de pointe. Fréquent si âgé
Étiologies :
- hyperkaliémie+++ 
- fibrose, rétrécissement aortique dégénératif, causes ischémiques
du SCA (mauvais pronostic si (infra)-hissien !), infectieux, {médic, vagal},
systémiques, neuromusculaire, post-chir, postcathétérisme, postradiothérapie,
néoplasique, congénital
Diagnostic : préciser degré, paroxistique/permanent, siège++ 
  - nodaux : souvent BAV I, BAV II Wenckebach, BAV III à QRS fins \thus
   Holter
  - (infra)hissiens : sur des BdB ou BAV II Möbitz. {} si complet DC
    possible !\\
    \thus étude endocavitaire
Cliniques usuelles :
  - BAV complet sur infarctus antérieur : régressif sous 15 j(sinon stimulateur ?),
    sensible à l'atropine
  - BAV dégénératif (âgé)
  - BAV congénital (risque = insuf cardiaque, DC)
**** BdB
Toujours asymptomatique si isolé. Grave si lipoythimie/syncope \danger \thus
étude endocavitaire
Étiologies :
  - Droit : peut être bénin. Surtout dans patho pulmonaires
  - gauche : jamais bénin ! (dégénératif ou cardiopathie). SCA de cause
    ischémique possible 
Diagnostic : incomplèt si QRS < 120ms, complet sinon. Droit/gauche/ bi- ou
trifasculaire. Chercher cardiopathie sous-jacente
*** PEC
  - 
Dysfonction sinusale : Confirmer l'ECG par Holter (à répéter éventuellement).
Si vagal possible, test d'inclinaison. Si âgé, on peut chercher une
hyperréflectivité sinocarotidienne.
- BAV : médicament, SCA (territoire inférieur), myocardite ? \\
  Bloc permanent ? ECG suffit. Sinon enregistrement Holter \\
  Si suspicion infra-hissien, étude endocavitaire possible.\\
  Échocardio et troponine dans tous les cas
- BdB : HTA ou cardiopathie ?\\
  Droit chez jeune asymptomatique $\approx$ variante normale\\
  si syncope sur cardiopathie : cherche tachycardie ventriculaire
*** Traitement
Bradycardie grave = urgence ! (rea) 
Brady avec BAV III plus grave que brady par dysfonction sinusale
Médicaments tachycardisants (atropine, catécholamine), stimulation cardiaque
temporaire (percutanée, transthoracique)
Stimulateur pour 
  - dysfonction sinusale symptomatique seulement
  - BAV III si non curable
  - BAV II si infra-hissiens ou symptomatiques
  - BdB avec symptômes et BAV paroxistique (sinon non !)
Toujours traiter cause
** 229 \dagger - ECG
Normales : FC $\in [60, 100]$ battements/min, P < 120ms
*** Hypertrophies
Atriales
  - droite : P > 2.5mm en D2 ou > 2 mm en $V_1$ ou $V_2$
  - gauche : P > 0.12s
Ventriculaires
  - gauche : Sokolov : S$V_1$ + r$V_5$ > 35mm. \danger{} QS ou sus-ST peut
    mimer un infarctus !
  - droite : +110$^{\circ}$
*** Troubles de conduction
BdB :
  - droit : QRS > 0.12s, RsR' en $V_1$ 
  - gauche : QRS > 0.12s et rS ou QS en $V_1$
Hémibloc : 
  - antérieur: -30$^{\circ}$, $S_3$ > $S_2$, S en $V_6$
  - postérieur : +90 $^{\circ}$, $S_1 Q_3$
Bifasciculaire : BdB droit + (un des hémibloc)\\
Trifasciculaire  : (alterne BdB droit et gauche) ou (BdB droit et
alternance hémiblocs)
BAV
  - I : PR constant > 200ms
  - II : PR croissant jusque P bloqué ou un seul P sur plusieurs
  - III : aucun P, QRS réguliers lents
Dysfonction sinusale : asystole, bloc sino-atrial II
*** Troubles du rythme supraventriculaire
Man\oe{}uvres vagales : Valsalva, (jeune : compression carotidienne unilat) sinon
vagomimétique
Fibrillation atriale : 
  - 100-200/min, QRS irréguliers, atriale = mailles amples ou fines.
  - \danger{} : BAV III, brady-tachy ou BdB possibles !
Flutters atriaux : (souvent + FA)
  - 300/min avec "dents de scie" en $D_1$, $D_3$ aVF
  - ventriculaire : rapide (pas toujours), régulières (pas toujours).
    Ralentie par man\oe{}uvre vagale !
Tachycardie atriale : (moins fréq)
  - 120-200/min
  - tachy régulières à QRS fin, souvent coupés de retours en rythme sinusal
Tachycardies jonctionnelles (fréq++)
  - 130-260/min
  - pas d'activité atriale, retour en sinusal à man\oe{}uvre vagale
Extrasystole (freq, physio). Si un battement sur 2, bigéminisme
*** Troubles du rythme ventriculaire
\begin{tcolorbox}
Toute tachycardie à QRS larges est une tachycardie ventriculaire
  \gls{JPDC} qui dégénere en fibrillation ventriculaire 
\end{tcolorbox}
Tachycardies ventriculaires 
  - > 100/min
  - QRS > 0.12s pendant $\ge 3$ battements
Fibrillation ventriculaire : \textbf{urgence absolue}   massage cardiaque
+ choc
Torsade de pointe : si allongement QT, bradycardie
Extrasystoles ventriculaires : banales, sur c\oe{}ur sain, regarder étiologie
*** Autres
  - Hypokaliémie : T plates/négative, sous-ST, QRS normale, allongement QT
  - Hyperkaliémie : T ample pointe, allongement PR, élargissement QRS
  - Péricardites : 4 phases = 1. (microvoltage, sus-ST, sous-PQ), 2. (T plate), 3. (T
    négative), 4. (retour à la normale)
  - Sd Wolf-Parkinson-White : PR < 0.12s, "empâtement" QRS
Maladie coronaires : sus-ST
  - chercher miroir, +2mm en précordial, +1 mm en frontal
  - sur au moins 2 dérivations
  - BdB gauche complet suffit !
Ondes Q de nécrose : +6h, > 1/3 du QRS
** 235 \dagger - Palpitations
Sensation que le c\oe{}ur bat trop fort/vite/irrégulièrement
Interrogatoire : 
  - fréquence, effort, durée
  - \danger{} douleur thoracique, perte de connaissance, dyspnée
Gravité ?
  - ATCD personnels : post-infarctus, HTA, troubles du rythme, stimulateur,
    médic
  - ATCD familiaux : mort subite < 35 ans
  - clinique : pouls > 150 /min, hypotension artérielle, angor, insuf
    cardiaque, neuro
  - ECG : tachy à QRS large = urgence absolue \\
    autres : anomalie repolarisation (SCA ?), BAV II ou III (rare), tachy à QRS
    fins + clinique
Diagnostic : chercher cardiopathie sous-jacente, ECG concomitant
  - interrogatoire : alcool++, fièvre++, déshydratation, SAS,
    hyperthyroïdie, grossesse
  - ECG, echocardio, ECG d'effort
**** Étiologies fréquentes
Extrasystoles : cherche (extra) cardiaque :
  - alcool, électrocution, pneumopathie, hyperthyroïdie, anomalie
    électrolytique, anxiété, grossesse, SAS
  - \danger{} obèse/diabétique : bien vérifier si fibrillation atriale !
Tachycardie sinusale :
  - cardio (avec dyspnée) : insuf cardiaque, EP, épanchement péricarde...
  - extra : fièvre, anémie, hypoxie, hyperthyroïde, grossesse, alcool,
    hypotension artérielle, SAS...
Troubles supra-ventriculaires
  - flutters/tachy atriale
  - tachycardie jonctionnelle : jeune, coeur normal, polyurie en fin d'accès,
    arrêt par manoeuvre vagale
Troubles ventriculaires : rares, plutôt syncope. Sur cardiopathi et signes
gravité.
Névrose cardiaque = élimination
** 232 \dagger : Insuffisance cardiaque
Déf clinique : symptômes d'\gls{IC} (dyspnée, oedèmes
chevilles, fatigue...) et signes d'IC (crépitant, turgescence jugulaire...)
et anomalie de structure/fonction du coeur
Prévalence : 1-2%, augmente avec l'âge
Adaptation :
  - cardiaque : remodelage (dilatation ventriculaire, hypertrophie), \inc
    inotropie\footnote{Force de contractation musculaire}, tachycardie
  - extra-cardiaque : vasoconstriction, rétention hydrosodée, activation
    neurohormonale
Si IC non réversible et non curable, la fonction systolique est :
  - soit diminuée (défaut contraction donc dilatation)
  - soit préservée (parois épaissies)
*** Diagnostic
Fonctionnels :
  - respi : dyspnée d'effort (cf NYHA[fn:18], orthopnée, dyspnée paroxystique nocturne
  - \danger{} y penser si : asthme, toux à l'effort, hémoptysie  
  - autres : fatigue (repos/effort), faiblesse musculaire, palpitations
  - si sévère : respi, neuro, digestif
  - IC droite : hépatalgie
Physique : pauvre donc des signes sont facteur de gravité
  - cardiaque : palpation : choc de pointe en bas à gauche\\
    auscult : tachy, galop B3, éclat B2 en pulmonaire, souffle d'insuf
    mitrale/tricuspide, souffle de valvulopathie
  - pulmonaire : râles (sous-)crépitants, épanchement pleural
  - artériel : pouls rapide. si PAS < 100mHg, facteur de gravité
  - \textbf{signes périphériques dIC droite} : turgescence jugulaire, reflux
    hépatojugulaire, hépatomégalie, oedèmes périph, ascite
/ECG/  peu contributif.
/RX thorax/  :
  - cardiomégalie (\gls{RCT} > 0.5)
  - stase pulmonaire :
    
      - redistribution vasc de la base vers sommets
      - oèdème interstitiel (ligne B de Kerley, gros vaisseaux hilaires flou,
        réticulo-nodulaire aux base)
      - oedème alvéolaire ("ailes de papillons")
    
  - épanchement pleural
Bio : Na+, K+, créat, bilan hépatique, TSH us, NFS, fer
/Dosage (NT-pro)BNP/  : intéressant si normaux ou très élevés
/ETT/ : indispensable ! Peut orienter : ischémique, valvulopathie,
hypertrophie
Autres :
  - coronarographie : important ! Revasc ou peut orienter vers cardiomyopathie
    dilatée
  - IRM cardiaque : peut compléter échocardio (mesure \gls{FE})
  - scintigraphie : mesure FE
  - Holter : troubles du rythme ventriculaire ou supra-ventriculaire
  - Épreuve d'effort
  - Cathétérisme : mesure pression pulmonaires, débit cardiaque
*** Étiologies
Toute patho cardiaque peut donner une IC....
  - /Cardiopathies ischémique/ : 1ere cause ! Souvent plusieurs IDM
  - /HTA/ \thus hypertrophie, IDM/atteinte petites coronaires
  - /Cardiomyopathies/ : dilatées (25% familiale), hypertrophique (surtout
    familiable), restrictive (rare)
  - Valvulopathies : gauche
  - Troubles rythme (supra)-ventriculaire
  - Péricarde
  - IC droit : conséquence IC gauche ou isolé (patho pulmonaire, HTA
    pulmonaire...)
  - À débit augmenté
*** Formes cliniques
****  Insuf aigüe
OAP sutout : détresse respi aigüe (inondation alvéolaire) 
  - polypnée, orthopnée
  - sueurs, anxiété, cyanose, grésillement laryngé, toux + expect mousseuse
    rose saumon
  - râles crépitant
\thus PEC immédiate 
   
Choc cardiogénique possible : < 85mmHg, extrémités froides, marbrures, oligurie
Toujours chercher facteurs favorisants : rupture traitement, surinfection
bronchique, troubles du rythme, anémie, EP, dysthyroïdes, iatrogène, poussée
hyppertensive
**** Autres : chronique, à fonction systolique préservée (50%)
**** Complications
  - DC : 50% à 5 ans
  - IC aigüe avec hospit
  - troubles rythme (supra)ventriculaire
  - thromboemboliques
  - hypotension artérielle
  - troubles hydroélectrolytiques, insuf rénale
  - anémie, carence martiale
*** Traitement IC chronique
**** Étiologie
FR, revasc
**** Hygiène
< 5g de sel, conserver poids, pas de tabac, diminuer alcool, activité physique,
pas d'efforts importants au travail, vaccins : grippe (âgé), pneumocoque,
contraception pour éviter grossesse
**** Médicaments si FE < 40%
  1. Diurétiques \footnote{congestion} + IEC \footnote{diminue angiotensine II} + betabloquants
    ( pas immédiatement si crise aigüe \danger{}) $\pm$ antagonistes des
    récepteurs aux minéralo-corticoïdes (diurétiques)
  1. Si échec : + ivabradine \footnote{diminue FC}
  1. Si échec : défibrillateur automatique (+ resynchronisation si QRS >
    120ms)
  1. si échec : digoxine \footnote{n'améliore pas la survie} ou nitrés \footnote{vasodilatateur}, voire greffe/assistance
**** Autres si FE < 40%
- Pacemaker triple chambre : IC stade III ou IV avec FE \le 35% et QRS \ge 120 ms
- Défibrillateur automatique implantable : prévention secondaire (arrêt
  cardiaque) ou primaire (stade II à IV avec FE \le 35% après revasc ou IDM ou
  cardiopathie non ischémique)
- Transplantation cardique : IC sévère (invalidant, mauvais pronostic, 0
  alternative)
- Assistance ventriculaire
**** Médicaments si FE conservée
 Mal codifié[fn:19].
**** Traitement IC aigüe
OAP : 
  - domicile : assis, furosémide IV, dérivés nitrés, SAMU (?)
  - hôpital : assis, apport IV G5%, $O_2$, furosémide, dérivés nitrés si
    PAS < 100 mmHg, (morphine), HPBM systémique !
Poussée sans OAP franc : (hôpital), diurétique VI, rééquilibration traitement,
cause ??
Choc cardiogénique : sonde urinaire++, inotropes (ex: dobutamine)
** 221 \dagger - Hypertension artérielle
Grades (\gls{PAS}/\gls{PAD})):
  - 1 : 140/90 - 159/99
  - 2 : 160/100 - 759/109
  - 3 : > 180/110
  - systolique isolé : > 140 et < 90
HTA modérée = plus fréquente\\
\inc avec l'âge. Plus fréquent chez femmes, noirs, obèse, consommation sel,
défavorisé. Génétique 30%.
Risque estimé par PAS, PAD (Après 60 ans, utiliser la PAS et Pression pulsée = PAS - PAD)
**** Physiopatho
Régulation :
  - court terme : sympathique 
  - moyen : rénine-angiotensine-aldostérone et peptide natriurétique (ANP,
    BNP)
  - long : natriurièse de pression, arginine-vasopressine
90% sont essentielles.
*** Évolution
**** Complications
- /Neuro/  : AVC ischémique, hémorragie cérébrale/méningée, encéphalopathie
hypertensive, lacune cérébrale, démence vasculaire, rétinopathie hypertensive
- /CV/  : insuf cardiaque systolique, insuf VG (anomalie de
  /remplissage/), cardiopathie ischémique, FA, arythmie
  ventriculaire, complications artérielles. Mortalité CV $\times 5$ (\male) ou
  $\times 3$ (\female)
- /rénales/ : évolution vers l'insuf rénale par néphroangioscélose,
  sténose athéromateuse de l'artère rénale, diurétiques, IEC
**** Urgences hypertensives : HTA sévère et atteinte aigüe des organes
  - Urgences : SCA, insuf VG, dissection aortique, encéphalopathie
    hypertensivee, hémorragie méningée/AVC, phéochromocytome, {amphétamines, 
    LSD, cocaïne}, péri-op, (pré)éclampise, sd hémolytique et urémique
  - examens : bio, ECG, radiothorax, échocardio, \gls{FO},
    scanner cérébral, imagerie aortique
**** HTA maligne rare. Hypovolémie (natriurèse).
Tableau : PAD > 130mmHg, oèdeme papillaire au FO, insuf VG, insuf rénale
aigüe++. \\
Évolution en quelques mois++
*** Bilan inital
Mesure de la pression : 
  - ascult (attention : effet bouse blanche, HTA masquée, rigidité des
    artères si âgé)
  - MAPA (ambulatoire 24h, toutes 15min), obj < 130/80 en 24h
  - automesure à domicile
Évaluation :
  - interrogatoire : {ancienneté, FR, organes (cerveaux, yeux, coeur rein,
    artères)}, {secondaire (médica : contraceptifs oraux++, AINS++...)}
  - clinique : atteinte des organes, secondaire, obésité
  - complémentaires : glycémie, cholestérol (total, HDL, tryglycérides, LDL),
kaliémie, créat, BU, ECG repos)
Atteintes spécifiques :
  - coeur : ECG (HVG, hypertrophie atriale G), échocardio (HVG = masse VG >
    125g/$m^2$ (110 chez \female)
  - écho carotides (AOMI : IPS < 0.9)
  - rein : \inc créat ou \dec clairance créat
  - FO : stade 3 (hémorragie, exsudats), 4 (oedème papillaire)
**** Calcul du risque
Élevé si grade 3 ou ((grade 1 ou grade 2) et $\ge 3$ FR)\\
FR : âge, tabac, ATCD familaux d'accident CV précoce, diabète, dyslipidémie
*** HTA secondaire
Dépistage si point d'appel, grade 3, < 30 ans, HTA résistante
  - néphropathie parenchymateuse : palpation de masses abdo bilat \thus écho
    abdo et créat, protéinurie, sédiment urinaire
  - HTA rénovasculaire : clinique (souffle abdo lat, OAP récidivant sans
    explication), bio (hypoK et hyperaldostéronisme ou insuf rénale). Diag
    écho, confirmé par angio-IRM. \\
    Ttt : hygiénodiététique, aspirine, statine, antihypertenseurs
  - phéochromocytome : triade de Ménard (céphalée, sueurs, palpitations).
    Dosage urinaire métanéphrines, catécholamines\\
    Localisation tumeur (IRM), $\alpha$ et $\beta$ bloqueurs, exérèse chir
  - Sd de Conn : dépisté par kaliémie. \inc aldostérone/rénine. Localisation
    tumeur scanner/IRM\\
    Chir éventuelle
  - Coarctation aortique (enfant, adulte jeune) : clinique, confirmée IRM.
    Ttt chir ou endoluminal
  - SAS : obèse, si HTA résistante. Diag par polysomnographie
  - Médicaments : cocaïne, amphétamines, AINS, corticoïdes, ciclosporine,
    contraceptifs oraux, réglisse
  - HTA gravidique : 16-22 SA. Primipare, noires ou obèses.\\
    DD : HTA > 20 SA, grossesse chez hypertendue, prééclampsie\\
    Complications : éclampsie++, rénale, cardiaque, RCIU, HELLP\\
    \textbf{Pas} régime sans sel, ni IEC, ARA II, diurétiques
*** Traitement (Si grade 3 ou (grade 1/2 et $\ge 3$FR)
Objectif : < 140/90
Hygiénodiététique, traitement FR, éducation.
**** Médicaments
  - inhibiteurs calciques
  - IEC
  - antagonistes récepteurs angiotensine II
  - beta-bloquants
  - diurétiques thiazidique
\danger : pas de beta-bloquants ni diurétiques si FR métaboliques.\\
En association la plupart du temps
Éventuellement :
  - antiagrégant : aspirine 75mg/j si ATCD CV ou créat ou risque CV élevé
  - hypolipidémiant : diabétique 2 ou maladie CV ou haut risque CV
Autres :
  - HTA résistante si $\ge 3$ classes médicaments dont 1 diurétiques
  - âgé : \danger{} hypotension orthostatique, \textbf{pas} régime sans sel,
    $\ge 3$ médic, objectif : PAS < 150\\
    ttt : diurétique, calcium bloqueurs
  - Urgence : éviter baisse brutale tension et hypotension 
** 225 \dagger - Insuffisance veineuse chronique
Rappel : réseau superficiel = veine saphène interne, saphène externe\\
Insuffisance veineuse quand dysfonction du retour, soit par valvules, soit par
péristaltisme (contraction musculaire, écrasement voûte plantaire)
  - reflux dans le réseau superficiel = /varices/  (>
    3mm\footnote{$\neq$ télangiectasies < 1mm}) : essentielles ou
    secondaires
  - /post-thrombotique/ : reflux (destruction valvulaire) ou obstruction par thrombose. 
  - /Insuf valvulaire profonde primitive/ : rare
  - /Déficience pompe musculaire mollet/ 
**** FR Varices : âge, ATCD, obésité, grossesse, \female
MTEV : immobilisation, cancer, anomalies hémostase
**** Symptômes jambes lourdes, aggravé par station debout prolongée,
fatigue vespérale, chaleur. Calmée par le froid, marche, surélévation
**** Clinique
  - dermite ocre
  - télangiectasies, veines réticulaires (plantaire, malléole)
  - oedème cheville
  - lipodermatosclérose
  - atrophie blanche
  - varices
  - ulcère veineux (stade ultime) : périmalléolaire, oval, peu algique, peu
    creusant, non nécrotique, exsudatif
NB : classif CEAP (clinique, étio, anat, physiopatho)
Examens : /écho-doppler/ veineux des MI
*** Traitement
  - Compression élastique (bas, bandes) : à vie si chronique. Attention CI si AOMI
  - Hygiène de vie
  - Invasif : sclérothérapie, traitement endoveineux, chirurgie (conservatrice/exérèse), (recanalisation)
NB : CI à la chir = sd obstructif veineux profond
** 233 \dagger - Péricardite aigüe
*** Diagnostic
2 parmi
  - douleur thoracique : résistant trinitrine, majorée décubitus, calmée par
    l'antéflexion
  - frottement péricardique
  - ECG typique : 4 stades = { sus-ST, T plates, T négatives,
    normalisation}. Aussi : sous-PQ, tachycardie sinusale, microvoltage
  - épanchement péricardique
$\pm$ fièvre modérée, dyspnée, épanchement pleural
Examens complémentaires (hors ECG) :
  - bio : inflammation, nécrose, iono, urée, créat, hémoc si fièvre
  - radiothorax normale (rectitude gauche ou cardiomégalie)
  - échocardio : épanchement péricardique, masse péricardique
Parfois : IRM (2eme intention), ponction ou drainage
Hospit ? si étiologie ou risque (symptôme > plusieurs jours)
| Étiologie            | Clinique                       | Diagnostic              | Ttt                    | Évolution                 |
|----------------------+--------------------------------+-------------------------+------------------------+---------------------------|
| \hlc *Aigüe virale* ++ | Jeune, début brutal            | Sérologie inutile       | \emptyset              | favorable, récidive++     |
|                      |                                | si typique sans gravité |                        |                           |
| Purulente            | ID, infection sévère           |                         | ATB adapté             | Tamponnade                |
|                      |                                |                         |                        | constriction péricardique |
| Tuberculeuse         | AEG, fièvre modéré persistante |                         | Antitiberculeux        |                           |
|                      | Tuberculeux/âgé,/greffé,       |                         |                        | Tamponnade, CP            |
|                      | VIH, alcool                    |                         |                        |                           |
| Néoplasique          | Métastates surtout             | Échocardio              | Ponction si tamponnade | Récidive                  |
Autres étio
  - systémique auto-immunes : lupus, polyarthrite rhumatoïde, sclérodermie,
    pérartérite noueuse, dermatomyosite
  - IDM : précoce (5j) : favorable $\ne$ tardive (2-16sem) : sd Dressler
  - insuf rénale chronique : urémique $\ne$ dialysée au long cours
  - sd post-péricardotomie : post chir ou greff cardiaque.
| Complications | Tamponnade                         | Douleur thoracique, signes droits, choc,       |
|               |                                    | bruits coeur assourdis, pouls paradoxal.                                               |
|               |                                    | ECG, radiothorax, échocardio ("swining heart") |
|---------------+------------------------------------+------------------------------------------------|
|               | Myocardite                         | Échocardio, IRM+++                             |
|               | Péricardite récidivante            | Fréquente. Colchicine en prévention ?          |
|               | Péricardite chronique > 3 mois     | Néoplasie, tuberculose                         |
|               | Péricardite chronique constrictive | IC droite et gauche. Échographie. Chir ?       |
|---------------+------------------------------------+------------------------------------------------|
| Traitement    | Bénigne                            | hospit, repos, douleur,                        |
|               |                                    | ibuprofène/aspirine, protection gastrique,     |
|               |                                    | colchicine (CI si IR sévère)                   |
|               | Tamponnade                   | remplissage, ponction/drainage                 |
|               |                                    |                                                |
** 327 \dagger : Arrêt cardiocirculatoire
Mort subite : aigüe, après symptômes < 1h. Arrêt cardiorespi (ACR) : plus d'activité
mécanique cardiaque\\
"No flow" : intervalle sans rénimation = \textbf{important}. 
"Low flow" : intervalle sans rétablissement HD
Chaîne de survie : alerte, réa (RCP), défibrillation, RCP spécialisée
Si > 10 min de fibrillation ou d'arrêt : < 5% de récupérations
*** Étiologies
Fibrillation ventriculaire puis brady extrême puis asystolies.
Autres :
  - SCA inauguraux (40-77%)
  - autres CV : troubles rythme sur ischémie ancienne, hypertrophique,
    trouble du rythme/conduction indépendant, tamponnade, dissection aortique...
  - non vasc : toxique, traumatique, insuf respi aigüe, noyades
**** Diagnostic ne bouge plus, ne réagit plus, ne respire plus, plus de
pouls
*** CAT
ABCD : maintien voies Aériennes, assistance respi (B), Circulation (massage
cardiaque), Défibrillation et Drogue
**** Médicaments
  - Adrénaline (vasoconstricteur) : 1mg/4min, avant 2eme choc
  - Antiarythmique (après 2eme choc): amiodarone 300mg dans 30mL de sérum
    salé isotonique (lidocaïne sinon), (sulfate
    de magnésium)
  - Bradycardie : atropine (isoprénaline)
  - (bicarbonate de sodium équimolaire pour alcaliniser)
  - (thrombolyse)
Survie -10% par minute sans réa
Asystolie = marque arrêt ancien (FV peut évoluer en asystolie)
**** PEC
3 phases :
  - < 12h : acidoses, radicaux libres, enzymes musc
  - 12h - 3eme jour : atteinte organes
  -  > 3 j : sd septique
Cardiaque : dobutamine (trouble contractilité), monitoring échocardio $\pm$
coronaro/angioplastie
Cerveau :
  - $O_2$, ventilation importants ! (éviter hypertension intracrânienne
    fatale)
  - sédation 24-49h
  - éviter hyperglycémie !
  - hypothermie à 34 degré
** 264 \dagger - Diurétiques
*** Modes d'actions
**** Diurétiques de l'anse Furosémide [Lasilix]
Inhibe réabsorption Na+, K+, Cl- branche ascendante anse de Henlé
Action rapide et courte. Vasodilatation veineuse (utile pour OAP)
**** Thiazidiques Hydrochlorothiazide
Inhibe réabsorption NaCl au segment proximal du tube contourné distal. Augment
excrétion $K^+$, $Cl^-$ mais diminue $Ca^{2+}$.
Inefficace si insuf rénale sévère
**** Épargnant le potassium spironolactone
Diminue excrétion $K^+$, $Cl^-$ au tube contourné distal. Effet inférieur au 2
autres
*** Indications
HTA : 
  - toujours un diurétique
  - doses faibles
  - spironolactone seulement si hyperaldostéronisme primaire
  - si insuf rénale sévère seulement diurétique de l'anse
Insuf cardiaque :
  - furosémide++
  - dose minimale efficace
  - aigü : diurétique de l'anse 
*** Prescription
Toujours régime hydrosodé
**** Effets secondaires
Hydroélectriques 
  - déshydratation : âgé, peut entrainer IR aigue
  - hyponatrémie 
  - hypokaliémie : fréquente, modérée, surveillance, apport alimentaires
    !
  - hyperkaliémie : dangereuse \danger{} bradycardie sévères, troubles
    rythme ventriculaire. Favorisé par IEC, ARA II, insuf rénale
  - hypovolémie : parfois hypotension orthostatique
Autres : 
  - hyperglycémie, hyperuricémie (anse, thiazidiques)
  - augmentation cholestérol (thiazidique)
  - gynécomastie (spironolactone)
  - ototoxicité (anse)
  - interaction : lithium, hypokaliémiant, AINS
** 326 \dagger - Antithrombotiques
*** Antiagrégants plaquettaires
**** Aspirine
Inhibe Cox1. Irréversible. Effets antalgique, anti-inflammatoires (doses plus
fortes), anticancéreux
Posologie : 300mg + 75mg/j.
Indications : 
- prev. secondaire : coronaropathie, artériopathie des MI, AVC (à
vie)
-  prev. primaire : coronaropathie, AVC
EI : saignements, intolérances gastriques (d'où IPP)
Situations à risque : attendre 6 semaines/3-6 mois tout acte invasif à risque
hémorragique. Si risque très important, arrêt 5 j seulement.
**** Thiénopyridines, ticagrelor
Bloque récepteur P2Y12
  - Clopidogrel : 300-600mg + 75mg/j. SCA et post-angioplastie coronaire
    (avec aspirine)
  - Prasugrel : 60mg + 10mg/j. SCA post-angioplastie 
  - Ticagrelor : 180mg + 90x2mg/j. SCA 
CI absolue : prasugrel si ATCD accident cérébral.
**** Autres
\footnote{Dipyridamole : n'est plus utilisé}
  - Anti-GPIIb-IIIa : voie veineuse, courtes périodes, conditions très particulières
*** Héparines
  - HNF : IV, effet immédiat. Antidote : sulfate de protamine. 80 UI/kg puis
    18 UI/kg/h \\
    \textbf{Surveiller TCA !} \danger
  - HPBM : demi-vie plus longue. Attention au rein !!. 100 I/kg x2/j
  - fondaparinux : demi-vie plus longue. Attention au rein !!
Indications : pour anticoag urgente = thromboses veineuses profondes, EP,
troubles du rythmes, SCA.
EI : complications hémorragiques, \gls{TIH}
Apparentés :
  - danaparoïde : anticoag si ATCD de TIH
  - bivalirudine : pour angioplastie coronaire
*** Anti-vitamines K
Agit sur facteurs dépendant de vitamine K. Oral, traitement longue durée.
Warfarine [Coumadine] = réference, fluindione [Previscan][fn:20] = demi-vie longue. Acénocoumarole = demi-vie courte.
Héparine puis AVK en relais avec 4-5j de chevauchement et 2 INR efficaces à 24h
\textbf{Surveiller INR}  1/mois \danger. Cible : INR $\in [2,3]$
Antidotes : PPSB, vitamine K
Indications : FA, TVP, EP, valve cardiaque mécanique,
complications de l'IDM/insuf cardiaque
Situations à risque très hémorragique :
  - arrêt 3-4j avant
  - ou arrêt 4-5 j avant et relais héparine (pour TVP, EP > 3 mois, FA
    à risque embolique élevée, valves mécaniques)
*** Nouveau anticoagulants oraux
Dabigatran [Pradaxa], rivaroxaban [Xarelto], apixaban [Eliquis]. Inhibe facteur II ou X.
Action rapide (2h) mais pas d'antidote
CI : dabigatran si fonction rénale altérée. Suivre rein pour tous !!!
*** Thrombolytiques
Active la fibrinolyse physio. Suffixes : -kinase, -téplase
Indications spécifiques (IV) : 
  - IDM < 6-12h
  - AVC < 4h30
  - EP grave
*** Accident anticoagulants
**** Héparines
Hémorragique : 
  - 1-4%.
  - clinique : TCA > 3 témoin, asymptomatique, anémie microcytaire
    ferriprive, hématome
  - respecter prescription (CI si insuf rénale sévère)
  - si accident majeur : continuer ? Antidote ? Remplissage IV dans tous les
    cas
Thrombopénies induites par les héparines : 
  - type I = bénin, non immun. Type II = grave, immun, +7/10jours.
  - mécanisme thrombotique (!)
  - clinique : plaquettes < 100G/L, thromboses veineuses/artérielles,
    résistance héparine, thrombose/thrombopénie juste après arrêt héparine
  - CAT : confirmer, éliminer causes infectieuses, médicam, test ELISA
  - puis arrêt héparine, danaparoïde sodique à la place (éventuellement
    AVK), NFS tous les jours, déclaration \textbf{obligatoire} 
  - prévention : relais AVK, remplacer par HBPM ou fondaparinux
**** AVK
Hémorragiques : 
  - AVK = 1ere cause d'hospit iatrogène !
  - hémorragie grave : extériorisé non contrôlable, instabilité
    hémodynamique, geste hémostatique, transfusion de culots globulaires,
    pronostic vital/fonctionnelle
  - CAT (si grave) : arrêt AVK, INR urgence et vitamine K + CCP (antidote),
    surveillance biologique
** Annexe
#+BEGIN_EXPORT latex
 \resizebox{\linewidth}{!}{           
\begin{tikzpicture}
    \graph [
    % Labels at the middle 
    %edge quotes mid,
    % Needed for multi-lines
    nodes={align=center},
    % right-angle arrow
    skip loop/.style = {to path={-- ++(0,#1) |- (\tikztotarget)}},
    vh path/.style = {to path={ |- (\tikztotarget)}},
    hv path/.style = {to path={ -| (\tikztotarget)}},
    medic/.style = {rectangle, draw=red},
    %sibling distance=6cm,
    %layer distance=1.5cm,
    %edges={nodes={fill=white}}, 
    branch down=9mm,
   grow right sep]
   % Ugly hack : using "above" should not be used with "right
    {
      at/angiotensinogène -- p1 [coordinate] -> at1/"Angiotensine I" 
      -- p2 [coordinate] -> at2/"Angiotensine II" 
      -- p3 [coordinate] -> "+" -> [vh path, "lol"] {
        "Système sympathique";
        "Réabsorption Na+ et Cl-\\Excrétion K+";
        "Aldostérone\\(cortex surrénalien)";
        "Vasoconstriction artérioles";
        adh/"ADH (hypophyse)";
      }
      --[hv path] p4 [coordinate] -> rt/"Rétention hydrosodée\\Augmentation volémie";
      Rein[above=-1mm of p1];
      Foie[above=6cm of at];
      Foie -> at;
      rt -- [vh path] neg/"-"[below=-6cm of adh] -> Rein ->["+"] p1;
      p1 --["Rénine"] Rein;
      IEC[above=8cm of p2, medic] ->["-"] p2;
    };
\end{tikzpicture}
}
#+END_EXPORT
* Handicap (ébauche)
#+caption: Organismes
| Organismes     | Mission                                                |
|----------------+--------------------------------------------------------|
| acrshort:CDAPH | Aptitude au travail, Qualité de travailleur handicappé |
|                | Alloue AAH, complément de ressources                   |
| acrshort:MDPH  | information                                            |
| acrshort:CNSA  | finance aide + expertise/information                   |
#+caption: Aides financières. Si > 60A, pas grand-chose...
| Pension d'invalidité                   | Sécu            | Ayant travaillé et < 60A  |
| Allocation adulte handicapé            | MDPH            | Jamais travaillé et < 60A |
| Prestation de compensation du handicap | MDPH            | < 60A (aide technique !!) |
| Allocation logement                    | CAF             |                           |
| Assurance privée                       |                 |                           |
| Allocation personnalisée d'autonomie   | Conseil général | > 60A                     |
#+caption: Handicap 
| Type                         | Exemple      | Échelles                                |
|------------------------------+--------------+-----------------------------------------|
| Déficiences                  | Paralysie MI | score d'Ashworth (hypertonie spastique) |
|                              |              | NIHSS (neuro)                           |
|                              |              | EVA (douleur), AGIR (APA chez > 60A)    |
| Limitation d'activités       | Marche       | Rankin (AVC), Barthel (hémiplégies)     |
|                              |              | Borg (respiratoire)                     |
| Restriction de participation | Logement     |                                         |
Enfant handicapé : orientation par MDPH (via CDAPH)
- scolarisation (normal/CNED) ou adapté (CLIS/ULIS, SEGPA, EREA)
- + complément : SESSAD, SSAD,..., CMPP, CMP (psychiatrie)
- ou bien en remplacement IEM (moteur), IES (sensoriel), ITEP (troubles
  comportement), IME  (troubles fonctions cognitives)
#+caption: ASIA pour lésions de la moelle épinière 
| Grade    | A         | B           | C                    | D               | E   |
|----------+-----------+-------------+----------------------+-----------------+-----|
| Sensitif | 0 (S4-S5) | oui (S4-S5) | oui                  | oui             | oui |
| Moteur   | 0         | 0           | sous-lésion mais < 3 | sous-lésion > 3 | oui |
#+caption: Sauvegarde de juste, curatelle, tutelle
| Type                  | Demande           | Effets                                                                              | Durée           |
|-----------------------+-------------------+-------------------------------------------------------------------------------------+-----------------|
| Sauvegarde de justice | médecin           | conserve ses droits                                                                 | 1 an            |
|                       | proche (via juge) | mais contestation possible                                                          | renouvelable 1x |
| Curatelle             | proche (via juge) | doit être assistée pour actes de disposition\tablefootnote{Vendre bien immobilire}/ | 5 ans max       |
|                       |                   | gestion importante\tablefootnote{Ex: emprunt}                                       | renouvelable    |
| tutelle               | idem              | ne lui reste que les décisions                                                      | 5 ans max       |
|                       |                   | relatives à sa personne\tablefootnote{Choisir résidence, relations perso}           | renouvellable   |
* Douleur (ébauche)
** Divers 
- Douleurs par excès de nociception : anti-inflammatoires, opioïdes en pratique
- Douleurs chez personne âgée : interaction douleur, dépression et démence
- Douleur chez l'enfant : anesthésique locaux topique (EMLA), mélange
  oxygène-protoxyde d'azote (MEOPA)
- Santé mentale : anxiété pour douleur aigüe, dépression pour douleur chronique
- anesthésie : hypnotique (CS) + morphinique (analgésie) \pm curare (relâchement
  musc). Médullaire ou périphérique
- douleurs neuro : antidépresseurs tricycliques et mixet et antiépileptiques =
  efficaces sur douleurs continues et paroxystiques
** Autres médicaments 
- anesthésiques locaux : 
  - EMLA : douleurs provoquées par les soins)
  - techniques de bloc : prévenir douleurs post-op
- capsaïcine : 
  - faible concentration : douleurs musc, arthrose, neuro (immédiat)
  - forte concentration : 3 mois sur douleurs neuro (neurotoxique !)
- corticoïdes : anti-inflammatoire, et (+ anesthésiques locaux) sur
  lésion/irritation nerf
- kétamine : anesthésie seulement
** Évaluation de la douleur chez l'adulte
| Quantitative        | gls:EVS              |
|                     | gls:EVA              |
|                     | gls:EN               |
| Qualitative         | DN4                  |
| Retentissement      | gls:HAD              |
|                     | gls:QDSA             |
|                     | gls:QCD              |
| Âgé non communicant | Doloplus (chronique) |
|                     | Algoplus (aigüe)       |
** 132 \dagger Antalgiques
*** Palier 1 et AINS
**** Paracétamol
 1ere intention, surtout douleur chronique
 Prescription : 3-4g/24h (adulte) avec délai 4-6h. Délai 1h, dure 4-6h. Enfant : 60mg/kg/24g
 espacée de 6h 
 Seul pour douleurs faibles/modérées, avec opioïdes sinon
 Tolérance :
 - si surdosage : 
   - hépatotoxique \thus urgence  \thus N-acétylcysténine
   - insuf rénale aigüe et nécrose tubulaire
   - thrombocytopénie
 - sinon bonne tolérance. Surveiller HTA, hypersensibilité
  
**** AINS
 COX-1 : protège muqueuse gastro-duodénale et pro-agrégant. COX-2 : inflammation,
 effet anti-agrégant
 Antalgique à faible dose. Pour douleurs {ostéo-articulaire, trauma, post-op,
 néplasiques}, coliques néphrétiques, dysménorrhées essentielles, migraines.
 OS, injectable (limiter à 48h !) ou pommade/gel
 Effets indésirables :
 - digestif [fn:21]: 
   - mineur : nausées, vomissements, gastralgies, douleurs abdo
   - grave : ulcère, perforation digestive, hémorragie
   - autres : ulcère oesophagien[fn:22], aggravation diverticulose,
     anorectites/brûlures anales
   - FR : { > 65 ans, ATCD ulcère/hémorragie dig, infection \bact{helicobacter},
     maladie générale sévère}, {+ AINS, + corticoïdes, +anticoag/agrégants,
     +aspirine}
     \thus FR \ge 3 ou aspirine : éviter !
 - rein :
   - \danger risque hypovolémie, néphropathie, âgé, association (diurétique, IEC,
     ARAII)
   - insuf rénale fonctionnel (créat !), rétention hydrosodée, hyperkaliémie,
     néphropathie intestitielle, (nécrose papillaire) 
 - cutanés/muqueus fréquents : bénin, urticaire (sd Lyelle/Stevens-johnson)
 - allergiques (rhinite, conjonctivite, oedème de Quincke, asthme) ou respiratoire
 - si anémie, chercher saignement digestif
 - hépatite (souvent silencieuse)
 - sd confusionnel (âgé)
 - CV : rétention hydrosodée, \inc risque thrombotique artériel
  
 Éviter interactions : AINSE aspirine, {anticoag, ticlopidine}, {diurétiques,
 IEC}, lithium, corticoïdes, méthotrexate
 \fbox{Surtout douleurs aigües}
*** Palier II
 60mg codéine = 50mg tramadol = 10mg morphine
 \fbox{Douleurs modéres/intenses d'emblée ou ne répondant pas au palier I}
 Douleurs aigües (courte) ou chronique (courte/long)
 Codéine : 
 - agoniste opioïde naturel \thus métabolite * morphine
 - seul (sirop, dihydrocodéine) ou avec paracétamol. 
 - 1-2 comprimés toutes 6-8h
  
 Tramadol : 
 - seul, libération prolongée (LP) sur 12h [fn:23] ou immédiate (LI)[fn:24]
 - max 400mg/j.
 - IV lente seulement en hôpital
 Poudre d'opium avec paracétamol : 1-2 gélules toutes 4h (max 10/j)
 Contre-indications : insuf respiratoire, asthme grave, insuf hépatocellulaire
 sévère, enfants < 12 ans [codéine] ou 3 ans [tramadol], allaitement, épilepsie
 non contrôlé [tramadol], +(ant)agoniste morphinique, +IMAO[fn:25] [tramadol].
 Effets indésirables :
 - ceux des opioïdes = sédation, vertige, {constipation, nausées, vomissements},
   {bronchospasme (dépression respiratoire)}, rétention d'urine
 - sécheresse buccale, douleurs abdo, troubles visuels, convulsion (si facteurs)
 Éviter codéine si enceinte. \dec posologie si âgé
*** Palier III
 AMM : 
 - douleurs /non/ cancéreuse = morphine, oxycodone, fentanyl (transdermique)
 - douleurs cancéreuse = idem et fentanyyl transmuqueus, hydromorphone
  
**** Formes 
| Catégorie             | Molécule      | Note               | forme         | Action                 |
|-----------------------+---------------+--------------------+---------------+------------------------|
| Agonistes purs        | Morphine      | référence.         | Chlorhydrate  |                        |
|                       |               |                    | Sulfate       | LP (12-24h) ou LI (4h) |
|                       | Hydromorphone | K (2eme intention) |               | 12h (délai 2h)         |
|                       | Oxycodone)    | morphine x2        |               | LP (12h) ou LI (4h)    |
|                       | Fentanyl      | morphine x50-150   | Transdermique | 72h (délai 12-18h)     |
|                       |               |                    | Transmuqueuse | 1-2h (délai 10min)     |
|                       | Méthadone     | dpdance opiacés    |               |                        |
|                       |               |                    |               |                        |
| Agonistes partiels    | buprénorphine | morphine x30.      |               |                        |
|                       |               | Effet plafond      |               |                        |
| Agoniste-antagonistes | nalbuphine    | pédiatrie++        |               |                        |
| Antagonistes          | naloxone      | Effet plafond      |               |                        |
**** CI
 Insuf respi décompensée, insuf hépatocellulaire sévère, insuf rénale sévère,
 épilepsie non contrôlée, trauma crânier et HTIC, intox alcoolique aigüe, +IMAO,
 associer agonistes avec a. partiel ou a-antagonistes
**** EI
 - Constipation (fréquent !):
  - préventif = laxatif oral systématique, hygiéno-diététique, oxycodone et
    naloxone
  - curatif : \inc laxatif, fécalome ?, ttt rectal.[fn:26] 
 - Nausées, vomisseements(fréquent !):
  - préventif : anti-émétique
  - curatif : neuroleptique action centrale, corticoïdes, sétrons, droperidol
 - Somnolence : \dec dose ou rotation
 - Dépression respi (FR < 10min) : réa et naloxone
 - Trouble s confusionnels, cognitifs : \dec doses, rotation
 - Dysurie, rétention :[fn:27] \dec doses, sondage, chercher médicaments favorisants
 - Prurit : antihsistaminique, rotation
  
 Dépendance : pyschologique (recherche compulsvie), physique (sd sevrage)
**** Surdosage
 Somnolence, respi irrégulière, FR < 10/min
 Échelle de sédation (0 à 3)[fn:28], de qualité de respiration (R0 à R3)[fn:29]
 Réat et injection narcan (naloxone) : 0.4mg par dose de 0.04mg/2min jusque R1/R0
**** Indications :
\begin{tcolorbox}
Privilégier formale orale et LP
\end{tcolorbox}
 - Douleurs aigüe : très intenses ou (modéré/sévère ne répondant pas au palier
 II). Oral (parentéral si urgence)
 - Douleurs chroniques cancéreuses ou (non cancéreuses après échec étiologique,
   palier 1, II et techniques). Oral et LP.
\begin{tcolorbox}
 Équivalence :
\begin{itemize}
\item morphine : 1 oral = 1/2 SC = 1/3 IV 
\item 1 morphine Iv = 1 oxycodone IV/SC
\item oxycodone : 1 oral = 1/2 IV/SC
\end{itemize}
\end{tcolorbox}
 Prescription : ordonnance sécurisée, \le 28j
** Antiépileptiques
Douleur neuropathique :
1. Gabapentinoïdes 
2. \pm tricycliques/opioïdes (2eme intention)
** Antidépresseur
Classes :
- tricyclique : amitriptyline
- inhibiteurs de la recapture de la noradrénaline et sérotonie : venlafaxine,
  duloxétine, milnacipran
Douleurs chroniques : 
- neuropathiques, lombalgie, céphalée : amitriptyline
- fibromyalgie : duloxétine, milnacipran
** Grands syndromes
Pneumo 
- Dyspnée : morphinique, benzodiazepine \pm O_2 (en phase terminale ?)
- Encombrements bronchiques : demi-assis, soins de bouches, éviter aspirations,
  anticholinergiques
Digestifs :
- nausées, vomissements : alimentation, soins de bouche, neuroleptiques,
  corticoïdes, agonistes récepteurs 5-HT3 (si chimio) \pm benzodiazepine
- occlusion intestinale : origine mécanique ou fonctionnelle
  (motricité). Fréquent si carcinose péritonéale
  - à jeûn + réhydratation IV/SC
  - antiémétique (neuroleptique), antisécrétoires anti-cholinergique,
    antisécrétoire analogue somatostatine, IPP, corticothérapie, antalgique \pm
    SNG
- constipation : hygiéno-diététique, laxatif osmotique/stimulation (3e jour :
  suppositoire de glycérine)
Neuropsy :
- confusion : neuroleptique (éviter benzodiazepine !)
- anxiété : benzodiazepine, hydroxine. Si échec neuroleptique
* Endocrinologie                                                                :export:
** 32 \dagger Allaitement maternel
** 35 \dagger Contraception
*** Contraception hormonale
 Oestroprogestatifs
 - Contient {oestrogène, progestatif (gen 1,2 ou 3), autres progestatif}
 - Administration orale, transdermique ou vaginale
 - Action : {pas d'ovulation, endomètre peu à apte à la nidation, glaire
   cervicale imperméable aux spermatozoïdes}
 Progestatifs seuls 
 - Microprogestatifs : action sur glaire cervicale, endomètre
 - Macroprogestatifs : si CI oestroprogestatifs
 - Administration : orale, injection, implant, intra-utérin (stérilet)
*** Pratique
 Oestroprogestatifs : le premier jour des règles pendant 21j puis 7 j
 d'arrêt. /Tjrs au même moment/. Si oubli < 12h, ASAP sinon contraception mécanique $\ge 7$ jours
 Microprogestatifs : toujours à la même heure. Si oubli < 3h, ASAP, sinon
 contraception mécanique $\ge 7$ jours
 Macroprogestatifs : commencer le 5eme jour du cycle
*** Contre-indications
 Oestroprogestatifs : absolues =
 - thromboemboliques veineux/artériels, prédisposition thromboses
 - lupus évolutif, connectivites, porphyries
 - vasc, cardiaque, cérébrales, oculaires
 - valvulopathie, troubles rythmes thrombogènes
 - HTA non contrôlée
 - diabète et micro/macroangiopathie
 - tumeur hormono-dépendantes (sein, utérus...)
 - hépatiques sévères
 - hémorragies génitales non diagnostiquées
 - (tumeurs hypophysaires)
 Macro/microprogestatifs : cancers {sein, endomètre}, insuf hépatique, accident
 TEV récents
*** Recommandation
 Sans CI, oestroprogestatif minidosé et progestatif 2eme génération monophasique
 (Minidril)
*** Efficacité
 Indice de Pearl[fn:30] < 0.07% pour oestroprogestatif
 (< 2% pour les microprogestatifs)
 Attention : certains inducteurs enzymatiques réduisens l'efficacité (ou
 millepertuis).
 Ado : sous- ou mal utilisée
*** Tolérance
 Oestroprogestatifs :
 - bien tolérée, pas de perte de poids
 - surveiller métabolisme
 - active coagulation mais \inc fibrinolyse. Légère augmentation du risque
   d'accident TEV
 - vasc : faible \inc PA
 - cancer : ovaire = risque -50%, idem pour l'endomètre, faible \inc pour sein
 Microprogestatifs : troubles des règles (spotting, aménorrhées), grossesse
 extra-utérine
 Macroprogestatifs : hypoestrogénie, aménorrhées, spotting
*** Surveillance
 Consulter si céphalée, déficit sensitivomoteur, (douleur ou oedème) MI, dyspnée,
 douleur thoracique
 Examen clinique : 
 - préthérapeutique : gynéco, frottis cervico-vaginal dès 25 ans si
   asymptomatique.
 - PA à +3mois puis tous 6 mois
 - hyperoestrogénie (tension mammaire), hypoestrogénie (sécheresse vaginale)
 Biologie : cholestérol total, triglycérides, glycémie à jeun à +3mois. Si FR, le
 faire avant (!) prescription
 Gynéco : métrorragies, spottings. 
 Frottis cervico-utérin dès 25 ans (+1 an puis tous 3 ans) indépendamment contraception
*** Femmes à risques
 Diabétique :
 - non hormonale : si diabète 1 > 15 ans ou micro/macroangiopathie \thus locale
   (nullipare, peu de rapports) ou intra-utérin (multipare, diabète équilibré)
 - hormonale :pas d'oestropregestatifs si {tabac, non équilibré, HTA, surpoids,
   diabète compliqué} \thus progestatif
 Dyslipidémie : oestroprogestatif si < 3g/L cholestérol total, triglycérides <
 2g/L
 Thrombose veineuse
 - prédisposant : anomalies de l'hémostase (génétique, acquises), ATCD familiaux
 - dépistage : thrombose, multiples fausses couches, ATCD thrombose < 45 ans
 - CI oestrogène, acétate de chlormadinone à la place
 Autres :
 - HTA : oestroprogestatifs si 0 FR
 - tabac = CI
 - si migraine et vascularite, voir spécialiste
*** Contraception d'urgence
 - lévonorgestrel ASAP < 72h
 - ulipristal acétate ASAP < 120h mais 3x plus cher
** 37 \dagger Stérilité du couple
 Infertile : 0 grossesse après 1 an de rapports non protégés. Stérilité si
 définitif.
 Stérilité = partagée !!
*** Interrogatoire
 - Couple
 - Femme : âge++ (détérioration après 35 ans), {grossesses antérieure,
   avortements}, infections/curetages++, ATCD chir/infectieux, douleurs
   pelviennes (rapports, règles), conditions de vie, radio/chimio
 - Homme : trouble libido/érection, ATCD cryptorchidie/trauma testiculaire, ATCD
   chir pelvienne/scrotale, ATCD médicaux (orchite ourlienne++), tabac/anabolisants...
*** Examen clinique
 - \female : âge++, obésité/maigreur, tour taille et hanche, pilosité, PA,
   galactorrhé provoqué, gynéco.
   - Si anovulation (a/oligo-ménorrhée) : hyperprolactinémie, hyperandrogénie,
     troubles comportement alimentaire, bouffées chaleur
 - \male : IMC, pilosité, hypoandrisme, cicatrice chir, varicocèle[fn:31],
   gynécomastie, gynoïde/enuchoïde
   - volume testiculaire++, palpation cordospermatiques
*** Examens complémentaires
 Premiere intention, femme
 - Hormonale++ : oestradiol, LH, FSH, prolactine plasmatique. Puis progestérone plasmatique (si cycle réguliers)
 - Écho ovarienne++
 - Hystérographie++
 Première intention, homme :
 - spermogramme++ (concentration, mobilité, morphologie). Attention aux variabilités !
 - hormonale++ si oligo-/azoo-spermie : testostérone, LH, FSH puis gls:SHBG
 Test poist-coïtal (discuté)
*** Étiologie
 Femme :
 - /anovulation/ : très fréquent ! Souvent aménorrhées ou irrégularités. Causes :
   gls:SOPK, hyperprolactinémie, insuf ovarienne primitive, déficit gonadotrope, psycho-nutritionnel
 - /obstacle mécanique/ :
   - anomalie du col utérin et insuf glaire cervicale : post-conisation/curetage
   - obstacle, anomalie utérine : manoeuvres post-partum, polypes muqueux... \thus
     echographie
   - obstacle tubaire : cause majeure++. Souvent salpingite (Chlamydia++)
 - /endométriose/ : rarement en cause si modérée. hystérosalpingographie puis coelioscopie
 Homme :
 - /azoospermie/
   - /sécrétoire/ : diagnostic = volume testiculaire < 10ml, concentration FSH
     faible
  \thus caryotype, analyse bras long Y, écho testiculaire (élimine K), déficit gonadotrope (rare)
   - /obstructive/ : volume et concentration ormale, volume séminal \dec \thus
     examen clinique
     - cause congénitale : agénésie bilat des canaux déférent++ (soit anomalie
       biallélique gène CFTR, soit isolée)
     - acquis : infectieux  (gonocoque, tuberculose, Chlamydia) \thus échographie
   - exploration chir testiculaire et des voies excrétrices : si azoospermie
     confirmée par plusieurs spermogrammes, bilan génétique
 - /oligo-asthéno-térato-spermie/ : \dec nombre et mobilité, \inc formes anormales
   \thus caryotype, brang long Y. Traitement = assistance médicale procréation
** 40 \dagger Aménorrhée
 Déf: absence de cycle menstruel après 16 ans (primaire) ou interruption chez
 femme réglée (secondaire). Physiologique : grossesse, lactation, ménopause
 Tout arrêt > 1 mois \thus enquête étiologique \danger
 Atteinte de l'axe hypothalamo-hypophysio-ovarien ou anomalie tractus utérin
 \begin{tcolorbox}
 Pas de traitement oestrogénique sans enquête étiologique
 \end{tcolorbox}
*** Conduite
**** Primaire
 Forte proba de cause génétique/chromosomique. Chercher carences nutritionnelle
 - Si absence de dév. pubertaire : doser FSH, LH
   - Si basses, tumeur hypothalamo-hypophysaire, dénutrition ou génétique : {sd
     de Kalmann (anosmie), mutation récepteur GnRH (rare), atteinte
     gonadotrophines (exceptionnels), mutation LH}
   - Si hautes : sd de Turner (caryotype 45, X0),
 - Examen gynéco, écho pelvienne
   - Pas d'utérus : sd de Rokitanski, tissu testiculaire dans les canaux
     inguinaux (ex: acrshort:CAIS)
   - ambiguité acrshort:OGE : dysgénésie gonadique, hyperplasie congénitale surrénales,
     anomalies sensibilité/biosynthèse androgènes
**** Secondaire 
 Souvent acquises. 
 Interrogatoire : médic, maladie endoc/chronique,
 gynoc/obstétriques, insuf ovarienne (bouffées de chaleur). Douleurs pelviennes
 cycliques : cause utérine
 Examen clinique : 
 - poids et taille (carence nutritionnelle)
 - hyperandrogénie : gls:SOPK, déficit 21-hydroxylase, (sd Cushing)
 - carence oestrogénique : pas de glaire +2 semaines après saignement \thus
   anovulation
 - pas de signe d'appel : enquête nutritionnelle
 Dosages hormonaux : cf Table \ref{tab:amenorrhe_second}
 \begin{table}
 \begin{tabular}{llllll}
 \toprule
 hCG & prolactine \inc & FSH \inc & estradiol& testostérone > 1.5ng/mL & sinon\\
 & & & LH, FSH \dec & & \\
 \midrule
 grossesse & médicaments & \acrshort{IOP} & tumeur H-H & tumeur surrénales & \gls{SOPK}\\
  & adénome à prolactine &  & nutrition & tumeur ovarienne sécrét. & \\
  & tumeur H-H &  &  &  & \\
 \bottomrule
 \end{tabular}
 \caption{Évaluation hormonale d'une aménorrhée secondaire. H-H = hypothalamo-hypophysaire}
 \label{tab:amenorrhe_second}
 \end{table}
*** Causes
**** 1. Déficit gonadotrope organique/fonctionnel
***** Prolactine normale [fn:32]
 - Atteintes organiques : tumeur/infiltration \thus IRM
   - macroadénomes hypophysaires, craniopharyngiomes
   - chercher hyperprolactinémie, insuf antéhypophysaire associé
 - Atteintes fonctionnelles : apports nutritionnels insufisants par rapport à l'activité physique intense+++
***** Hyperprolactinémie 
 Atteinte hypothalamo-hypophysaire (majeure++)
 Médicaments ou tumeurs \thus pas de traitement dopaminergique sans imagerie \danger
***** Autres
 - Endocrinopathies : sd de Cushing, dysthyroïdes déficits 21-hydroxylase
 - Hypophysaire (rare) : auto-immune (majorité), sd de Sheehan (très rare, nécrose hypophysaire post-partum)
**** 2. Anovulation non hypothalamique
***** SOPK (majorité)
  Pas de pic de LH, ni de progestérone. Oestradiol mais non cycliques
 Irrégularité menstruelles, puis aménorrhées avec acné, hirsutisme
 Diagnostic :
 - 2 parmi : {hyperandrogénie clinique[fn:33], oligo-/a-novulation, hypertrophie
   ovarienne/folliculaire[fn:34] (écho)}
 - exclure bloc 21-hydroxylase, tumeur de l'ovaire, sd Cushing
 - exclure hyperprolactinémie
 Diagnostic parfois difficile :
 - sans hyperandrogénie \thus écho
 - {atteinte partielle axe gonadotrope, macroprolactinémie} peuvent y ressembler
 Acné : cherche hyperandrogénie, régularité cycle menstruel \thus éliminer
 hyperplasie congénitale des surrénales
 2 causes :
 - tumeur ovarienne ou résistance insuline
   - virilisation si tumeur
   - imagerie si testostérone > 1.5ng/mL. Si normale, cherche hypothécose
     (obésité morbide androïde, acanthosis nigricans, insulino-résistance)
 - pathologie surrénale :
   - sd de Cushing si signes hypercortisolisme \thus cortisol libre urinaire et
     freinage minute
   - tumeur surrénale \thus scanner des surrénales
   - déficit enzymatique en 21-hydroxylase (\danger formes tardives qui peuvent
     mimer SOPK)
**** 3. Insuf ovarienne primitive
 \inc FSH
 Causes :
 - chir, chimio, radiothérapie
 - anomalie caryotype (sd Turner)
 - anomalie gènes /FMR1/ (sd X fragile)[fn:35]
 - auto-immune
**** 4. Anomalie utérine
***** Congénitales 
 Si dév pubertaire normal :
 - et douleurs pelviennes cycliques :  imperforation hyménéale/malformation vaginale \thus examen gynéco.
 - ou sans douleurs \thus agénésie utérus ?
 Difficulté : différence agénésie mullérienne isolée (46,XX)- anomalies androgènes
 (46,XY) \thus testostérone
***** Secondaires 
 Synéchies utérines (trauma de l'utérus), tuberculose utérine
** 47 \dagger Puberté
*** Normale
 ~4 ans, acquisition de la taille définitive, fonction de
 reproduction. Classification de Tanner (5 stades)
 #+caption: Puberté normale
 | \female    |                        | \male               |                         |
 |------------+------------------------+---------------------+-------------------------|
 | seins      | 11 ans [8,13]          | volume testiculaire | 11.5 ans [9.5,14]       |
 | règles     | 13 ans [10,15]         | \inc taille verge   | 12.5 ans                |
 | croissance | 5 $\rightarrow$ 8cm/an | croissance          | 5 $\rightarrow$ 10cm/an |
 | taille     | 163cm                  | taille              | 175cm                   |
*** Retards 
 \begin{tcolorbox}
 \male :  volume testiculaire < 4mL après 14 ans \footnotemark\\
 \female : pas de seins à 13 ans, pas de règles à 15 ans
 \end{tcolorbox}
 \footnotetext{ou longueur < 25mm}
 \begin{tcolorbox}
 Hypogonadisme\footnotemark central ou périphérique ?
 \begin{itemize}
 \item FSH, LH \inc : pour compenser le manque des gonades (hypergonadotrope = primaire) 
 \item FSH, LH N ou \dec : problème hypothalamo-hypophysaire\footnotemark (hypogonadotrope = secondaire)
 \end{itemize}
 \end{tcolorbox}
 \footnotetext{Chez \male, manque de testostérone}
 \footnotetext{Rappel : LH entraîne la production de testostérone}
 - centrale : congénital (pas de cassure de croissance, ni micropénis, ni
   cryptorchidie), acquis (tumeur ?), "fonctionnel" (maladie générale, trouble
   comportement alimentaire), isolé
 - périphérique : sd de Turner chez \female, sd Klinefelter \male
 - retard simple (élimination)
 Clinique : 
 - parents, grossesse, courbe de croissance. Chercher trbles digestifs, polyuro-polydispsie, céphalée, anomalies champ visuel
 - pathologie acquise, OGE, testicules, anosmie (Kallmann)
 Âge osseux : 13 ans \male, 11 ans \female
 Biologie : stéroïdes sexuels
 - FSH, LH basses \thus hypothalamo-hypophysaire
 - testostérone chez \male, oestradial/écho chez \female
 IRM indispensable si déficit gonadotrope (tumeur) \danger
 Caryotype si :
 - FSH élevé
 - toujours chez \female{} de taille < -2DS avec retard pubertaire/gonadotrophine \inc
**** Étiologies
 Hypogonadotropes
 - congénitaux : isolés, sd de Kallman, autres déficits hypophysaires, sd
   polymalformatifs
 - acquis : tumeurs hypophysaires, post-radiothérapie 
 Hypogonadotropes fonctionnels
 - maladies chroniques digestives/cardiaques/respi
 - sport intense
 - maladies endocriniennes
 Hypergonadotropes
 - congénitaux : sd Turner, sd Klinefelter, autres atteintes primitives
 - acquis : castration, trauma, oreillons, chimio/radio
****  Traitement
 Cause si possible. Sinon doses \inc de testostérone (\male) ou oestrogènes puis
 oestroprogestatif (\female)
*** Précoces
 Avant 8ans \female ou 9.5 ans \male
**** Centrales
 8x plus fréquent chez \female{} que \male{}. Chez \female{}, causes
 idiopathiques. Chez \male{}, causes tumorales à 50%
 Clinique : 
 - dév prématuré harmonieux (pas de règles chez \female)
 - crises de rires (harmatome hypothalamique), tâches cutanées (neurofibromatose
   I ou sd McCune-Albright)
 Biologie :
 - testostérone élevée chez \male{} mais variabilité d'oestradiol chez \female{}
 IRM hypothalamo-hypophysaire indispensable \danger (petite taille
 définitive). Écho pelvienne pour \female{}
 Traitement si risque de petite taille adulte : analogues GnRH jusque âge normal
 de puberté
**** Périphériques
 Clinique : \inc vitesse de croissance, avance maturation osseusse
 Stéroïdes élevées, LH et FSH bas. Écho pelvienne chez fille
 Étiologie :
 - tumeurs ovarienne (rares) : écho puis histologies
 - kystes folliculaires : bénins, régression spontanée possible
 - sd McCune-Albright : 
   - {puberté précoce ovarienne, taches cutanées "café-au-lait", dysplasie fibreuses os}. \danger tableau pas toujours complet !
   - oestradiol élevé, gonadotrophines basses, écho = utérus stimulé, kystes ovariens. Dominance \female
 - médicaments
 - testotoxicose (rare, cellule de Leydig activé et LH basses), adénome leydigien
   (très rare)
 - tumeurs à hCG (\male)
**** Avances dissociées
 - Isolé des seins : beaucoup de filles ( de 3 mois à 3 ans)
 - Métrorragies isolées : chercher vulvite, vulvovaginite, prolapsus urétrale,
   corps étranger. Éliminter kyste ovarien, sd McCune-Albright par l'absence des
   sein
 \thus écho pelvienne
 - Pilosité pubienne isolée : chercher forme d'hyperplasie congénitale des
   surrénales (\inc 17-hydroxyprogestérone, stimulation ACTH), prémature pubarche
   (élimination !)
** 48 \dagger Cryptorchidie
*** Enfant
  Localisation anormale et inaboutie du testicule. Très fréquente : 3%
  nouveaux-nés, 20% préma. 2/3 descendent spontanément à 1 an de vie
  Clinique : chercher micropénis (< 2cm, hypospadias, autres)
  Explorations : endocrinienne pour toute cryptorchidie \danger
  - bilatérale : doser 17-hydroxyprogestérone chez \female{} virilisée pour éliminer hyperplasie
    congénitale des surrénales
  - testostérone, gls:Leydigcell (INSL3), gls:Sertolicell (AMH, inhibine B sérique), FSH, LH mesurée jusque 4-6mois[fn:36]
  - si bilatéral, écho (vérifier l'absence de dérivés mülleriens)
  Étiologie
  - hypogonadisme hypogonadotrope congénital
  - anorchidie rare
  - si hypospade en plus, chercher dysgénésie testiculaire
  - sd polymalformatif
  Suivre l'âge de l'apparition de la puberté !
  Traitement : chir dès 2 ans, indispensable ! (risque de cancer)
*** Adulte
 - Risque : hypogonadisme, infertilité, cancer testicule
 - Examen clinique : scrotum, gynécomastie, signes d'hypogonadisme
 - Complémentaire : {FSH, LH, testostérone}, hCG si tumeur à la palpation, écho
   scrotale, spermogramme
** 51 \dagger Retard de croissance
 \danger Ne pas passer à côté de pathologies sévères
 Phases : 
 - foetale (rapide, {nutrition, insuline, IGF-2})
 - précoce 0-3ans (rapide, {insuline, IGF, hormones thyroïdiennes})
 - prépubertaire (plus lente, décroît, {génétique, GH/IGF, hormones thyroïdiennes})
 - pubertaire ({stéroïdes sexuels, GH, nutrition})
 Retard statural = {taille < -2DS, ralentissements croissance, croissance $\le$ parents}
 Prise de poids, obésité, ralentissement croissance \thus chercher
 hypercorticisme, tumeux craniopharyngiome sur l'hypothalamus, hypopituitarisme
 Examen :
 - ATCD : taille, parents, néonatale, médicaux/chir, contexte social
 - morphotype, dév. pubertaire, tous les système, psychoaffectif
*** Principales causes
 - Si poids < poids idéal : cf table [[retard pondéral]]
 - Si poids $\ge$ poids idéal : cf table [[retard statural]]. Précisions :
   - Test de stimulation de l'hormone de croissance (\danger si doute, IRM)
   - Ralentissement sévère \thus bilan en urgence (craniopharyngiome, thyroïdite de
     Hashimoto) 
   - [0, 3] ans : digestives pédiatrique (coeliaque, mucoviscidose), [3,puberté] :
     endoc constitutionnelle, à la puberté : déficit hormone, patho osseuse
   - Savoir différencier retard pubertaire simple d'un vrai retard
 #+NAME: retard pondéral 
 #+caption: Causes de retard pondéral
 | Maladie coeliaque             | IgA totales, IgA anti-transglutamase, fibro            |
 | Crohn                         | VS, écho anse grêle                                    |
 | Mucoviscidose                 | Test sueur                                             |
 | Anorexie mentale              | Courbe de poids                                        |
 | Insuf rénale chroniques       | Créat, iono, explo fonctionnelles                      |
 | Anémie chroniques             | NFS                                                    |
 | Rachitisme hypophosphatémique | Bilan phosphocalcique                                  |
 | Patho mitochondriales         | lactate/pyruvate, génétique, biopsie musc, fond d'oeil |
 | Nanisme psychosocial          |                                                        |
 #+NAME: retard statural 
 #+caption: Causes de retard statural 
 | Endocrino         | Déficit GH (congénital, acquis [tumeur]) | IRM                                 |
 |                   | Hypothyroïdie                            | T4L, TSH, Ac anti-TPO               |
 |                   | Hypercorticisme (iatrogène)              | Cortisol libre urinaire/à 23h, ACTH |
 |                   | Déficit hormones sex.                    | Testostérone, GnRH, IRM             |
 |-------------------+------------------------------------------+-------------------------------------|
 | Constitutionelles | Sd Turner                                | Caryotype                           |
 |                   | Sd Noonan                                | Gène PTPN11                         |
 |-------------------+------------------------------------------+-------------------------------------|
 | Autres            | Osseuses (a-/hypo-chondroplasie)         | Radio                               |
 |                   | RCIU                                     | Taille naissance                    |
 |                   | Petite taille idiopathique               | Élimination                         |
*** Exploration :
 - Caryotype : fille taille < -2DS ou < -1.5DS sous taille parentale moyenne
 - NFS, VS, foie, rein
 - IgA totales, anti-transglutaminase
 - GF-1, T4L, TSH
 - Radio
** 69 \dagger Troubles des conduites alimentaires (à compléter)
** 78 \dagger Dopage
*** Substances augmentant la testostérone 
 - Stéroïdes anabolisant, testostérone : \inc masse musc, puissance
 - Risque : thrombotique, rupture musculo-tendineuse, trouble personnalité, foie, trouble libido, adénome/cancer de la prostate
 - Femmes : masculinisation, hirsutisme, acné, aménorrhée, anovulation, hypertrophie clitoridienne, libido exacerbée
 \vspace*{0.5cm}
 - /Testostérone/ : test chromatographique + spectrométrie de masse (très sensible
   et spécifique)
 - /Dihydrotestostérone/ (DHT) : traitement gynécomastie
 - /Anabolisants/ : \inc tissu cellulaire (muscle). 
 ES : rétention hydrosodée, HTA, IDM, hépatite
 - /hCG/ : diminuer épitestostérone/testostérone après dopage (IM, SC). Testée dans
   le sang ou urine.
 - /Anti-oestrogène/ : stimule production testiculaire de stéroïdes
*** Hormone de croissance (GH), IGF-1
 - GH \inc masse musculaire, modifie architecture sequelette, acromégalie /mais/
   pas d'effet sur volume d'activité physique. Détection difficile : approche
   indirecte (cascade biologique) et mesure des forme circulante et comparaison à r-hGH
 - IGF-1 mime certains effet GH
*** Glucocorticoïdes, ACTH
 - Glucocorticoïdes : antalgiques, psychostimulants, combativité. ES : HTA,
   oedème, rupture ligament/tendon
 \danger arrêt brutal = dangereux 
** 120 \dagger Ménopause et andropause
 \label{sec:120}
*** Ménopause
 Déf: plus de règle > 1 an \pm sd climatérique, lié à une carence
 oestrogénique. Vers 51 ans.
 Pré-ménopause : irrégularités cycles puis dysovulation puis anovulation ~5 ans
 avants.
**** Diagnostic
 Clinique seulement !! : plus de règles \ge 1 an, sd climatérique (bouffées de chaleur, troubles du
 sommeil et humeur, sueurs nocturnes, sécheresse vaginal), \female > 50 ans. 
Bio seulement si hystérectomie \thus \dec oestradiol et \inc FSH
 En pratique : progestatif seul 10j/mois x3 \thus pas de saignement à l'arrêt =
 diagnostic
 Aménorrhée < 40 ans = pathologique !
**** Conséquences
 Court terme : sd climatérique
 Moyen terme : douleurs ostéoarticulaires, \inc perte osseuse (selon ATCD d'insuf
 ovarienne prématurée, fractures non traumatiques, médicaments, calcium/vit D)
 Long terme : \inc risque CV. Incertitude sur SNC
**** Traitement 
 Bénéfices
 - court terme : qualité de vie à +5-10 ans
 - long terme :
   - prévention ostéoporose
   - cardiovasculaire et neuro = incertain
   - cancer du côlon
 Risques :
 - \inc cancer du sein, accident veineux thromboemboliques (mais chiffres absolus
   faibles)
 - \inc AVC ischémique, lithiase bilaires
***** Thérapeutique 
 - oestrogène (17\beta-oestradiol) oral/percutané/transdermique[fn:37] 25 jours/mois
 - *et* progestatif (au moins les 12 derniers jours) per os/transdermique
 \danger hémorragie de privation possible. Si pendant le traitement, faire écho
 pelvienne, hystéroscopie
***** CI 
 Cancer du sein, endomètre, ATCD thromboembolique artériel (ischémique,
 cardiopathie embolinogène) ou veineux, hémorragie génitale sans diagnostic, hépatique
***** Mise en route
 - Interrogatoire : ATCD {cancer, métabolique, vasculaire}, carence oestrogénique
 - Examen physique : poids, PA, palpation seins, gynéco, frottis cervico-vaginal
 - Mammographie !
 - Cholestérol, triglycérides, glycémie
***** En pratique 
 1ere intention si trouble fonctionnels importants. 2eme si risque
 d'ostéoporose. Sinon au cas par cas.
***** Surveillance 
 3-6mois (surdosage = douleur, tension mammaire). Puis tous les 6-12 mois,
 mammographie tous les 2 ans, frottis CV tous les 3 ans.
 Traitement \ge 5 ans !!
***** Alternatives
 - Modulateurs spécifiques du récepteur des oestrogènes : raloxifène
 - tibolone
 - traitement local préserve tractus urogénital
 NB : Dépister FR CV. Promouvoir exercice, calcium, vit D
*** Andropause
 Chez majorité des hommes mûrs/âgés en bonne santé non obèse, baisse de
 testostérone inconstante (2%).
**** Démarche
  - Interrogatoire : libido, érection, énergie vitale, mobilité/activité physique
  - Examen clinique : IMC, virilisation, gynécomastie, palper testicules
  - Mesure de testostérone totale :
    - > 3.2ng/mL = normale \thus étiologies non endocrino
    - \in [2.3, 3.2] : doser SHBG[fn:38], calculer index de T libre, si bas, chercher cause
    - < 2.3 ng/mL : chercher cause
**** Étiologie
 Si FSH, LH élevée, /insuf testiculaire primitive/ 
 - lésionnelle : chimio, radiation, alcoolisme surtout. Autres : castration,
   torsion, orchite ourlienne
 - cryptorchidie bilatérale
 - chromosomique : sd Klinefelter++
 - lié à sénescene, cause génétique (rare !)
 Sinon /hypogonadisme hypogonadotrope/
 - tumeur région hypothalamo-hypophysaire : craniopharyngiome, adénome
   hypophysaire++, autres
 - infiltratif : sarcoïdose, hémochromatose
 - chir, radiothérapie, trauma
 - hyperprolactinémie, carence nutritionnelle, Cushing, tumeur testiculaire
** 122 \dagger Troubles de l'érection 
 Nécessite : réseau vasculaire, appareil musculaire lisse, retour veineux, signal  nerveux,
 appareil hormonal et psychisme fonctionnels
 Déf : incapacité persistante à obtenir/maintenir érection pour rapport sexuel satisfaisant
 Âge = FR (car déficit neurosensoriel, \inc testostérone, comorbidités)
*** Conduite  diagnostique
**** Interrogatoire
 - DD avec perte désir, trouble éjaculation, douleurs pendant, anomalies morphologiques
 - Caractérisation : primaire/secondaire, brutal/progressif,
   permanent/situationnel, sévérité (délai trouble-consult, capacité résiduelle,
   masturbation)
 - Pathologies, facteur :
     - primaire : trouble psychogène perso, complexe identitaire, trouble
       relationnel, conflit socioprof, anomalie génitale
     - secondaire : ATCD abdo-pelvien, diabète, FR CV, patho CV, neuro, trouble
       miction, endocrinopathie, troubles sommeil, traitement, déficit
       androgénique, sd dépressif, troubles addictifs
**** Clinique
 - Gynécomastie, hypoandrisme, petits testicules, anomalies du pénis (La Peyronie)
 - CV : HTA, pouls, souffle
 - neuro : sensibilités périnée, MI
 - endoc : anomalie CV
**** Bio
 Glycémie, lipidique (si > 1 an), {NFS, iono, créat}, foie (si > 5 ans), déficit
 androgénique
 Doser prolactine, hormones thyroïdiennes
*** Bilan secondaire et approfondi
 Secondaire : sexo/psychologique, épreuve pharmacologique (prostaglandine,
 inhibiteur de la phospohdiestérase 5)
*** Étiologies
 Plus fréquentes :
 - vasculaire : FR = HTA
 - endocrino++ : diabète
 - génito-pelvien : chir pelvienne
 - trauma médullaire
 - neuro dégénératif
 - iatrogène : antihypertenseur
*** Aspects endocriniens
**** Androgènes circulants
 Influe libido, intérêt sexuel, érection (seulement spontanée!)
 Hypogonadisme (diag difficile) : 
 - asthénie, gynécomastie, dépilation, perte force musculaire, adiposité androïde
 - doser testostérone totale \pm SHBG, prolactine. FSH, LH pour l'origin
  
**** Hyperprolactinémie 
 Tumeur hypophysaire (IRM), champ visuel si tumeur
 supra-sellaire, {T4L, cortisol, IGF-1, testostérone}
 \thus correction par agoniste dopaminergique
**** Diabète
 sucré = 1ere cause de trouble érectile (TE). TE fréquents chez diabètique. 
 Facteurs : mal équilibré, complications, âge, ancienneté diabète
 Physiopatho : neuropathie autonomie, microangiopathie \thus défaut relaxation
 musculaire. Macroangiopathie \thus ischémie organes érectiles
 \danger facteurs psychogènes prédominent !
 Diabète et TE \thus mesure testostérone systématique (hypogonadisme ?)
 Clinique : 
 - TE peut révéler diabète. 
 - diabète et TE : cherche trouble endoc, vasc, neuro, médicament, dépression
 - TE = FR d'ischémie myocardite silencieuse \danger
  
*** PEC
 Ttt étiologie seulement pour : trouble psychogène pur, chir possible, endocrino
**** Trouble endocrinien
 - Si hypogonadisme confirmé par bio[fn:39] : androgène oraux/intramusc/transderm
 - CI : nodule prostatique palpable, PSA > 3ng/mL
 - Surveiller prostate, foie, hématocrite
  
**** Pharmacologique
 - FR, Hb glyquée < 7%, psycho/sexologique
 - 1ere intention 
   - inhibiteurs des phosphodiésterases type 5[fn:40]
   - Sinon apomorphine, yohimbine = peu efficace
   - "Pompe" = efficace mais résistance psycho
 - 2eme intention : drogue vasoactive = efficace mais douleurs peniennes, priapisme
 - Prothèses péniennes = dernier recours, par chirurgien spécialisé
** 124 Ostéopathies secondaires endocrines [fn:41]                          
 Ostéoporose : -score < -2.5 DS de la valeur moyenne par DXA
 
Marqueurs : résorption (Tx, NTx), formation osseuse : ostéocalcine, phosphatases alcalines osseuses
  
***** Hypogonadisme
 Carence oestrogénique \inc ostéoclastogénèse. Tab [[tab:osteoporose_hypogonadisme]]
#+name: tab:osteoporose_hypogonadisme
#+caption: Types d'ostéoporose dûes à un hypogonadisme
| Type                |                                                  | Conséquences                   | Ttt                                 |
|---------------------+--------------------------------------------------+--------------------------------+-------------------------------------|
| Anorexie mentale    | Formation os \dec, résorption N                  | Risque de fractures $\times 7$ | Multidisciplinaire                  |
|                     |                                                  |                                | + oestroprégestatif                 |
| AP intensive        | Origine hypothalamique                           | \inc résorption os,            | \dec activité ou oestroprogestatifs |
|                     |                                                  | \inc fractures de fatigue      |                                     |
| Lésion hypophysaire | Doit impacter l'axe gonadotrope                  | Perte osseuse rapide           | \oe{}strogènes                      |
| Iatrogène           | Agonistes GnRH\tablefootnote{patho utérines},    |                                | Arrêt                               |
|                     | inhibiteurs aromatase\tablefootnote{cancer sein} |                                | \pm isphosphonates, denosumab       |
|                     |                                                  |                                |                                     |
| Sd Turner           | \dec ontinue à l'adolescence                     | \inc fracture (adulte)         | Estrogénisation + GH                |
|                     |                                                  |                                | Oestroprogestatif                   |
***** Non hypogonadique
Tab [[tab:osteoporose_autres]]
#+name: tab:osteoporose_autres
#+caption: Autres ostéoporoses secondaires endocrino
| Type                   | Systématiquement | Physio                  | Atteinte  | PEC                                                                               |
|------------------------+------------------+-------------------------+-----------+-----------------------------------------------------------------------------------|
| Hyperthyroïdie         | /doser TSH/      | \inc remodelage         | Cortical  | densitométrie \pm bisphosphonates (âgé)                                           |
| hormones thyroïdiennes |                  |                         |           | surveillance (ttt suppressif)                                                     |
| Hypercortisolisme      | /Prévention/     | \dec formation osseuse, | Vertébres | vitamine + calcium                                                                |
| corticothérapie        |                  | \inc résorbtion.        |           | \pm bisphosphonates \tablefootnote{si prednison > 7.5mg/j et T-score \le -1.5)}   |
| Hyperparathyroïdie     | /Dépistage/  DXA | PTH \inc résorption     | Cortical  | chir si T-score < -2.5.                                                           |
| primitive              | (ménopausée++)   |                         |           | Sinon anti-ostéoclastiques\tablefootnote{oestrogènes,aloxifène, bisphosphonates}, |
|                        |                  |                         |           | calcimimétique\tablefootnote{cinacalcet}                                          |
***** Chez l'homme
    Pas de T-score reconnu. 
 Surtout : hypercorticisme, hypogonadisme congénital/acquis/iatrogène, alcoolisme, hypercalciurie
 idiopathiques, génétique
\begin{tcolorbox}
\begin{itemize}
\item bisphosphonates (prévention ostéoporose cortisonique++) sinon dénosumbab 
\item raloxifène (si faible risque fractures périphériques)
\item tériparatide (si \ge 2 fractures vertébrales)
\end{itemize}
\end{tcolorbox}
** 207 \dagger Sarcoidose
   Atteinte hypothalamo-hypophysaire exceptionnelle. Conséquences : diabète
   inspide central, insufisance gonadotrope
 Radio : IRM centrée sur hypothalamo-hypophyse = référence (T1,T2 injecté) \thus
 infiltration plancher 3eme venticule, infundibulum, tige hypophysaire épaissie
 \pm hypophyse augmente de volume
 DD : tuberculose, histiocytose, lymphome, autres tumeurs de la région 
 Si patient avec sarcoïdose connue : diagnostic = déficit endocrinien et imagerie[fn:42]
 Sinon : atteinte rare[fn:43], diag = radio et arguments sarcoïdose[fn:44].
 Traitement : sarcoïdose et déficits hormonaux
** 215 \dagger Hémochromatose
 Hémochromatose primitive : génétique, surcharge en fer. 5 pour 1 000 !
 Physiopatho : 
 - Absorption intestinale régule stockage de fer 
 - Fer entre dans l'entérocyte (DMT1), puis stocké via ferritine ou relargé par ferroportine
 - Hepcidine \dec quand besoins fer \inc (!)
 - Hémochromatose : hepcidine effondrée, DMT1 et ferroportine \inc
  
 Génétique : gène HFE à 95% et mutation C282Y/C282Y ou C282Y/H63D
*** Clinique
 En pratique, suspicion aux "3 A" : asthénie, arthralgies, \inc ALAT
**** Atteintes :
 - foie : \inc ALAT ou hépatomégalie. Cirrhose \approx 90% décès
 - coeur : cardiopathie dilatée, troubles rythme
 - endocrino :
   - diabète++ (accumulation pancréatique de fer) insulino-pénie/-résistance
   - hypogonadisme+ : impuissance \male, aménorrhée \female, \dec libdio,
     ostéoporose
   - insuf thyriodienne exceptionnelle
 - articulaire : arthrite chronique ("poignée de main douloureuse"), chrondocalcinose
 - cutané : mélanodermie (tardive)
*** Diagnostic
 - Si CS-Tf[fn:45] < 45% : si ferritine \inc, cherche hépatosidérose dysmétabolique,
   acéruléoplasminémie, mutation gène de la ferroportine 1
 - Sinon, CS-Tf > 45% : 
   - si C282Y/C282Y ou C282Y/H63D : diagnostic
   - sinon, si ferritine \inc, test génétique de 2eme intention, biopsie
     hépatique
 Examen complémentaires : pancréas (glycémie),  foie (transaminases, écho abdo), ECG \pm écho
 cardiaque, radio articulation, bilan testostérone
 Dépistage chez parents (1er degré) : bilan martial \pm dépistage génétique. \danger mutation \neq maladie
*** Stades
 0. Asymptomatique, CS-Tf, ferritinémie normaux
 1. CS-Tf \inc 
 2. CS-Tf \inc et ferritine \inc
 3. Idem et expression clinique affectant qualité de vie
 4. Idem et expression clinique affectant pronostic vital
   
*** Traitement
 À partir du stade 2
**** Saignées = référence
 Objectif : ferritine < 50 g/L (hebdomadaire) puis entretien tous les
   2-4 mois. Ne pas dépasser 550mL !
  
 CI : anémie sidéroblastique, thalassémie majeure, cardiopathies sévères
**** Autres 
 - Érythraphérèse : coûteuse, plus difficile
 - Chelation du fer : 2eme intention (coût, effets indésirable)
 - diététique : pas d'alcool, éviter vitamine C mais *conserver* apports en fer !
 - Symptomatique
*** Suivi
 Résultats en 3-6 mois sur état générale. 
 Bilan ferrique (stade 0,1) ferritinémie, hémoglobine (stade 2 à 4)
** 221 HTA, causes endocriniennes
 Déf: \ge 140/90 mmHg.
 Enquête :
 - initiale : ATCD familiaux HTA, souffle para-ombilical, rein/masse abdo à la
   palpation, signe d'hypercortisolisme/acromégalie, bio \thus
   protéinurie/hématurie, imagerie, hormonale (selon signes)
 - si résistance malgré 3 antihypertenseurs (dont 1 diurétique), chercher toutes
   les cause d'HTA
***** Épidémiologie
10% des HTA sont secondaires et 5% sont guéries \thus hyperaldostéronisme
primaire, phéochromocytomes, sd Cushing
*** Hyperminéralocorticisme primaire (HAP)
 Physiopatho : aldostérone, cortisol, désoxycorticostérone \thus rétention sodée
 \thus HTA et inhibe sécrétion de rénine[fn:110].
***** Diagnostic
Aldostérone \inc (plasma/urine) et urine basse
- suspicion : hypokaliémie (< 3.5mmol/L) ou HTA résistante
- confirmation : \ref{algo:HAP}  
 \begin{algorithm}
   \caption{Explorations des HAP}
   \label{algo:HAP}
   Arrêt diurétiques\;
   Vérifier natriurèse+, kaliurèse > 20mmol/j\;
   \If{aldostérine/rénine \times 2}{
   aldo \inc et rénine \dec : HAP\;
   aldo \inc et rénine \inc : hyperaldo. secondaire\;
   aldo \dec et rénine \dec : autre minéralocorticisme\;
   }
 \end{algorithm}
***** Ttt selon étiologie
Adénome de Conn : ndule unilatéral hypodense \in [10, 20] mm au scanner
- prouver sécrétion aldostérone par cathétérisme si scanner douteux/patient jeune/HTA résistante
- chir possible (mais tumeur bénigne, risque récidive)
Hyperplasies idiopathique: spironolactone à vie (hypoK) + contrôle PA
***** Hyperminéralocorticismes familiaux 
 Lié à l'aldostérone, désoxycorticostérone, cortisol
*** HTA endocrines iatrogènes
 Contraception oestroprogestative, corticostéroides, réglisse
*** Phéochromocytomes, paragangliomes fonctionnels
***** Physiopatho
gls:PCC : médullosurrénale. gls:PGG fonctionnels : autres    ganglions sympathiques
 {} PCC : spontanément mortel. 
***** Dépistage :
 - HTA avec céphalées, sueurs, palpitations (triade de Ménard), HTA paroxystiques/diabète sans
   surpoids
 - sd familial : gls:NF1, gls:VHL, gls:NEM2, sd phéochromocytomes-paragangliomes familiaux
***** Diagnostic 
\inc métanéphrines
***** PEC
- Scanner/IRM/écho : PCC = uniques, ~5cm, PCC siègent dans l'organe de Zuckerkandl, vessie...
- Médicine nucléaire
- Traitement chir mais surveillance long terme
*** Sd de Cushing (hypersécrétion de cortisol)
***** Diagnostic
Suspicion clinique + cortisol plasmatique [fn:46], cortisolurie 24h, test de freinage rapide[fn:47]
- clinique: acné, ecchymoses, faiblesse musc, hirsutisme, oedèmes, ostéoporose, PAd
 > 105mmHg, vergetures pourpres
*****  Étiologie 
- ATCH diminuée \thus adénome, corticosurrénalome, hyperplasie bilatérale
- ATCH normale ou \inc \thus test CRH, test freinage fort[fn:226]. si positif : tumeur ectopique ou
  maladie de Cushing  (adénome hypophysaire)
    
*** Causes rare
    Tumeurs à rénine, acromégalie
** 238 \dagger Hypoglycémie
 Diagnostic : neuroglucopénie et glycémie < 0.50g/L (0.60 chez diabétique) et correction symptômes
 à normalisation (triade de Whipple)
 Causes :
 - sécrétion inappropriée d'insuline (hypoglycémiante)
 - (rare) : défaut de sécrétion d'hormones hyperglycémiantes (GH, glucagon,
   catécholamine, cortisol), déficit néoglucogénèse, défaut substrat
*** Symptômes
 Neuroglucopénie : faim brutale, troubles concentration, troubles moteurs,
 troubles sensitifs, troubles visuels, convulsions focales/généralisése,
 confusion
 Coma hypoglycémique : début brutal, agité (sueurs), irritation pyramidale, hypothermie
 + souvent signes adrénergiques : anxiété, tremblements, nausées, sueurs,
   pâleur, tachycardie
*** Causes 
****  Diabétique 
Si traité par insulines, hypoglycémiants oraux
Ttt : sucre (3 morceaux) si CS, sinon glucagon 1mg par IM/SC (CI si
sulfonylurée : glucose en perfusion)
**** Insulinome 
 1ere cause tumorale (mais rare). Maligne dans 10%, < 2cm (90%)
 Clinique : manif. adrénergiques surtout
 Diagnostic : épreuve de jeûne, cf table [[jeûne]]
 #+name: jeûne
 #+caption: Diagnostic d'hypoglycémie (jeûne) avec DD
 |              | Insulinome             | Insuline cachée | Sulfonylurée cachée |
 |--------------+------------------------+-----------------+---------------------|
 | Glycémie     | basse                  | basse           | basse               |
 | Signes       | neuroglucopénie        |                 |                     |
 | Insulinémie  | normale mais inadaptée | dosable         | dosable             |
 | Peptide C    | augmenté               | /basse/         | augmenté            |
 | Sulfamides   | 0                      | 0               | /oui/               |
 | pro-insuline | augmenté               | basse           |                     |
 Scanner en coupe fine du pancréas et écho-endoscopie si médecin habitué
 Traitement : chir
 \begin{tcolorbox}
 Hypoglycémie par sécrétion inaproppriée d'insuline : triade de Whipple, glycémie \le 0.45g/L\footnotemark avec
 insulinémie \ge 3 mUL/L, peptide C \ge 0.6ng/mL
 \end{tcolorbox}
 \footnotetext{Spontanément/jeûne}
** 239 \dagger Goitre, nodules thyroïdiens, cancers thyroïdiens
 Besoins en iode quotidiens (synthèse hormones thyroïdiennes) :  \approx 150 \mu{}g/jour (ado,
   adulte, \times 2 chez enceinte)
 Goitre = hypertrophie de la thyroïde :
 - palpation > dernière phalange du pouce
 - écho : volume > 20 $cm^3$ (18 femme adulte, 16 ado)
*** Évaluation
    Clinique : mobile déglutition/visible cou en extension/visible à
    distance. Chercher : gene fonctionelle, signes de compression, signes de
    dysfonction thyroïdienne, acrshort:ADP
   
 Bio : 
 - TSH++ : \inc, déficit production, si \dec, imprégnation excessive en hormones thyroïdiennes.
 - compléter par T4, et si TSH \inc : Ac anti-TPO, anti-Tg
 Échographie
*** Goitre simple
 Hypertrophies normo-fonctionnelles non inflammatoires non cancéreuses
 Facteurs : \female, tabac, déficience iodée
**** Évolution
 Constitution à l'adolescence (cliniquement latente) puis plurinodulaire : gêne
 cervicale \thus TSH, écho, ponction, scintigraphie
 \danger cherche caractère plongeant sur radio !
 À ce stade, complications : hématocèle, strumite, hyperthyroïdie, compression
 organes de voisinages, cancerisation (5%)
**** PEC
 - Ado : levothyroxine (1 à 1.5 \mu{}g/kg/j) jusque V normal. Vérifier TSH
 - Adulte/agé : si multinodulaire non malin, surveillance. Si symptomatique,
   thyroïdectomie totale
 - Goitre ancien, négligé : iode 131
 Dans tous les cas, \inc iode (grossesse)
**** Autres pathologies responsables
 - Maladie de Basedow
 - Thyroïdites : 
   - Hashimoto = hypertrophique. Goitre très ferme, expose à l'hypothyroïdie. Ac Ant-TPO\inc\inc{}, écho : goitre diffus, hypoéchogène
   - autres thyroïdites
 - Troubles de l'hormonosynthèse
  
*** Nodules thyroïdes
 Déf : toute hypertrophie localisée de la gande thyroïde. Majorité = bénin (5%
 cancers, de très bon pronostic)
 Prévalence \approx décennie du sujet. \times 2 chez \female. \inc si grossesse,
 déficience iode, irradiation cervicale
**** Évaluation :
 Si signe d'accompagnement :
 - nodule douloureux brutal : hématocèle
 - nodule douloureux + fièvre : thyroïdite subaigüe
 - nodule compressif + ADP : cancer
 - nodule + hyperthyroïdie : nodule toxique
 - nodule + hypothyroïdie : thyroïdite lymphocytaire
 Si isolé : 
 - TSH \dec : nodule hyperfonctionnel ? \thus scintigraphie
 - TSH N : tumeur \thus écho, cytologie
 - TSH \inc : thyroïdite lymphocytaire ? \thus Ac anti-TPO
 Pronostic plutôt suspect : 
 - homme, enfant/âgé, ATCD irradiation cervicale, > 3cm, ovalaire, dur, irrégulier, > 20% en un an
 - écho : hypoéchogène, contour irrégulier, microcalcifications, ADP
  
 Bio : TSH surtout. 
 - si nodule, calcitonine > 100pg/mL = argument solide pour cancer médullaire thyroïde.
 - calcitonine \in [20,50]pg/mL : idem ou hyperplasise des cellules C ou insuffisant rénal
 Examens : 
 - Échographie (classification TI-RAD de 1 à 6)
 - Cytologie si nodule suspect (classification Bethesda de 1 à 6)
 - Scinti si cytologie ininterprétable 2 fois ou indéterminée
**** Thérapeutique
 - Chir si suspect clinique/écho/cyto/calcitonine \inc\inc{} : thyroïdectomie si dystrophie controlatérale
 - Surveillance sinon
 - Hormonal si bénin dans familles avec goitres plurinodulaire, < 50 ans.
 Kystes, hématocèles : anéchogène \thus ponction \pm hormonothérapie , alcoolisation.
 Grossesse : chir possible 2e trimestre ou après accouchement 
 Nodule oculte : < 1cm. Risque de cancer 5%, faible pouvoir agressif
 - \danger si ADP, hérédité cancer médullaire thyroïde, fixation au TEP
 - ponction seulement si hypoéchogène et > 8mm
*** Cancers thyroïdiens
 1.5% cancers, 4eme chez la femme
 Découverte : fortuite++, ADP cervicale, signes de compression, flushes/diarrhée,
 localisation métastatique
 Anatomie :
 - carcinomes différenciés d'origine vésiculaire : papillaire (85%, excellent
   pronostic), vésiculaires (5%), peu différenciés (2%)
 - carcinomes anaplasiques (1%)
 - carcinomes médullaires au dépens des cellules C
 - autres
  
 Risque de rechute/décès : 
 - taille tumeur, effraction capsule thyroïdienne, métastase (clasif TNM de I à IV)
 - mortalité \propto âge, dépend de l'histologie, exérèse
**** Thérapeutique
 - Plan cancer
 - Chir en 1ere intention (anatomopatho pendant = certitude) : thyroïdectomie
   totale. Curage ganglionnaire si besoin (systémique si carcinome médullaire,
   si enfant/ado). \\
   Complications : hémorragie postopératoire ,  hypoparathyroïdie (calcium + vit D), paralysie transitoire/définitive nerfs récurrents
 \vspace*{10pt}
 /Cancers différenciés d'origine vésiculaire/
    - iode 131 : seulement post-thyroïdectomie totale (haut risque). Nécéssite
      stimulation par L-T4 ou injection TSH. Puis hospit après en chambre 2-5 j
      et contraception 6-12 mois. \\
      ES : {nausées, oedèmes}, {agueusie, sialadénite}. \\
      Scinti  obligatoire à +2-8j : fixation extracervicale à  distance = métastases
    - hormonal : L-T4 si haut risque ou échec traitement initial. Puis mesurer TSH à
      +6sem-2mois (pas avant !)
    - surveillance : 80% des récidives à 5 ans \thus écho cervicale, rhTSH,
      Tg[fn:48] à 6-12mois : cytoponction puis imagerie si Tg > seuil. Sinon \dec LT4
    - traitement récidives : chir si cervicale. Plus compliqué si métastases
      (iode131 si fixant sinon ttt local ou molécules ciblées). Maintenir LT4
     
 /Cancers anaplasiques/\\
 Tuméfaction cervicale rapidement progressive, dure, adhérente, sujet âgé \thus radio-chimio. Pronostic très péjoratif
 /Cancers médullaires/
 - TTT : chir \pm curage ganglionnaire
 - Surveillance : calcitonine > 150\mu{}g/L \thus bilan de localisation.
 - Temps doublement : 6 mois = pronostic très mauvais.
 - Traitement métastases = local.
 Étude génétique dans tous les cas : positif \thus chercher phéochromocytome,
 hyperparathyroïdie + enquêtes apparentés
** 240 \dagger Hyperthyroïdie
 \begin{tcolorbox}
 Examen en 1ere intention : TSHus (puis T4L !)
 \end{tcolorbox}
 Déf : hyperfonctionnement de la glande thyroïdienne. Sd de thyrotoxicose =
 conséquence sur les tissus.
 Prévalence élevée, 7\times femme
 Physiopatho :
 - TSH, gls:TPO et Tg peuvent être des auto-antigènes
 - thyroïde produit surtout thyroxine (T4[fn:49]), convertie en T3 par foie, muscle
   squelette. 
 - effet : 
   - \inc production chaleur, \inc production énergie, \inc consommation $O_2$
   - \inc débit cardiaque, système nerveux, \inc ostéclasie, \inc lipolyse, \inc
     glycémie, rétrocontrole négatif hypophysaire
*** Sd de thyrotoxicose
 Clinique (par fréquence \dec) :
 - CV : tachycardie (régulière, repos, \inc effort), \inc intensité bruits
   coeurs, \inc PAs
 - neuropsy : nervosité, tremblement fin régulier des extrémités, fatigue
   générale, troubles sommeil
 - thermophobie, hypersudation, 
 - amaigrissement rapide, important, avec appétit conservé
 - autre : polydipsie, amyotrophie, \inc frequence selles, rétraction paupière
   supérieure (gynécomastie, troubles règle)
 Examen complémentaire : TSH effondrée. T4 ou T3 libre pour l'importance
 Complications : 
 - cardiaque (surtout personnes fragiles) : troubles rythme supraV (FA), insuf
   cardiaque (droite, avec débit N ou \inc), aggravation insuf coronaire
 - crise aigüe thyrotoxique (exceptionnelle)
 - musculaire (âgé)
 - ostéoporose (\female ménopausée) : rachis
*** Étiologies (fréquence \dec)
**** Auto-immunes
 /Maladie de Basedow/\\
 1% population. Auto-immune, sur terrain génétique. Poussées puis rémissions
 Clinique : 
 - goitre diffus homogène, élastique, souffle
 - oculaire (spécifique, inconstant) : rétraction et asynérgie palpébrale,
   inflammation, exophtalmie, oedème paupières, inflammation conjonctive,
   limitation mouvement regard
   \thus examen ophtalmo ! (acuité visuel, cornée, papille, oculomotricité, tonus
   intraoculaire)\\
   Mauvais pronostic : exophtalmie importante, paralysie complète, neuropathie
   optique, hypertonie oculaire avec souffrance papillaire
 - dermopathie (exceptionnelle) placard rouge, surélevé, induré, face ant jambes
  
 Diagnostic : manif oculaire suffit. sinon : écho (hypoéchogène, vascularisé),
 (scinti), Ac anti-récepteur TSH\\
 /Autres auto-immune/
 - Thyroïdite post-partum (5%) : hyperthyroïdie transitoire puis hypothyroïdie. Ac
   anti-TPO mais pas Ac anti-récepteur TSH
 - Thyroïdite d'Hashimoto : goitre irrégulier, très ferme. Écho :
   hypoéchogène. Ac anti-TPO mais pas anti-récepteur TSH
**** Nodules thyroïdiens hypersécrétans  
 Âge plus avancé, sd de thyrotoxicose pur (pas de manif oculaire) 
 - Goitre multinodulaire toxique : à la clinique, puis écho. Scinti : "en damier"
 - Adénome toxique : palpation nodule unique, écho : tissulaire/partiellement
   kystique. Scinti nécessaire : reste du parenchyme "froid"
**** Iatrogènes
 - Iode : produits contraste, amiodarone. 2 formes : fonctionnelle ou lésionnelle
   (lyse des cellules)
 \danger sous amiodarone : T4L \inc mais T3L, TSH N 
 - Hormones thyroïdiennes : pour maigrir. Diag : scinti (pas de fixation), Tg
   effondrée
 - Interféron (fréq++)
**** Thyroïdite subaigüe de De Quervain
 Affection banale virale. Diagnostic clinique (goitre dur et douleureux). Hyper-
 puis hypo-thyroïdie. Echo = hypoéchogène
**** Thyrotoxicose gestionnelle transitoire 
 Fréquent (2% grossesse). 1er trimestre : nervosité, tachycardie, pas de prise de
 poids
 DD : Basedow (pas Ac anti-récepteur TSH)
**** Rares
 Mutations activatrices du récepteur TSH, métastase massives sécrétantes (K
 thyroïdiens vésiculaire différencié), tumeurs placentaires/testiculaires, {sd
 résistance hormones thyroïdiennes, adénome hypophysaire}
*** Forme clinique 
 - Enfant : généralement Basedow (néonatale/acquise) : avance staturale et
   osseuses, hyperactivité \pm signes oculaires
 - Femme enceinte : passage d'Ac \thus hyper- ou hypo-thyroïde. Passage
   d'antithyroïdiens de synthèse \thus goitre, hypothyroïdie possible. Contraception !
 - Âgé : évolution discrète (AEG, fonte musculaire, cachexie, insuf
   cardiaque). Penser thyrotoxicose si troubles rythme/insuf cardiaque
  
*** Traitement
 {} Urgence : crise aigüe thyrotoxicose, cardiothyréose chez âgé/cardiqaue,
 orbitopathie maligne, cachexie vieillard, Basedow chez \female{} enceinte
 Repos, sédatifs, bêtabloquant, contraception
 gls:ATS :
 - -mazole (30-60mg/j), -thiouracile (300-600mg/j) : bloque TPO
 - ES : allergies cut, \inc enzymes hépatiques, neutropénie, agranulocytose++
   ( !!)
 - surveillance : T4 libre jusque N puis T4L et TSH. NFS 10jours pendant 2 mois (agranulocytose)
  
 Chir : thyroidectomie totale sauf si adénome toxique (lobectomie)
 Radio-iode : simple, sans risque génétique/cancérisation secondaire (\danger{} orbitopathie...). CI : femme enceinte.
**** Résultats
 - Basedow : thyroïdectomie \thus hypothyroïdie définitive. Radio-iode \thus
   hypothyroïdie 50%, risque aggravation orbitopathie. Donc ttt médical (1-2
   ans) puis chir/iode si récidive
 - Adénome/goitre multinodulaire toxique : chir, iode
 - Induite par l'iode : arrêt si possible
 - Thyroïdite subaigüe : anti-inflammatoire (AINS/corticoïde)
  
**** Formes particulières
 - Cardiothyréose : propanolol et anticoag. Si insuf cardiaque : tonicardiaque,
   diurétiques, vasodilatateurs, betabloquant, anticoag. Pour thyrotoxicose : ATS
   puis chir/iode 131
 - Crise aigüe thyrotoxique : soins intensifs, réa, ATS, propanolol, corticoïdes,
   iode131 après 24h ATS
 - Orbitopathie : pas d'effet ATS, iode peut aggraver !! Si simple, collyre. Si maligne : cf spécialiste
 - Femme enceinte : si transitoire, repos. Si Basedow : repos si mineur. Si forme
   importante : ATS faible dose. Si formes grave, chir (2eme trimestre) possible)
 \thus surveillance avant et après accouchement  
** 241 \dagger Hypothyroïdie
 \begin{tcolorbox}
 Rappel : TRH (hypothalamus) stimule la production de TSH (hypophyse) qui stimule la thyroïde
 \end{tcolorbox}
 - Atteinte de la glande thyroïde  : \inc TSH et 
   - soit T4L N : hypothyroïdie frustre
   - soit T4L \dec : hypothyroïdie patente
 - Ou hypothalamo-hypophysaire : T4L \dec et 
   - soit TSH légèrement \inc : hypothalamus
   - soit TSH \dec ou N : hypophysaire
  
*** Sémiologie
 Général :
 - sd d'hypométabolisme[fn:50]
 - peau pâle/jaune, sèche, squameuse, dépilée; cheveux secs cassants
 - myxoedeme cutanéomuqueux : faciès "lunaire", voix rauque, hypoacousie,
   macroglossie
 - neuromusc : crampes, myalgies
 - endocrinien : (galactorrhée), troubles règles, troubles libido
 Cliniques (rare, diag fait avant) :
 - CV : bradycardie sinusale, \dec contractilité, (insuf cardiaques, troubles
   rythme V), épanchement péricardique, favorise athérome coronarien
 - neuromusc, neuropsy : dépressif, sd confusionnel, démence, myopathie prox,
   apnée sommeil
 - coma myxoedemateux : si hypothyroïdie primaire profonde et
   aggression. Convulsion, EEG non spécifique. Hyponatrémie. Pronostic sévère
 Palpation : glande ferme hétérogène, pseudonodulaire
 Grossesse : 
 - complication mère : HTA, prééclampsie, fausse couche, hémorragie post-partum
 - complications foetus : troubles developpement neuro-intellectuel, hypotrophie
 - 1er trimestre : TSH \dec, T4L limite sup. Puis TSH normale, T4L basses
   (physiologique !)
 Anomalies bio :
 - hémato : anémie normocytaire normochrome (si macrocytose, penser anémie de
   Biermer) troubles de coagulation,hémostase
 - hypercholestérolémie, \inc CPK, hyponatrémie dilution
*** Étiologies
**** Hypothyroïdie primaire
 Auto-immunes :
 - Thyroïdite d'Hashimoto : 
   - goitre ferme, irégulier, Ac anti-TPO. 
   - infiltration lymphocytaire du parenchyme thyroïdien. Facteurs environnementaux,
     terrain génétique.
   - penser à lymphome si \inc rapide du goitre
   - écho thyroïdiennes : hypoéchogène, hétérogène, vasc hétérogène (scint
     inutile)
 - Thyroïdite atrophique : pas de goitre, Ac anti-thyroidiens moins
   élevés. Souvent une évolution d'Hashimoto, > 50 ans. 
 - Thyroïdite du post-partum : idem, petit goitre. Normalement résolutif dans
   l'année. 5% des grossesses
 Non auto-immune :
 - thyroïdite subaigüe de De Quervain : inflammation du parenchyme. Phase de
   thyrotoxicose puis hypothyroïdie
 - thyroïdite sans Ac
 - thyroïdite iatrogène : interferon++, amiodarone, ATS, iode131, radiothérapie
   cervicale, lithium, ttt anti-tyrosine kinase (cancéro)
 Autres : carences iodées (endémie++), hypothyroïdie congénitale (dépistage à
 naissance + 72h[fn:51])
**** Démarche diagnostique
 TSH puis (T4L (profondeur) et Ac anti-TPO, échographie pour étiologie)
**** Insuffisance thyréotrope
 - compression région hypothalamo-hypophysaire (HH) par tumeur (adénome hypophysaire
   souvent)
 - séquelle post-chir, post-radio des tumeurs de la région HH
 - séquelles méningite, trauma crânien, hémorragie méningée
 - génétiques (rare) 
 IRM systématique !
*** Traitement
 Lévothyroxine (T4) 
 - hypothyroïdie patente : L-T4 50 à 150 \mu{}g/j. Si coronarien : \inc progressivement
   de 12.5 à 25\mu{}g/j. \danger Surveillance ! (ECG hebdo si grave, hospit si coronarien
   récent, sinon patient doit consulter si douleurs thoraciques)
 - hypothyroïdie frustre : 3 cas
   - TSH > 10mUI/L ou Ac anti-TPO : ttt
   - TSH < 10mUI/L et pas d'Ac anti-TPO : surveillance
   - si grossesse : dès TSH \ge 3mUI/L
   - à discuter sinon
 Suivi
 - hypothyroïdie primaire : objectif : TSH $\in [0.5, 2.5]$ mUI/L (\approx 10mUI/L pour âgé, et < 2.5mUI/L pour femme eceinte)
 - insuf thyréotrope : suivi sur T4L seulement
  
 Situations particulières:
 - grossesse : \inc posologie dès diagnostic grossesse
 - \inc si interférence avec l'absorption intestinale{sulfate de fer, carbonate de calcium, hydroxyde
   d'alimunie, cholestyramine}, la clairance {phénobabrital, carbamazépinex, rifampicine,
   phénytoïne, sertraline, chlooriqune}, oestrogenes
 - néonatale : L-T4 à vie
  
*** Dépistage ?
 - Adulte : si risque : signes clinique, goitre, hypercholestérolémie, ATCD
   thyroïdiens, auto-immunité thyroïdienne, irradiation cervicale, {amiodarone,
   lithium, interféron, cytokines}
 - Femme enceinte : si signes, contexte thyroïdien (perso/familial), auto-immunité
** 242 Adénome hypophysaire                                  
***** Révélé par sd tumoral
Suspicion sur clinique, confirmé par IRM
- Clinique : céphalées, "voile" visuel [fn:52], quadra-/hémi-anopsie temporale 
- \danger apoplexie hypophysaire [fn:206](rare) thus imagerie en urgence \danger 
- IRM : microadénome (reste hypointense après injection) ou macro adénome (>
  10mm, hyperintense après injection). 
- DD : craniopharyngiome intra-sellaire , méningiome intra-sellaire 
  
***** Révélé par sd d'hypersécrétion (Tab [[tab:sd_hypersecretion]])
#+name: tab:sd_hypersecretion
#+caption: Syndromes d'hypersécrétion
| Hypersécrétion     | Signes                                                                                                                       | Diagnostic                                                                                                                                                     |
|--------------------+------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Hyperprolactinémie | galactorrhée et                                                                                                              | 1. Confirmer                                                                                                                                                   |
| (prolactine)       | \female: trouble cycle menstruel                                                                                             | 2. Éliminer grossesse, médicaments, hypothyroïdie                                                                                                              |
|                    | \male: gynécomastie, troubles sexuels.                                                                                       | périphérique, IR                                                                                                                                               |
|                    |                                                                                                                              | 3. IRM : microadénome                                                                                                                                          |
|                    |                                                                                                                              | ou {macroadénome, tumeur non prolactinique}                                                                                                                    |
|--------------------+------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Acromégalie        | Sd dysmorphique \tablefootnote{Extrémités élargies, visage (nez élargi, front bombé, lèvres épaisses, tendance prognathisme} | Pas de freinage à HGPO                                                                                                                                         |
| (acrshort:GH)      | Signes fonctionnels \tablefootnote{sueurs, céphalées, paresthésies mains, douleurs articulaires, asthénie fréquente, HTA}    | IGF-1 \inc                                                                                                                                                     |
|                    | Hypertrophie myocarde (IC \thus DC )                                                                                          |                                                                                                                                                                |
|                    | Diabète, SAOS                                                                                                                |                                                                                                                                                                |
|                    | Goitres, polypes côlon                                                                                                       |                                                                                                                                                                |
|--------------------+------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Sd Cushing         | amyotrophie ceinture et abdomen,                                                                                             | 1. CLU \inc, freinage minute\tablefootnote{Cortisolémie matin après 1mg dexaméthasone à 23h (rétrocontrole négatif des glucocorticoïdes sur cortisol)} négatif |
| (glucocorticoïdes) | peu amincie (mains), ecchymoses, vergétures                                                                                  | 2. Si ACTH \dec: adénome surrénalien ou                                                                                                                        |
|                    |                                                                                                                              | corticosurrénalome malin                                                                                                                                       |
|                    | graisse facio-tronculaire, bosse de bison,                                                                                   | 3. Sinon freinage fort\tablefootnote{Dexmathéasone toutes les 6h})                                                                                             |
|                    | ostéoporose , hyperandrogénie                                                                                                | + test stimulation ACTH (CRH, métopirone                                                                                                                       |
|                    | spanioménorrhée \female, impuissance \male, \dec libido,                                                                     | - positif : Cushing (adénome hypophysaire)                                                                                                                     |
|                    | HTA, troubles psy                                                                                                            | - sinon sécrétion ectopique                                                                                                                                    |
|                    |                                                                                                                              | DD : stress, dépression, psychose, alcoolisme                                                                                                                  |
  
***** Révélé par insuffisance antéhypophysaire (Tab [[tab:insuf_antehypophysaire]])
 Clinique : face pâle, "veillot", dépigmentation aréole mammaire et OGE,
 dépilation complète aisselles pubis
 IRM si déficit hypophysaire
#+name: tab:insuf_antehypophysaire
#+caption: Insuffisance antéhypophysaire
| Type         | Signes                                              | Diagnostic                                              |
|--------------+-----------------------------------------------------+---------------------------------------------------------|
| Gonadotrope  | \male = {\dec libido, pilosité visage \dec,         | \male{} : troubles sexuels \dec testostérone            |
|              | petits testicules mou, infertile}                   |                                                         |
|              | \female = {aménorrhée, dyspareunie}                 | \female{} préménopause : aménorrhée, oestradiol \dec,   |
|              |                                                     | gonadotrophines N                                       |
|              | ostéoporose,  (retard pubertaire)                   | \female{} postménopause  : gonadotrophines \dec [fn:54] |
| Corticotrope | asthénie, hypotension, amaigrissement               | test Métopirone,                                        |
|              | pas de déficit en aldostérone !                     | cortisol < 200ng/mL si hypoglycémie                     |
|              | Risque de collapsus CV                              | (cortisolémie, synacthène, CRH)                         |
| Thyréotrope  | hypothyroïdie modérée                               | \dec{} T4L sans augmentation de TSH                     |
| Somatotrope  | adulte = {\dec masse et force musc, adiposité abdo} | stimulation GH $\times 2$                               |
|              | enfant = retard croissance, hypoglycémies           | stimulation GH                                          |
** 243 Insuffisance surrénale
*** Insuffisance surrénale lente
 Rare mais grave 
Surrénales sécrètent :
 - glucocorticoïdes \approx cortisol [fn:55] : hyperglycémiant, \inc catabolisme protidique et tonus vasculaire, \dec
   ADH, anti-inflammatoire et antipyrétique,
   Minimum 0-2h, maximum 7-9h
 - minéralocorticoïde \approx aldostérone : réabsportion Na+ et Cl-, excrète K+
 - androgènes surrénalien (stimulé par ACTH)
#+name: tab:insuf_surrenale_clinique  
#+caption: Insuffisance surrénale primaire (maladie d'Addison)/secondaire : clinique
 | Primaire (surrénale)                               | Secondaire (hypophysaire) |
 |----------------------------------------------------+---------------------------|
 | Fatigue, dépression, anorexie, nausées             |                           |
 | \dec poids, hypotension, hypotension orthostatique |                           |
 | Hyperpigmentation                                  | Pâleur                    |
 | HyperK, hypoNa (manque sel)                        | HypoNa (dilution)         |
***** Diagnostic
Cortisol + ACTH \danger ne pas attendre résultats pour commencer traitment 
- clinique : [[tab:insuf_surrenale_clinique]]
#+name: tab:insuf_surrenale_diag
#+caption: Insuffisance surrénale : diagnostic
 |                   | Primaire                         | Secondaire           |
 |-------------------+----------------------------------+----------------------|
 | cortisolémie à 8h | basse                            | basse                |
 | ACTH              | haute                            | basse                |
 | aldostérone       | basse                            | N                    |
 | rénine            | haute                            | N                    |
 | Synacthène        | réponse insuffisante du cortisol | réponse insuffisante |
- cortisolémie (max = 8h) puis : ACTH \inc{} si primaire, rénine \inc si primaire
- test Synacthène[fn:108] (+ Métopirone ou hypoglycémie insulinique si doute)
 NB : femme enceinte = {\inc seuil, faisceau d'args}, enfant : répéter dosages
 voire ttt probabiliste
***** Étiologies de l' acrshort:IS primaire
 - Auto-immune (80% adulte, 20% enfant) : gls:PET1, gls:PET2 \thus autoAc anti-21-hydroxylase, scanner (surrénales atrophiques)
 - /tuberculose bilatérale surrénale/ (10%) : transplanté ou ID avec TCD tuberculose
   \thus scanner surrénales 
 - /VIH/ (stade avancé) : iatrogène, infection opportuniste (CMV++), atteinte de
   l'hypophyse (lymphome, CMV), corticoïde anti-inflammatoire et ritonavir
 \danger dénutrition \thus spécialiste
 - autres : /iatrogènes/[fn:56], /métastases bilatérales/[fn:57], lymphomes, maladies
   infiltratives, causes vasculaires
 - enfant : génétiques surtout = /bloc enzymatique/ (dépistage obligatoire), adrénoleucodystrophie
***** Étiologies de l'IS secondaire 
 - /interruption corticothérapie prolongée/ surtout (> 7mg prednisone)
 - autres[fn:58] : tumeur région hypothalamo-hypophysaire, hypophysite (auto-immune),
   granulomatose, trauma, chir hypophysaire, radiothérapie, sd de Sheehan 
***** Prise en charge
 Ttt cause et ttt substitutif :
 - glucocorticoïdes (hydrocortisone) 15-25mg/j
 - minéralocorticoïde (fludrocortisone) 50-150\mu{}g/j si IS primaire
 Éducation du patient : régime normosodé, pas de laxatif, ttt à vie, hydrocortisone en SC si > 2 vomissement/diarrhées en < 1/2 journée
 Surveillance clinique : surdosage en hydrocortisone/fludocortisone, cortisolémie et ACTH inutile !!
  
*** Insuffisance surrénale aigüe
 
***** Diagnostic
 Si diagnostic *non* posé : cortisol + ATCH. Ne pas attendre les résultats 
- clinique : déshydratation extracellullaire[fn:109] , confusion, trouble dig, douleurs musc, fièvre
- biologie : IR, fonctionnelle++, hypoNa, hyperK++
***** Causes 
 - Insuf surrénale chronique décompensée++
 - D'emblée si bloc enzymatique surrénalien (21-hydroxylase) complet (néonatale)
   ou hémorragie bilat surrénale ou apoplexie hypophysaire
 - Décompensation par n'importe quelle patho intercurrente
***** PEC
 \danger Urgence extrème 
 - 100mg hydrocortisone (IV, IM, SC) \thus \faHospital (réa)
   - perfusion NaCL (et G30% si hypoglycémie)
   - ttt facteur déclenchant
   - surveiller : PA, FC, FR, oxymétrie de pouls, diurèse, T, glycémie, CS, ECG
     si hyperK
 Ttt préventif : patient doit \inc ses doses, médecin traitant au courant
*** Arrêt d'une corticothérapie
Risque = ebond de la maladie causale, insuf surrénale secondaire (corticotrope), sd de sevrage
 À risque : (ttt \ge 3 semaines par \ge 20mg prednisone) ou (corticoïdes et inhib enzymatique du
 cytochromie P450 (ritonavir)) ou sd Cushing iatrogène
** 244 \dagger Gynécomastie
   Hyperplasie tissue glandulaire mammaire, fréquente. Dû à oestrogène \inc{} et testostérone \dec{}. Regarder aussi TeBG,
   SHBG
*** Démarche
 - Clinique : palpation = ferme/rugueux, mobile arrondi, centré par le mamelon (rien si adipomastie)
 - Mammographie si doute : opacité nodulaire/triangulaire (rien si adipomastie). Élimine cancer du sein (rare) 
 - Physiologique ? 
   - 2/3 des nouveaux-nés
   - pubertaire : de 13 jusque 20 ans, rétrocède . Palper testicule pour atrophie testiculaire/tumeur
   - fréquente > 65 ans. Palpation testiculaire
*** Étiologie 
 \begin{tcolorbox}
 Causes fréquentes : médic, idiopathique, cirrhose, insuf testiculaire/gonadotrope, (tumoral)
 \end{tcolorbox}
 Évidente :
 - insuf rénale chronique, cirrhose, médicaments (surtout spironolactone,
   antiandrogène, kétoconazole, neuroleptiques, ATB antirétroviraux, antiulcéreux)
 Sinon exploration hormonale : T4L, TSH, hCG, testostérone totale, LH, FSH,
 prolactine, oestradiol
 Causes endocriniennes :
 - hyperthyroïdie
 - insuffisance testiculaire/hypogonadisme périphérique (8%) : sd de Klinefelter
   le plus fréquent
 - hypogonadisme d'origine hypothalamique/hypophysaire: testostérone basse, LH,
   FSH normales/abaissées \thus imagerie hypophysaire, dosage
   prolactine. Hyperprolactinémie ou tumorale
 - tumeur sécrétant oestrogène : oestradiol \inc, testostérone \dec \thus tumeur
   testiculaire (ou surrénalienne rarement) \thus echo testiculaire ou scanner
   abdo
 - tumeur sécrétant hCG : \inc hCG \thus écho testiculaire, scanner
   cérébrales. Dans les bronches ou le foie parfois. Chimio.
 - Résistance androgènes (exceptionnelle) : testostérone \inc, LH \inc
 - idiopathique (25%)
*** Traitement
 Traiter la cause. Sinon
 - Pubertaire : ne rien faire
 - Idiopathique : androgènes non aromatisables 3 mois. Si inefficace, chir
   plastique possible
** 245 Diabète 
\begin{tcolorbox}
 Définition : glycémie à jeun \ge 1.26g/L (2 reprises) ou (aléatoire \ge 2g/L et signes hyperglycémie)\footnotemark
\end{tcolorbox}
 \footnotetext{Normale à jeûn < 1.10g/L}
 Caractéristiques diabète 1 (le diabète 2 s'y oppose) : 
 - ATCD familiaux rares, < 25 ans, début rapide explosif avec symptomatologie bruyante
 - poids normal ou \dec, hyperglycémie majeure > 23g/L
 - souvent cétose
 - pas de complications dégénératives
 - mortalité par insuf rénale (CV pour diabète 2)
*** Diabète 1
    Prévalence : 1/200 000 (10% des diabétiques). Peut survenir à tout âge. \inc
    incidence. Sex-ratio = 1
***** Physiopathologie
 Carence en insuline par destruction cellules beta du pancréas. Auto-immun++ ou idiopathique.
 Prédisposition génétique, facteurs environnementaux.
\danger 10% d'autres maladies auto-immunes \thus doser Ac anti-TPO (Basedow,
thyroïdite), anti-surrénale (Addison), anti-transglutaminase \pm anti-endomysium
(coeliaque), anti-paroi gastrique, anti-facteur intrinsèque (Biermer)
***** Diagnostic
Clinique =  glycémie $> 2g/L$, maigrissement, cétonurie \pm acrshort:SPUPD
- NB : signes d'acidose[fn:59] possibles
- /si doute/ : Ac anti-GAD (\pm anti-ilôtsq anti-IA2, anti-insuline, anti-ZnT8)
- /si négatif/ :
   - hérédité dominante : MODY, mutation SUR1/KIR6-2 (si diabète néonatal)
   - sd de Wolfram [fn:228], mitochondropathie[fn:229] 
   - secondaire : cancer pancréas, pancréatite chronique, mucoviscidose, hémochromatose, médicaments
Formes : diabète 1 lent (LADA[fn:60]), (révélé par acidocétose), non insulinodépendantes, cétosique du sujet noir d'origine africaine : mécanisme
   auto-immun
     
***** Évolution
 Schéma théorique : estruction cellules \beta, clinique (85% détruites), séquellaire
 Diabète instable : 
 - itérations de cétoacidoses ou hypoglycémies sévères, psycho. 
 - DD : gastroparésie, déficit systèmes contra-insuliniques, Ac anti-insuline
***** PEC
 Insuline à vie (Table [[insuline]] ) + alimentation variée sans interdits, exercice physique
 - Stylo à insuline (pompe si échec) :analogue lent (1-2/j) et analogue rapide (3-4) \thus
   éducation nutritionnelle
 - ES : hypoglycémie, lipoatrophie (immuno), lipohypertrophie (piqûres au même endroit)
Objectifs : HbA1c < 7% (enfants : entre 7.5 et 8.5, complication/sujet âgé : 8%)
- 4 glycémies/jour, injection d'insuline, adapter ttt, contrôle de l'alimentation \thus
 éducation thérapeutiques
- Surveillance :
  - HbA1c 
  - diabétologue/pédiatre endocrinologue 3/an
  - {lipides, créat, microalbuminurie}
  - ophtalmo, cardiologie 1/an (sympto/âgé,compliqué), dentiste 1/an
 #+name: insuline
 #+caption: Traitement insulinique du diabète 1
 | Type                                         | Injection  | Durée  | Utilisation              |
 |----------------------------------------------+------------+--------+--------------------------|
 | insuline humaine recombinante (Actrapid)     | IV, IM, SC | 7-8    | Prandiale, hyperglycémie |
 | analogue rapide (Humalog, Novorapid, Apidra) | IV, IM, SC | 4-6h   | Pompe                    |
 | forme lente (NPH)                            | SC         | 9-16h  |                          |
 | analogue lents (Lantus)                      |            | 16-40h |                          |
***** Cas particuliers
- Enfant/ado : \danger cétoacidoses 
- Femme (cf Sec. [[sec:diabete_gestationnel]]
 - oestrogestatif à discuter
 - grossesse : équilibre dès conception !! par analogue de l'insuline. 
 - CI absolue : insuf coronaire instable
- Pas d'arrêt de l'insuline (lent si examen à jeun)
  
*** Diabète 2
90% de diabète. Prévalence 4%. 
FR = obèse, anomalie métabolisme glucidique, ATCD familiaux diabète 2, ethnie noire/hispanique.
***** Physiopatho
 Insulinorésistance : causée par la génétique, sédentarité, excès pondéral. Au niveau du muscle, foie, lipolyse
/Et/ déficit insulinosécrétion. 
***** Dépistage
Signes cliniques de diabètes, > 45 ans (tous les 3 ans), \ge 1 FR. 
 Non caucasien/migrant, \glslink{sdMetabolique}{sd métabolique}
 
 DD : diabète 1 lent, génétique (MODY2, mitochondrial), secondaire (pancréatopathie, hémochromatose,
 mucoviscidose, médicaments)
***** Évolution  
Insulinopénie \thus insulinoréquerant. Pronostic selon complications.
**** Traitement 
- Activité physique 3-5/semaine: intensité modérée \ge 30min/j et intense (> 60% $VO_{2max}$) de 20min
   - CI : insuf coronarienne, rétinopathie proliférante non stabilisée
   - surveiller risque hypoglycémie, pieds ! 
- Alimentation : équilibrée, objectif = poids -5 à 10%
- Metformine++[fn:230] en oral \pm sulfamide/glinides/inhibiteurs
  DPP-4/inhibiteurs \alpha-glucosidase/analogues GLP-1[fn:232]
- \pm insulinothérapie quand insulinorequérance, mal équilibré(cf diabète 1)
Objectifs : HbA1c < 7%[fn:231] (8% si grave, 9% si agé dépendante)
 - autosurveillance glycémique : pas systématique si ttt oral (1-3 cycles/j),
   nécessaire si insuline
*** Complications
 Souffrance vasculaire : micro- (rein, oeil, nef) et macro-angiopathie (\inc
 athérosclérose). AOMI x6-10
***** Physiopatho
 Excès de glucose \thus aggression des vaisseaux (endothélial++), inhibition des
 mécanismes de défense cellulaires
 Conséquences : épaississement des membranes basales, troubles perméabilité
 vasculaire, prolif vasculaire (rétine), fibrose (rein)
***** Rétinopathie diabétique 
Cf [[retinopathie_diabetique][chap 21 d'ophtalmo]]
**** Néphropathie
- Diabète = 1ere cause d'IR terminale. Risque CV x10 chez DT1, 30% DC IR terminale
 chez DT1 (5% chez DT2)
***** Physiopatho 
\inc pression intra-glomérulaire \thus dilatation des glomérules. Puis sclérose) avec \inc albumine[fn:64].
***** Dépistage 
 1 BU/an protéinurie, hématurie, infection urinaire), albuminurie/créatinurie 
***** Diagnostic
Rétinopathie , plusieurs excrétions urinaire d'albumine \inc 
- si doute : ponction-biopsie rénale : 
  - diabète 1 : hypertrophie mésangiale/glomérulaire < épaississement membrane basale, dépôts
    mésangiaux < hyalinose artériolaire < glomérulosclérose nodulaire
  - diabète 2 : 1/3 typique...
- 5 stades : 
 4. [@4] Néphropathie incipiens : microalbuminurie[fn:65]
 5. Néphropathie : PA élevée, DFG \dec de 10mL/min/an, nodule de sclérose,
    hyalinose artériolaire
 6. Insuffisance rénale
***** Traitement
 Prévention 
 - primaire (diabète, FR HTA)
- secondaire : Tab [[tab:nephro_diabete]]. Surveiller glycémie !! Éviter AINS,
  produits contrastes iodés
#+name: tab:nephro_diabete
#+caption: tab:nephro_diabete
| Stade              | Objectifs                 | Moyens                                                                            |
|--------------------+---------------------------+-----------------------------------------------------------------------------------|
| microalbuminurie   | : HbA1c < 7%, PA < 140/85 | _IEC/sartans_\tablefootnote{\danger sténose artère rénales : doser K+, créat}, FR |
|                    |                           | /et/ PEC tabac, régime hypoprotidique, sel < 6g/j                                 |
| macroalbuminurie   | PA < 140/85mmHg           | IEC/sartan + diurétique thiazidique.                                              |
|                    | Protéinurie < 0.5g        |                                                                                   |
| IR                 | PAs < 130mmHg             |                                                                                   |
| - DFG \in [30, 60] |                           | adapter poso                                                                      |
| - DFG < 30mL/min   | HbA1c < 8%                | autorisé : insuline, répaglinide, inhib \alpha-glucosidase,                       |
| - DFG < 25         |                           | autorisé : inhib DPP4                                                             |
NB : infections urinaires : $\times 3$ dont 90% asymptomatique (basses) \thus
ttt si symptomatique. Risque = contamination du haut appareil urinaire  aggravation néphropathie glomérulaire.
  
**** Neuropathie
 - Autonome : tardive
 - Périphérique : 50% des diabètes à 20 ans. FR : grande taille, tabac, âge,
   AOMI, carences nutritionnelles/vitaminiques, alcool, insuf rénale
  
 Atteinte métabolique et vasculaire.
***** Diagnostic
Examen clinique et interrogatoire (+ complémentaires si autonome)
***** Sensorimotrice 
En "chaussettes" puis en "gants")
 - Polynévrite symétrique distale++ :
   - hypoesthésie pression/tact/thermique/proprioceptique ignorée
   - \pm paresthésies distales, douleurs "arc électrique"
   - ROT achilléen aboli (puis rotulien)
   - voûte plantaire se creuse (tardivement)
   - complication : pied "cubique" de Charcot
 - Plus rare : polynévrite asymétrique proximale, polyradiculopathie
   thoracique, mononévrite, multinévrite 
  
***** Autonome
 - CV : tachycardie sinusale, bradycardie, allongement QT
 - Vasomotrice : hypotension orthostatique /sans/ accélération du pouls
 - Troubles sudation : sécheresse cutanée MI
 - Digestive : parésie, dysphagie, gastroparésie (fréq), diarrhée, constipation
 - Vésicale : résidu post-miction \thus IU \thus clinique, écho (prostate, vessie)
 - Dysfonction érectile : psychogène, (sd de Leriche[fn:69]). DD : examen génital, testostérone, prolactinémie. 
 Examen 
 - interrogatoire , inspection pieds, ROT abolis (niveau troubles sensitifs), monofilament, sensibilité épicritique, thermoalgique, vibratoire[fn:70], proprioceptiques[fn:70]
 - ECG annuel, EMG si atypique
 - \Delta FC inspiration - expiration[fn:71], rapport RR long/court pendant épreuve de
   Valsalva, \Delta FC couché - debout
 DD : neuropathies métaboliques (insuf rénale, amylose, hypothyroïdie), toxiques
 (alcool, tabac, iatrogène), paranéoplasiques, carentielles, inflammatoire,
 infectieuse (Lyme, lèpre), autre (Charcot-Marie-Tooth, péri-artérite noueuse)
 Traitement : 
 - préventif = glycémie. FR : alcool, tabac, insuf rénale, carence vitamines B, médicaments. 
 - Si installées, stabiliser et éviter les complications (mal perforant plantaire++)
 - Antalgiques, hydratation peau
**** Macroangiopathie
 \diameter > 200 \mu{}m. Plus fréquente et sévère. Artères visibles sur radio.
 Prévention CV = *problème majeur* des diabétiques 2 : $\frac{3}{4}$ DC d'une cause
 CV. Risque CV \times{}2-3 (\times{}3-4 chez \female). 
***** Dépistage
 Risque > 1% = élevé[fn:72]
1. /FR/ :
 - CV : âge > 50 ans \male [fn:235], diabète > 10 ans, ATCD IDM/mort
   subite[fn:67], ATCD AVC [fn:234],  tabac, HTA permanente, HDLc < 0.4g/L, microalbuminurie > 30mg/24h
 - autres : obésité abdominale [fn:66], IMC > 30k/m^2, sédentarité, > 3 verres vin/j, pyschosociaux
2. Montrer atteinte artérielle : 
 - coronaropathie : ECG repos annuel, scinti avec épreuve d'effort ou coronarographie
 - carotides ? auscultation \thus écho si AIT possible
 - AOMI ? pieds, pouls, claudication, IPS cheville/bras < 0.7 ? Écho-doppler
***** Diagnostic
- /Ischémie myocardique/ silencieuse fréquente ! \thus dépistage systématique si
  trouble dig, asthénie effort...
- AOMI : 1/3 proximale (HTA), 1/3 distale sous genou (glycémie, tabac), 1/3 proximale et distale
-  : diabète + microangiopathie sévère, diabète + atteinte vasculaire
***** Traitement
Objectif HbA1c < 6.5% (7% si âgé ou à risque.
- Activité physique 
- LDL < 1.3g/L (1.0 si risque CV élevée ou néphropatie) : statines _ou_ fibrates
- PAs \in [130, 139] et PAd < 90mmHg.
- Poids : IMC < 25kg/m^2
- Arrêt tabac, 
- Prévention thrombose si \ge 1 FR : aspirine 75-150mg
Si revascularisation : stents par défaut  et chir si atteinte 3 coronaires.
**** Pied diabétique
 1 patient sur 10 à risque d'1 amputation d'orteils. Éviter les plaies pour prévenir l'amputation
 
***** Mal perforant plantaire (MPP)
 Neuropathies \thus hypoesthésie, déformations ostéoarticulaires \thus durillons
 puis fissure et infection \thus dermo-hypodermite.
Autres
 - Ischémie/nécrose : peau froide, fine, dépilée, livedo. \thus revasculariser en urgence 
 - Nécrose + MPP
 - Dermo-hypodermite nécrosante : très rare, \thus débrider en urgence, ATB. 
   Cas particulier : gangrène gazeuse à \bact{perfringens} \thus urgence vitale \danger
CAT
 - Radio pieds bilatérale (ostéite ?), si infection : NFS, iono, CRP
 - décharge, excision kératose à domicile si suffit 
 - réhydratation \pm équilibre glycémie, anticoag, accin anti-tétanos ! 
 - si infection : parage et drainage, ATB (cocci G+ si récent, sinon bacille G-)
 - si artério : revascularisation 
 - si ostéite : résection chirurgicale ou ATB 6-12semaine et sans l'appui
**** Autres
 - Peau : nécrobiose lipoïdique (rare), dermopathie diabétique (fréquente),
   lipodystrophie, acanthosis nigricans, vitiligo, xanthomatose éruptives
 - Infections : otite nécrosante (urgence !), mucormycose (urgence !)
 - Foie : hépatologue dès anomalie transaminases ou \gamma-GT
 - Articulations : capsulite rétractile, maladie de Dupuytren[fn:73], Chéiroarthropathie, arthrose
 - Dents : maladie parodontale \thus dentiste tous 6 mois
\begin{tcolorbox}
\begin{itemize}
 \item annuel : FO, ECG repos 
 \item tous les 5 ans : écho-doppler MI (si > 40 ans, diabète > 20 ans) tous 5 ans
 \item bio : HbA1c 4/an, glycémie veineuse, lipides 1/an, microalbuminurie 1/an,
   créatininémie jeun, clairance créat 1/an, TSH
\end{itemize}
\end{tcolorbox}
**** Complications métaboliques
***** Coma cétoacidosique
 - acétonurie, glycosurie, glycémie 2.5g/L, pH veineux < 7.25, bicarbonate <
   15mEg/L
 - cause : déficit insuline absolu/relatif, inconnue
 - évolution : cétose puis cétoacidose (Kussmaul, stupeur, déshydratation mixte)
 - gravité : âgé, ph < 7, kaliémie 4-6 mmol/L, coma profond, TA instable, pas de
   diurèse après 3h, vomissements incoercibles
 - DD : urgence abdo, coma hyperosmolaire
 - Régression sous ttt en 24-48h : 
   - éducation : si cétose, maintenir injections, supplément insuline rapide,
     acétonurie si glycémie > 2.5g/L
   - curatif : insuline rapide IV, recharge volumique, K+, glucose
     si besoin, facteur déclenchant
***** Coma hyperosmolaire :
 - glycémie > 6g/L, osmolalité > 350mmol/kg, natrémie corrigée > 155mmol/L, pas
   de cétose ni d'acidose
 - FR : > 80 ans, infection aigüe, diurétique, _pas d'accès aux boissons_, corticothérapie
 - ttt : réhydratation prudente, lente, insuline IV, surveillance, héparine
   préventive, ttt causal
***** Hypoglycémie 
Inévitable  mais pas mortelle
** 246 \dagger Prévention par la nutrition
** 247 \dagger Modifications thérapeutiques du mode de vie
** 248 \dagger Dénutrition (à compléter)
** 249 \dagger Amaigrissement
 Fréquent
*** Interrogatoire 
 - Histoire pondérale, conditions, de vie, psychologique, activité physique excessive et apports alimentaires insuffisants
 - Anorexie, {troubles digestifs, palpitations, sd polyuro-polydipsie}, troubles
   libido/érection, amnénorrhée (anorexie mentale ou hypothalamique
   fonctionnelle), médicaments (nausée, anorexie), dépression masquée++
*** Examens :
 Clinique : poids, taille, IMC, pli cutané, fonte musculaire, carences vitamines,
 pâleur cutanéomuqueuse
 Complémentaires :
 - bio : NFS (anémie), VS/CRP (inflammatoire), iono (hyponatrémie \thus insuf
   surrénale), BU (glycosurie), calcémie, {transaminase, \gamma-GT}(foie), TSH
   (hyperthyroïdie), {B12, folates, TP, albuminémie}, graisses fécales ?
   (pancréatite chronique calcifiante), dénutrition[fn:74]
 - Radio thoracique (tuberculose), écho abdo (abcès/tumeur), fibro (obstacle),
   DEXA (composition corporelles)
*** Étiologie
 - Poids stables, apports nutritionnels normaux, examens normaux :  maigreur
   constitutionnelle
 - Si perte de poids confirmée, éliminer anorexie mentale, maladies digestives,
   iatrogène, cancer extradigestif, maladies infectieuses, neuro, grande
   défaillance cardiaque/rénale/respi/hépatique, alcool
 - Sinon, causes endocrines :
   - diabète 1 ou 2 : glycémie, HbA1C
   - hyperthyroïdie : TSH \dec\dec, hormones thyroïdiennes \inc
   - hypercalcémie : si gls:PTH inadaptée, hyperparathyroïdie primaire
   - insuf surrénalienne : cortisol, ACTH plasmatique
   - panhypopituitarisme[fn:75] : cortisol \dec
   - phéochromocytomes : (nor)métanéphrines dans urines 24h, imagerie surrénales
** 250 \dagger Troubles nutritionnels chez sujet âgé (à compléter)
** 251 \dagger Obésité(à compléter)
*** Adulte
 Surpoids = IMC \in [25, 29.9]kg/m^2. Obésité :
 - grade 1 : IMC \in [30, 34.9]kg/m^2.
 - grade 2 : IMC \in [35, 39.9]kg/m^2.
 - grade 3 : IMC \ge 40kg/m^2.
 Limites : sous-estimé chez asiatiques. Seulement pour [18,65] ans
 Phases : prise de poids, constituée, perte, rechutes
 Localisation : viscéral (scanner, IRM), sous-cutanée, ectopique (muscle, foie)
 Épidémio : +27.5% 1980-2013 (monde). France : de plus en plus jeune, \inc chez >
 65 ans
 Étiologie :
 - génétique: envisager si précoce (naissance +24 mois), troubles du
   comportement alimentaire
 - obésités communes liées à des facteurs environementaux (majorité) : surtout
   déséquilibre apport caloriques- dépense
   - antipsychotiques, glucocorticoïdes, antidépresseurs,
     antiépileptiques, antidiabétiques
   - arrêt du tabac, privation de sommeil (?), hypothalamique (rare)
 Complications : \inc RR mortalité, métabolique, CV, respi, ostéoarticulaire,
 digestive, rénale, gynéco, cutanée, néoplasiques, psychosociale
**** Clinique
 - Interrogatoire : 
   - ATCD familiaux d'obésité, poids naissance, âge surpoids,
     poids max et min, circonstances déclenchantes, tentatives antérieures, phases
   - Comportement alimentaire (carnet), évaluation dépense énergétique, pyscho-comportementale
   - Complications (SAS)
 - Examen : poids, taille, PA, tour de taille[fn:76], obésité secondaire
 - Complémentaires : glycémie à jeune, lipides, hépatique, uricémie, ECG repos
  
**** Traitement
 - Diététique, activité physique (\forall IMC)
 - Psychologique
 - Médicaments (IMC \ge 30 ou (\ge 27 et comorbidités)) : orlistat
 - Chir bariatrique :  {anneau gastrique ajustable, sleeve gastrectomie},
   {court-circuit gastrique, dérivation biliopancréatique} : < 65 ans. Prise en
   charge 6 mois avant et post-op à vie (carences vitaminiques)[fn:77]
*** Enfant/ado
 \danger{} évolutivité. Surpoids : IMC > 25. Obésité 
 - grade 1 : > 30kg/m^2
 - grade 2 : > 35kg/m^2
 - grade 3: > 40kg/m^2
 Épidémio : stabilisation mais obésités sévères \times{}4
**** Étiologies
 - génétiques : mutation sur récepteur de la mélanocortine type 4 = 2.5-5%
 - communes (majorité) : facteurs environnementaux et prédisposition génétique
   - repond d'adiposité à 6 ans. Risque d'obésité \propto précocité du rebond
   - tour de taille/taille > 0.62 = forte valeur prédictive
   - FR : surpoids parent, poids excessif/tabac pendant grossesse, anomalie de
     croissance foetale, \inc\inc poids à naissance + 2ans, difficulté
     socio-éoc, manque d'activité physique, troubles sommeil, psychopatho
 - secondaires (rare) : ralentissement de la vitesse de croissance naturelle
**** Complications 
 - HTA : > 97e percentile + 10mmHg
 - Insulinorésistance avec glycémie normale fréquente
 - \inc TG et \dec HDL
 - Stéatose hépatique non alcoolique
 - Rachialgies, gonalgies, troubles statique vertébrales. Penser à l'épiphysiolyse
   de la tête fémorale : garçons [10,15] ans avec douleur mécanique de hanche
   \thus radio de profil
 - Psychologique
  
**** Clinique
 Interrogatoire : 
 - ATCD familaux, 
 - personnels : poids, taille naissance, âge d'appartition, changements environnementaux, tentatives antérieures, troubles des règles 
 - comportement alimentaire (difficile)
 Examen clinique :
 - poids, taille, PA, tour de taille, pli-cutané (masse grasse < 20% après 5 ans), courbes de
   croissance (ralentissement = pathologique !), dermato (acanthosis nigricans =
   insulinorésistance, vergétures= hypercorticisme, intertrigo, mycose)
 Pas d'examens complémentaires !
**** Traitement	
 Prévention surtout. Modifier style de vie (efficacité faible). Chir possible
 avec équipes spécialisées
** 252 \dagger Diabète gestationnel + nutrition et grossesse (à compléter)
<<sec:diabete_gestationnel>>
 Physio chez femme enceinte selon moitié:
 - non diabétique : (\inc insulinéme, insulinosensibilité) puis (insulinorésistance
   \thus hyperinsulinisme ou diabète gestationnel)
 - à risque de diabète : (hypoglycémie, cétose) puis (insulinosécrétion
   postprandiale insuffisante)
  
*** PEC du diabète pré-gestationnel
 Grossesse à risque mais fécondité normale (sauf si sd ovaires polykystiques).
 \danger{} Normalisation glycémie préconception \rightarrow accouchement
 - HbA1c \le 6.5%
 - glycémie à jeun \in [0.6, 0.9]g/L
 - glycémie repas + 1h < 1.40g/L et +2h 1.20g/L
  
**** Risque foetus
 - Fausses couches spontanées \times{}2, \propto hémoglobine glycquée
 - Malformation congénitales \times{}2, constituée pendant 8 premières semaines :
   cardiaque, neuro, rénale \thus \inc fausses couches spontanées, mortalité
   foeatale/néonatale, malfomations
 - 2e trimestre : macrosomie, hypoxie tissulaire, retard maturation pulmonaire,
   hypertrophie cardiaque septale
 - 3e trimestre : mort foetale
 - Accouchement : \inc prématurés, césariennes. Danger : trauma foetal,
   hypoglycémie sévère, hypocalcémie, hyperbilirubinémie/polyglobulie, détresse
   respi transitoire, maladie des membranes hyalines
 - Long terme : surpoids/obésité et diabète 2
**** Risque mère
 - HTA (30%) : si > 20 SAc, risque de toxémie gradivique. \times{}5 si
   diabète 1. Risque vital 
 - Rétinopathie : ttt préalable si rétinopathie proliférative. CI : rétinopathie
   proliférative floride non traitée
 - Néphropathie : 
   - FR = {HTA, déséquilibre glycémique, rétinopathie évoluée dès
     départ, diabète ancien, insuf rénale, hydramnios, correction trop rapide d'une
     hyperglycémie chronique}. 
   - Insuf rénale \thus hypotrophie foetale, prééclampsie. Si IR préexistante : 50%
     mortalité foeatale *in utero*
   - dépistage : créat plasmatique, microalbuminurie, protéinurie
   - IEC contre-indiqués
 - Coronaropathie : exceptionnelle mais gravissime. Dépister si diabète ancien et
   complications microvasculaire (ECG, effort)
 - Infection urinaire \inc, risque pyélonéphrite, décompensation diabétique
 - Diabète 1 : \inc risque dysfonction thyroïdiennes
**** PEC
 - Avant grossesse : glycémie \in [0.7, 1.20] préprandial, \in [1, 1.4]
   postprandial et HbA1c < 7%
   - diabète 1 : \inc insuline
   - diabète 2 : insuline si régime ne suffit pas/arrêt ttt oral
 - Pendant    
   - équilibre glycémique++ (6 glycémies capillaires/jour)
     - \danger variations physiologiques : insuline \dec puis \inc puis \dec\dec
     - cétonémie/cétonurie si glycémie > 2g/L
   - \ge 1600kcal/j 2eme et 3eme tri
   - surveiller poids, PA, créat plasmatique, microalbuminurie, protéinurie, FO,
     BU, protéinurie 
   - surveillance obstétricale : dater++ (12-14SA), malformations (22-24), placenta et liquide
     amniotique (32-34SA), cardiomyopathie hypertrophique (32-34SA), bien-être
     foetal
   - pas de bêtamimétique si prématuré 
**** (Post)partum
 Accouchement programmé souvent, facilité si rétinopathie sévère, insuline
   SC/IV et glucosé avec surveillance horaire
 Puis : insuline selon besoin pré-grossesse (D1) ou arrêt (D2)
*** Diabète gestationnel
 Si lié à la grossesse, apparait en 2eme partie. Risque : pré-éclampsie,
 césarienne (\propto hyperglycémie matenrelle). FR : surpoids 
 Même complications liées à l'hyperinsulinisme que pré-gestationnel
**** Dépistage
 Si FR seulement : 
 - \ge 35ans
 - IMC \ge 25kg/m^2
 - ATCD : diabète gestationnel, macrosomie, diabète chez parents 1er degré
 Diagnostic :
 - début de grossesse si glycémie jeun \ge 0.92g/L \thus PEC immédiate
 - sinon à 24-28SA et (glycémie jeun < 0.92g/L ou non faite) : hyperglycémie
   provoquée oralement
**** Traitement
 - Diététique (30-35kcal/kg [25 si surpoids]), activité physique, antidiabétique
   CI , insuline si régime ne suffit pas après 8 jours
 - Surveillance : glycémie (6/jour puis 4/jour), cétonurie (si glycémie > 2g/L),
   HTA
 - Objectif : glycémie jeun < 0.95g/L et postprandiale +2h < 1.20g/L
 Post-partum : arrêt insuline et surveillance glycémie (diabète antérieur
 ?). Vérifier glycorégulation à 3 mois. Risque de récidive si grossesse
** 253 \dagger Nutrition chez le sportif
*** Examen d'aptitude
 Dépister les pathologies induisant un risque vital/fonctionnel grave : mort
 subite (1-4/100 000 après 35 ans)
 Obligation légale si compétition (licencié ou non)[fn:78]
 Examen :
 - ATCD sportif, médicaux familiaux (CV, hypercholestérolémie familiale),
   conduites à risque, alimentaire, ttt, toxiques
 - Clinique : 
   - poids, taille, IMC, (courbe de croissance)
   - maturation pubertaire
   - ostéoarticulaire, cardiorespiratoire, test dynamique sous-maximal
     (Ruffier-Dickson)
 - Complémentaire : ECG repos[fn:79], CV
*** Bénéfices/inconvénients 
 Adulte :
 - Bénéfices :
   - maintien santé : \dec mortalité prématurée, \inc qualité de vie, \inc
     autonomie (âgé), régule poids
   - prévention : cancers (colon, sein), CV, métabolique, ostéoporose \female
   - ttt : anxiété, cardiomyopathie ischémique, BPCO, obésité, diabète 2, neuro,
     rhumatismales, dégénératives
 - Surveillance : dépistage d'insuf coronarienne > 40 ans, \danger nutrition et
   hydratation si > 3h/semaine
 - Recommandation : 150min/semaine (modéré) ou 75min/semaine (soutenu). Idéal : x2
 Enfant : 
 - Bénéfices :
   - dev psychosocial : \dec stress, anxiété, \inc intégration sociale, \inc
     confiance en soi
   - dev psychomoteur : concentration, coordination, équilibre
   - \inc masse maigre, \inc densité osseuse
   - prévention : sd métabolique, surpoids, CV
 - Surveillance : nutrition (éviter retards de croissance/pubertaire), attitude
   alimentaires restrictives
 - Recommandation : 60min/jour (modéré-soutenu) et renforcement musculaire,
   osseux 3x/semaine
  
*** Besoins nutritionnels
 | Intensité     | durée     | Energie                      | Limitation |
 |---------------+-----------+------------------------------+------------|
 | Très intense  | secondes  | ATP, P-Cr                    |            |
 | Intense       | minutes   | Glycogène musculaire         | Lactate    |
 | Faible-élevée | prolongée | glycogène musculaire/lipides | VO_2 max   |
 Macronutriments :
 - Glucides : détermine l'épuisement si endurance \thus index glycémique faible à
   distance, IG élevé juste avant. Pendant : maintenir glycémie. Après :
   reconstituer les stocks de glycogène
 - Lipides à limiter si intensité élevé/compétition
 - Protides : endurance 1.2-1.4g/kg/j, force : 1.3-1.5g/kg/j si maintien masse, sinon jusque 2.5g-kg/j
 Hydrosodé : avant = 500ml en 2h (prévention). Pendant : NaCl si \ge 1h selon
 intensité (jusque 1.5L/h). Après : 150% perte pondérale.
 Minéraux, vitamines:
 - attention situation à risque : déficit en fer, contrainte de poids,
   alimentation glucidiques mais faible densité nutritionnelle, exclusion de
   groupes d'aliments
 - endurance : vit B énergétiques[fn:80] , vit. "antioxydantes"[fn:81]
 - force : \inc vit B6, \inc "antioxydantes"
**** Enfant
  Apport insuffisants \thus retard croissance staturo-pondéral ou pubertaire,
  \dec masse musculaire, déminéralisation osseuse, déficit immunitaire.
 Surveiller calcium, vit D, fer.
** 265 \dagger Hypocalcémie, dyskaliémie, hyponatrémie
 
*** Hypocalcémie (hypoCa)
 Éliminer fausses hypoCa dues à l'hypoalbuminémie[fn:82].
 Calcémie = équilibre absorption intenstinale, résorption osseuse, excrétion
 rénale. Régulé par PTH, calcitriol
 Clinique : 
 - hyperexcitabilité neuromusc : paresthésie main, pieds, péribuccales
   (spontanées/effort), signe de Trousseau ("main d'accoucheur"), signe de
   Chvosteck (peu spécifique), crises de tétanie (paresthésie, fasciculation
   pouvant entraîner arrêt respi)
 - chronique : sd de Fahr[fn:83] \thus signes extrapyramidaux, crises comitiales
 - \inc QTc \thus troubles du rythmes
 - dans l'enfance : musc, neuro, cardiaques
  
**** Principales causes
 - Hypoparathyroïdes : anamnèse et {hypoCa, PTH \dec, phosphatémie
   normale/haute}.
   - post-chir++ : parathyroïdectomie totale
   - congénitale : sd Di George++[fn:84]
 - Pseudoparathyroïdies : génétiques : résistance à la PTH \thus PTH
   \inc. Chondrodysplasie possible
 - Anomalie vitamine D
   - carence vit D = 1ere cause hypoCa chez nourrisson \thus rachitisme
     carentiel. Chez l'adulte, seulement si déficit prolongé et profond
   - malabsorption digestive, insuf rénale chronique, cirrhose
**** TTt
 - Aigüe = urgence  \thus calcium IV lente (2-3x10ml). Suspension des ttt qui \inc
   QTc, réduction digoxine
 - Chronique : vit D (ou dérivés actifs) et calcium per os
*** Hyper-/hypo-kaliémie, 
 Retentissement cardiaque \thus vital 
**** HyperK 
 Principales causes
 - Acidose (sort K+ de la cellule) et insulinopénie (réduit entrée K+) : ttt par
   insuline à risque d'hypoK \danger \thus apport K+ dès normokaliémie
 - Hypoaldostéronisme
   - insuf surrénale périphérique
   - secondaire : chez > 65 ans, diabétiques. Risque = aggravation si IEC ou ARA II
 - Pseudo-hypoaldostéronisme : résistance à l'aldostérone (génétique)
  
**** HypoK 
 - Dénutrition sévère : anorexique, post-chir bariatrique sans suivi
 - Insulinothérapie : si cétoacidose et troubles digestifs majeurs \thus
   insulinothérapie seulement après normokaliémie, sinon arrêt cardiocirculatoire 
 - \inc activité \beta{}adrénergique
 - Paralysie périodique famililiale : exceptionnelle, paralysie brutale
   transitoire des 4 membres
 - Hyperaldostéronisme ou hypercorticisme : y penser si HTA (non constante) et hypoK avec
   kaliurèse \inc
 - Polyurie : hyperglycémie \inc
 - Hypomagnésémie : si Mg \dec, malabsorption, pertes digestives causées par
   IPP. Sinon : pertes urinaires acquises/génétique
 - Bloc 11-\beta{}hydroxystéroïde déshydrogénase : tableau similaire à
   hyperaldostéronisme primaire mais avec aldostérone \dec. Si HTA et hypoK,
   vérifier réglisse et pastis (glycyrrhizine)
*** Hyponatrémie endocrinienne
 HypoNa = anomalie électrolytique la plus commune chez hospitalisés
 Osmolarité (mosm/L) : 2\times{}([Na+] + [K+]) + glycémie + urée
 #+BEGIN_EXPORT latex
 \begin{figure}[htpb]
   \centering
   \resizebox{0.9\linewidth}{!}{
     \tikz \graph [
   % Labels at the middle 
       edge quotes mid,
   % Needed for multi-lines
       nodes={align=center},
       sibling distance=3cm,
       level distance=1.5cm,
       edges={nodes={fill=white}}, 
     layered layout]
     {
       Osmolalité -> {
         Augmentée -> "Hyperglycémie";
         Normale -> "HyperTG\\Hyperprotidémie";
         Diminuée -> Volémie -> {
	   "Augmentée\\(hyperhydrat. extracell)" -> "Insuf cardiaque\\Cirrhose\\Sd néphrotique"
	   -> "Sérum salé\\isotonique";
	   "Normal\\(hyperhydrat intracell)" -> "Hypothyroïdie\\Insuf corticotrope\\SIADH"
           -> "Sérum salé\\hypertonique";
	   "Diminué\\(déshydrat extracell)" -> "Perte digestives\\rénales, cérébrales\\Insuf corticosurrénales aigüe"
           -> "Restriction hydrosodée";
	 };
       };
     };
   }
   \caption{Démarche diagnostique et ttt devant une hyponatrémie}
 \end{figure}
 #+END_EXPORT
 Physiopatho : hormone anti-diurétique (ADH) : répond au stimulus osmotique,
 volémique et stress etc. Action vasoconstrictive, corticotrope (stress),
 antidiurétique
**** SIADH
 PA et FC normale, pas de pli cutané, (déshydratation extra-cellulaire) ni
 d'oedème (hyperhydratation extra-cellulaire)
 DD : cf figure. Si hyponatrémie hypoosmolaire normovolémique :
 - insuf corticotrope : cortisolémie et ACTH
 - insuf surrénale aigüe
 - hyporthyroïdie proto-thyroïdienne : TSH \inc
 - hypopituitarisme antérieure : cortisolémie, TSH, T4L
 Étioliogies :
 - iatrogènes : neuroleptiques, antidépresseurs, chimio, carbamazépine,
   desmopressine
 - quasi toutes affections neuro, notament intervention trans-sphénoïdale
   (adénome corticotrope)
 - pulmonaires
 - tumeurs malignes : cancer bronchique à petites cellules++
 - rares : mutation récepteur V2 ADH, marathonien, VIH
 - Intoxication aigüe à l'eau
**** Traitement
 Urgence si < 115mmol/L ou {délire, coma, convulsion}  \thus sérum salé
 hypertonique jusque Natrémie = 120mmol/L (puis restriction hydrique).
  \danger{} < 12mmol/24h sinon tableau d'AVC (myélinolysie centropontine) !! 
 Thérapeutique :
 - restriction hydrique : mal tolérée
 - déméclocycline : induit diabète inspidie néphrogénique
 - aquarétique (tolvaptan)
  
 Indications :
 - symptômes cliniques sévères/récent : sérum salé hypertonique
 - symptômes plus modérés : sérum et tolvaptan
 - sinon restriction hydrique et tolvaptan (ou déméclocycline)
** 266 \dagger Hypercalcémie
 Diagnostic = double dosage calcémie. Étiologie selon parathormone (PTH)
 Physio : calcémie régulée par PTH et calcitriol
 - PTH: \inc absorption intestinale du calcium et phosphore, \inc résorption
   osseuse, \dec réabsorption phoshpore et \inc absorption calcium (rein)
 - PTH régulée par récepteur sensible au calcium (CaSR)
  
 Bio : calcémie totale = {calcium ionisé, calcium lié = {lié à l'albumine,
 complexé aux anions}}. Calcium ionisé \approx 50% calcium total[fn:85]
 Clinique : asthénie, {polyuro-polydipsie, lithiases rénales}, {anorexie,
 constipation, nausées}, {apathie, somnolence, confusion, psychose, coma}, {HTA,
 \dec QT}
 \danger hyperglycémie maligne = urgence {} avec déshydratation, {confusion,
 coma, insuf rénale} et risques de troubles du rythme cardiaque, bradycardie avec asystolie
*** Étiologies
**** Hypercalcémie PTH dépendante (PTH N ou \inc) 
 - *Hyperparathyroïdie[fn:86] primaire* (55%) : lésion parathyroïde. 
   - Signes cliniques précédents avec rénaux, osseux (clinique et radio[fn:87]) \thus créatinine
    plasmatique, scénal rénal non injecté
   - Surtout densité osseuse (tier distal du radius)
   - Bio : hypercalcémie et PTH non adaptée (N ou \inc). 
     - \danger corriger déficit vitamine D avant doser calcémie. 
     - \danger DD : sd hypercalcémie-hypocalciurie familiale,
       hyperparathormonémie avec ttt au lithium
     - calcémie et phosphorémie n'ont de sens qu'avec une fonction rénale normale
     - calciurie : si augmentée, enlève les DD précédents
   - imagerie : bio primaire mais sert si indication opératoire seulement (écho, scinti)
   - étiologie :
     - majorité : sporadique, isolé
     - NEM1[fn:88] (1%) : hyperparathyroïdie primaire = 95%. Recherche tumeurs
       endocrines pancréas et duodenum, adénomes hypophysaires 
     - NEM2 : cancer médullaire de thyroïde puis phéochromocytome bilat et
       hyperparathyroïdie primaire avec atteinte multiglandulaire
     - \danger hyperparathyroïdie primaire chez jeune = suspicion transimission
       génétiques
     - hyperparathyroïdie /secondaire/ : adaptation à hypocalcémie (chercher chez
       insuf rénaux chronqiue)
     - hyperparathyroïdie /tertaire/ : insuf rénaux chronique
 - *hypercalcémie-hypocalciurie familiale bénigne* : hypercalcémie,
   hypophosphorémie, (hypermagnésémie), calciurie \dec\dec{}, PTH inadaptées
   (N ou \inc)
 - Lithium
**** hypercalcémie PTH-indépendante
 - *Hypercalcémie des affections malignes* (30%) : PTH \dec\dec{}. 
   - Tumeurs : poumon, sein, rein, tractus digestif
   - Production tumorale de PTHrp (mime PTH)
 - Autres : 
   - granulomatose : hyperphosphorémie, PTH \dec
   - iatrogènes : vitamine D (hypercalcémie, hyperphosphorémie, PTH passe),
     vitamine A (asthénie sévère, douleurs musc et osseuse, alopécie des
     sourcils, chéilite fissuraire), diurétiques thiazidique, buveurs de laits
     (plutôt fortes doses d'antiacide ou carbonate de calcium)
*** Traitement
 Hyperparathyroïdie primitive : guérison par ablation des adénome(s) par chir
 conventionnelle ou mini-invasive (faire imagerie avant !)
 Sinon, traitement palliatif : bisphosphonates (inhibe résorption osseuse),
 calcimimétiques (\dec PTH), 
 \danger Hypercalcémie maligne = urgence {} : 
 - sérum phy
 - bisphosphonate en perf lente ou corticothérapide IV (myélome/hémopathie) ou dialyse (maligne)
** 303 \dagger Tumeurs de l'ovaire (hormono-sécrétante)
*** Sécrétant des oestrogènes
 Tumeurs de la granulosa : 
 - malignes, les plus fréquentes des tumeurs des cordons sexuels et du stroma. 
 - plutôt femmes [30,50] ans
 - jeune fille : pseudo-puberté précoce. Femme :
   aménorrhées/ménométrorragie. Ménopausée : saignement vaginal dû à hyperplasie
   endométriale[fn:89] 
 - ttt : ovariectomie unilatérale mais récidives 10-33%
 Thécomes : 
 - très rare, surtout péri-/post-ménopause
 - Tumeurs solides, bénignes \thus exérèse = guérison
 Sd Peutz-Jeghers (très très rare)
*** Sécrétant des androgènes
 Tumeurs à cellules de Sertoli-Leydig 
 - sécrète testostérone
 - rare. Y penser si hirsutisme récent avec signes de virilisation
 - DD : corticosurrénalome (faire scanner surrénales), sd Cushing (faire freinage
   minute), block 21-hydroxylase (doser 17-hydroxyprogestérone)
 - femme 30-40ans
 - détecté à l'écho ovarienne vaginale ou IRM pelvienne
 - si < 5 cm, bon pronostic \thus ttt conservateur chez femme jeune
 Tumeurs à cellules de Leydig
 - cristaux de Reinke (caractéristique)
 - typiquement : virilisantes chez ménopausée
 - petite taille, bénigne \thus ovariectomie bilatérale
 Tumeurs germinales sécrétantes
 - tumeur ovarienne sécrétant de l'hCG : chez femme jeune, aménorrhée, douleurs
   abdo/métrorragie. Tttt : conservateur si jeune, chimio si étendu
 - gonadoblastome : chez sd de Turner avec mosaïque et chromosome Y (risque
   7-20%) \thus gonadectomie préventive
 - autres : sécrétant hCG, T4, sérotonine
** 305 \dagger Tumeurs du pancréas (endocrine)
 Rare, concerne pancréas et duodénome. Diagnostic histologique, compléteté par
 immunohistochimie
 Pronostic péjoratif : > 2 cm, invasion vasculaire, dissémination métastase
 #+caption: Caractéristiques des tumeurs endocrines duodéno-pancréatiques
 | Sécrétion | Clinique                                                          |
 |-----------+-------------------------------------------------------------------|
 | Insuline  | Hypoglycémie organiques                                           |
 | Gastrine  | Ulcère oestro-gastro-duodénaux, diarrhées                                                 |
 | ACTH      | Cushing                                                          |
 | Glucagon  | Diabète, érythème migrateur, diarrhée, amaigrissement, thromboses |
 | VIP       | Diarrhée hydroélectrolytique profuse, hypokaliémie                |
 | GHRH      | Acromégalie                                                       |
 Imagerie : scanner spiralé TAP \pm IRM abdo
 Formes familiales : NEM1, neurofibromatose 1, von Hippel-Lindau
** 310 \dagger Tumeurs du testicule (aspects endocriniens)
 Prévalence : 9/100 000, ado/adulte jeune
*** Tumeurs stromales
 Cellules de Leydig. Unilatérales, bénignes
 - Garçon < 9 ans : pseudo-puberté précoce \thus testostérone plasmatique, écho
   testiculaire
 - Adulte : féminisation, infertilité \thus oestradiol \inc, testostérone N ou \dec
  
 Cellules de Sertoli : rares (enfant) ou exceptionnelles
 (adulte). Féminisation/pseudo-puberté précoce à 50%. Testostérone/oestradial
 \inc, LH et FSH \dec, inhibine B \inc.[fn:90]
*** Autres
 - Tumeurs germinales : fréquentes, écho testiculaire
   - séminomateuses : fréquentes, pronostic bon
   - non séminomateuses : pronostic réservé
 - Inclusion surrénaliennes : par excès ACTSH. Marqueur : 17-hydroxyprogestérone
*** PEC 
 Glucocorticoïdes si inclusion surrénaliennes. Sinon chir 1ere intention. Chimio si métastases pulmonaires/ganglionnaires.
** Annexes
*** Hormones
 \begin{figure}[htpb]
   \centering
   \resizebox{!}{5cm}{
     \tikz \graph [decision]
     {
       ht/hypothalamus[organ] -> ["CRH"] hh/hypophyse[organ] -> ["ACTH"] cs/corticosurrénale[organ];
       cs -> cort/cortisol;
       cort ->[bend left=60, "-"] ht;
       cs -- ["+"] hh;
       hh --["+"] ht;
     };
   }
 \resizebox{!}{5cm}{
     \tikz \graph [decision, layer distance=1.5cm]
     {
       ht/hypothalamus[organ] -> ["GnRH"] hh/hypophyse[organ] -> "FSH, LH" -> {
         testicules[organ] -> test/testosterone;
         ovaires[organ] -> est/estrogène;
       };
       test -> [bend left=70, "-"] ht;
       test -> [bend left=60, "-"] hh;
       est -> [bend right=70, "-"] ht;
     };
 }
 \resizebox{!}{5cm}{
     \tikz \graph [decision, layer distance=1.5cm]
     {
       ht/hypothalamus[organ] -> ["TRH"] hh/antéhypophyse[organ]
       ->["TSH"] th/thyroide[organ] -> ["T4"] "foie,muscles" -> "T3";
       th -> [bend left=60, "-"] hh;
       th -> [bend left=70, "-"] ht;
     };
 }
 \resizebox{!}{5cm}{
     \tikz \graph [decision, layer distance=1.5cm]
     {
       ht/hypothalamus[organ] -> ["GHRH"] hh/hypophyse[organ] -> ["GH"] Foie[organ] -> "IGF-1" -> {
         os;
	 muscle;
	 graisse..;      
       }
     };
 }
 \end{figure}
 #+caption: Hormones produite par les surrénales (du moins au plus profond)
 | Zone de la surrénale    | Hormones                          |
 |-------------------------+-----------------------------------|
 | corticale (glomerusa)   | minéralocorticoïdes (aldostérone) |
 | corticale (fasciculata) | glucocorticoïdes (cortisol)       |
 | corticale (reticularis) | androgènes                        |
 | médullaire              | épinephrine, norepinéphrine       |
*** Syndromes génétiques
 |                  | Klinefelter                  | Turner                     | Kallmann                              |
 |------------------+------------------------------+----------------------------+---------------------------------------|
 | Sexe             | \male                        | \female                    | \male{}, \female                      |
 | Frequence        | 1/500                        | 1/2000 \female             | 1/30 000 \male{}, 1/250 000 \female{} |
 | Caryotype        | 46 XX,Y                      | genes manquants            |                                       |
 |                  |                              | sur bras court d'un chr. X |                                       |
 | Caractéristiques | Hypogonadisme, infertilité   | Petite taille              | Anosmie                               |
 |                  | gynécomastie                 | Aménorrhée                 | \male : Micropénis, cryptorchidie     |
 |                  | trouble apprentissage, comm. | Pas de seins ?             | Pas de dev. sexuel secondaire         |
 |                  |                              |                            |                                       |
* HGE
** 74 Addiction à l'alcool
 Non-usage, usage simple, mésusage (/risque/, /nocif/, /dépendance/): 
***** Étiologie
 Génétique (40-60%), ATCD paternel, personnalité antisociale, facteurs
 socioculturels.
***** Épidémiologie
 Mésusage : 49 000 DC/an. Alcool = 3eme cause de DC. 2 700 DC/an sur route, 20%
 AT.
 Souvent + conduite addictive (tabac, benzodiazépine).
 50% DC prématurés = pas de dépendance !
***** Dépistage [fn:91]
 Questionnaires : AUDIT-C, FACE. Biologie [fn:92] non utile.
***** Clinique
    | Type                           | Diagnostic                                      | risque                     |
    |--------------------------------+-------------------------------------------------+----------------------------|
    | Intoxications alcoolique aigüe | alcoolémie, régression de qq heures             | coma alcoolique      |
    | Coma alcoolique                | alcoolémie > 3 g/L                              |                            |
    |                                | coma calme, hypotonique)                        |                            |
    |                                | dépression respiratoire, hypoTA, hypertT        |                            |
    | Sevrage                        | anxiété, sueurs, tremblements, vomissement      |                            |
    |                                | (acrshort:DT, épilepsies chez 5%)               |                            |
    | Accidents du sevrage           | convulsions                                     | DT                         |
    | DT                             | brutal/petits signes de sevrage/crise comitiale | Sd confusionnel, DC  |
\danger Si coma alcoolique, toujours chercher : hémorragie cérébroméningée, AVC, hématom sous/extra-durale,
   épilepsie, Gayez-Wernicke, encéphalopathie hépatique, gls:DT, infection
   cérébroméningée si fièvre
***** Complications somatiques[fn:93] 
Cancer, Digestif, SN, CV, Rhumato, Trauma, Hémato, Métabo, Dermato, Psy, Foetus, Dysfonctions sexuelles
*** PEC
 - Attitude empathique
 - Intervention brève (5-20min)
 - Intoxication alcoolique aigüe : éliminer hypoglycémie, autre intoxication,hématome IC, hémorragies méningées \thus EC et complémentaires si trouble
   conscience. \danger Vitamine B1 avant perfusion glucosée !
 - Usage nocif, dépendance : motivation++. Selon les cas : \dec consommation ou
   addictologie ou arrêt. Surveiller ASAT, ALAT, \gamma-GT, TP, NFS
 - Sevrage : arrêt, hydratation orale, vitamine B1 \pm correction troubles
   hydroélectriques, \pm benzodiazépnie (diazépam). Hospit. si besoin
 - DT : \faHospital{}, réhydratation IV, correction hydroélectrique, vitamine
   B1, sérumé glucosé, diazépam 
 - Crises convulsive : cf sevrage
 Médicaments (+ suivi psychosocial !!) : nalméfène pour \dec{} consommation,
 acamprosate/naltrexone pour maintenir l'abstinence
 Autre : PEC comorbidités psy, addictive (tabac, cannabais++), non psy, sociale
** 163 Hépatites virales
Définition : processus inflammatoire du foie. Chronique si > 6 mois.
***** Diagnostic
Contage + \inc transaminases (DD Table [[tab:transaminases]]) + sérologie/génome viral
 - souvent asymptomatiques, ictère peut manquer (symptômes + 7 à 10j)
 - chercher signes de gravité : TP < 50%, encéphalopathie 
 - CI médicaments hépatotoxiques, neurosédatifs, éviter contamination (VHA, VHE)
#+name: tab:transaminases
#+caption: Étiologies pour \inc transaminases
| \inc{} transaminases |                      Étiologies                           |
|---------------------+----------------------------------------------------------------|
| forte               | /médicaments/                                                  |
|                     | /hépatites aigües A, B, C, E/                                  |
|                     | /herpès/                                                       |
|                     | migration lithiasique, hépatite auto-immune, maladie de Wilson |
| modérée             | /alcool/, /sd métabolique/                                     |
|                     | /Hépatite chronique B, C, E/                                   |
|                     | médicaments, hépatite auto-imune, hémochromatose, maladie de   |
|                     | Wilson, déficit \alpha-1-antitrypsine                          |
|                     | maladie coeliaque, myopathie, effort violent, hémolys          |
 #+begin_table
 #+LATEX: \caption{Hépatites virales, résumé}
 #+LATEX: \label{tab:my-table}
 #+LATEX: \centering
 #+LATEX: \adjustbox{max width=\linewidth}{
 #+ATTR_LATEX: :center nil
 |              | VHA                   | VHB                    | VHC             | VHD                | VHE               |
 |--------------+-----------------------+------------------------+-----------------+--------------------+-------------------|
 |              | ARN simple brin       | ADN double brin        | ARN simple brin | ARN simple brin    | ARN               |
 |              | Sans enveloppe        | Enveloppe              |                 | Enveloppe          | monocaténaire     |
 | Famille      | /Hepatovirus/         | /Hepadnavirus/         | /Flavirus/      |                    |                   |
 |--------------+-----------------------+------------------------+-----------------+--------------------+-------------------|
 | Transmission | Féco-orale, \acs{HSH} | périnatale, sexuelle   | parentéral      | sang, sexuelle     |                   |
 |              |                       | sang, contact          |                 |                    |                   |
 | Diagnostic   | IgM anti-VHA          | Ag HBs                 | Ac antiVHC      | IgM/IgG anti-delta | IgM antiVHE       |
 |              |                       |                        | \pm ARN         | ARN                |                   |
 |--------------+-----------------------+------------------------+-----------------+--------------------+-------------------|
 | Guérison     | 100%                  | 90% adulte, 5% enfant  | 15-30%          | si +VHB            | si IC             |
 | Fulminante   | < 5\textperthousand   | 1%                     | exceptionnelle  | 5%                 | 5\textperthousand |
 | Chronique    | non                   | 10% adulte, 95% enfant | 80%             | si surinfection    | si ID             |
 |              | \acs{DO}              | DO (aigüe)             |                 |                    |                   |
 | Incubation   | 2-6sem                | 6 sem-4 mois (aigü)    | 7-8 sem         | 3-8 sem            |                   |
 |--------------+-----------------------+------------------------+-----------------+--------------------+-------------------|
 | Fréquence    | Fréquent              | 2 millard porteurs     |                 |                    |                   |
 | Caract.      | Asymptomatique, bénin |                        | Asymptomatique  |                    |                   |
 | Vaccin       | efficace              | obligatoire NN         | non             |                    |                   |
 #+LATEX: }
 #+end_table
\begin{tcolorbox}
Urgence = hépatite fulminante  : sd hémorragique + signes d'encéphalite
(confusion, inversion rythme nycthéméral, somnolence, astérixis)
\end{tcolorbox}
***** VHB
Hépatite aigüe B :
 - risque de cirrhose (20%) ou gls:CHC
 - \danger recherche VIH, IST, coinfection VHD.
Hépatite chronique B : diag = Ag HBs positif > 6mois. 
 - asymptomatique jusqu'à cirrhose, CHC
 - 4 phases :
   1. tolérance immunitaire (réplication virale, hépatite peu active) : AgHBe
   2. clairance immunitaire (réplication virale, hépatite) : Ag HBe
   3. non réplicative (réplication virale faible, pas d'activité hépatite) : Ac
      anti-HBe
   4. hépatite B résolue : Ac anti-HBs
 - 40% de mutation
 - Immunosuppresseurs = risque de réactivation 
 - CHC possible sans cirrhose \danger
 - ALD, PEC 100%
***** VHC
 Cirrhose dans 10-20% à 20 ans. CHC 1-4% par an. Manifestations extrahépatiques
Aigüe : 
- ARN à +1 semaine, Ac anti-VHC à +12semaines.
- guérison spontanée 15-25%
Chronique : diag = (sérologie positive, ARN détectable) > 6 mois. 
- \danger pas de ponction biopsie non recommandée [fn:95]\thus Fibrotest, Fibromètre Fibroscan
***** VHD
 \danger toujours chercher VHD chez VHB : Co/sur-infection. 
Risque : cirrhose, CHC
***** VHE
Guérison sans séquelles en 1 mois souvent. Formes graves : hépatite fulminante, décompensation
Chez l'ID, chercher ARN pour diagnostic
***** Traitement 
Hépatite B chronique
- Chercher cirrhose : FOGD, dépistage CHC fibroscan[fn:222] 
- À vie : antécavir, ténofovir [fn:221] à vie
- Pas indiqué en phase de "tolérance immunitaire" ou "non réplicative"
Hépatite C chronique
- Cherche cirrhose (cf VHB).
- Combinaison d'antiviraux (hors interféron, ribavirine)
- danger continuer dépistage CHC
Hépatite D chronique : interféron pégylé, peu efficace
 
***** Vaccination 
Hépatite B   
- chez femme enceinte, dépistage avant 10 SA (vaccination naissance)
- exposé, professionnels de santé
- IgG anti-HBs seulement si contage accidentel chez non vacciné
** 168 Parasitoses digestives
Protozoaires (unicellulaires) : amoebose, giardiose
Helmintes (pluricellulaires) :
 - plathelminthes = téniasis, cysticercose, hydatidose, 
 - nemathelminthes = asciridiose, oxyurose
Traitement : métronidazole pour protozoaires, albendazole pour helmintes
En france : giardiose, oxyurose
Transmission féco-orale sauf téniasis
Tab [[tab:teniasis]], [[tab:parasitoses]], [[tab:amoebose]]
#+name: tab:teniasis
#+caption: Caractéristiques des /Taenia/
|            | /saginata/                                       | /solium/               | /hymenolepsis/       | /Diphyllobothrium/   |
|            |                                                  |                        | /nana/               | /latum/              |
|------------+--------------------------------------------------+------------------------+----------------------+----------------------|
| Contam.    | Boeuf mal cuit                                   | Porc mal cuit          |                      | Poisson mal cuit     |
| Clinique   | Latent                                           |                        |                      |                      |
| Diagnostic | Anneaux selles/vêtement                          | Sérologie              | \OE{}ufs dans selles | \OE{}ufs dans selles |
|            | EPS                                              | \pm biopsie-exérèse    |                      |                      |
| Ttt        | Niclosamide                                      | Albendazole            | Niclosamidel         | Niclosamide          |
|            | praziquantel                                     | praziquantel           | praziquantel         | praziquantel         |
|            |                                                  | (+cortico si cérébral) |                      |                      |
| Prévention | Cuisson/congélateur\tablefootnote{> qq semaines} |                        | hygiène des main     | Cuisson              |
#+name: tab:parasitoses
#+caption: Ascaridiose (/Ascaris lumbricoides/), giardiose (/Giardia intestinalis/), hydatidose, oxyurose ( /Enterobius vermicularis/ )
|          | Ascaridiose                                                                                      | *Giardiose*                                                                                 | Hydatidose                | *Oxyurose*                * |
|----------+--------------------------------------------------------------------------------------------------+---------------------------------------------------------------------------------------------+---------------------------+-----------------------------|
| Contam.  | Ingestion \oe{}ufs                                                                               | Eau, aliments, féco-oral                                                                    | Chien/aliment             |                             |
| Clinique | Signes allergiques                                                                               | asymptomatique\tablefootnote{atypique : brutal, selles nbs liquide, douleurs épigastriques} | Asymptomatique            | Prurit anal                 |
|          | sd de Löffler\tablefootnote{Fièvre, toux, dyspnée, infiltration radio fugace, hyperéosinophilie} |                                                                                             |                           | asymptomatique              |
|          | troubles digestifs                                                                               |                                                                                             |                           |                             |
| Diag     | Selles: \oe{}ufs                                                                                 | EPS: kystes                                                                                 | Sérologie (90% foie)      | Selles: vers blancs         |
|          |                                                                                                  | /gls:trophozoïtes                                                                           | , 70% poumons)            | scotch test                 |
| Ttt      | Flubendazole                                                                                     | Métronidazole                                                                               | Chir/albendazole          | Flubendazole                |
|          | Albendazole                                                                                      |                                                                                             |                           | albendazole                 |
|          |                                                                                                  |                                                                                             |                           | pyrantel (communauté !)     |
| Prév     | Hygiène mains, fruits                                                                            | Hygiène boisson, aliments                                                                   | chien, mesures sanitaires |                             |
|          | crudités, péril fécal                                                                            |                                                                                             |                           |                             |
#+name: tab:amoebose
#+caption: Am\oe{}bose (/Entamoeba histolytica/) : forme intestinale, hépatique
|            | Intestinale                                                                                               | Hépatique                                             |
|------------+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------+-------------------------------------------------------|
| Fréquence  | fréquente                                                                                                 | rare                                                  |
| Contam     | féco-orale                                                                                                | idem                                                  |
| Clinique   | diarrhée non hémorragiques                                                                                | fièvre, frissons, douleur HD                          |
|            | douleurs abdo                                                                                             | HMG douloureux                                        |
|            | sans fièvre, sans AEG\tablefootnote{Urgence si dysentérique aigüe, fébrile, colite aigüe grave amibienne} | hyperleucoPNN                                         |
| Diagnostic | EPS : kyste (confusion /E.histolycita/ et /dispar/ )                                                      | sérologie                                             |
|            | endoscopie : "boutons de chemise"                                                                         | + clinique                                            |
|            | sérologies (sur biopsie)                                                                                  | + écho typique                                        |
|            |                                                                                                           | DD : abcès du foie à pyogènes, tumeur maligne nécrose |
| Ttt        | métronidazole 10 j                                                                                        | imidazolé                                             |
|            | puis tiliquinol 10j                                                                                       | puis tiliquinol                                       |
** 197 Transplantation d'organes
 Indication num. 1 de greffe hépatique : CHC
 Complications :
 - précoces = vasculaire, bilaire et sepsis
 - tardives : récidive maladie initiale, cancers de novo, CV
 Survie : 62% à 10 ans
 Score "foie" pour défaillance chronique
 Consentement présumé, gratuité du don, anonymat donneur-receveur
** 215 Pathologies du fer
Physio: ferritine = stockage (foie, moelle osseuse, rate), transferrine = transport.
*** Anémie par carence martiale
***** Mécanisme
 Saignement occulte (digestif ou gynéco), malabsorption (maladie c\oe{}liaque
 ++), carence d'apport (10-15mg/jour)
***** Diagnostic
Anémie hypochrome microcytaire + ferritine \dec
 - clinique : Pâleur, asthénie. Chercher signes de gravité.
 - différencier d'un sd inflammatoire et thalassémie (cf encadré)
 - DD : sd inflammatoire, \beta-thalassémie
***** Étiologie
Clinique + gynéco + acrshort:OGD + coloscopie totale
- clinique : ATCD, médic, gynéco, régles, troubles dig. Chercher masse tumorale, méléna
- OGD : biopsie si pas de lésions
- 2eme intention : vidéocapsule endoscopie (sauf sis sténose), entéroscopie (biopsie),
   scanner spiralé (tumeurs du grêles), scintigraphie au pertechnétate-99m
   (diverticule de Meckel)
- Si exploration négatives : supplémentation Fe
***** Traitement
 Cause, sinon fer par vooie orale 150 à 300mg/j hors repas jusque normalisation
ferritinémie [fn:96] 
*** Surcharge en fer
***** Diagnostic 
- CST < 45% et ferritine \inc, hépatosidérose métabolique (freq++)
- CST > 45% _2 fois_, chercher mutation C282Y du gène HFE (hémochromatose)
- DD : surcharge d'apport, malade chronique du foie, porphyrie cutanée, hémopathie
***** Hémochromatose
4 phases :
 1. asymptomatique
 2. ST > 45%, ferritine normale
 3. symptômes clinique (30 ans) : asthénie, mélanodermie,
    ostéoarticulaire[fn:97], hépatique (HMG), diabète (tarif), hypogondasime
    hypogonadotrope, cardiaque
 4. lésions viscérales (40-60 ans)
Risque de CHC ! biopsie hépatique si point d'appel[fn:98] 
Diagnostic génétique : individuel (cf supra) ou familal (apparenté 1er degré)
Traitement : soustractions sanguines[fn:99] : 7mL/kg/semaine \ge 550mL tous les 7-10j puis 1-3
   mois. Contrôle : PA, pouls, NFS. \danger arrêt si Hg < 11g/dL
Pronostic \approx population générale avant cirrhose.
**** Hépatosidérose métabolique++
 gls:sdmetabolique et surcharge en fe
 PEC : troubles lipidiques, HTA, diabète, activité physique, équilbre alim. Pas
 forcément normalisation Fe !!
** 248 Dénutrition
 Référence nutritionnelle = couvre besoin (vs apport satisfaisant  = apport moyen)
***** Besoins
 - Eau : 2L/j \female{}, 2.5L/j \male{} (\approx 1L dans aliments)
 - Energie : 2400-2500 kcal (ou 35kcal/kg)
   - base = 1500kcal/j \male{} (formule de Harris et Benedict)
   - thermorégulation (< 5%), alimentation (10%)
   - musculaire (15-30%), 150-200 kcal
   - 1g glucide = 1g protide = 4 kcal; 1g lipide = 9 kcal, 1g alcool = 7 kcal
 - Nutriments : 10-20% protides[fn:100], 35-40% lipides, 40-55% glucides + acide linoléique + acide \alpha{}linolénique
 - Minéraux, vitamines : calcium, fer, folates, vitamines A, B1, B12, C, E, D
 - Âgé : \inc ea, calcium, vitamine D, folate. 30 kcal/kg/j
***** État nutritionnel
- Clinique : épreuve du tabouret, \oe{}dèmes déclives, peau sèche 
- Dénutrition énergique = IMC (normale $\in [18.5, 25] kg/m^2$ si < 70 ans, $[21, 25] kg/m^2$ après[fn:104]
- Dénutrition proétique : créatinine urinaire sur 24h [fn:101], albuminémie
  (préalbumine se modifier plus rapidement)
***** Surveillance
IMC,perte de poids de 2% (1 semaine) ou 5% (1 mois) ou 10% (6 mois), albuminémie
***** Mécanisme 
Énergétique (balance énergétique négative), protéique (bilan azoté négatif) ou mixte
***** Étiologies
 - \dec apport alimentaire = énergétique (marasme). 
   - Volontaire, dysphagie, trouble déglutition, troubles digestifs
     post-prandiaux
   - Maldigestion, malabsorption intestinale
 - Hypermétabolisme : affection septiques, néoplasique, inflammatoire
   grave/étendues
 - Perte protéique anormale : cutanées, urinaires[fn:106]
 Conséquence : sévère et épuisement des réserves lipidiques \thus pronostiv vital
 ! (musculaire, réponse aggressions)
***** PEC : 
- supplémentation alimentaire : débit énergétique basal \times facteur
- \danger refeeding syndrome = mortel (carence phosphorée)
- nutrition entérale :[fn:223] bien tolérée
   - \danger /Broncho-pneumopathie d'inhalation/ \thus faible débit et position demi-assise
     (nuit++)
- nutrition parentérale : \danger septicémie (5-20%). Si patho digestive, alimentation orale impossible/insuffisante, pré-opératoire si dénutri
** 268 Douleurs abdominales/lombaires aigües
**** Clinique 
-  Irradiation : pointe omoplate droite (hépatobiliaire), épigastrique
  (bilio-pancréatique), OGE (uro)
-  Installation : brutale (perforation, embolie, rupture), rapide (obstacle,
  ischémie, torsion), progressive (inflamation, infection, obstruction)
-  Exacerbé par : marche, inspiration (inflammation intra-abdominale)
- Soulagé par : alimentation (ulcère), antéflexion (pancréas), vomissement (obstruction, occlusion intestinale)
-  Déclenché par : alcool (pancréatite, hépatique alcoolique), médicaments (AINS,
  aspirine), voyage récent
-  Terrain :
  - \female{} penser grossesse extra-utérine, gynéco
  - médicaments : AINS, aspirine (ulcère, gastrite aigüe), anticoagulant
    (hématomes des muscle [paroi abdo. antérieure, psoas, paroi tube digestif),
    corticoïdes
**** Examen
 \begin{tcolorbox}
 Toujours chercher : cicatrice abdo, hernie, défense/contracture, toucher pelviens
 \end{tcolorbox}
  - Fièvre, FC, PA, choc
  - Ictère, pâleur, cyanose, cicatrice abdo++, hernie ballonnement, 0 mouvement
    respi
  - palpation++, percussion, auscultation
**** Examens complémentaires
 \begin{tcolorbox}
 Aux urgences, penser : BU, \beta-HCG, ECG (IDM, péricardite)\\
 lipasémie > 3N \thus pancréatite aigüe
 \end{tcolorbox}
  - Biologie : NFS, CRP, iono, lipasémie
  - \pm hémoc si fièvre, 
  - \pm {transaminases, \gamma-GT, phosphatases alcalines, bilirubine totale} si
    clinique,
  - \pm {hypercalcémie, acidocétose diabétique, insuf. surrénale aigüe}, TP-TCA et Rh-RAI si hémorragie digestive
  - \pm RX pulmonaire \pm écho[fn:224] 
  - /Scanner abdo/ si inexpliqué [fn:225] 
*** Principaux tableaux [[tab:douleur_abdo]]
#+name: tab:douleur_abdo
#+caption: Principales douleurs abdo
|              | Biliaire/colique hépatique | Gastrique/duodénale | Colique       | Pancréatique      |
|--------------+----------------------------+---------------------+---------------+-------------------|
| Localisation | épigastre/HD               | Épigastre           | Trajet        | Épigastre         |
| Intensité    | forte                      | (très intense)      |               | très intensé      |
| Calmé        | aggravée par inspiration   | Aliments            | /Gaz/, selles | antéflexion       |
| EC           | signe de Murphy            | Normal              | douleur cadre | douleur provoquée |
| Causes       | /lithiase bilaire/         | ulcère              | acrshort:TFI  | pancréatite    |
|              | K vésicule/VBP             | K gastrique         | K colôn       | K pancréas        |
|              | parasite                   |                     | colites       |                   |
 Ischémie intestinale aigüe = urgence avec pronostic vital  [fn:107]
 - y penser si terrain vasculaire
 - /douleur abdo/ : inaugurale aigüe uis rapidement à tout l'abdomen, intense++
 - et /terrain à risque/
 - angioscanner multibarretes en urgence
 Ischémie intestinale chronique [fn:107]
 - artérite oblitérante, athéromateuse++, inflammoire/radique
 - angor mésentérique avec douleurs abdo chroniques diffuses postprandiales précoces 1-3h
 - peur alimentaire
 - perte poids
 - âgé, terrain CV
*** Grandes causes
| Hypochondre droite                  | Epigastre                    | Hypochondre gauche (rare)               |
|-------------------------------------+------------------------------+-----------------------------------------|
| Bilaire :                           | Ulcère                       | Queue du pancréas                       |
| - colique hépatique                 | Pancréatite aigüe            | Ulcère gastrique                        |
| - cholécystite                      | Biliaire                     | Gastrite aigǜe                          |
| - angiocholite,                     | - colique hépatique          | Intestin irritable                      |
| Foie (tumeur/abcès/autre)           | - migration lithiase         | Diverticulite de l'angle colique gauche |
| Ulcère perforé                      | - cholécystite)              | Splénique                               |
| Appendicite sous-hépatique          | Dissection/anévrysme aorte   | Pleuropulmonaire                        |
| Abcès sous-phrénique,               | IDM, péricardite             | Urologique                              |
| Pulmonaire                          | Pneumopathie inf., pleurésie | Abcès sous-phrénique                    |
| Urinaire                            | Gastrite                     |                                         |
|                                     | Appendicicite                |                                         |
|-------------------------------------+------------------------------+-----------------------------------------|
| Fosse illiaque droite               | Hypogastre :                 | Fosse iliaque gauche                    |
|-------------------------------------+------------------------------+-----------------------------------------|
| intestin irritable                  | intestin irritable           | sd de l'intestin irritable              |
| appendicite                         | Urologique                   | colite                                  |
| diverticule de Meckel               | Colique                      |                                         |
| diverticulite                       | appendicite pelvienne        | K côlon gauche                          |
| hernie étranglée                    | diverticule de Meckel        | fécalome                                |
| Gynéco                              | Gynéco                       | Gynéco                                  |
| anévrisme artériel iliaque          | 			     | anévrisme artérial iliaque              |
| adénolymphite mésentérique          | 			     | colique néphrétique                     |
| torsion de frange épiploïque        | 			     | pyélonéphrite                           |
| iléite                              | 			     | cystite                                 |
| cystite                             | 			     | abcès/hématome du psoas/grand droit     |
| colique néphrétique                 |                              |                                         |
| abcès/hématome du psoas/grand droit |                              |                                         |
Gynéco = GUE, salpingite, endométrie, torsion d'annexe, fibrome
Lombaires : 
 - urologique, appendicite rétrocaecale, abcès/hématome psoas, fissuration anévrisme de l'aorte, douleur rachis
Douleurs abdominales diffuses 
 - péritonite, occlusion, ischémie/infarctus mésentérique, médicales (cf supra)
*** Douleurs pièges
 - IDM : douleur épigastrique, FR coronaire \thus ECG
 - /Insuffisance surrénale/ : contexte, douleurs intenses diffuse, abdo souple, TR
   indolore. HyperK, hypoglycémie. Urgence 
 - /Hypercalcémie/ : urgence 
 - /Acidocétose diabétique/: diabète connu/situation révélatrice. Sd
   polyuropolydipsique/trouble neur/Kussmau et haleine cétosique \thus
   hyperglycémie, cétonurie, acidose
# - Acidocétose alcoolique : alcool et jeûne. Acidose métabolique, \inc corps
#   cétoniques, glycémie \dec
 - /Maladie périodique/ (fièvre méditerranéenne) : jeune, ACTD crises. Sd
   inflammatoire bio \thus mutation gène de la marénostrine
# - TRAPS sd \thus mutation gène TNFRSF1A
# - Sd hyper-IgD \thus doser IgD
# - Périhépatite : femme, péritonique, vénérienne. Sd inflammatoire, écho
#   hépatobiliaire normale.
 - /Porphyrie hépatique/ aigüe intermittente : femme jeune avec
   infection/médic. Urine rouge porto \thus doser acide delta aminolévulinique et PBG
 - /Oedème angioneurotique/ : \oe{}dème récidivant dans l'enfants \thus diag = \dec
   inhibiteur C1-estérase, C4, C3 normal
# - Sevrage opiacés, ingestion teoxiques, amphétamines, dérivés ergo de seigle,
#   intoxication au plomb
 - /Purpura rhumatoïde/
# - Autre vascularite : y penser si purpura
 - /Drépanocytose/ : stress, effort physique, soleil. Anémie, hyperleucocytose
# - /Phéochromocytome/ : crise brutale avec douleurs montantes et se finit par envie
#   impérieuse d'uriner abondamment
# - Douleurs rachidiennes projetées : zona, sd de Cyriax (compression du nerf intercostal)
** 268 Reflux gastro-\oe{}sophagien
20-40% des adultes ont un pyrosis
***** Mécanismes :
 - défaillance du sphincter inférieur de l'\oe{}sophage
 - hyper pression abdo, stase gastrique
 - hernie hiatale = glissement ou roulement mais pas de lien avec RGO
***** Complications
- Ulcérations du bas \oe{}sophage  \thus risque = hémorragie digestive, sténose
   \oe{}sophagienne
- Endobrachy\oe{}sophage : épithelium normal remplacé par épithelium
 métaplastique intestinal \thus surveillance régulière (risque d'ulcère,
 dysplasie, adénocarcinome)
***** Diagnostic
Typique = < 50 ans, pyrosis ou régurgitation, sans dysphagie, ni amaigrissement, ni
anémie. Sinon examens
- clinique : éliminer sd de rumination (pas de brûlure, nausée, vomissement).
- NB: extra-digestifs possibles (pulmonaire, ORL, cardiaque)
- endoscopie OGD 
 - sans anomalies et (pré-chirurge ou persistance ou extradigestive) \thus ph-métrie des 24h
- Autres : impédancemétrie \oe{}sophagienne (reflux persistant), manométrie
 \oe{}sophagienne (si opération)
***** Traitement
 \dec{} poids, arrêt tabac et alcool, tête de lit à 45$^{\circ}$, 3h entre diner
 et coucher. Puis [[tab:rgo_ttt]]
#+name: tab:rgo_ttt
#+caption: Traitement médicamenteux de la RGO
 | RGO sans \oe{}sophagite           | anti-acides/alginates/anti-H2 si < 1/semaine.       |
 |                                   | Sinon IPP demi-dose puis long cours                 |
 | RGO avec \oe{}sophagite           | IPP demi dose 4 semaines puis long cours            |
 |                                   | Si sévère IPP pleine doses 8 semain puis long cours |
 | RGO principalement extra-digestif | pas d'IPP                                           |
 | RGO résistants IPP                | non acide, erreur diag, \inc dose. Sinon chir       |
 | Sténose peptique                  | IPP pleine dose                                     |
 | Endobrachy\oe{}sophage            | IPP si symptomatique ou \oe{}sophagite              |
Chirurgie: Fundoplicature complète (Nissen)
** 269 Ulcère gastrique et duodénal
*** Ulcère gastrique et duodénal
***** Déf
perte de substance profonde. Altération des mécanismes de défense (G, D) ou hypersécrétion (D)
***** Étiologies[fn:113] 
- \bact{helicobacter} : transmission oro-orale/féco-orale, enfance,
  pays voie dev++. Gastrite aigüe puis chronique. Complications rares (ulcère G ou D)
- AINS aspirine faible dose
- Autre (20%) : Sd Zollinger-Ellison, gastrotoxique, tabac, Crohn, vascularite
***** Épidémio 
0.2% en France. Sex ratio H/F = 2 (UD) ou 1 (UG). 10% de mortalité des complications. 1/3 liés à l'aspirine/AINS
***** Diagnostic
Symptômes typique : douleur épigastrique sans irradiation, crampe/faim. Calmée par
   aliments/anti-acides. Rythmée par repas. 
   
\danger atypique fréquent, asymptomatique
 Diag = /endoscopie digestive haute/[fn:114] (perte de substance profonde, blanchâtre, ovalaire, bords réguliers)
 \begin{tcolorbox}
 Quelque soit l'ulcère, toujours biopsie de l'antre, angle et fundus pour \bact{helicobacter}
 \end{tcolorbox}
 Recherche de \bact{helicobacter} : biopsie gastrique = référence
***** DD
 - adénocarcinome/lymphome gastrique, douleur
   pancréatique/biliaire, insuffisance coronarien, péricardite, ischémie
   mésentérique, douleur vertébrale projetée, dypepsie non ulcéreuse
 - adénocarcinome, lymphome, Crohn
 - ulcère de stress (réa)
***** Complications 
- /hémorragie digestive/ (fréquente) : mortalité 10% \thus
   endoscopie \pm hémostase
- perforation ulcéreuse [fn:115] CI à l'endoscopie \danger
- sténose ulcéreuse (exceptionnelle) : évac stase, troubles hydroélectriques, IPP[fn:116] 
- gastrite aigüe - atropie / métaplasie - dysplasie - cancer invasif
***** Traitement UGD non compliqué
- \bact{helicobacter}
  - éradication : 10j avec IPP + amoxicilline + clarithromycine[fn:117] si
    sensible, sinon quadrithérapie[fn:118] 
  - IPP en curatif avant éradication \pm 6 semaines en curatif après si besoin
  - _Surveillance à +4 semaines_ par test respiratoire (UD) ou biopsie gastrique
    (UG)[fn:119] 
  - Chir exceptionnelle (vagotomie \pm hémostase)
- Induite par AINS/aspirine
  - curatif : IPP 4 semaines (UD) ou 8 (UG). Maintenir IPP si besoin _Contrôle endoscopique_
  - préventif si FR = > 65 ans, ATCD UGD, AINS avec antiagrégant/corticoïdes/anticoagulants
- Autre[fn:120] 
  - UD = IPP 4 semaines \pm IPP long cours
  - UG = IPP 4-8 semaines \pm IPP voire chir si échec
*** Gastrite
***** Définition 
Atteinte inflammatoire. Pas de corrélation histologie - symptômes
***** Chronique à \bact{helicobacter}++
20-50% population. 
Diag = biopsise de l'antre et du corps. Ttt = éradication (cf supra)
 Évolution : gastrite antrale/UD (si hypersécrétion) ou pangastrite/UG/adénocarcinome gastrique (si hyposécréteur) ou lymphome gastrique MALT
***** Chronique de mécanisme immunitaire
 - Auto-immune : possible carence facteur intrinsèque[fn:121]/martiale,
   adénocarcinome/tumeurs endocrine \thus corriger carence B12 et fer
 - Autres : lymphocytaire, granulomateuse, à éosinophiles, avec maladie de Crohn 
***** Gastrite aigüe
 - \bact{helicobacter} : diag = biopsie (bact{helicobacter}, PNN)
 - Autres : phlegmoneuse, virale (ID)
***** DD
     AINS, alcool, hypertension portale (congestion), hypertrophiques, radiques
** 270 \dagger Dysphagie
 Déf : sensation de gêne/obstacle à la progression du bol alimentaire
 (déglutition). \ne odynophagie, striction cervicale (anxiété), anorexie, satiété
 précoce
 2 types : oropharyngé (cervicale) et \oe{}sophagienne (rétrosternal)
*** Dysphagie \oe{}sophagienne
 1. Interrogatoire : 
    - anorexie, asthénie, /amaigrissement/, /localisation/, solides
      ou liquide, brutal ou progressif, évolution, terrain (âge, /tabac-alcool/,
      agents irritants, affection maligne), symptômes
    - score d'Eckart pour quantifier
 2. Chercher lésion organique de l'\oe{}sophage :
    - endoscopie OGD 1ere intention (toujours biopsie pour \oe{}sophagite à
       éosinophiles !)
    - autres : scanner thoracique (lésions médiastin), échoendoscopie (paro
      \oe{}sophage), transit baryté de l'\oe{}sophage (K de l'\oe{}sophage,
      diverticule, achalasie)
 3. Si endoscopie normale, chercher trouble moteur : manométrie \oe{}sophagienne
 (haute résolution)
*** Dysphagies lésionnelles 
 Prédomine sur les solides, s'aggrave, retentit état général. Sténoe organique en
 majorité.
 Principales lésions organiques :
 - sténoses tumorales
   - carcinome épidermoïde (terrain alcool-tabac)
   - adénocarcinome \oe{}sophagien sur endobrachy\oe{}sophage
   - tumeurs bénignes de la paroi
   - compression extrinsèque (tumeur, ADP médiastinale, carcinome bronchopulmonaire)
 - sténoses non tumorales
   - peptique
   - caustique
   - post-radique
   - après \oe{}sophagectomie
   - après résection endoscopique étendue
   - pendant \oe{}sophagite
   - anneaux de Schatzki (aspect de diaphragme)
   - sd de Plummer-Vinson/Kelly-Paterson
   - compression extrinsèque (ADP, anomalie artérielle)
 - \OE{}sophagite sans sténoe : médicaments, à éosinophiles[fn:122], infectieuses
   (ID)
 - Diverticule de Zenker
*** Dysphagies non lésionnelles
 Liquides et solides, fluctue dans le temps. Endoscopie souvent normales
 - Achalasie : trouble moteur d'origine inconnue avec relaxation du sphincter
   inférieur de l'\oe{}sophage et sans contractions péristaltiques
   - surtout les liquides, capricieuse, régurgitations. Endoscopie : \oe{}sophage
     dilaté (stade évolué !), méga-\oe{}sophage, cardia en "bec d'oiseau"
   - Anomalies manométriques \oe{}sophagienne : type I (défault relaxation de la
     joncion), type II (pressurisation \oe{}sophage), type III (contractions
     \oe{}sophagiennes prématurées)
   - DD : toujours endoscopie (néoplasie !) : tumeur infiltrante du cardia
 - Autres troubles moteurs : 
   - douleurs thoraciques peudo-angineuses : spasmes \oe{}sophagiens, \oe{}sophage
     hypercontractile
   - RGO et clairance oesophage \dec : péristaltisme inefficace ou absent 
** 271 \dagger Vomissements
 DD : régurgitations [fn:123], rumination/mérycisme[fn:124] 
***** Complications
- troubles hydroélectriques : déshydratation puis IR, hypochlorémie, alcalose
  métabolique, hypoK
- sd de Mallory-Weiss[fn:125] : vomissement puis hématémèse
- rupture de la paroi de l'\oe{}sophage : exceptionnel, urgence  [fn:126] \thus diag par TDM thoracique
- inhalation bronchique avec pneumopathie
- \oe{}sophagite
- hémorragie sous-conjonctivale, fracture de côte, dénutrition, interrution ttt
  oraux
- encéphalopathie Gayet Wernicke : urgence, femmes enceintes
\begin{tcolorbox}
Toujours penser : grossesse, surdosage, intolérance médicaments/toxique, métabolique, HTIC
\end{tcolorbox}
***** Étiologie
Orientation selon Tab. [[tab:semio_vomissements]]
Pour vomissements aigus, voir Tab. [[tab:vomissements_aigus]] sinon [[tab:vomissements_chroniques]] 
#+name: tab:semio_vomissements
#+caption: Sémiologie des vomissements
 | matin, à jeun, liquide un peu glaireux                | alcool, médic, tabac, grossesse                         |
 | matin, en jets, sans nausée                           | HTIC (rare)                                             |
 | postprandial, répétés, aliments partiellement digérés | obstruction chronique GD                                |
 | fécaloïdes                                            | obstruction basse, fistule gastrocolique (exceptionnel) |
 | per/postprandiaux                                     | psychogène (élimination !)                              |
 | fin de journée                                        | sd obstructif                                           |
Chercher complications, dénutrition, toxiques
Si déshydratation, perte de poids, AEG, vomissement ou personnes à risque :
- iono sanguin, NFS, urée, créat, iono urinaire
- albuminémie, préalbuminuméie
Si vomissements chronique : endoscopie EOG
#+name: tab:vomissements_aigus
#+caption: Étiologies de vomissements aigüs (< 7 jours)
| Abdominopelviennes medicale | /Gastroentérite virale, toxi-infection alimentaire/,                       |
|                             | hépatite aigüe, sténose du pylore, colique hépatique/néphrétique           |
| Abdominopelviennes chir     | Douleur biliaire, pancréatite aigüe, infarctus mésentérique,               |
|                             | torsion, kyste de l'ovaire, grossesse extra-utérine                        |
|-----------------------------+----------------------------------------------------------------------------|
| Médic                       | antimitotiques, dérivés théophylline, digitaliques                         |
| Neuro                       | Vestibulaire, migraine, trauma cérébral, méningite,                        |
|                             | HTIC, hémorragie                                                           |
| Métabolique                 | Acidocétose diabétique, IR aigüe[fn:127], hyperCa,                         |
|                             | hypoglycémie/malaise vagal, insuf. surrénale aigüe, hypoNa, hyperthyroïdie |
| Autre                       | /Grossesse/, postop, mal des transports, glaucome aigue[fn:127], IDM       |
|                             | inférieur[fn:127], radiothérapie, psychogène                               |
#+name: tab:vomissements_chroniques
#+caption: Étiologies de vomissements chroniques
| Digestif supérieur | (mécanique)  ulcère, K gastrique/duodénal, K pancréas, compression par pseudo-kyste pancréatique                                                                                                                                        |
|                    | (fonctionnelle) gastroparésie, chir gastrique, vagotomie                                                                                                                                                                                |
| Intestin, côlon    | obstruction mécanique tumorale , sténose mécanique non tumorale,  fonctionnelle                                                                                                                                                         |
| SNC                | HTIC, épilepsie                                                                                                                                                                                                                         |
| Psychogène         |                                                                                                                                                                                                                                         |
| Autres             | cataméniaux[fn:128], sd des vomissements cyclique[fn:129], sd d'hyperemesis aux cannabinoïdes                                                                                                                                           |
Grossesse :
- 1er trimestre : fréquents, physiologique si pas d'AEG (forme grave =Hyperemesis gravidarum)
- 3eme trimestre : urgence  si téatose aigüe gravidique, prééclampsie
Chimio : aigü (< 24h), retardés, anticiéps
***** Traitement
 \faHospital{} urgente : trouble hydroélectriques, trouble CS, réhydratation/ttt
 orale impossible, décompensation, complication
 - réhydratation per os/IV \pm sonde gastrique (si risque d'inhalation)
 - surveillance (déshydratation, FC, PA, diurèse, iono sanguin)
 - médic: 
   - métoclopramide (neuroleptique, \in benzamides) : CI : dyskinésie des
     neuroleptiques, phéochromocytome, alcool, lévodopa
   - dompéridone (neuroleptique, \in butyrophénones)
   - métopimazine (\in phénothiazines)
 - chimio : anti-5-HT3, aprépitant, corticoïdes, métoclopramide, alizapride
** 273 \dagger Hépatomégalie, masse abdo
*** gls:HMG
 Projection ligne médio-claviculaire > 12cm[fn:130]. Écho abdominable si besoin.
 DD : tumeur du rein/angle colique droit/estomac/pancreas => mobile avec
 respiration échographie
 #+caption: Causes d'HMG
 | Augmentation de volume | Causes                                                                       |
 |------------------------+------------------------------------------------------------------------------|
 | diffuse, homogène      | hépatite, cirrhose                                                           |
 |                        | stéatose, stéatohépatique \hfill [foie hyperéchogène, alcool/sd métabolique] |
 |                        | cholestase prolongée \hfill [ictère cholestatique/voie biliaires dilatées]   |
 |                        | foie cardiaque \hfill [veines hépatiques dilatées]                           |
 |                        | sd Budd-Chiari, surcharge en fer, abcès du foie, autres                      |
 | sectorielle, homogène  | cirrhose, autres                                                             |
 | hétérogène             | cirrhose, tumeurs bénignes (kyste biliaire simple/hydatique)                 |
 |                        | polykystose hépatique, abcès du foie                                         |
 |                        | tumeurs malignes (métastases foie, CHC, autres)                              |
**** Moyens diagnostiques :
***** Clinique
 ATCD, symptômes, FR maladie du foie. Et :
 - foie douloureux, sd inflammaatoire
 - angiomes stellaires, hypertension portale[fn:131]
 - reflux hépatojugulaire, expansion systolique du foie
 NB foie cirrhotique = dur
***** Écho
 sans attendre ! : diffuse/sectorielle, homogène/hétérogène, cirrhose,
 stéatose, insuf cardiqaue droite, dilatation voies biliaires intrahépatiques
***** Autres :
 - hémogrammes, {transaminases, phosphatases alcalines, \gamma-GT, TP,
   bilirubinémie, électrophorèse des protéines plasmatique[fn:132]
 - écho Doppler/contraste, TDM, IRM, écho cardiaque si besoin
 - ponction-biopsie hépatique si cause introuvable [fn:133]
**** Démarche : HMG hétérogène
 1. Maladie chronique du foie ?
 2. Si oui, CHC ? (centre spécialisé)
 3. Sinon : 
    - lésion kystique : si liquidienne sans paroi ni cloison \thus kyste biliaire
      symple. Sinon centre spécialisé
    - tumeur solide :
      - rehaussement périphérie - centre : hémangiome bénin
      - rehaussement périphérie (temps artériel) : abcès/tumeur nécrosée
      - rehaussement : métastase/adénome hépatocellulaire
      - rehaussement (temps artériel) :  CHCH ou autre \thus milieu spé
*** Masse abdominale
 Interrogatoire : découverte, date et évolution, SF, ATCD med et chir, ttt
 (anticoag)
 Examen : éliminer éventration, hernies, distension abdo. Localisation, taille,
 forme, contours, consistante, mobile, percussion, auscultation (souffe).
 Cherche métastase
 Imagerie : écho abdo en 1ere intention. /TDM = examen clé/ [fn:134]
*** Hypothèses
 Épigastre :
 - tumeur gastrique : masse pierreuse, AEG, signes digestifs hauts \thus diag =
   endoscopie + biopsies
 - tumeur pancréatique : tête = ictère, prurite, corps = douleurs solaires, queu
   = masse épigastrique/hypochondre gauche. AEG
 - pseudo-kyste du pancréas : contexte pancréatite
 Hypochondre droit
 - HMG
 - Grosse vésicule [fn:135] : tumeur maligne pancréatique (ictère précédé d'un
   prurit, hydrocholécyste (écho = diag), cholécystite aigüe (fébrile), tumeur
   maligne d la vésicule (masse dure, fixée, irrégulière)
 - Autre : lésion angle colique D, rein D, surrénale D
 Hypochondre gauche :
 - gls:SMG : s'abaisse à l'inspiration, bord antérieur crénelé
 - queue du pancréas, angle colique gauche, grosse tubérosité gastrique, rein
   gauche
 Fosse iliaque droite :
 - tumeur du c\ae{}cum : masse abdo, anémie ferriprive, méléna \thus diag =
   coloscopie + biopsie
 - appendicite : si abcès, tuméfaction douloureuse fixée, fébrile. TDM si besoin
 - Crohn avec abcès
 - kyste de l'ovaire
 Fosse iliaque gauche
 - sigmoïdite avec abcès périsigmoïdien : douleur fosse iliaque gauche, troubles
   transit, fièvre \thus diag = TDM
 - tumeur sigmoïdienne, kyste de l'ovaire
 Région ombilicale
 - anévrisme de l'aorte abdo : tuméfaction, battante, souffle systolique \thus
   diag  angioscanner
 - K côlon transverse, tumeurs du grêle, tumeur mésentérique
 Flancs : lésions rénale, psoas
 Hypogastre : éliminer fécalome, globe vésical, grossesse
 - fibromyome utérine : ménorragie, pesanteur pelvienne, pollakiurie. Masse
   régulière, bien limitée, ferme indolore \thus diag = écho pelvienne
 - K endomètre : métrorragie post-ménopausique \thus diag = gynéco + biopsie
 - tumeur de l'ovaire : douleur pelvienne, pesanteur, ascite, palpation masse
   pelvienne
 Ubiquitaire : tuméfaction pariétale, nodules de carcinose péritonéale, ADP, corps étranger
** 274 \dagger Lithiases biliaires
 Fréquence : 20% (Occident) et 60% après 80 ans.
 3 types :
 - calculs cholestéroliques : 
   - favorisés par \inc sécrétion biliaire de
     cholestérol, défaut des facteurs le solubilisant, rétention vésiculaire
   - FR : âge, \female, surpoids, multiparité, jeûne prolongé, ethines, hyperTG,
     certains médic
 - pigmentaire : déconjugaison bilirubine. FR = \inc production bilirubine,
   infection ou obstacles biliaires
 - mixtes
 /Pas de dépistage/
*** Lithiase vésiculaire symptomatique
 Typique = colique hépatique : douleur brutale, permanente, épigastre ou
 hypochondre droit, irradiant vers l'épaule/fosse lombaire droite, qq min à qq
 heures. Chercher un signe de Murphy
 Bio = RAS. /Échographie/
*** Lithiase vésiculaire compliquée
**** Cholécystite aigüe[fn:136]
 Sd infectieux, douleur hypochondre droit _> 6h_ (> 24h), frissons \pm défense,
 contracture (= grave)
 Bio : hyperleucocytose à PNN, hépatique normal
 Imagerie : écho : paroi vésiculaire > 4mm
 Complications : 
 - gangrène paroi vésiculaire \thus perforation dans le foie ou
   péritoine
 - ileus biliaire[fn:137], sd Mirizzi[fn:138], K vésiculaire
**** Migration lithiasique
 Douleur colique sans fièvre. \inc _transitoire_ transaminases
**** Angiocholite aigüe
 Infection aigùe gls:VBP (généralement calcul, parfois parasite). Sous 48h :
 /douleur biliaire, fièvre, ictère/.
 Sd infectieux parfois sévère
 Bio : _\inc bilirubine conjugée, \inc transaminases_, hyperleucocytose PNN
 Écho (moyennement sensible) : cholangio-IRM, échoendoscopie (sensibles) 
 Complications : choc septique, + IR
**** Pancréatite aigüe (cf chap)
*** Traitement
 - Asymptomatique : non
 - Colique hépatique : \danger urgence : antispasmodique, antalgiques,
   anti-inflammatoire. Puis cholécystectomie < 1 mois
 - Cholécystite aigüe : remplissage vasc, ATB proba (germe digestif : (amoxicilline+
   acide clavulanique) ou (CG3 + imidazolé)) puis adaptée. antalgique.
   Cholécystectomie < 72h 
 - Angiocholite : immédiatement ATB proba, décompression dans 24h (voire urgente si
   ne répond pas) \thus gls:CPRE 1ere intention (extraction du calcul par
   sphinctérotomie, 5-10% de complications)
 - Calculs VBP hors angiocholite : calculs prédictifs, différentes approches
 - Pancrétite aigüe biliaire : si angiocholite aigüe en plus, ATB et extraction
   calculs < 24h
** 275 \dagger Ictère
 Coloration jaune quand bilirubinémie > 40$\mu$mol/L
 Physiopatho : 
 - dégradation hémoglobine -> bilirubine dans le plasma (non conjugée surtout) 
 - transportée par l'albumine dans les hépatocytes puis conjugée par gls:BGT
 - puis sécrétée dans la bile (mais une partie revient dans le plasma)
#+BEGIN_EXPORT latex
 \begin{figure}[htpb]
   \centering
   \resizebox{0.5\linewidth}{!}{
      \tikz \graph [
     % Labels at the middle 
     edge quotes mid,
     % Needed for multi-lines
     nodes={align=center},
     edges={nodes={fill=white, align=center}}, 
     patho/.style={rectangle, draw=black},
     h path/.style = {to path={ - (\tikztotarget)}},
     layered layout]
     {
       "" ->  {
      	  "Urine claire\\b. non conjuguée" -> 
          "Ictère à bilirubine\\non conjugée" [patho] ->
          "\inc{} réticulocyte \dec{} haptoglobine ?"[level distance=50pt] -> {
              Hémolytique [>"oui", patho];
              "Non hémolytique" [>"non", patho];
            };
            "Urine brune\\b. conjuguée" -> "Ictère à bilirubine\\conjugée"[patho] -> {
            "Prurit\\ \inc{} phosphatases alcalines, $\gamma$ -GT" -> {
              "Cholestatique" [>"oui", patho] -> Imagerie -> {
		"Avec obstacles\\sur gros canaux"[patho];
		"Sans obstacles\\sur gros canaux"[patho];
	      };
              "Non cholestatique" [>"non", patho];
            };
	   };
         };
     };
   }
   \caption{Orientation devant un ictère}
 \end{figure}
#+END_EXPORT
*** Étiologies 
 - Ictère à bilirubinie non conjugée
   - hémolyse, dysérythropoïèse[fn:139]
   - \dec conjugaisons par la BGT
     - sd de Gilbert : bénin, fréquent \thus diagnostic = ictère non persistant,
       tests hépatiques /normaux/ et élimination autres causes
     - sd Crigler-Najjar : exceptionnel, très grave : ictère néonatal marqué permanent
 - Ictère à bilirubine conjugée
   - cholestase++ (\dec sécrétion biliaire)
     - obstruction canaux biliaires
       - gls:VBP (freq) : /K pancréas/ (ictère, AEG), /K primitif VBP/ (ictère),
         /litihiase VBP/ (précédée douleurs), sténose post-op voie biliaire,
         pancréatite chronique calcifiante (par compression), ADP
       - atteinte des petits/moyens canaux : cirrhose biliaire primitive
         (auto-immune, rare), cholangite immunoallergique (amox-acide
         clavulanique, sulfamide, macrolide, allopurinol), cholangite scérosante
         primite (rare, faire cholangio-IRM)
     - sans obstacle : génétique (très rare : infantile, "récurrente béningne" ou
       gravidique") ou acquises (hépatite aigües, infections bactériennes, angiocholite)
   - transport canaliculaire de bilirubine conjugée (rarissime) : sd de Rotor,
     maladie Dubin-Johnson
   - multiples mécanismes
 Mnémotech: la bilirubine non conjuguée ne passe pas les urines \thus urine claire
*** Urgences
 - Encéphalopathie bilirubinique du nouveau-né : séquelles cognitives/motrices
   graves \thus ttt par UV/échanges pasma en urgence 
 - Angiocholite : cf table [[tab:angiocholite]]. Traitement :
   1. ATB ASAP (bactéries intestinales), corrections désordres généraux
   2. drainage endoscopique : sous 48h si aggravation ou en urgence si choc
      septique 
 - Insuffisance hépatique :
   - cirrhose
   - K foie en phase terminale : confort du patient
   - insuf. hépatique aigüe : 
	 Quick et facteur V < 50%
     - transaminases > 20N \thus diagnostic = \dec taux
     - risque = insuf hépatique grave : 80% mortalité 
     - chercher paracétamol systématiquement \thus N-acétylcystéine en urgence
     - si grave : transplantation 
 #+name: tab:angiocholite
 #+caption: Diagnostic d'angiocholite 
   | Suspicion                      | Diagnostic                                 | DD                              |
   |--------------------------------+--------------------------------------------+---------------------------------|
   | triade "douleur-fièvre-ictère" | cholestase                                 | infections bactériennes sévères |
   |                                | sd inflammatoire systémique marqué         | sd inflammatoires de lymphomes  |
   |                                | obstruction voies biliaire : /échographie/ | hépatite herpétique/virale A    |
*** Imagerie
 - Échographie : diagnostic pour lithiase biliaire, obstruction VBP (et siège de l'obstacle)
 - TDM : plus sensible que l'écho pour pancréas
 - cholangio-pancréatio-oRM
 - échoendoscopie [fn:140]: litihase VBP++
 - gls:CPRE [fn:140] (\danger pancréatite aigüe) : pas en diagnostic
 - cholangiographie percutanée transhépatique [fn:140] : si échec CPRE mais risque
   hémopéritoien, bilio-péritoine, angiocholite
** 276 Cirrhose
***** Diagnostic
Clinique + biologie + échographie + tests non invasifs 
\marginpar{\danger clinique et bio peuvent être N}
- /clinique/ : insuf hépatocellulaire[fn:207], hypertension portale[fn:208], foie dur à bord tranchant
- /bio/ : \inc modérée \gamma-GT, transaminases, thrombopénie
- /Fibroscan/ (élasticité hépatique) < 12.5kPa
- biopsie (très rare !) : certitude[fn:209] 
- écho: dépistage CHC (si nodule: TDM/IRM injection)
- endoscopie si risque de varice (plaquettes < 150 ou élasticité hépatique < 20kPa)
***** Urgences
Tab [[tab:cirrhose_urgences]]
#+name: tab:cirrhose_urgences
#+caption: Urgences de la cirrhose
| Type             | Clinique                         | Diagnostic             | PEC                                                                                                                             |
|------------------+----------------------------------+------------------------+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Hémorragie       | Hématémèse, méléna, rectorragies | Gastroscopie urgente ! | Vasoactif 2-5j puis \beta-bloquant                                                                                              |
| digestive        | Pâleur cutanée + muqueuse        |                        | Quinolone/C3G 7j                                                                                                                |
|                  | tachycardie                      |                        | Endoscopie (diag/curatif)                                                                                                       |
| Encéphalopathie  | Astérix                          | Hyperammoniémie        | Traiter facteur déclenchant\tablefootnote{Infection bactérienne, hémorragie digestive, sédatif, IR, hyponatrémie, constipation} |
|                  | Confusion/coma                   |                        |                                                                                                                                 |
| Infection du     |                                  | Ponction d'ascite      | Céfotaxime + albumine 5-7j                                                                                                      |
| liquide d'ascite |                                  | et PNE > 250/mm^3      | Vérifier < 250/mm^3 à 48h                                                                                                       |
| Sd hépatorénal   | Oligurie, \inc créat et urée     |                        | Terlipressine + albumine                                                                                                        |
|                  | \dec \dec natriurèse             |                        | Tranplantation hépatique                                                                                                                                                                                                                                        |
***** PEC
Cf Tab [[tab:cirrhose_etiologies]]. 
Ascite : ponction (si tendue), régime désodé et spironolactone 75mg/j. Si
réfractaire : ponctions, TIPS. Si hernie ombilicale : chir
Transplantation : IH sévère, ascite réfractaire, infection d'ascie, CHC,
encéphalopathie/hémorragie digestive chronique
#+name: tab:cirrhose_etiologies
#+caption: Étiologies de la cirrhose et PEC
| /Cirrhose alcoolique/       | arrêt alcool et biopsie hépatique + corticoïdes si score Maddrey > 32 |
| /Hépatite chronique/      | ténofovir/entécavir (B), antiviraux direct (C)                        |
| /Stéatopathie non alcoolique/ | contrôle surpoids, diabète, dyslipidémie                              |
| Cirrhose biliaire primitive | acide ursodésoxycholique                                              |
| Aut-immune                  | corticoïdes, azathioprine                                             |
| Hémochromatose              | saignée                                                               |
| Sd Budd-Chiarri             | anticoagulant                                                         |
| Maladie de Wilson           | chélateur du cuivre   
***** PEC long cours 
- Prévention des hémorragies digestives : endoscopie digestive si décompensée,
  répétée à 3-2 ans. Si varices = propranolol/ligature 
- Contrôle de ascite (régime pauvre sodium)
- Prévention encéphalopathie
- Dépistage CHC : écho tous 6 mois
- Score Child-Pug de A à C selon encéphalopathie, ascite, \inc bilirubine, \dec albumine,
  \dec TP
** 277 Ascite
***** Définition
Épanchement liquidien péritonéal non sanglant
***** Clinique 
- Suspicion : \inc volume abdo, matité abdo déclive, mobilisable, concave en haut
- DD : globe vésical, kyste volumineux, accumulation stercorale du colôn
- Chercher : cirrhose, maladie cardiaque/bronchopulmonaire, K de l'appareil
  digestif/génital/lymphome, tuberculose, sd néphrotique, ATCD trauma abdo,
  amiante
***** Physiopatho
Plus courant = excès de production par réabsorption rénale excessive de Na+ et
d'eau. 3 mécanismes[fn:210] qui vont stimuler {rénine-angiotensine-aldostérone,
cathécholamine, ADH}
***** Examen du liquide d'ascite
- Prot totale, lipase, TG
- Hématies, PNN, lymphocytes, 
- Hémocultures, ED, ensemencement
***** Diagnostics les plus courants
Clinique + analyse du liquide + _écho_ suffit 
| Clinique                       | Liquide d'ascite  | Diagnostic      | Physiopatho      |
|--------------------------------+-------------------+-----------------+------------------|
| Veines hépatiques non dilatées | Pauvre protéines  | Cirrhose        | Excès production |
| protéinurie < 3g/24h           | Pauvre leucocytes |                 |                  |
| \pm OMI                        |                   |                 |                  |
| Veines hépatiques dilatées     | Prot > 25g/L      | IC droite       | Excès production |
| pas signes de cirrhose,        | Pauvre leucocyte  |                 |                  |
| protéinurie < 3g/24h           |                   |                 |                  |
| Signes de cancer               | Prot > 25g/L      | K (Carcinose    | Gêne résorption  |
|                                | Cellules          | , mésothéliome) |                  |
***** Autres diagnostics
| Clinique             | Liquide d'ascite       | Complémentaire      | Diagnostic              | Physiopatho              |
|----------------------+------------------------+---------------------+-------------------------+--------------------------|
| Protéinurie > 3g/24h | Pauvre protéines       |                     | Sd néphrotique          | Excès production         |
| hypoalbuminémie      | Pauvre leucocytes      |                     |                         |                          |
| Pancréatite          | Lipases                | TDM/IRM             | Ascite pancréatique     |                          |
|                      | TG                     |                     | Ascite chyleuse         | Rutpure canal            |
|                      |                        |                     |                         | lymphatique mésentérique |
| ATCD                 | Protéines > 25g/L      | biopsie péritonéale | Tuberculose | Gêne résorption          |
|                      | Leucocytes > 1000/mm^3 | sous coelioscopie   | péritonéale                         |                          |
***** Complications
- Infections du liquide d'ascite  : C3G proabiliste (car monomicrobe) + albumine 
- dyspnée (ponction en urgenke \danger), hernie pariétale (si rupture, chir en
  urgence )
** 278 Pancréatite chronique
Inflammation \thus fibrose àthus destruction de la glande pancréatique. \male =
4 \female, 
***** Cause
- /Alcool/ (80%), obstructive[fn:212], auto-immune, hypercalcémie,
      génétique, idiopathique (10%)
- Tabac = FR
***** Diagnostic
Suspicion sur clinique, confirmation sur scanner avec + sans injection
- clinique : douleur épigastrique transfixante, déclenchée par l'alcool +
  amaigrissement. Pancréatite aigüe
- diag formel = calcifications/anomalies canalaires/insuf pancréatique exocrine
- diag probable : pancréatite aigüe répéte/douleurs chronique sur alcool
  excessif, 40 ans
***** Traitement
- sevrage alcool, tabac
- antalgique, anti-inflammatoire \pm chir
- insuf pancréatique exocrine : extrait pancréatique (si amaigrissement/stéatorréhe)
***** Complications
Pseudo-kystes, compression VBP, compression duodénemu, hémorragies digestives
(10%), insuf pancréatique exocrine[fn:213], diabète (inéluctable), complication
alcoolol-tabagisme (DC+++)
***** Évolution
Douleurs disparaissent \approx 1* ans. Diabète et insuf pacréatique
exocrine après 15 ans
** 279 MICI
*** Crohn 
***** Diagnostic
Suspicion clique + confirmation endoscopie, histologie, radiologie
- clinique : diarrhée et douleurs abdo chroniques, lésions procto, EG, signes inflammoitres extradig [fn:214]
- endoscopie OGD + iléocoloscopie : ulcération \pm intervalles sains
- histologie : granulomes épithélioïdes gigantocellulaires /sans/ nécrose
  caséeseuse
- TDM/IRM : épaissemment inflammatoires parois, signe du peigne
  
DD : iléocolite, iléite aigüe isolée, tubeurculose, néoplasie ulcées,
rectocolite hémorragique
***** Évolution
Poussées, rémissions. Complications : occlusions, fistules, abcès/perforations,
colite aigüe grave
***** Ttt 
Corticoïdes + nutrition + Ac anti-TNF-\alpha puis immunsuppresseur/anti TNF-\alpha
*** Rectocolite hémorragique
***** Diagnostic 
Suspicion clinique + confirmation endoscopie, histologie
- sd rectal, sd dysentérique chronique, manif extra-dig
- endoscopie : inflammation rectocolique, sans intervalle sain
DD : colite, rectosigmoïdite aigüe
***** Évolution
Poussées, rémissions. Complications : colite aigüe grave, K colorectal
***** Ttt
Dérivés 5-amino-alicylés puis dérivés 5-amino-alicylés + azathioprine
** 280 Constipation
***** Diagnostic
\marginpar{Chronique si > 6 mois} Clinique : selles < 3 semaines ou difficultés ou les 2
- TR, examen proctologique \pm neuro
***** Épidémiologie
15-20%, surtout \female
***** Étiologies
- Occasionnelle (grosses, voyage)
- Secondaire : obstruction mécanique, neuro, métabolique (diabète,
  hypothyroïdie, hypercalcémie)
- Idiopathique : ralentissement du transit, dyschésie [fn:215]
***** Complémentaire 
- Bio seulement si persistant [fn:216]
- Coloscopie totale (si suspicion organique ou > 50ans)
- Temps de transit colique (constipation de transit)
- Manométrie anorectale (distale)
- Défécographie
***** Traitement
Cause si organique. Sinon règles hygiénodiététiques + laxatifs osmotiques. Si
échec laxatif rectaux/rééduc périnale
** 281 Colopathie fonctionnelle
*****  Définition
***** Diagnostic
***** Traitement
** 282 Diarrhée chronique
> 1 mois
DD : polyéxonération du sd rectal, incontinence anale, fausse diarrhée du constipé
***** Explorations
- systématiques : NFS (anémie carentielle), CRP, troubles hydroélectriques,
  ferritinémie, vitamine B12, temps Quick, électrophorèse des protéine
  (hypoalbuminémie), TSH, EPS
- endoscopie digestive haute + biopsie, iléo-coloscopie + biopsie
- si besoin : poids des selles, fécalogramme (stéa
***** Étiologies : Tab [[tab:etio_diarrhee_chronique]], [[tab:orient_diarrhee_chronique]]
#+name: tab:etio_diarrhee_chronique
#+caption: Étiologies de diarrhées chronique
| Type          | Causes                             | Clinique                         | Examen                         |
|---------------+------------------------------------+----------------------------------+--------------------------------|
| Motrice++     | Colopathie fonctionnelle++         | Selles impérieuses post-prandial | Tps transit rouge carmin \inc  |
|               | hyperthyroïdies !                  | pas d'AEG ni malabsorption       |                                |
| Malabsorption | Maladie c\oe{}liaque               | Amaigrissement                   | Biopsie duodénale              |
|               | Insuffisance pancréatique exocrine | Selles grasses, carence vit.     |                                |
| Osmotique     | Laxatifs, déficit lactase          | pas d'AEG ni malabsorption       |                                |
| Exsudative    | Lymphangiectaises                  |                                  | Clairance \alpha1-antitrypsine |
| /lésionnelle  | Tumeurs, colites inflammatoire     |                                  |                                |
| Sécrétoire    | Colites (microscopique)            | Selles abondantes, hypoK         |                                |
|               | Sd Zollinger-Ellison               | Ne cède pas aux jeunes           | Gastrinémie                    |
|               | VIPome                             |                                  |                                |
#+name: tab:orient_diarrhee_chronique
#+caption: Orientation pour diarrhées chronique
| Aspect                                                    | Démarche              |
|-----------------------------------------------------------+-----------------------|
| Sujet jeune                                               | Éliminer c\oe{}liaque |
| Modérée ancienne, motrice, jeune, sans AEG, sans anomalie | \emptyset             |
| Retour voyage                                             | Éliminer parasitose   |
| Modéré, âge tardif, pas ATCD intestin irritable           | Éliminer K            |
| Soudaine, femme > 50 ans, auto-immun/rhumato + AINS       | Colite microscopique ? |
***** Malabsorption
- Maladie c\oe{}liaque : auto-immune, intélorance gluten, \female
   - preuve histologique : atrophie villositaire, lymphocytose intra-épithéliale
   - confirmé par Ac anti-transglutaminase IgA (+ IgG si déficit)
   - Ttt = régime sans gluten (\danger mauvaise observance)
- Maladie de Crohn
- rare : pullulation microbienne chronique (diag = test respi glucose), maladie
  de Whipple (/Tropheryma whipplei/)
** 283 Diarrhée aigue 
Diarrhée = \ge 3 selles très molles/jour. Aigüe si < 2 semaines.
Sd dysentérique : évacuation glaireuses, sanglantes \pm épreintes, ténesme
***** Épidémiologie
3millions cas/an. Infectieuses et bénignes pour la plupart
Chercher signes de gravité : sd septicémique (T > 39, hypothermie, frissons),
choc septique , perte de poids, déshydratation extracellullaire/globale
***** Examens complémentaires
Si hémorragique/sd dysentérique, sd septicémique, déshydratation majeur, >_3
jours, vulnérable :
- NFS, CRP, iono, coproculture, parasitologie selles
- + recto-sigmoïdoscopie si sanglant/sd dysentérique
Diarrhée des antibiotiques : plupart régressent à l'arrêt. Sinon :
- fièvre/signes de colite : recherche \bact{difficile} et de ses toxines
- fièvre ou prolongée sans signes de \bact{difficile} : coproculture
- hémorragique : recherche \bact{oxytoca}
Diarrhée nosocomiale (admission + 3 jours)
- recherche de \bact{difficile}, EPS, coproculture
***** Traitement
Général
- Hygiène, réhydratation (boisson + sel + glucose)
- ralentisseurs du transit(Imodium), antisécréteur(Tiorfan), + symptômes 
Vérifier que non médicamenteuse, régression < 5 jours pour la plupart.
 Urgence si sd septicémique/déshydratition sévère : ciprofloxacine 3-5j (puis
adapté), IV (eau, Na+, K+)
Antibiotique : plupart régressent à l'arrêt. Sinon
- métronidazole 10j si \bact{difficile} 
** 284 Diverticulose, diverticulite aigüe du sigmoïde
**** Diverticulite compliquée [fn:141]
***** Forme classique
 Si clinique et sd inflammatoire bio, TDM abdo-pelvienne /en urgence/
 - clinique = douleur et défense fosse iliaque G, constipation, fièvre, douleur
   décompression brutale abdo
 - bio = CRP > 5mg/L, leucocyte > 10G/L et PNE
 - diagnostic sur TDM = diverticule, paroie > 4mm, infiltration graisse péricolique
 Ttt : 
 - amoxicilline + acide clavulanique [fn:142](PO si ambulatoire, Iv si hospit)
 - alimentation no restrictivue
***** Autres  
cf Tab [[tab:diverticulite_autres]]
#+name: tab:diverticulite_autres
#+caption: Diverticulites non classiques
      | Forme                       | Classif           | Ttt                      |
      |-----------------------------+-------------------+--------------------------|
      | Abcès                       | Hinchey Ib, II    | ATB si < 3cm             |
      |                             |                   | sinon drainage/résection |
      | Péritonite purulente/fécale | Hinchey III et IV | résection si péritonite  |
      |                             |                   | ATB seule + repos sinon  |
      | Fistules                    | Vessie/vagin      | chir                     |
      | Sténoses inflammatoires     |                   | ATB                      |
      | Sténoses non inflammatoires |                   | résection                |
**** Hémorragie 
 Arrêt spontané dans 80%, récidive dans 15%.
 Si basse et abondante : 
 - étiologie (endoscopie digestive haute + rectosigmoïdoscopie) et diag
   (coloscopie totale/angioscanner). 
 - Ttt = hémostase/embolisation/chir
** 285 Pathologie hémorroïdaire
***** Épidémiologie
1/3 des adultes. FR = 3e trimestre grossess, (post-)partum, troubles transit
intestinal
***** Diagnostic
= symptômes[fn:143] + examen clinique seulement
- symptômes (si précoce[fn:144]): 
  - douleur : gêne, crise hémorroïdaire (2-4j, aspect congestif), thrombose
    (douleurs++, thuméafction, 5-15j)
  - hémorragies (per-/post défécation)
  - procidence (4 stades)
- EC : périanal, endoscope
\danger : si symptômes isolés, penser aux DD : fissure anale, abcès, fécalome, herpès, proctalgie fugace
Ttt : [[tab:hemorroïdes]]
#+name: tab:hemorroïdes
#+caption: Ttt des hémorroïdes
| Ttt          | Quand ?                   | Technique                        | Suivi                                 |
|--------------+---------------------------+----------------------------------+---------------------------------------|
| local        |                           | HD : fibres, laxatif doux        |                                       |
|              |                           | topiques anti-inflammatoires     |                                       |
|              |                           | veineuxtoniques                  |                                       |
| endoscopique | hémorragie++              | ligature++                       | \danger signes d'urgence\footnotemark |
|              | procidence                |                                  |                                       |
|              | retentissement général    |                                  |                                       |
| chirurgical  | échec, maladies générale  | hémorroïdectomie pédiculaire++   | \danger idem                 |
|              | , maladie trop importante | anopexie, ligatures sous Doppler | séquelles fonctionelles               |
|              |                           |                                  |                                       |
\footnotetext{Saignement++, douleur++fièvre, rétention urinaire } 
** 286 Hernie pariétale
Hernies inguinales ou crurales. Congénitale (enfant++) = obliques externes ou
acquises = directes ou obliques externes
***** Diagnostic
Clinique = tuméfaction indolore, impulsive et expansive à la toux, /réductive/
DD : lipomes, ADP inguinales, éventration, hydrocèles/kystel du cordon
***** Complication
Hernie étranglée = urgence chir  : douleur brutale de l'aine,
permanente et /irréductible/
***** Ttt
Chirurgie : si crurales, inguinale chez l'enfant [fn:145] ou
douloureuse. Complications : hématome , infection \danger. 5% récidive
** 287, 298 : Tumeurs du côlon, rectum
\begin{tcolorbox}
Classement des cancers: 1. colorectal, 2. pancréas 3. estomac, 4. \oe{}sophage
\end{tcolorbox}
*** Tumeurs bénignes
***** Définition
Polype = petite tumeur faisant saillie. Allure = sessile, pédiculé ou
plan. Bénin ou malin. 
Histologie : /polype adénomateux/ (cancer !), /lésion festonnées/ (cancer !), polypes
  juvéniles, pseudo-polypes inflammatoires
***** Évolution  
Risque de K \inc si adénomes \ge 3, \ge 1 cm, dysplasie haut grade
***** Diagnostic
Coloscopie totale
***** CAT
Ablation (polypectomie endoscopique ou mucosectomie), sinon exérèse
chir. Surveiller à 3 ans si adénomes
***** Polyposes[fn:146] 
- acrshort:PAF : 1% des CCR, mutation gène APC, 50% risque pour descendants. \ge
  100 polypes. Prévention par colectomie totale (!). Adénome duodénaux fréquents
- Polypose familale atténuée : pas transmission descendance, chir à discuter
- Autres (rare++) : sd Peutz-Jeghers, sd Cowden, polypose juvénile
*** Cancers (tumeurs adénocarcinomateuses ici)
***** Épidémiologie
3eme K le plus fréquent[fn:147], 2eme cause DC par K[fn:148]. 5% de la
population. 40% rectum, 60% côlon. Âge du diagnostic 70ans.
Survie : 90% stade I à 5 ans, 10% stade IV
***** Dépistage
Cf [[tab:depistage_CCR]]
FR : alcool, tabac, sédantarité, 0 AP, surpoids, manque fibres`
#+name: tab:depistage_CCR
| Risque      | Critères                         | Dépistage               |
|-------------+----------------------------------+-------------------------|
| moyen       | > 50 ans                         | Test immunologique      |
| élevé       | ATCD perso/familiaux adénome/CCR | Coloscopie tous 3-5ans  |
|             | MICI, acromégalie                |                         |
| très élevée | PAF, sd Lynch                    | Coloscopie tous 1-2 ans |
_Sd Lynch_ : 3% des CCR. Chercher instabilité microsatellite, inactivation
MMR. Risque cumulé de CCR 40-70% (\male et 20-50% homme), K endomètre possible
NB : y penser si douleurs abdo/trouble transit intestinal récent, anémie
ferriprive, méléna, rectorragie, AEG, tumeur abdo palable, HMG hétérogène,
complication, endocardite àgremes digestifs, suspicion sigmoïdite
***** Bilan pré-ttt
Chercher autres lésions rectum et côlon, métastases viscérale (scanner TAP), Ag
carcinoembryonnaire \pm TR et échoendoscopie rectale et IRM pelvienne si K rectum
Classification TNM Chercher mutation RAS si métastase (chimio !)
***** Ttt
Sans métastases : 
- K colon . exérèse \pm chimio
- K rectum : conservatrice ou amputation rectum et anus \pm radiochimio preop
Avec métastases : chimio puis chir ou chimio seule
Suivi : {EC, écho abdo et ACE} tous 3 mois (pendant 2 ans) et RX pulmonaire
annuelle (5 ans) et coloscopie (2 ans puis tous 5 ans)
Adénocaricnome gastrique = 90% (sauf Formes particulières)
** 300 Tumeurs de l'estomac
***** Épidémiologie
Fréquent, grave, en \dec{} 2eme cause de DC par cancer dans le monde
Âge moyen : 70 ans. Survie à 5 ans = 15%
***** FR
- \bact{helicobacter}++ mais < 1% auront un K gastrique
- génétique : adénoK gastriques diffugs héréditaire[fn:149], cancer de
  l'estomac, sd de Lynch, acrshort:PAF
- env : tabac, sel, bas niveau socio-éco, faible consommation fruits, légume, surpoids
- lésions :  maladie Biermer, ulcère gastrique, polypes gastriques adénomateux
***** Diagnostic
FOGD avec biopsies multiple
- découverte sur sd ulcéreux/dyspeptiuqe/obstructif, AEG, hémorragie digestive
  occulte, métastase, sd paranéoplasique[fn:150] 
- clinique pauvre : HMG, ascite, méléna, carcinose péritonéale (TR)
***** Ttt
- Extension avec scanner TAP + échoendoscopie \thus score TNM
- endoscopie interventionnelle (si muqueuse seulement/préK, sinon exérèse chir[fn:151] +
  curage ganglionnaire \pm chimio
- survie à 5 ans = 60% (sans métastases), 35% (stade N1), 10% (N2)
***** Formes particulières
- adénoK du cardia
- adénoK superficiel
- linit gastrique (10%) : gros plis rigide sans lésion d'ulcère
- lymphomes gastriques : MALT (70% régression) ou grandes cellules (RCP...)
- tumeurs stromales gastro-intestinales : diag = FOGD, échoendoscopie, TDM. Ttt = exérèse chir
- tumeurs endocrines : terrain = maladie de Biermer ou sd Zollinger-Ellison
** 301 Tumeurs du foie
#+BEGIN_EXPORT latex
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     edge quotes mid,
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       "Maladie chronique du foie" ->  {
         a/"IRM/TDM"[>"oui"] -> "CHC\\Autre tumeur";
         "Tumeur totalement liquidienne ?"[>"non"] -> {
	   b/"IRM/TDM"[>"non"] -> {
	     "Hémangiome\\Métastase\\Abcès\\Hyperplasie nodulaire focale\\CHC\\Adénome";
	     "Biopsie";
	   };
	   "Kyste bilaire"[>"oui"];
         };
       };
     };
   }
   \caption{Démarche diagnostique pour une tumeur du foie}
 \end{figure}
#+END_EXPORT
***** Tumeurs du foie non malignes
#+caption: Tumeurs du foi non malignes. NB: sérologie ne permet pas de distinguer Echinoccous multilocularis de E. granulosus...
| Type                         | Malignité   | Imagerie                          | Diagnostic                                                                                  | PEC                               |
|------------------------------+-------------+-----------------------------------+---------------------------------------------------------------------------------------------+-----------------------------------|
| Kyste biliaire simple        | Bénin       | liquidien pure, paroi non visible | Imagerie                                                                                    | \emptyset                         |
|                              |             | hyperT2                                  |                                                                                             |                                   |
| Hémangiome bénin             | Bénin       | réhaussement en "mottes",         | Écho                                                                                        | \emptyset                         |
|                              |             | hypo-1T, hyper-T2                 |                                                                                             |                                   |
| Hyperplasie nodulaire focale | Bénin       | Caractéristique                   | Imagerie                                                                                    | \emptyset                         |
| Adénome hépatocellulaire     | Bénin       | Hypervasculaire                   | Biopsie                                                                                     | Arrêt \oe{}strogène \pm résection |
| Abcès amibien/bactérien      | Infectieux  | hypo puis rehaussement périph     | Imagerie + sérologie                                                                        | ATB                               |
|                              |             |                                   | + contact chien (endémie\tablefootnote{Afrique Nord, Sud France}                            |                                   |
| Kyste hydatique              | Parasitaire | typique = membrane décollée       | Ponction guidée                                                                             |                                   |
| Échinococcose alvéolaire     | Parasitaire | hypo puis rehaussement périph     | Imagerie                                                                                    |                                   |
|                              |             |                                   | + épidémio \tablefootnote{Franche-comét, Alpes, Massif central, Vosges, Ardennes}/sérologie |                                   |
***** Tumeurs du foie malignes
Métastases hépatique
- (freq \dec) adénoK tube digestif/pancréas, K sein, carcinome anaplasique,
  mélanomes malins, tumeurs endocrines
- Pas de biopsie si tumeur connue récente, nodules après diag, aspect compatible 
CHC
- dépister si cirrhose \danger                                                                                                   
- FR : 90% sur maladie chronique du foie. FR chez cirrhose = \male, âge, durée
  maladie, sd métabolique, maladie non contrôlée
- Imagerie : wash-in (temps artériel), wash-out (temps portal)
- diagnostic = ponction-biopsie (\danger CI : saignement, ascite, ...
- ttt curatif = ablation percutanée, résection chir, transplantation hépatique
Carcinome cholangiocellulaire : résection ou chimio
** 302 Tumeurs de l'\oe{}sophage
Maligne > 99% : épidermoïde ou adénoK
***** Épidémiologie 
Hommes, adénoK > 50% et \dec épidermoïde
Pronostic : 15% survie à 5 ans
***** Prévention
- FR : tabac alcool (épidermoïde), RGO et endobrachy\oe{}phage, surpoids, homme,
  tabac (adénocarcinome)
- Prévention : tabac, alcool
- Dépistage : surveillance EBO tous 2-5 ans
***** Diagnostic
Suspicion clinique, confirmation par FOGD (8 biopsies)
- asymptomatique si précoce, dysphagie + perte de poids à stade avancé
- chercher hépatopathie alcoolique, K synchrone (ORL, pneumo)
***** PEC
- Bilan : scan TAP + TEP scan et endo-endoscopie si pas de métastase
- Ttt : endoscopique (stade I), chir (stade II), radiochimio (stade III), chimio
  (stade IV)
** 305 Tumeurs du pancreas
***** Épidémiologie
- Adénocarcinome (90% : 60-70 ans, incidence \inc, survie : 6-9 mois avec métastase, 18-24 mois si réesction
Pronostic : 5% de survie à 5 ans !
***** Prévention :
FR : tabac, parent 1er degré, pancréatite chronique héréditaire
_Pas_ de dépistage
***** Diagnostic
\begin{tcolorbox}
Y pesner si aggravation diabète chez \male{} > 40 ans, phlébite "spontanée"
\end{tcolorbox}
Suspicion clinique, confirmation par scanner (injection)
- clinique : tête pancréas = {ictère, douleur "solaire", amaigrissement++} (rarement 3)
- doser \gamma-GT, phosphatases alcaline, diabète
- confirmation histologique si radio/chimio \danger 
***** PEC
Résection (curatif) [fn:211] mais > 80% ne seront pas opéré (chimi, prothèses si
obstacles, sténose)
***** Autres 
- Tumeurs neuroendocrines (5-10%) : diag si sd hormonal, sd de masse, bilan pour
  NEM1, fortuite. Doser chromographinine A. /Scanner/ ou /échoendo/ si petite
  taille + IRM pour extension
- crshort:TIPMP (15% de population) : précancereuse, faire scanner, IRM
  bibliopancréatique, échoendo
** 349 Syndrome occlusif
***** Diagnostic
Clinique + scanner
- clinique = /arrêt des gaz/douleur abdo, arrêt des matières,
  nausées/vomissements, météorisme 
***** Localisation 
- Haute : douleurs, vomissement abodant, AEG, déshydratation, niveaux
  hydroaériques larges 
- Basse : arrêt des matières, météorisme++, tympatnisme, niveaux hydroaériques
  hauts
***** Évaluation
- Obstruction : hypovolémie, hypoNa, alcalose/acidose métabolique ?
- idem + nécrose intestinale ? douleur, défense abdo, choc, IR, hyperK, ischémie
  (scanner) 
***** Traitement
Tab. \ref{tab:sd_occlusif}
#+begin_table
#+LATEX: \caption{Mécanismes et traitement des syndromes occlusifs}
#+LATEX: \centering
#+LATEX: \adjustbox{max width=\linewidth}{
#+LATEX: \label{tab:sd_occlusif}
#+ATTR_LATEX: :center nil
| Mécanisme     | Symptômes              | Localisation | Étiologie              | Confirmation    | Traitement               |
|---------------+------------------------+--------------+------------------------+-----------------+--------------------------|
| Strangulation | brutal                 | haute        | 1. bride/volvulus      |                 | chir urgente/médic       |
|               | douleurs++             |              | 2. étranglement hernie |                 | chir urgente             |
|               |                        | basse        | volvus côlon pelvien   | opacification   | détorsion                |
|               |                        |              | volvus du c\ae{}cum    | opacification   | colectomie               |
| Obstruction   | grêle: sd K\oe{}nig    | haute        | 1. sténoses bénignes   | scanner/IRM     | médical                  |
|               | colique : constipation |              | 2. tumeurs du grêle    | scanner ?       | résection chir           |
|               | météorisme diffus      |              | 3. iélus bilaire       | scanner ?       | entérotomie              |
|               |                        | basse        | K colique              | scanner injecté | colectomie urgente/médic |
|               |                        |              | fécalome               |                 | manuel                   |
|               |                        |              | sd d'Olgivie           | opacification   | exsufflation             |
#+LATEX: }
#+end_table
** 350 Hémorragie digestive
***** Épidémiologie
Plutôt \male, vers 70 ans. DC : 3-10% si HD haute, 2-8% si HD basse
_FR_ : AINS, antiagrégant/anticoagulant (aspirine !), sérotoninergiques, \bact{helicobacter}
***** Diagnostic
Interrogatoire + clinique + complémentaire : Tab.~\ref{tab:hemorragie_digestive}
#+begin_table
#+LATEX: \caption{Démarche diagnostique pour HD}
#+LATEX: \label{tab:hemorragie_digestive}
#+LATEX: \centering
#+LATEX: \adjustbox{max width=\linewidth}{
#+ATTR_LATEX: :center nil
| Signes       | Localisation  | Étiologies                                 | Clinique     | Examens                   |
|--------------+---------------+--------------------------------------------+--------------+---------------------------|
| Hématémèse   | Haute         | Ulcère GD                                  | Cirrhose ?   | Endoscopie OGD sous 24h ! |
| Méléna       | Amont angle   | Varices oesophagiennes                     |              | \pm angioscanner          |
|              | colique droit | Érosions GD                                |              |                           |
|              |               | Sd Mallory-Weiss                           |              |                           |
|--------------+---------------+--------------------------------------------+--------------+---------------------------|
| Hématochézie | Basse         | Hémorroïdes                                | Masse abdo ? | Coloscopie                |
|              | haute massive | K colorectal, diverticulose sigmoïdienne   |              |                           |
|              |               | Angiodysplasiques coliques                 |              |                           |
|              |               | MICI, colites infectieuse                  |              |                           |
|              |               | Grêle : diverticule Meckel, angiodysplasie |              |                           |
#+LATEX: }
#+end_table
***** PEC : \faHospital
1. Évaluer gravité : FC, PA, choc ?
2. Hémostase, NFS, plaquettes, groupe sg-RAI
3. 2 VVP avec remplissave vasc, transfusion [fn:217], \pm SNG. Surveillance paramètres
4. Si HD haute, ttt présomptif : vasoactif (terlipressine) + IPP
- _Ulcère GD_ : IPP IV dès l'admission, hémostase endoscopique
- _Hypertension portale_: vasoactif veineux, ATB prophylactique, laxatifs osmotiques forte doses
** 351 Appendicite
Urgence chir la plus fréquente. Surtou ado et adulte 20-30ans.
Obstruction \thus infiltrat inflammatoire
***** Clinique
Douleur torsion/crampe FID non irradiante \inc intensité. + 37.5-38.5$^{\circ}$,
vomissement, constipation/diarrhées.
NB : formes pelvienne, sous-hépatique, rétrocaecale, mésocoeliaque
\danger Formes trompeuses : nourrisson, âgé, femme enceinte après 1er trimestre
***** Diagnostic
Selon la triade "Défense en fosse iliaque droite - leucocytose > 10G/L et CRP > 8mg/L"
- si tous les éléments, oui \thus appendicectomie
- aucun des éléments, peu probable \thus surveillance
- sinon
  - BU et \beta-HCG pour éilimenter grossesse et IU
  - diag = échographie, ou scanner si négative (scanner directement si âgé)
    
DD : 
- femme = salpingite, torsion d'annexe, GEU, endométriose, pyélonéphrite
- adénolymphite mésentérique (enfant++), torsion frange épiploïque,
  gastroentérite, diverticule de Meckel, maladie de Crohn
***** PEC 
- Aigüe non compliquée : laparotomie/c\oe{}lioscopie + ATB per-op et
anatomapatholigique
- Complication post-op rare[fn:218] 
- Compliquée : 
  - plastron appendiculaire : ATB puis appendicectomie à 2-4mois
  - abcès appendiculaire : chir ou (si volumineux) drainage + ATB puis appendicectomie à 2-4mois
  - péritonite appendiculaire = urgence  ATB puis appendicectomie
** 352 Péritonite aigüe
Urgence chir
***** Diagnostic
Clinique le plus souvent
- douleur abdo intense, généralisée, \pm signes infectieux[fn:219] 
- chercher signes de choc ! Sinon : bio, scanner abdo pour préciser
***** Causes 
#+caption: Causes et ttt des péritonites
| Type         | Causes                                   | Ttt                                             |
|--------------+------------------------------------------+-------------------------------------------------|
| Primaire     | Infection ascite (cirrhotique)           | \faHospital ATB proba                          |
|              | infection à staph. (dialyse péritonéale) | si infection ascite : ATB entérobact + albumine |
|              | spontanée à pneumocoque                  |                                                 |
| Secondaire++ | Infection/perforation intra-abdo         | Hémoc, NFS, RAI, hémostase, trouble hydroélec.  |
|              | post-op, post-trauma                     | Amox-acide cl. + aminoside                      |
|              |                                          | chir urgence                                    |
| Tertiaire    | Résistant ttt                            | Difficile, 30% DC, chir impossible              |
#+caption: Types de péritonite secondaires
|                          | Appendiculaire | Perforation ulcère | Perforation de         |
|                          |                |                    | diverticule sigmoïdien |
|--------------------------+----------------+--------------------+------------------------|
| Début                    | Progressif     | Brutal             | Progressif             |
| Signes                   | acrshort:FID   | Épigastre          | acrshort:FIG           |
| Fièvre, hyperleucocytose | Oui            | Pas au début       | Oui                    |
| Pneumopéritoine          | Non            | Oui                | Oui                    |
** 353 Pancréatite aigüe
***** Diagnostic
Douleur typique + lipasémie > 3N
- douleur abdo épigastrique, transifixant, s'aggravant quelques heures, se
  terminant lentement, irrandiant dos en inhibant la respiration \thus chien de
  fusil.
- scanner si doute (attendre qq jours)
DD : ulcère perforé, infarctus mésentère, péritonie biliaire, IDM, rupture
d'anévrisme aorte abdo
***** Gravité
80% bénigne - 20% nécrosante (20% de DC !)
Clinique 
- défaillance viscérale,  SDRA, IR
- infectieuses (freq, 80% DC) : translocation bactérienne, surinfection coulées nécroses
- rares : pseudo-anévrrysme, rutpure organe, ulcération de stresse, fistule interne
- troubles confusionnel, désorientation
- tardif : pseudo-kystes
Marqueur : CRP > 150mg/L
Imagerie : score de Balthazar[fn:220]
***** Étiologies : Tab [[tab:pancreatite_aigue]]
#+name: tab:pancreatite_aigue
#+caption: Étiologies de pancréatite aigüe
| Fréquence | Étiologie                                       | Caractéristique              | PEC                |
|-----------+-------------------------------------------------+------------------------------+--------------------|
| Freq      | /alcul biliaire dans VBP/                       | Pic hypertransaminases < 48h | Écho+ ttt lithiase |
|           | Consommation chronique d'alcool/                | > 10 ans, > 10verres /jour   |                    |
| Rare      | hyperTG, hyperCa                                |                              | oui                |
|           | tumorale, médic, pancréatite aigüe infectieuses |                              | non                |
***** Tttt
Symptomatique 
- bénigne : jeun, soluté hydroélectrolytiques, antalgiques
- sévère : jeun, antalgique \pm SNG.
* Maladies infectieuses
** Définitions
\begin{figure}
  \centering
  \includegraphics[width=0.8\linewidth]{160_macule_papule}
  \includegraphics[width=0.8\linewidth]{160_purpura_placard}
  \includegraphics[width=0.8\linewidth]{160_vesicule}
\end{figure}
Morbiliforme = avec intervalles de peau saine\\
Scarlatiniforme = sans intervalles de peau saine
** 4 - Sécurité du patient
Infection nosocomiale : > 48h post-admission ( > 30 j après opération, > 1 an si
pose de matériel étranger)
Agents infectieux : \bact{ecoli}, \bact{dore}, \bact{aeruginosa}
\begin{table}[htpb]
  \centering
  \caption{Précautions}
  \begin{tabular}{ccc}
    \toprule
    Air & Gouttelettes & Contact  \\
    \midrule
    masque FFP2 & masque chir & tablier \\
    tuberculose, rougeole & grippe, ménigocoque & BMR, SARM, varicelle...\\
    varicelle & coqueluche, mycoplasme, rubéole, & \\
    & oreillons, parvorvirus B19, VRS & \\
    \bottomrule
  \end{tabular}
\end{table}
ATB :
\begin{itemize}
  \item prophylaxie pour Altemeier 1-2 (\{pas de, faible\} rupture d'asepsie
    resp.)
  \item curatif pour Altemeier 3-4 (\{trauma < 4h contamination digestive,
    trauma > 4h, contamination fécale\}, 
\end{itemize}
Cathéter : changer 72h
** UE2 - 26 : Prévention des risques foetaux
\begin{table}[htpb]
  \centering
  \caption[dummy]{Dépistage obligatoire.\\
  \dag: pas de sérologie (hémoc + PL chez NN)}
  \begin{tabular}{*{4}{c}}
    \toprule
    Infection & Dépistage & Prévention primaire & Prev. secondaire \\
    \midrule
    Toxoplasmose & 10 SA & Hygiène & Spiramycine ou Pyriméthamine\\
    & mensuel si non immun & & \\
    \midrule
    Rubéole  & < 10 SA, 20 SA & ROR & \\
    & & Pas de vaccin pendant grossesse & \\
    \midrule
    VHB & 6M & lamivudine/ténofovir & vaccin \\
    strept.\dag B & 34-38 SA & amoxicilline & \\
    syphilis & 1er trimestre & &pénicilline G retard\\
    \bottomrule
  \end{tabular}
\end{table}
\begin{table}[htpb]
  \centering
  \caption[dummy]{Dépistage non obligatoire.\\
  \dag: pas de sérologie (hémoc)}
  \begin{tabular}{*{3}{c}}
    \toprule
    Infection & Prévention primaire & Prev. secondaire \\
    \midrule
    VIH  & & antirétroviral, AZT (foetus)\\
    CMV (frequent) & hygiène & \\
    HSV & & (val)aciclovir (césarienne ?)\\
    Rougeole & ROR & Ig (sous 6 j) \\
    Varicelle & vaccin & Ig (sous 96h) \\
    Listériose & hygiène & amoxicilline \\
    \bottomrule
  \end{tabular}
\end{table}
\paragraph{Autres} : paludisme [urgence  (quinine-artésunate IV)], IU, \bact{burnetii}
[pas de lait cru], parvovirus B19 [surveillance], vaginose [métronidazole],
arbovirus
** 143 - Vaccination
Vaccins acellulaire : coqueluche\\
Vaccins anatoxine : diphtérie-tétanos\\
Vaccins entier: polio,grippe, VHA, rage
*** Enfant%
\begin{table}[htpb]
  \centering
  \caption{Vaccins obligatoires pour l'enfant}
  \begin{tabular}{*{7}{c}}
    DTP + Coqueluche & 2M & 4M & 11M & & 6A & 11-13A\\
    \bact{influenzae} & 2M &4M & 11M \\
    VHB & 2M & 4M & 11M \\
    Pneumocoque & 2M & 4M & 11M \\
    Méningocoque C & & 5M & 12M\\
    ROR & & & 12M & 16-18M\\
  \end{tabular}
\end{table}
Rattrapages :
\begin{itemize}
  \item VHB : 3 doses (16M - 11A), 2 doses (11-15A)
  \item Méningocoque C : 1 dose (16M - 24A)
  \item HPV : 3 dose (15-19A)
  \item ROR : nb doses manquantes (11A)
\end{itemize}
*** Adulte%
\begin{table}[htpb]
  \centering
  \caption{Vaccins recommandés pour l'adulte}
  \begin{tabular}{*{5}{c}}
    DTP & 25A & 45A & 65A & 75, 85...A\\
    Coqueluche & 25A \\
    Grippe& & & & 65,66...A\\
    Zona& & & & 1 dose (65-74A)\\
  \end{tabular}
\end{table}
Post-exposition : tétanos [vaccin +/- Ig], VHA, méningocoque (A,B,C,Y ou W135), rage [vaccin +/-
Ig], rougeole (72h, sauf femme enceinte = Ig)
Contre indications :
\begin{itemize}
  \item permanente : allergie oeuf (fièvre jaune, grippe), immunodéprimé
    \item temporaire : infection aigüe grave, pas de vaccin vivant pour la femme
      enceinte, 3 mois après Ig
\end{itemize}
Réactions :
\begin{itemize}
  \item bénigne : vivant = infection retardée, inerte = inflammation locale
    immédiate
    \item grave : anaphylactique, maladie infectieuse, dysimmunitaires
\end{itemize}
*** Grossesse%
Recommandé : grippe
Possible : inactivé (tétanos, diphtérie, VHA, VHB, méningo, pnemoc...), vivant
atténué (fièvre jaune si voyage obligatoire)
Contre-indiqué : Varicelle, ROR (2 mois avant grossesse mais possible en début)
** 144 - Fièvre aigüe
Fièvre : \(\ge 38^{o}\) matin, \(38.3^{o}\) soir [+0.5$^{o}$ si axillaire/buccal]
\begin{itemize}
\item aigüe si \textless{} 5 jours
\item prolongée si \textgreater{} 20 jours
\end{itemize}
\danger fièvre \(\neq\) infection
\begin{figure}[htpb]
  \centering
  \resizebox{\linewidth}{!}{
    \tikz \graph [
  % Labels at the middle 
      edge quotes mid,
  % Needed for multi-lines
      nodes={align=center},
      sibling distance=3cm,
      edges={nodes={fill=white}}, 
    layered layout]
    {
      Point d'appel évident -> {
        oui -> {
          Virose banale -> Ttt symptomatique [draw] -> "Réévalution 48-72h";
          Foyer bactérien -> Ttt étiologique [draw] -> "Réévalution 48-72h";
        };
        non  -> {
          "Sepsis grave\\Choc septique ?"[level distance=1.8cm] ->["oui"] 
          "ATB probabiliste\\Remplissage vasc.\\TDM, TAP urgence" [draw]; 
          "Sepsis grave\\Choc septique ?" ->["non"] 
          "Réévaluation\\Hospitalisation \\si terrain à risque";
          "Neutropénie\\asplénie" -> "Hémocultures\\ATB probabiliste" [draw];
          non infectieux -> {Hyperthermie, Autres};
        };
      };
    };
  }
  \caption{Démarche diagnostique}
\end{figure}
Signes de gravité :
\begin{itemize}
\item
  neuro: angoisse, agitation, confusion, troubles du comportement, coma
\item
  cardiovasc : FC > 120/min, TA systol < 90 mmHg,
  PAM < 65 mmHg
\item
  cutané : purpura, extrémités froides et cyanosées, marbrures
\item
  respiratoire : polypnée > 24/min, tirage, balancement
  thoraco-abdominal, polypnée superficielle, \(SaO_2 < 90 \%\)
\end{itemize}
Peut décompenser une comorbidité :
\begin{itemize}
\tightlist
\item
  neurologique
\item
  \(37 + n^\circ\) =\textgreater{} \(+400\cdot n\) mL/j pertes hydriques
\item
  \(37 + n^\circ\) =\textgreater{} \(+10 \cdot n\) battements/min pour
  FR et FC
\item
  augmentations des besoins en oxygène
\end{itemize}
Terrain à risque : femme enceinte, immunodépression
\danger ATB sans diagnostic seulement pour sepsis/grave, choc septique,
neutropénie (\(< 500 PNN/mm^3\)), asplénie, pupura fulminans
Traitement sympotmatique :~antipyrétiques seulement si fièvre mal
tolérée/terrain particulier =\textgreater{} paracétamol (aspirine, AINS
non recommandés)
** 145 - Infections naso-sinusiennes
Rhinopharyngite virale =  99\%. Contagieux++ (goutelettes)
\paragraph{Clinique} rhume banal + fièvre, myalgie + inflammation muqueuses respiratoire
Peut rarement se compliquer en sinusite bactérienne (\bact{pneumocoque},
\bact{influenzae})
\begin{itemize}
  \item maxillaire++
  \item frontale, ethmoïdale, sphénoïdale (complication possible)
\end{itemize}
Y penser si 
\begin{itemize}
  \item fièvre $\ge 3$ jours
    \item 2 parmi 3 critères : douleurs $\ge 48$h, douleur unilatérale,
      augmentation rhinorrhée et purulence
\end{itemize}
\paragraph{Traitement}%
\begin{itemize}
  \item paracétamol, sérum phys. (pas d'AINS !)
  \item ATB seulement pour les sinusites bactériennes = amoxicilline ou
    amoxicilline-acide clavulanique si échec ou non maxillaire
\end{itemize}
** 146 - Angines
Diagnostic clinique : fonctionnel (odynophagie, otalgie réflexe), physique
(fièvre, inflammation oropharynx + amygdale, adénopathies satellites sensibles)
Traitement ATB : seulement pour SGA\footnote{streptocoque $\beta$-hémolytique du groupe A}, l'angine de Vincent, diphtérie, gonocoque,
chancre syphilitique
*** Érythémateuse/érythémato-pultacées%
80-90\%
Étiologie = EBV, VIH (virus) ou SGA
Score de McIsaac : 1 point pour fièvre $> 38^{\circ}$, pas de toux, adénopathie
cervicale sensible, atteinte amygdale. -1 point si $\ge 45$ ans.
\begin{figure}[htpb]
  \centering
  \caption{Prise en charge}
  \tikz \graph[
  % Labels at the middle 
  edge quotes mid,
  % Needed for multi-lines
  nodes={align=center},
  sibling distance=3cm,
  edges={nodes={fill=white}}, 
  tree layout]
{
    "" -> {
      "McIsaac < 2" -> ttt symptomatique [level distance=2cm];
      "Enfant\\ou McIsaac $\ge$ 2" -> TDR [level distance=2cm]-> {
        "Dépistage VIH ?" -> ttt symptomatique [>"négatif"];
        "Amoxicilline\\(C2G/C3G)" [>"positif", draw];
      };
    };
  };
\end{figure}
*** Pseudo-membraneuse%
\paragraph{Mononucléose infectieuse} : fréquent, évolution bénigne
Examens : MNI-test et sérologie si négatif (IgM anti-VCA)
\paragraph{Diphtérie} : rare mais urgence 
Clinique : 
\begin{itemize}
  \item voyage en Europe en l'Est/développement, pas de vaccins, < 7 jours
  \item fausses membranes envahissant la luette
\end{itemize}
Examens : prélèvement puis ED + culture (corynébactéries) + PCR
Traitement : sérum puis vaccins + amoxicilline. Précautions gouttelettes
*** Vésiculeuses%
Toujours virales. Bénignes
*** Ulcéreuses/ulcéro-nécrotiques
Angine de Vincent (fréquent++) 
\begin{itemize}
  \item clinique puis confirmé par association fusospirillaire (ED).
  \item risque de complications locales
  \item amoxicilline
\end{itemize}
Chancre syphilitique : cf~\nameref{sub:syphilis}
Agranulocytose
** 147 - Otites
*** Otite moyenne aigüe%
Oedème de la trompe d'Eustache $\to$ otite congestive $\to$ otite purulente
\bact{pneumocoque}, \bact{influenzae}
Diagnostic : fièvre, signes généraux + otoscopie surtout (épanchement
rétro-tympanique si purulente, congestion si congestive)
Traitement : 
\begin{itemize}
  \item ATB seulement pour OMA purulente chez enfant $\le 2$ ans ou adulte si
symptomatologie bruyante
$\rightarrow$ amoxicilline per os (+acide clavulanique si otite et conjonctivite)
\item paracétamol (pas d'AINS, corticoïdes !)
\end{itemize}
Suivi 48-72h : échec si persistance des symptôme $\rightarrow$ amoxicilline +
acide clavulanique (si 1er traitement = amoxicilline). Au 2eme échec :
spécialiste
*** Otite externe nécrosante%
\label{sub:otite_externe_necrosante}
Bénigne : traitement local + antalgique\\
Nécrosante chez immunodéprimé + polype $\to$ avis ORL en urgence 
*** Otite séromuqueuse%
\label{sub:otite_seromuqueuse}
Inflammation chronique $\rightarrow$ épanchement non purulent. Fréquent chez
l'enfant. Adulte: chercher tumeur du cavum.
Diagnostic : hypoacousie, tympans mats
Guérison spontanée, pas d'ATB.
*** Otites cholesteatomateuse%
\label{sub:otites_choestatomateuse}
Non infectieux. 
Diagnostic : otorrhée fétide chronique, intermittente.
Traitement chirurgical, pas forcément réversible.
** 148 - Méningites, méningo-encéphalites
Signes de gravité :
\begin{itemize}
\item purpura extensif
\item trouble de la conscience (Glasgow \textless{}= 8)
\item signes de focalisation neuro
\item signes de souffrance du tronc cérébral
\item état de mal convuslif
\item instabilité hémodynamique
\end{itemize}
Contre-indication à la PL :
\begin{itemize}
\item
  anomalie de l'hémostase {[}PL dès stabilité{]}
\item
  instabilité hémodynamique {[}PL dès stabilité{]}
\item
  signe d'engagement cérébral (mydriase unilatérale, hoquet, trouble
  ventilatoire, enroulement) {}
\item
  crise convulsive récente
\item
  risque d'engagement cérébral (localisation neuro, trouble vigilance +
  Glasgow \textless{}= 11) {}
\end{itemize}
*** Méningite
Épidémio : virale dominent < 65 ans. Bactérienne dominent > 65 ans (70\% de
pneumocoque > 40 ans, 50\% sinon). Herpétique :
80\% < 20 ans ou > 50 ans
\begin{figure}[htpb]
  \centering
  \begin{subfigure}{0.4\textwidth}
    \resizebox{\textwidth}{!}{
      \tikz \graph [
  % Labels at the middle 
        edge quotes mid,
  % Needed for multi-lines
        nodes={align=center},
        sibling distance=3cm,
        edges={nodes={fill=white}}, 
      layered layout]
      {
        "Signes de localisation, crises comitiales, Glasgow $\le$ 11 ?" [level
        distance=2cm ]
   %->["oui"] "Hémocultures" [draw]->  "DXM+ATB" [draw] -> scanner [draw]-> PL[draw] ;
        ->["oui"] "Hémocultures\\DXM+ATB\\scanner" [draw]->["pas CI"] PL[draw] ;
        "Signes de localisation, crises comitiales, Glasgow $\le$ 11 ?" 
        ->["non"] "CI PL ?";
        "CI PL ?" [level distance=2cm] ->[left, "résolution"] PL [align here];
        PL-> {
          "bactérien ?" -> "ATB + DXM" [draw];
          "viral ?"  -> {
            "méningo-\\encéphalite"  -> aciclovir [draw];
            méningite -> symptomatique [draw];
          };
          "autres ?";
        };
      };
    }
    \caption{Traitement}
  \end{subfigure}
  \begin{subfigure}{0.58\textwidth}
    \resizebox{\textwidth}{!}{
      \tikz \graph [
  % Labels at the middle 
  %edge quotes mid,
  % Needed for multi-lines
        nodes={align=center},
  %edges={nodes={fill=white}}, 
      layered layout]
      {
        PL [draw] -> 
        "ED Gram\\culture + antibiogramme\\Coloration Ziehl-Neelsen $\rightarrow$
        PCR BK" [draw, align=left] 
        -> {
          "Suspicion méningite\\ bactérienne" [level distance=2cm ]
          ->["forte"] "Ag\\pneumocoque" [draw, level distance=2cm ] 
          -> ["négatif"] "PCR méningocoque" [draw];
          "Suspicion méningite\\ bactérienne" 
          ->["faible"] "PCR\\entérovirus LCS" [draw];
          "Autres" -> {"cryptocoque (ID), Lyme,\\VDRL-TPHA, leptospirose"};
        }
      };
    }
    \caption{Orientation}
  \end{subfigure}
\end{figure}
\begin{figure}[htpb]
  \centering
  \begin{minipage}{0.42\textwidth}
    \resizebox{\textwidth}{!}{
      \tikz \graph [
      layered layout]
      {
        LCS -> {
          purulent [level distance=1.5cm] -> {bactérien; "début viral"; };
          clair ->["normo",swap] viral ;
          clair ->["hypoglycorachie"] "Listeria, BK";
        }
      };
    }
  \end{minipage}
  \begin{minipage}{0.69\textwidth}
    \resizebox{\textwidth}{!}{
      \tikz \graph [
        nodes={align=center},
      layered layout]
      {
        ED LCS -> {
          positif ->
          {"diplocoque\\Gram+" -> pneumocoque -> "C3G + DXM" [draw];
            "diplocoque\\Gram{-}" -> méningocoque -> "C3G + DXM" [draw];
            "bacille\\Gram+" -> Listeria -> "amoxicilline\\+gentamicine" [draw];
          };
          negatif -> C3G + DXM [draw];
          negatif ->["Listeria ou signes de gravité"] "C3G + DXM\\(+ amoxicilline\\+
          gentamicine)"[draw];
        };
      };
    }
  \end{minipage}
\end{figure}
\begin{figure}[htpb]
  \centering
  \includegraphics[width=0.8\linewidth]{../../pictures/medecine/148_antibio}
  \caption{Début des antibiotiques}
\end{figure}
\begin{table}[htpb]
  \centering
  \caption{Aspect LCS}
  
  \begin{tabular}{*{4}{c}}
    \toprule
    &normal & purulent & liquide clair \\
    \midrule
    Aspects & clair & trouble & clair \\
    Elements & < 5/\(mm^3\) & > 20/\(mm^3\)  & 5-100/\(mm^3\)
    \\
    & & PNN > 50\% & Lymphocytes > 50\% \\
    Glycorachie & 2/3 glycémie & < 0.4 glycémie & 2/3 glycémie (viral)\\
    & & & < 0.4 glycémie (Listéria/BK) \\
    \midrule
    Protéinorachie & < 0.4 g/L & > 1 g/L & < 1 g/L (viral)\\
    & & & 1-2 g/L (batérien) \\
    Lactatorachie & < 3.2 mmol/L & > 3.2 mmol/L & <
    3.2 mmol/L \\
    \bottomrule
  \end{tabular}
\end{table}
\begin{table}[htpb]
  \centering
  \caption{Méningites purulentes}
  \begin{tabular}{*{4}{c}}
    \toprule
    Bactérie & Clinique & Traitement & Précautions \\
    \midrule
    Méningocoque  & Début brutal  & C3G parentérale  & Gouttelettes  \\
    Gram+ grains de café  & Sd méningé franc  & puis amoxicilline  & ATB
    prophylaxie \\
    & Pas de signe de localisation  & si sensible  & Vaccins  \\
    & \textbf{Purpura} & 4-7 j & Déclaration obligatoire \\
    \hline
    Pneumocoque  & Début brutal  & C3G  & Vaccins  \\
    Diplocoque Gram+ & Sd méningé franc  & 10-14j & Chercher porte d'entrée  \\
    & (Purpura)  & & (ORL, pulmonaire) \\
    & Signes de localisation & & \\
    \hline
    Listéria  & Rhombencéphalite + sd méningé  & Amoxicilline  & Hygiène alimentaire \\
    Bacille Gram+ & (début \textbf{progressif}  & + gentamicine  & \\
    & Atteinte du tronc cérébral  & 3 semaines & \\
    & (nerfs crâniens) & & \\
    \hline
    Bacilles Gram+ & Souvent trompeur & C3G & \\
    \bottomrule
  \end{tabular}
\end{table}
\begin{table}[htpb]
  \centering
  \caption{Méningites lymphocytaires hypoglycorachiques : tuberculeuse}
  \begin{tabular}{*{3}{c}}
    \toprule
    Clinique & Traitement & Prévention \\
    \midrule
    Début \textbf{progressif} & Quadrithérapie 2 mois & Vaccins \\
    Sd méningé frustre & (isoniazide, rifampicine, ethambutol, pyranizamide) & \\
    Détections infections latentes & Bithérapie 10 mois & \\ 
    Fébricule, sueurs &(isoniazide, rifampicine)  & \\
    AEG & & \\
    Neuropsy, localisation neuro & & \\
    \bottomrule
  \end{tabular}
\end{table}
Méningites lymphocytaires normoglycorachiques
\begin{longtable}[]{@{}lll@{}}
\toprule
\endhead
\begin{minipage}[t]{0.24\columnwidth}\raggedright
Virale\\
Syphilis, Lyme\\
Leptospirose\strut
\end{minipage} & \begin{minipage}[t]{0.39\columnwidth}\raggedright
Allure bénigne\\
Sd méningé intense, brutal\\
Fièvre élevée\\
Signes extra-mémingés Pas de signes neuro centraux\strut
\end{minipage} & \begin{minipage}[t]{0.23\columnwidth}\raggedright
Symptomatique\\
ou VIH\strut
\end{minipage}\tabularnewline
\bottomrule
\end{longtable}
\danger Dexaméthasone inutile si ATB parentéral avant \danger 
Surveillance :
\begin{itemize}
\item efficacité : fièvre, signes neuro
\item si évolution négative 48-72h : imagerie médicale puis PL de
  contrôle si pas de CI
\item suivi prolongé neuropsycho + audiométrique
\end{itemize}
*** Méningo-encéphalite à liquide clair
Causes :
\begin{itemize}
\item 50\% inconnues
\item virus : HSV, entérovirus, VIH
\item bactéries : \bact{tuberculose}, \bact{listeria}, Lyme, syphilis
\end{itemize}
À évoquer devant : fièvre, sd méningé, signes neuro centraux \\
Traitement :~aciclovir si encéphalite + méningite lymphocytaire normoglycorachique
Clinique de la méningo-encéphalite herpétique
\begin{itemize}
\item fièvre
\item installation sur qq jours
\item Localisation temporale $\to$ troubles du comportement,
  troubles mnésiques, aphasie, crises convulsives temporales
\end{itemize}
*** Abcès
Contamination :~contiguïté, hématogènes, post-traumatique,
post-chirurgical \\
Polymicrobien :~streptocoques (oraux, mileri), anaérobies
** 149 - Endocardite infectieuse
\begin{table}[htpb]
  \centering
  \caption{Principaux agents infectieux et porte d'entrée}
  \begin{tabular}{cc}
    \toprule
    Agent & Porte d'entrée \\
    \midrule
    \bact{dore} & Cutanée\\
    Streptocoques oraux & Bucco-dentaire\\
    \bact{gallolyticus} & Digestive\\
    Entérocoques & Digestive, urinaire\\
    \bottomrule
  \end{tabular}
\end{table}
Diagnostic =
\begin{itemize}
\item fièvre + souffle cardiaque (nouveau/modifié)
\item agent infectieux identifié
\item anomalie intracardiaque
\end{itemize}
\begin{figure}[htpb]
  \centering
\tikz \graph [
  % Labels at the middle 
  edge quotes mid,
  % Needed for multi-lines
  nodes={align=center},
  %sibling distance=3cm,
  edges={nodes={fill=white}}, 
layered layout]
{
  Clinique[draw] // [layered layout] {
    "\textit{Général}" // [layered layout] {"Fièvre\\AEG"[fill=gray!20];};
    "\textit{Cardiaque}" // [layered layout] {"Nouveau/modif\\souffle cardiaque"[fill=gray!20];};
    "\textit{Extra-cardiaque}" // [layered layout] {
      "Emboles" -> {
        Coeur gauche -> {
          "cérébral\\rate,reins,foie\\membres\\peau\\anévrisme inf."[fill=gray!20];
        };
        Coeur droit -> pulmonaires[fill=gray!20];
      };
      Immuno -> {
        "Purpura vasc.\\
        Faux panaris d'Osler\\
        Erythème palmoplantaire\\de Janeway"[fill=gray!20];
      }
    };
  }
  -> "Hémocultures\\Echographie TT, TO"[draw] 
  -> "Gravité ?" [level distance=2cm] 
  -> ["oui"] "ATB proba.\\Amoxicilline+(cl)oxacilline+gentamicine (> 1
  an)\\Vancomycine+gentamicine+rifampicine (< 1 an)" [draw]
  -> "Chirurgie ?\\ATB\\Ttt porte d'entrée"[draw];
  "Gravité ?" -> ["non"] "scanner TAP\\IRM cérébral"[draw]
  -> "ATB adaptée"[draw] -> "Chirurgie ?\\ATB\\Ttt porte d'entrée";
};
  \caption{Démarche}
\end{figure}
\begin{table}[htpb]
  \centering
  \caption{$\beta$-lactamine (remplacer par glycopeptide si allergie)}
  
  \begin{tabular}{cc}
    \toprule
   Agent infectieux & $\beta$-lactamine \\
   \midrule
   \bact{dore} & Pénicilline M IV \\
   Streptocoques oraux & Amoxicilline IV ou ceftriaxone IV $\pm$ gentamicine\\
   \bact{gallolyticus} & Amoxicilline IV ou ceftriaxone IV $\pm$ gentamicine\\
   Entérocoques & Amoxicilline + gentamicine \\
   \bact{faecalis} & Amoxicilline + ceftriaxone \\
   \bottomrule
  \end{tabular}
\end{table}
\danger Fièvre inexpliquée chez valvulopathe = EI par défaut
\danger Signe neuro. fébrile $\to$ chercher EI (auscult + hémoc.)
\begin{table}[htpb]
  \centering
  \caption{Cardiopathies à risque}
  
  \begin{tabular}{cc}
    \toprule
    Risque élevé & Risque moyen \\
    \midrule
     Prothèse valvulaire & Valvulopathie\\
     Cardiopathies congénitales cyanogène & Cardiomyopathie obstructive \\
    (+ shunt persistant + dérivation chir.) & Cardiopathie non cyanogène\\
    & \quad (sauf communication intraauricul.)\\
     ATCD d'EI & Bicuspidie aortique\\
    \bottomrule
  \end{tabular}
\end{table}
ATB adaptée :
\begin{itemize}
\item
  Staph. aureus : penicilline M IV
\item
  Strept. oraux :~amoxicilline IV, ceftriaxone IV
\item
  Strept. gallolyticus :~amoxicilline IV, ceftriaxone IV
\item
  Enteroccocus spp. : amoxicilline + gentamicine IV \emph{ou}
  amoxicilline + ceftriaxone (Si allergie/résistance : glycopeptide)
\end{itemize}
Critères de Duke : certitude = 2 majeurs / 1 majeurs + 3 mineurs / 5
mineurs
\begin{longtable}[]{@{}ll@{}}
\toprule
Majeurs & Mineurs\tabularnewline
\midrule
\endhead
hémocultures + (typique/compatible) & cardiopathie/toxico\tabularnewline
écho caractéristique & Fièvre \textgreater{} 38\tabularnewline
nouveau souffle & Phénomènes vasc, immuno\tabularnewline
& Microbiologique\tabularnewline
& Échographie\tabularnewline
\bottomrule
\end{longtable}
** 150 - Surveillance des porteurs de valve et prothèses vasculaires
Haut risque d'endocardite infectieuse (prothèses valvulaire) + anévrisme
infectieux si prothèse vasculaire.
Prévention amont, péri-, post-opératoire : 
amoxicilline 1h avant geste dentaire à risque (clindamycine si allergie)
** 151 - Infections broncho-pulmonaires communautaires
*** Bronchite aigüe
Clinique : toux (sèche ?) sur plusieurs semaines, brûlure
rétro-sternale, râles bronchiques\\
Évolution favorable spontanément
*** Pneumonie aigüe communautaire
Diagnostic :
\begin{itemize}
\item signes fonctionnels respiratoires (toux, expector, dyspnée, douleur
  thoracique)
\item fébrile
\item radio (atteinte parenchyme) $\to$ pneumonie
  alvéolaire/interstitielle/micronodulaire
\end{itemize}
\begin{figure}[htpb]
  \centering
  \caption{Démarche diagnostique}
\tikz \graph [
  % Labels at the middle 
  edge quotes mid,
  % Needed for multi-lines
  nodes={align=center},
  sibling distance=3cm,
  edges={nodes={fill=white}}, 
layered layout]
{
  "Clinique"[draw] // [layered layout] {
    Auscultatoire -> 
    "\textbf{Sd de condensation pulmonaire}\\
    $\searrow$ murmure vésiculaire\\
    râles crépitants\\
    souffle tubaire\\
    matité\\
    $\nearrow$ vibration vocales" ;
    "\textbf{Signes de gravité}" -> {
      "Trouble conscience\\
      FR > 30 cycles/min\\
      TA systol < 90 mmHg\\
      FR > 120 bat./min\\
      T < 36 ou $\ge 40^{\circ}$)\\" ;
      "Cyanose\\
      Tirage\\
      Marbrures";
    }
  }
  -> Radio [draw] 
  -> Terrain [draw] // [layered layout] {
    Immunocompétent -> {
      "Tabac\\
      Ethylisme chronique\\
      Contexte post-grippal\\
      > 65 ans\\
      Comorbidités";
    };
    Immunodéprimé -> {
      "Splénectomie\\
      VIH\\
      Transplantés\\
      Patho auto-immune sous IS";
    };
    "Circonstances part." -> {
      "Institution\\
      Trouble déglutition\\
      Isolement social\\
      Socio-économique\\
      Inobservance thérapeutique";
    };
  };
};
\end{figure}
Facteurs de risque de mortalité :
\begin{itemize}
\item 65 ans
\item Comorbidités :
  \begin{itemize}
  \item insuffisance cardiaque
  \item AVC/AIT
  \item insuffisance rénale chronique
  \item maladie hépatique
  \item broncho-pneumopathie chronique + trouble ventilatoire obstructif
  \item diabète sucré non équilibré
  \item drépanocytose
  \item néoplasie associté
  \end{itemize} \item
  Immunodépression
\item ATCD pneumonie bactérienne
\item Hospitalisation dans l'année
\item Institution
\end{itemize} 
\begin{table}[htpb]
  \centering
  \captionsetup{singlelinecheck=off}
  \caption[dummy]{Prise en charge.  \\NB: 
    \begin{itemize}
      \item \dag = Coxiella burnetti
      \item pneumonie franche lobaire aigüe : début brutal, douleur thoracique
        ``coup de poignard'', touche sèche $\to$ expector.
        purulentes/rouille, frissons intenses, fièvre 39-40, malaise général
    \end{itemize}
  }
\resizebox{\textwidth}{!}{
  \begin{tabular}{ccccc}
    \toprule
    & Streptococcus pneumoniae& Atypique& Legionella& Post-grippal \\
    \midrule
    &Cocci Gram+& Intracellulaires& Bacille Gram-& S. pneumoniae, S. aureus\\
    &&&&, H.  influenza, S. pyogenes\\
    \midrule
    Début& brutal& progressif (\dag{} brutal)& progressif& Grippal fébrile préalable\\
    Temp.& 39-40& faible (\dag{} élevée)& 40& \\
    Radio& opacité alvéolaire systématisée& & opacité alvéolaire non systématisée& \\
    Clinique& pneumonie franche lobaire aigüe && Signes non spécifiques&
    +5-7j: réapparation + toux,\\
    &&&&expector. muco-purulentes \\
    \bottomrule
  \end{tabular}
}
\end{table}
Complications:~
\begin{itemize}
\tightlist
\item
  respiratoire : plèvre, parenchyme, voies aériennes, fonctionnelle
\item
  générales : décompensation, complication infectieuses à distance, choc
  septique, décès
\end{itemize}
\begin{figure}[htpb]
  \centering
\tikz \graph [
  % Labels at the middle 
  edge quotes mid,
  % Needed for multi-lines
  nodes={align=center},
  %sibling distance=3cm,
  edges={nodes={fill=white}}, 
layered layout]
{
  %\node (proba1) {proba};
  Pneumocoque[draw] // [layered layout] {
    "\faHospital Examen direct/Ag" -> Amoxicilline;
    "\faAmbulance ?" -> Amoxicilline;
  } -> "Réévaluation 48-72h";
  Legionella[draw] // [layered layout] {
    "\faHospital Ag Legionella" -> Macrolide;
    "\faAmbulance Intracellulaire ?" -> Macrolide;
  } 
  -> "Réévaluation 48-72h" -> {
    "\faAmbulance" [level distance=2cm] -> ["échec"] Échange;
    "\faHospital" ;
    "\faHospital" -> ["échec"] "Amoxicilline + macrolide\\(+ acide clavulanique\\si agé/comorbid)";
    "\faHospital" -> ["non"] "Amoxicilline\\(+ acide clavulanique\\si agé/comorbid)";
  }
};
\caption{Traitement probabiliste PAC (Pneumonie aigüe communautaire)}
\end{figure}
\begin{figure}[htpb]
  \centering
\tikz \graph [
  % Labels at the middle 
  edge quotes mid,
  % Needed for multi-lines
  nodes={align=center},
  %sibling distance=40cm,
  edges={nodes={fill=white, align=center}}, 
  level 2/.style={sibling distance=6cm},
  layered layout]
{
  "Signes cliniques de gravité ou circonstances part" [level distance=2cm]
  -> ["oui"] Hospitalisation;
  "Signes cliniques de gravité ou circonstances part" 
  -> ["non"] "Facteurs de risque\\de mortalité";
  "Facteurs de risque\\de mortalité" [level distance=3cm, sibling distance=50cm]
  -> ["$\le 65$ ans, FR $\ge 2$\\$> 65$ ans, FR $\ge 1$"] 
  "Hospitalisation\\recommandée";
  "Facteurs de risque\\de mortalité" 
  -> ["$\le 65$ ans, FR $\le 1$\\$> 65$ ans, FR $= 0$"] 
  Ambulatoire;
};
\caption{Hospitalisation des PAC}
\end{figure}
\begin{table}[htpb]
  \centering
  \caption{ATB pour l'exacerbation de bronchopneumopathie obstructive}
  \begin{tabular}{ccc}
    \toprule
    Sans EFR& EFR& ATB\\
    \midrule
    \(\emptyset\) dyspnée& VEMS \textgreater{} 50\%& \(\emptyset\)\\
    Dyspnée d'effort& VEMS \textless{} 50\%& Si expectoration purulente verdâtre :
    Amoxicilline\\
    Dyspnée de repos& VEMS \textless{} 30\%& Amoxicilline/acide clavulanique\\
    \bottomrule
  \end{tabular}
\end{table}
** 152 - Infections cutanéo-muqueuses
\label{sec:ue_6_152_infections_cutaneo_muqueuses}
*** Bactériennes%
\label{sub:bacteriennes}
\bact{dore} ou \bact{pyogenes} -> pénicilline M ou amoxicilline (resp.)
\paragraph{Impétigo} Diagnostic clinique : vésicol-bulle $\rightarrow$ érosion.\\
Autres formes : impétigo péri-anal, impétiginisation, ecthyma. \\
Bénignes, complications très rares.\\
Traitement : hygiène + pommade ATB si < 2\% surface, sinon amoxicilline-acide clavulanique
7j per os.
\paragraph{Folliculite} \bact{dore}. \\
Clinique : papule érythmateuses autour des poils $\rightarrow$ pustules\\
Traitement : hygiène (ATB si formee profuses (amox.+acide clav.))
\paragraph{Furoncle} Folliculite profonde, nécrosante. \bact{dore}\\
Complications : 
\begin{itemize}
  \item locale = staphylococcie maligne de la face \danger urgence \faHospital{}.
  \item globale = bactériéme 
\end{itemize}
Traitement : hygiène, ATB si risque de complication ou si furonculose (7j)
\paragraph{Érysipèle}
\danger Ne pas passer à côté d'une DB nécrosante 
Clinique : placard inflammatoire, bourrelet, fièvre\\
Diagnostic différentiel : dermo-hypodermite de {stase, nécrosante, à
  \bact{dore}}, infection du site opératoire, morsure/griffure\\
ATB : amoxicilline en 1ere intention, traitement de la porte d'entrée
\paragraph{Dermohypodermite bactérienne nécrosante} urgence médico-chirurgicale
\\
Clinique : érysipèle + sepsis grave, douleur intense
*** Mycoses%
\label{sub:mycoses}
Diagnostic clinique, traitement local sauf teignes, onyxis, onyxis
candidosiques\\
Candida ou dermatophyte $\to$ azolés local ou griséofulvine (teignes)
\paragraph{Candida}
\begin{itemize}
  \item Intertrigo des grands plis
  \item Périonyxis, onyxis à Candida
  \item Balanite
  \item Candidose buccale
\end{itemize}
\paragraph{Malasseiza furfur}
\begin{itemize}
  \item Pityriasis versicolor
  \item Dermite séborrhéique (fréquent)
\end{itemize}
\paragraph{Dermatophytes}
\begin{itemize}
  \item Intertrigo des petits plis
  \item Intertrigo des grands plis (extension à distance contrairement à Candida)
  \item Onyxis dermatophytique : verins antifongique ou terbinafine si atteinte
    étendue
  \item Dermatophytie cutanée
  \item teignes tondantes : azolé + griéofulvine
  \item teignes suppurées
\end{itemize}
** 153 - Infections ostéo-articulaires
\label{sec:ue_6_153_infections_osteo_articulaires}
Fréquentes et coûteuses\\
Étiologie : \bact{dore} sur os natif, staphylocoques coagulase négative sur
prothèses\\
Infection :
\begin{itemize}
  \item aigüe : \danger urgence = isoler agent puis ATB
  \item chroniques : argumenter diagnostic, isoler agent
    \item arthrite septique/bactériémie/sepsis grave/choc septique : ATB
      probabiliste $\beta$-lactamine $\pm$ gentamicine $\pm$ glycopeptitde
\end{itemize}
*** Arthrite septique (os natif)
Hématogène ou inoculation (morsure)\\
Arthrite = septique par défaut. \\
Urgence  : ponction articulaire, hémoculture puis ATB probabiliste
(penicilline M + gentamicine) puis ATB adaptée\\
Complications : bactériémie, atteinte articulaire\\
Échographie rapidement (radio pour référence, IRM/TDM si localisaion)\\
DD : non purulentes, réactionnelle, inflammatoire microcristalline ou systémique
*** Spondylodiscite
Adulte > 50 ans. Syndrome rachidien d'horaire inflammatoire \\
Cherche porte d'entrée, agent, localisation secondaire (endocardite ?)\\
\danger complications : si signes neuro radiculaires/médullaire -> IRM urgence\\
IRM\\
Hémoculture : si stériles, ponction-biopsie discovertébrales \\
DD : tassement, spondylarthropathie inflammatoire, myélome, métastase\\
Bactériémie/sepsis grave/choc septique : traitement probabiliste\\
Pas de chirurgie
*** Ostéite
Inoculation directe ou post-opératoire. Clinique : fistule (pathognomonique)\\
Radio (retardé) ou IRM\\
Ponction-biopsie osseuse puis ATB\\
Traitement médico-chirurgical
*** Infection sur prothèse ostéoarticulaire
\begin{itemize}
  \item Post-opératoire précoce / infection aigüe hématogène : radio/écho si
    hématogène. Prélèvement puis chirurgie rapidement
  \item Post-op chronique : diagnostic difficile. Radio,TDM,IRM, écho.
    Changement en 1-2 temps de la prothèse
\end{itemize}
*** Infection du pied diabétique
Plaie infectée chez diabètique $\to$ avis spécialisé\\
Ostéite : contact osseux + infection = bonne VPP\\
Souvent polymicrobien (\bact{dore})\\
ATB adaptée (2 semaines)
** 154 - Bactériémie, fongémie
\label{sec:ue_6_154_bacteriemie_fongemie}
*** Diagnostic%
Fièvre $\pm$ frissons $\rightarrow$ hémocultures (avant ATB !)
\begin{itemize}
  \item plusieurs positives : si même bactérie, OK. Sinon, chercher terrain
  \item 1 seule positive : toujours chercher \bact{dore}, Candida. Conclusion si
    2 hémoc de 2 paires
\end{itemize}
*** CAT%
\label{sub:cat}
\paragraph{Signes de gravité}%
\label{par:signes_de_gravite}
Sepsis : "quick SOFA" = 2 parmi \{FR $\ge 22$/min, Glasgow $\le 13$, PA systolique $\le
100mmHg$\}\\
Choc septique : sepsis + vasosuppresseurs pour $PA_{moy} \ge 65$mmHg, lactate
> 2 mmol/L, malgré correction hypovolémie
Défaillances d'organes (les + précoces) :
\begin{itemize}
  \item CV : PA syst < 100mmHg (ou -40mmHg)
  \item Cutané : marbrures, extr. froides et cyanosées
  \item Métab : acidose lactique
  \item Rénale : oligo-anurie < 0.5 ml/kg/h
\end{itemize}
Chercher porte d'entrée + localisation secondaire (echographie pour endocardite
si agent, fond d'oeil si candidémie)
\danger Bactériéme + sepsis = urgence 
Prélèvement $\rightarrow$ ATB probabiliste si suspicion de bactériémie + sepsis/grave/choc
septique/neutropénie/asplénie
\begin{itemize}
  \item digestif/urinaire : céfotaxime/ceftriaxone + imidazolé $\pm$ aminoside
  \item pneumonie communautaire : céfotaxime/ceftriaxone + lévofloxacine ou macrolid
  \item 0 foyer, communautaire : céfotaxime/ceftriaxone $\pm$ aminoside
  \item 0 foyer, nosocomial : céfépime/ceftazidime/imipénème + amikacine $\pm$
      vancomycine $\pm$ echinocandine
\end{itemize}
Sinon :
\begin{itemize}
  \item CG+ : pénicilline M si cutané à \bact{dore}, amoxicilline sinon
  \item CG- : cefotaxime/ceftriaxone (méningocoque)
  \item BG+ : amoxicilline (Listeria)
  \item BG- : cefotaxime/ceftriaxone (+ imidazolé si voie dig/bilaire ou pas de
    foyer)
\end{itemize}
Traiter porte d'entrée \danger
\vspace*{1cm}
\bact{dore} :  avis spécialisé + echo (endocardite). Négativation hémoc à J3
Fongémies (Candida) : souvent soin + terrain. Grave .\\
Localisation secondaire : fond d'eil, echo (endocardite), controle hémoc. 14j
** 155 - Tuberculose
\label{sec:tuberculose}
Bacille Acido-Alcool résistant. Plus fréquent = \bact{tuberculose}\\
Pathognomonique : granulome épithélioïde giganto-cellulaire centré par de la
nécrose caséeuse\\
Infection $\rightarrow$ latente (ITL) ou primaire. L'ITL peut se réactiver. Si
symptômes : tuberculose maladie\\
Multi-résistance : à isoniazide + rifampicine
*** Tests%
\label{sub:tests}
IDR ou interféron $\gamma$ : positif = primo-infection mais sans date.
Sensibilité dimunée par immunodépression\\
\danger spécificité de 70\%
IDR positive =
\begin{itemize}
  \item \diameter $\ge 5$mm si ID ? 
  \item \diameter > 10mm si vaccin > 10 ans ou non vacciné
  \item \diameter > 15mm si vaccin < 10 ans 
  \item virage (+10mm à > 2 mois)
  \item réaction bulleuse
\end{itemize}
\begin{table}[htpb]
  \centering
  \caption{Indication des tests}
  \begin{tabular}{*{6}{c}}
    \toprule
  & < 5 ans & < 79 ans & $\ge 80$ ans & Migrant < 15 ans & Migrant $\ge$ 15 ans \\
  \midrule
  IDR         & X & X &   &   & X \\
  IFN$\gamma$ &   & X & X & X & X \\
  \bottomrule
  \end{tabular}
\end{table}
*** Diagnostic%
\begin{tcolorbox}
  Primo-infection: virage tuberculinique ou IFN gamma\\
  Tuberculose maladie : isolement BK dans tissus
\end{tcolorbox}
Mises en évidence du bacille :
\begin{itemize}
\item 3 prélèvement (ECBC/tubage). Si miliaire : +hémocultures, ECBU
\item direct, culture, identification et ATBgramme
\item Granulomes épithélioïdes gigantocellulaires avec nécrose caséeuses,
  coloration Ziehl Neelsen (> $10^3$bacilles/mL)
\end{itemize}
\paragraph{Pulmonaire} Clinique = toux prolongée, expector muco-purulente,
{asthé, anorexie, amaigrissement, fébricule (nocture), sueurs nocturnes}.\\
Radio thorax = nodules, infiltrats, cavernes (lob sup, post)\\
Diag = prélèvements bactério (sécrétion/tubage) = examen direct, culture
\paragraph{Miliaire} Après primo-infection ou phase terminale.
Clinique : fièvre prolongée, sueurs nocturnes, SDRA\footnote{Syndrome de
détresse respiratoire aigüe}, neuro-méningés,
péricardite.\\
Radio thorax : interstitiel diffus micronodulaire\\
Diag : culture (hémoculture, LCS, biopsie)
\paragraph{Autres manifestations pulmonaires} pleurésie (épanchement unilat, exsudative lymphocytaire), pneumonie aigüe
\paragraph{Extra-pulmonaire}
\begin{itemize}
  \item ganglionnaire : clinique = adénite, fistulisation. Biopsie (ED+culture)
  \item osseux : spondylodiscite. Radio, ponction (culture)
  \item pleurésie : rare en france. Radio thorax (épanchement pleural), PL
    (lymphocytaire), biopsie pleurale
  \item péricardite : rare en France. Clinique = fièvre, douleurs thoracique,
    dyspnée. Anomalies CG, radio thorax, écho cardiaque, culture liquide
    péricardique
  \item neuro-méningé : AEG, progressif, sd méningé, rhombencéphalite, déficits
    focaux. PL (lymphocytair, hyperprot, hypoglyco), arachnoïdite de la base
    (IRM), culture LCS
  \item urinaire : leucocyturie aseptique. Urine 3j
  \item génitale : Clinique = \male{} prostatite, épididymite, masse scrotale. \female{}
    trouble mestruels, douleur abdomino-pelvienne. \male{} calcifications.
    \female{} culture sur menstruations/frottis
  \item digestive : fibro, colonoscopie
  \item laryngé : rare. Clinique = ulcération douloureuse, toux, dysphagie,
    odynophagie, wheeing. Prélèvement local
\end{itemize}
\paragraph{Infection tuberculeuse latente}
Diagnostic (\danger pas pour tuberculose active): 
\begin{itemize}
\item IDR (non spécifique, faux négatifs !) : +72h : \diameter > 10mm (15 si vaccination) ou +10mm en 3 mois : suspicion ITL
\item IGRA\footnote{Interferon Gamma Release Assay} : > 15 ans ou migrant  < 15 ans
\end{itemize}
Traitement : 
\begin{itemize}
\item primaire si < 2 ans, secondaire si < 18 ans ou ID ou ITL < 1 an ou séquellaire
\item INH 9 mois ou INH + RMP 3 mois
\end{itemize}
*** Traitement%
ITL : ttt si immunodérimé, infection < 2 an, enfant < 15 ans.\\
Primo-infection : oui si symptomatique, sinon au cas par cas
EI (\texttt{PERI}): 
\begin{itemize}
  \item isoniazide : cytolyse hépatique, neuropatie périph (examen réflexes
    OT\footnote{ostéo-tendineux})
  \item rifampicine : cytolyse hépatique, urines orange
  \item éthambutol : névrite optique
  \item pyrazinamide : hépatite toxique
\end{itemize}
Toujours + vitamine B6.\\
Corticothérapie si neuro-méningé ou péricardique
\begin{table}[htpb]
  \centering
  \caption{Traitement tuberculose}
  \begin{tabular}{*{3}{c}}
    \toprule
    & Primo/tuberculose maladie & ITL \\
    \midrule
 isoniazide & 6 mois & 9 mois ou 3 mois\\
 rifampicine & 6 mois & rien ou 3 mois \\
 ethambutol & 2 mois &\\
 pyrazinamide & 2 mois\\
 \bottomrule
  \end{tabular}
\end{table}
*** Cas particuliers
Grossesse : INH (+vit. B6) + RMP (+vit. K1) + EMB\\
Insuf. rénale :
#+BEGIN_EXPORT latex
$ \begin{cases}
    [15,30] \text{mL/min} : & \text{diminuer EMB, PZA}.\\
    < 15 \text{mL/min} : & \text{diminuer INH, EMB, PZA}\\
  \end{cases} $
#+END_EXPORT
  
Insuf. hépatique :
#+BEGIN_EXPORT latex
  $\begin{cases}
  [3,6N] : & \text{arrêt PZA}\\
  > 6N : & \text{arrêt INH, PZA}\\
\end{cases}$
#+END_EXPORT
ID, VIH : penser tuberculose si fièvre
Si anti-TNF, bilan tuberculose
*** Déclaration obligatoire
*** Vaccination
Sauf VIH, déficits immunitaires
** 156 - Tétanos
\begin{table}[htpb]
  \centering
  \caption{Traitement tétanos}
  \begin{tabular}{ccc}
    \toprule
    Blessure& Vaccins à jour& Non à jour\\
    \midrule
    Mineure, propre& ∅ injection& Vaccin immédiat\\
    Majeure/contamination& pas d'injection& Ig 250 UI dans 1
    bras, vaccin dans l'autre\\
    tellurique possible&&\\
    \bottomrule
  \end{tabular}
\end{table}
** 157 - Infections urinaires
\label{sec:item_157_infections_urinaires}
\begin{table}[htpb]
  \centering
  \caption{Résistances pour les infecitons urinaires}
  \begin{tabular}{ccc}
    \toprule
    Antibiotiques & Résistance (\%) & Probabiliste ? \\
    \midrule
    Fosfomycine-trométamol & < 5 & oui \\
    Nitrofurantoïne & &\\
    Aminosides & &\\
    \midrule
    C3G & 5 & éviter \\
    Aztréonam&&\\
    Fluoroquinolones (IU simple)&&\\
    \midrule
    Fluoroquinolones (IU à risque)& 10-20& éviter\\
    Pivmécillinam & & oui (E. coli) \\
    \midrule
    Amoxicilline & > 20 & non\\
    Amoxicilline- acide clavulanique &\\
    Cotrimoxazole &\\
    \bottomrule
  \end{tabular}
\end{table}
*** BU-ECBU%
\label{sub:bu_ecbu}
BU :
\begin{itemize}
  \item négative chez la femme $\rightarrow$ chercher autre diagnostic
  \item négative chez l'honme $\rightarrow$ inconclusif
\end{itemize}
Pas d'ECBU de contrôle si évolution favorable
Leucocyturie : $> 10^4/ml$\\
Bactériurie : $\ge 10^3/ml$ ($10^4$ chez la femme pour bactéries autres que
\bact{ecoli}, \bact{saprophyte})
\danger Ne pas chercher/traiter de colonisation, sauf chez la femme enceinte
*** Cystite%
\label{sub:cystite}
\paragraph{Cystite simple}
Clinique : pollakurie, brûlures+douleur à la miction, miction impérieuse\\
Diagnostic : BU\\
DD: pyélonéphrite (fièvre, frissons, douleurs abdo/lombaire)
\begin{figure}[htpb]
  \begin{subfigure}{0.49\linewidth}
    \centering
    \begin{tikzpicture}
      \graph [
  % Labels at the middle 
        edge quotes mid,
  % Needed for multi-lines
        nodes={align=center, draw},
        edges={nodes={fill=white}}, 
      layered layout]
      {
        "Fosfomycine-trométamol" -> Pivmécillinam ->
        "Fluoroquinolone\\Nitrofurantoïne";
      };
    \end{tikzpicture}
    \caption{Traitement de la cystite simple}
  \end{subfigure}
  \begin{subfigure}{0.49\linewidth}
      \begin{tabular}{*{4}{c}}
        \toprule
        & PNA simple & PNA à risque & PNA grave \\
        \midrule
        Hémocultures & si doute & si doute & oui \\
        CRP, urée, créat & & oui & oui \\
        Imagerie & oui & oui \\
        ATB & mono & mono & bi \\
        \bottomrule
      \end{tabular}
    \caption{Examens complémentaires PNA}
  \end{subfigure}
\end{figure}
Surveillance: clinique, par la patiente
\paragraph{Cystite à risque}
Diagnostic : BU + ECBU
\begin{figure}[htpb]
  \centering
  \begin{tikzpicture}
  \graph [
  % Labels at the middle 
    edge quotes mid,
  % Needed for multi-lines
    nodes={align=center},
    sibling distance=3cm,
    edges={nodes={fill=white}}, 
  layered layout]
  {
    "Traitement différé ?"[level distance=2cm] 
    -> ["oui"] "Selon antibiogramme\\
      \textit{l'Amoureux Pivert}\\\textit{Niche dans un Très}\\
      \textit{Comfortable Fauteuil}" [draw]
      -> "Nitrofurantoïne\\(ou céfixime ou FQ)"[draw];
    "Traitement différé ?" ->["non"] "Nitrofurantoïne\\(ou céfixime ou FQ)";
  };
  \end{tikzpicture}
  \caption{Traitement de la cystite à risque}
\end{figure}
\paragraph{Cystite récidivante}%
\label{ssub:cystite_recidivante}
Si $\ge 4$ épisodes/an : triméthoprime ou fosfomycine-trométamol
*** Pyélonéphrite aigüe%
\label{sub:pyelonephite_aigue}
Clinique : cystite + lombalgie fébrile\\
Diagnostic : BU + ECBU\\
Surveillance : clinique si favorable, ECBU + uroscanner à 72h sinon
\begin{figure}
  \begin{subfigure}[b]{0.4\linewidth}
    \centering
    \resizebox{\textwidth}{!}{
      \tikz \graph [
  % Labels at the middle 
        edge quotes mid,
  % Needed for multi-lines
        nodes={align=center},
        sibling distance=3cm,
        edges={nodes={fill=white}}, 
      layered layout]
      {
        ATB probabiliste // [layered layout] {
          "Facteur de risque ?" -> {
            FQ [>"non", draw];
            C3G parentérales [>"oui", draw];
          };
        };
        FQ -> "ATB adaptée (7j)" [draw];
        C3G parentérales -> "ATB adaptée (10-14j
        )" [draw];
      };
    }
    \caption{PNA à risque}
  \end{subfigure}%
  \begin{subfigure}[b]{0.4\linewidth}
  \resizebox{\textwidth}{!}{
    \tikz \graph [
  % Labels at the middle 
      edge quotes mid,
  % Needed for multi-lines
      nodes={align=center},
      sibling distance=3cm,
      level distance=2cm,
      edges={nodes={fill=white}}, 
    layered layout]
    {
      Probabiliste // [layered layout] {
        "Choc septique + ATCD IU 6 mois ?" -> {
          "C3G IV + amikacine\\
          (aztréonam+ amikacine si allergie)" [>"non", draw];
          "carbapénème\\+ amikacine" [>"oui", draw];
        };
      } -> "ATB adapté\\(PNA non grave)";
    };
  }
  \caption{PNA grave}
  \end{subfigure}
\end{figure}
*** IU masculine/prostatite aigüe%
\label{sub:iu_masculine_prostatite_aigue}
Clinique : 
\begin{itemize}
  \item fièvre élevée, sueurs, frissons
  \item brûlures mictions, dysurie, pollakurie
  \item douleurs pelviennes
  \item toucher rectal
\end{itemize}
Diagnostic : BU + ECBU
\begin{figure}[htpb]
  \centering
  \begin{tikzpicture}
    \graph [
  % Labels at the middle 
    edge quotes mid,
  % Needed for multi-lines
    nodes={align=center},
    sibling distance=3cm,
    %level distance=2cm,
    edges={nodes={fill=white}}, 
  layered layout]
  {
    Probabiliste [draw] // [layered layout] {
        "Sepsis grave\\ drainage" -> "PNA grave";
        "Rétention urine\\ID profonde" -> "PNA à risque";
        "Fièvre\\mauvaise tolérance" -> "PNA simple";
        "Autre" -> "pas de probabiliste";
    } -> Fluoroquinolones;
  };
  \end{tikzpicture}
  \caption{Traitement de la PNA grave}
\end{figure}
*** Personne âgée%
\label{sub:personne_agee}
Fièvre + bactériure + leucocyturie = pas forcément IU
*** Grossesse%
Dépistage systémitaque des colonisation (BU) à partir du 4eme mois.
BU positive $\rightarrow$ ECBU
\danger Traitement de la colonisation
\begin{figure}[htpb]
  \centering
  \tikz \graph [
  % Labels at the middle 
    edge quotes mid,
  % Needed for multi-lines
    nodes={align=center, draw},
    sibling distance=3cm,
    edges={nodes={fill=white}}, 
  layered layout]
  {
    "" -> {
      "Cystite aigǜe" ->  {
        "Probabiliste\\
        1. fosfomycine-trométamol\\
        2. pivmécillinam\\
        3. nitrofurantoïne"
        -> 
        "Adapté\\
        1. amoxicilline\\
        2. fosfomycine-trométamol ou pivmécillinam\\
        3. triméthoprime";
      };
      Colonisation -> "Adapté\\
        1. amoxicilline\\
        2. pivmécillinam\\
        3. fosfomycine-trométamol";
      PNA simple -> {
        "Probabiliste\\
        C3G IV (aztreonam si allergie)"
        -> "Adapté\\
        amoxicilline\\
        amoxicilline-acide clavulanique\\
        céfixime";
      };
    };
  };
  \caption{Traitement si grossesse}
\end{figure}
\danger Contrôle 8-10 après l'arrêt
** 158 - IST
\label{sec:item_158_ist}
Chancre mou = \bact{ducreyi}\\
Gonocoque = \bact{gonocoque}\\
Syphilis = \bact{syphilis}
*** Urétrites, cervicites%
Clinique : 
\begin{itemize}
  \item ulcération = herpès génital, syphilis primaire, chancre mou, donovanose,
    lymphogranulomatose vénérienne (\bact{chlamydia})
  \item \male{} urétrite, orchite, prostatite
  \item \female{} : infections hautes ( endométrite, salpingite), basses (vaginites, cercivites)
  \item extra-génitale possible
\end{itemize}
\begin{table}[htpb]
  \centering
  \caption{Explorations}
  \begin{tabular}{*{4}{c}}
    \toprule
    Clinique & Ulcération & Écoulement, irritation & Rectite \\
    \midrule
    Agents ? & \bact{syphilis} & \bact{chlamydia} & \bact{chlamydia} \\
    & HSV & \bact{gonocoque} & (HSV)\\
    & \bact{ducreyi} & \bact{trichomonose} \female & (\bact{gonocoque})\\
    & \bact{granulomatis} &  &\\
    \midrule
    Explorations & TPHA-VDRL & PCR \bact{chlamydia} & PCR \bact{chlamydia} \\
    & HSV ? & PCR/culture \bact{gonocoque} & PCR/culture \bact{gonocoque}\\
    & culture \bact{ducreyi} ? & sur \male{} écoulement/urines & PCR HSV ?\\
    & culture \bact{granulomatis} ? & \female{} écouvillonage & \\
    \bottomrule
  \end{tabular}
\end{table}
\danger Si gonocoque, Chlamydia ou syphilis : dépistage des 2 autres
\begin{figure}[htpb]
  \centering
  \caption{Traitement IST \female}
  \tikz \graph [
  % Labels at the middle 
    edge quotes mid,
  % Needed for multi-lines
    nodes={align=center},
    %sibling distance=3cm,
    edges={nodes={fill=white, align=center}}, 
  layered layout]
  {
    "" -> {
      "Cervicite/urétrite franche" -> 
      "\bact{gonocoque}\\\bact{genitalium}" ->
      "Probabiliste\\
      Ceftriaxone IM\\
      + Azithromycine/doxycycline PO 7j" [draw]-> {
        "Ceftriaxone IM\\\bact{gonocoque}\\\bact{genitalium}" [draw];
        "Azithromycine\\Doxycycline PO\\\bact{chlamydia}" [draw];
      };
      "Orchite" -> {
        IST -> "\bact{gonocoque}\\\bact{chlamydia}" ->
        "Probabiliste\\
        Ceftriaxone IM\\
        + Azithromycine/doxycycline PO 7j";
        IU  -> "Probabiliste\\C3G IV/FQ" [draw] -> "FQ ou CTM"[draw] ;
      };
      "Vaginite\\sans cervicite\\hors IST" -> 
      "\bact{trichomonose}\\\bact{gardnerella}\\candidose" ->
      "Métronidazole PO" [draw];
      "Salpingite, endométrite" -> 
      "Doxycycline\\+ métronidazole" [draw];
    };
  };
\end{figure}
*** Syphilis%
\label{sub:syphilis}
Clinique : 
\begin{itemize}
  \item syphilis primaire = chancre d'inoculation
  \item syphilis secondaire = roséole $\rightarrow$ syphilides, alopécie, plaque
    muqueuse (+ tous les organes potentiellement). Neurosyphilis
  \item syphilis tertiaire (rarissime) = granulomatose, viscérale, osseuse...
\end{itemize}
Diagnostic : TPHA (nombre d'infections) - VDRL (si infection active)
Traitement : péncilline G (doxycycline 14 j si allergie) jusque VDRL / 4 à 6 mois
*** HPV%
\danger Dépistage \female : frottis régulier après 25 ans
Clinique : asymptomatique/condylomes
Traitement : local (laser)
\label{sub:hpv}
** 159 - Coqueluche
*** Général
Toux (adulte/enfant anciennement vacciné) \textgreater{} 1 semaine
=\textgreater{} penser coqueluche Transmission interhumaine stricte
(aérosol, gouttelettes) Grave chez le nourrisson
*** Diagnostic
Contagiosité maximale pendant la catharre. Toux :
\begin{itemize}
\tightlist
\item
  quinte paroxistique (``chant du coq'' chez nourrison = forme grave)
\item
  nocture
\item
  (émétisant)
\end{itemize}
Évolution
#+BEGIN_EXPORT latex
\begin{figure}[htpb]
  \centering
\begin{tikzpicture}[
    every node/.style = {align=center},
    Line/.style = {-angle 90, shorten >=2pt},
    Brace/.style 2 args = { 
      semithick, decorate, 
      decoration={
        brace, #2,raise=2pt, 
        pre=moveto,pre length=2pt,
        post=moveto,post length=2pt,
        raise=#1,
      },
    },
    ys/.style = {yshift=#1}
  ]
  \linespread{0.8};
  \coordinate (a) at (0,0);
  % 2mm = 1j
  \coordinate[right=20mm of a]    (catharre);
  \coordinate[right=14mm of a]    (contagDebut);
  \coordinate[right=30mm of catharre]    (quinte);
  \coordinate[right=30mm of quinte]    (contagFin);
  \coordinate[right=60mm of quinte]    (fin);
  \draw[Line] (a) -- (fin) node[below left] {t};
%  % Draw special brace
  \def\offset{10pt}
  \draw[Brace={\offset}{}] 
  (a) -- node [above=\offset] {Incubation} (catharre);   
  \draw[Brace={\offset}]%{mirror}] 
  (catharre) -- node[above=\offset] {Catharre (7-15j)} (quinte);
  \draw[Brace={\offset}]%{mirror}] 
  (quinte) -- node[above=\offset] {Quintes (30-45j} (fin);
  \def\offset{15pt}
  \draw[Brace={\offset}{mirror}] 
  (contagDebut) -- node[below=\offset] {Contagiosité} (contagFin);
  %\def\offset{15pt}
  %\draw[<->, transform canvas={yshift=-\offset}] 
  %(incub) -- node[below] {Invasion (1-2j)} ( invas);
  %\def\offset{10pt}
  %\draw[Brace={\offset}{}] 
  %(invas) -- node [above=\offset] {Eruption} (contagFin);   
  % draw vertical lines
  \foreach \x in {a, catharre, quinte} {
    \draw (\x) -- ([yshift=-1mm] \x);
  }
  \foreach \x/\y in {a/0, catharre/+7-21j}{%, quinte/+7-15j} {
    \draw node at ([yshift=-3mm] \x) {\y};
  }
\end{tikzpicture}
\end{figure}
#+END_EXPORT
Si suspicion clinique, confirmation par
\begin{itemize}
\tightlist
\item
  PCR (référence) si \textless{} 21 j
\item
  culture (peu sensible) si \textless{} 15 j
\end{itemize}
Différentiel : toux infectieuse, pneumo-allergique, mécanique,
iatrogène, psychogène
*** Traitement
Curatif/préventif : macrolides (cotrimoxazole si CI) Éviction (durée
dépendant du traitement) 
** 160 - Exanthèmes fébrile de l'enfant
\begin{table}[htpb]
  \centering
  \begin{tabular}{cc}
    \toprule
    Morbiliforme & Scarlatiniforme\\
    \midrule
    Rougeole & Scarlatine\\
    Rubéole & Intolérance médicamenteuse\\
    Roséole infantile & Sd de Kawasaki\\
    Mégalérythème épidémique & Toxic-shock sd\\
    Monoculéose infectieuse & \\
    Entéro-, adénoviroses & \\
    VIH (primo) & \\
    Zika  & \\
    \bottomrule
  \end{tabular}
\end{table}
\begin{table}[htpb]
  \centering
  \caption{Éruptions cutanées virales}
  \begin{tabular}{cc}
    \toprule
    (papulo-)Maculeuses & Vésiculeuses\\
    \midrule
    Rougeole & Varicelle, Zona\\
    Mégalérythème épidémique (virus B19) & Herpes simplex\\
    Rubéole & Poxviridae \\
    EBV &\\
    CMV &\\
    Exathème subit (HHV-6) & \\
    Entérovirus (virus coxsackie) VIH & \\
    \bottomrule
  \end{tabular}
\end{table}
*** Virales (papulo-)maculeuses
\paragraph{Morbiliforme}
Rubéole :
\begin{itemize}
\item contagieuse, contamination aérienne \item immunisante, bénigne sauf grossesse
\item phase d'état : éruption morbiliforme (inconstante, souvent discrète 20\%)
\item complications : polyarthrite, thrombopénie, encéphalite \item embryon/foetus : risque du sd malformatif de Gregg
\item diagnostic : clinique trompeuse, sérologie (IgM), NFS\\ \item traitement préventif : vaccin vivant atténué ROR (12M, 16-18M)
\end{itemize} 
Rougeole
\begin{figure}[htpb]
  \centering
  \caption{Rougeole : aspect (gauche), signe de Köplick (droite)}
  \includegraphics[width=0.3\linewidth]{160_rougeole}
  \includegraphics[width=0.5\linewidth]{160_rougeole_koplik.pdf}
\end{figure}
\begin{itemize}
\item
  très contagieux, contamination aérienne
\item
  diagnostic :~clinique++, NFS, PCR, sérologie
  \begin{itemize}
  \item
    catarrhe occulo-naso-bronchique fébrile
  \item
    signe de Köplick, exanthème maculopapuleux
  \end{itemize}
\item
  complications :
  \begin{itemize}
  \item
    respiratoires :~surinfections bactériennes (otites, laryngites,
    bronchites), pneumonies bactériennes/viral
  \item
    encéphalites : encéphalomyélite aigüe post-éruptive, encéphalite
    aigüe progressive, panencéphalite sclérosante subaigüe (PESS)
  \end{itemize}
\item
  traitement préventif : vaccin vivant atténué ROR (12M, 16-18M)
\end{itemize}
\begin{figure}
  \caption{Timeline: rougeole (gauche), rubéole (droite)}
\begin{tikzpicture}[
    every node/.style = {align=center},
    Line/.style = {-angle 90, shorten >=2pt},
    Brace/.style 2 args = { 
      semithick, decorate, 
      decoration={
        brace, #2,raise=2pt, 
        pre=moveto,pre length=2pt,
        post=moveto,post length=2pt,
        raise=#1,
      },
    },
    ys/.style = {yshift=#1}
  ]
  \linespread{0.8}                    
  \coordinate (a) at (0,0);
  % 2mm = 1j
  \coordinate[right=18mm of a]    (contag);
  \coordinate[right=32mm of a]    (incub);
  \coordinate[right=4mm of incub]    (invas);
  \coordinate[right=38mm of contag]    (contagFin);
  \coordinate[right=10mm of contagFin]    (fin);
  \draw[Line] (a) -- (fin) node[below left] {t};
  %\draw[Line] ([ys=9mm] invas) node[above] {Eruption} -- (invas);
  % Draw special brace
  \def\offset{10pt}
  \draw[Brace={\offset}{}] 
  (a) -- node [above=\offset] {Incubation (10-12j)} (incub);   
  \def\offset{35pt}
  \draw[Brace={\offset}{mirror}] 
  ( contag) -- node[below=\offset] {Contagiosité (10j)} ( contagFin);
  \def\offset{15pt}
  \draw[<->, transform canvas={yshift=-\offset}] 
  (incub) -- node[below] {Invasion (1-2j)} ( invas);
  \def\offset{10pt}
  \draw[Brace={\offset}{}] 
  (invas) -- node [above=\offset] {Eruption} (contagFin);   
  % draw vertical lines
  \foreach \x in {a, contag, incub, invas, contagFin} {
    \draw (\x) -- ([yshift=-1mm] \x);
  }
  \foreach \x/\y in {a/0, invas/14j, contagFin/19j} {
    \draw node at ([yshift=-3mm] \x) {\y};
  }
\end{tikzpicture}
\begin{tikzpicture}[
    every node/.style = {align=center},
    Line/.style = {-angle 90, shorten >=2pt},
    Brace/.style 2 args = { 
      semithick, decorate, 
      decoration={
        brace, #2,raise=2pt, 
        pre=moveto,pre length=2pt,
        post=moveto,post length=2pt,
        raise=#1,
      },
    },
    ys/.style = {yshift=#1}
  ]
  \linespread{0.8}                    
  \coordinate (a) at (0,0);
  % 2mm = 1j
  \coordinate[right=26mm of a]    (contag);
  \coordinate[right=32mm of a]    (incub);
  \coordinate[right=4mm of incub]    (invas);
  \coordinate[right=20mm of contag]    (contagFin);
  \coordinate[right=5mm of contagFin]    (fin);
  \draw[Line] (a) -- (fin) node[below left] {t};
  \draw[Line] ([ys=9mm] invas) node[above] {Eruption} -- (invas);
  % Draw special brace
  \def\offset{10pt}
  \draw[Brace={\offset}{}] 
  (a) -- node [above=\offset] {Incubation (16j)} (incub);   
  \def\offset{35pt}
  \draw[Brace={\offset}{mirror}] 
  ( contag) -- node[below=\offset] {Contagiosité (10-18j)} ( contagFin);
  \def\offset{15pt}
  \draw[<->, transform canvas={yshift=-\offset}] 
  (incub) -- node[below] {Invasion (1-2j)} ( invas);
  % draw vertical lines
  \foreach \x in {a, contag, incub, invas, contagFin} {
    \draw (\x) -- ([yshift=-1mm] \x);
  }
  \foreach \x/\y in {a/0, incub/16j} {
    \draw node at ([yshift=-3mm] \x) {\y};
  }
\end{tikzpicture}
\end{figure}
Mégalérythème épidémique
\begin{itemize}
\item
  contagion respiratoire
\item
  clinique : rash maculopapuleux (joue $\to$ tronc
  $\to$ extrémités), arthralgies
\item
  diagnostique : sérologie, PCR
\end{itemize}
Exanthème subit~:(HHV-6)?
\begin{itemize}
\item
  enfant 6 mois - 4 ans
\item
  clinique :
  \begin{itemize}
  \item
    fièvre 3-4 jours
  \item
    exanthème maculo-papuleux rose pâle + enanthème voile du palais
    (éruption 24h)
  \end{itemize}
\item
  traitement symptomatique
\item
  complications : celles de la fièvre
\end{itemize}
Autres exanthèmes :
\begin{itemize}
\item
  adénovirus
\item
  zika
\item
  VIH
\end{itemize}
\paragraph{Scarlatiniforme}
Scarlatine :
\danger angine + vomissements = scarlatine par défaut
\begin{itemize}
\item
  clinique :~
  \begin{itemize}
  \item
    début brutal (fièvre, céphalées, maux gorge, vomissements)
  \item
    exanthème se généralisant, marqués aux plis de flexion (8j)
    $\to$ desquamation
  \item
    enanthème orop-pharyngé-lingual (lange framboisée)
  \end{itemize}
\item
  traitement :~
  \begin{itemize}
  \item
    pénicilline V ou amoxicilline 10j
  \item
    antibioprophylaxie
  \end{itemize}
\end{itemize}
Syndrome de Kawasaki
\begin{itemize}
\item
  vascularite systémique aigüe
\item
  clinique :
  \begin{itemize}
  \item
    fièvre prolongée, exanthème, glossite
  \item
    adénopathies cervicales volumineuses
  \item
    desquamation en doigts de gants
  \end{itemize}
\item
  jeunes enfants
\item
  traitement : Ig IV 2j puis aspirine 14j {}
\end{itemize}
Sd du choc toxique
\begin{itemize}
\item
  Tampon périodique \textgreater{} 8h
\item
  Clinique : fièvre, état de choc, érythrodermie généralisée,
  desquamation tardive
\item
  traitement : clindamycine + gentamicine IV
\end{itemize}
*** Virales vésiculeuses
\paragraph{Vésiculeuses}
Varicelle : cf ~\nameref{subsec:varicelle}
Zona, Herpès : cf~\nameref{sec:item164}
Coxsackie : sd pieds-mains-bouche (vésicules ovalaires). Contagion par
les selles (10j). Clinique : vésicules fesses, pieds, bouche, lèvre
\paragraph{Pustuleuses} Poxviridae, variole
*****  Bulleux 
Erythème polymorphe (lésion en cocarde). Toxidermies bulleuses :~sd de
Stevens-Johnson, sd de Lyell
** 161 :~Oreillons
Bénigne, contagieuse à réservoir humain. Diagnostic principalement
clinique :
\begin{itemize}
\item incubation 19j
\item invasion 24-48h
\item état : parotidite ourliennes (70\%) unilatérale puis bilatérale
\end{itemize}
Guérison spontanée 8-10j. Autres formes :
\begin{itemize}
\tightlist
\item
  neuroméningé++ : méningite lymphocytaire (pas de séquelles),
  encéphalite (décès 1-5\%, surdité possible)
\item
  orchite/épidymite ourlienne, atrophie testiculaire 50\%
\item
  pancréatie ourlienne : rare, guérison spontanée sans séquelle
\end{itemize}
Traitement symptomatique\\
Prévention :~vaccin ROR
** 162 - Grippe
\label{sec:item_162_grippe}
Transmission inter-humaine (gouttelettes)
*** Diagnostic%
\paragraph{Clinique}%
\label{par:clinique}
\danger Toux fébrile brutale novembre-févier en Europe \textit{ou} contact
grippe = grippe par défaut
\begin{figure}[htpb]
  \centering
\begin{tikzpicture}[
    every node/.style = {align=center},
    Line/.style = {-angle 90, shorten >=2pt},
    Brace/.style 2 args = { 
      semithick, decorate, 
      decoration={
        brace, #2,raise=2pt, 
        pre=moveto,pre length=2pt,
        post=moveto,post length=2pt,
        raise=#1,
      },
    },
    ys/.style = {yshift=#1}
  ]
  \linespread{0.8};
  \coordinate (a) at (0,0);
  % 2mm = 1j
  \coordinate[right=6mm of a]    (incub);
  \coordinate[right=4mm of a]    (contagDebut);
  \coordinate[right=14mm of incub]    (symptome);
  \coordinate[right=14mm of contagDebut]    (contagFin);
  \coordinate[right=10mm of contagFin]    (fin);
  \draw[Line] (a) -- (fin) node[below left] {t};
%  % Draw special brace
  \def\offset{10pt}
  \draw[Brace={\offset}{}] 
  (a) -- node [above=\offset] {Incubation (1-3j)} (incub);   
  \def\offset{30pt}
  \draw[Brace={\offset}]%{mirror}] 
  (incub) -- node[above=\offset] {Symptômes (7-15j)} (symptome);
  \def\offset{15pt}
  \draw[Brace={\offset}{mirror}] 
  (contagDebut) -- node[below=\offset] {Contagiosité 7j} (contagFin);
  % draw vertical lines
  \foreach \x in {a, incub, symptome} {
    \draw (\x) -- ([yshift=-1mm] \x);
  }
  %\foreach \x/\y in {a/0, incub/+7-21j}{%, quinte/+7-15j} {
    %\draw node at ([yshift=-3mm] \x) {\y};
  %}
\end{tikzpicture}
\end{figure}
Sd grippal :
\begin{itemize}
  \item 
    Local : ORL (rhinorrhée, pharyngolaryngite), trachéo-bronchique (toux sèche, irritative)
    \item Systémique : sd algique (céphalée, arthromyalgies, courbatures)
\end{itemize}
\paragraph{Complications}%
\label{par:complications}
\begin{itemize}
  \item respiratoires
    \begin{itemize}
      \item surinfection bactérienne : OMA, sinusite aigüe, surtout pneumonie aigüe =
        grippe maligne primaire (rare, $$) et secondaire
    \end{itemize}
  \item extra-respiratoire
\end{itemize}
Examens microbiologie : seulement pour les grippes compliquées. Référence = PCR
Influenza
Hospitalisation : 
\begin{itemize}
  \item saisonnière : à risque, complications
  \item pandémie : forme grave/compliquée
\end{itemize}
*** Traitement%
Symptomatique.
Antigrippal = inhibiteurs de la neuramidase (oseltamivir, zanamivir)
\begin{itemize}
  \item curatif : < 48h !
  \item prophylaxie (pré- ou post-exposition)
\end{itemize}
** 164 - Infections à herpès virus du sujet immunocompétent
\label{sec:item164}
Herpesvirinae
\begin{itemize}
\tightlist
\item
  Alpha- : HSV1 et 2, VZV
\item
  Beta : CMV, HHV-6 (roséole), HHV-7
\item
  Gamma- :~EBV (MNI), HHV-8 (sarcome de Kaposi)
\end{itemize}
Primo-infection puis latente à vie (récurrence)
\begin{table}[htpb]
  \centering
  \begin{tabular}{*{4}{c}}
    \toprule
    & & Immunocompétent& Immunodéprimé\\
    \midrule
    \multirow{2}{*}{Aciclovir IV} & HSV & 
        \begin{tabular}{c}
        grave : méningoencéphalite,\\~oculaire sévère,
        \\gingivostomatite sévère
      \end{tabular}&primo-infection, réactivation\\
    & VZV& grave : encéphalite, pneumopathie& varicelle, zona\\
    \midrule
    \multirowcell{2}{ Valaciclovir PO,\\Famciclovir PO} & HSV & 
        \begin{tabular}{c}
          génital, cutanéomuqueux,\\oculaire non sérèves
        \end{tabular} & \\
    & VZV& 
    \begin{tabular}{c}
      ophtalmique,risque d'algie\\post-zostérienne
    \end{tabular}&\\
    \bottomrule
  \end{tabular}
\end{table}
\begin{table}[htpb]
  \centering
  \caption{Traitement HSV}
  \begin{tabular}{*{4}{c}}
    \toprule
    & & Immunocompétent& Immunodéprimé\\
    \midrule
    Aciclovir IV& HSV& 
    \begin{tabular}{c}
      grave : méningoencéphalite,\\~oculaire sévère,
      \\gingivostomatite sévère
    \end{tabular}&primo-infection, réactivation\\
    & VZV& grave : encéphalite, pneumopathie& varicelle, zona\\
    \midrule
    \begin{tabular}{c}Valaciclovir PO,\\Famciclovir PO
    \end{tabular}& HSV& 
    \begin{tabular}{c}
      génital, cutanéomuqueux,\\oculaire non sérèves
    \end{tabular}
    & \\
    & VZV& 
    \begin{tabular}{c}
      ophtalmique,risque d'algie\\post-zostérienne
    \end{tabular}&\\
    \bottomrule
  \end{tabular}
\end{table}
*** CMV
Transmission par contact direct Immunodéprimé :~greffe de CSH,
transplantation d'organe, SIDA
*** EBV
Contamination salivaire. Primo infection = VCA IgG +/- \footnote{viral capsid antigen}
, VCA Ig +, EBNA IgG-\footnote{Epstein Barr Nuclear Antigen}
Contexte: MNI, allogreffe CSH, VIH
*** HSV1, 2
Transmission :~directe, cutanéomuqueuse, transplacentaire
\begin{table}[htpb]
  \centering
  \begin{tabular}{*{4}{c}}
    \toprule
    Type& Localisation& Primo& Récurrence\\
    \midrule
    HSV1& plutôt orale& 
      \begin{tabular}{c}
        enfance,~asymptomatique\\
        (ou gingivostomatite aigüe)
      \end{tabular} &
      \begin{tabular}{c}
        Vésicules unilatérales\\(narines, menton).\\
        Kératite possible
      \end{tabular}
    \\
    \midrule
    HSV2& plutôt génitale& 
      \begin{tabular}{c}
        Érythémato-vésiculeuses\\+ exsudat blanchâtre
      \end{tabular} &
      \begin{tabular}{c}
        Prodromes puis\\~Lésions :~vésicules,\\guérison 7-10j
      \end{tabular}\\
    \bottomrule
  \end{tabular}
\end{table}
Traitement :\\
\begin{itemize}
  \item gingivostomatite aigüe : spontanément favorable 
  \item ophtalmologique :~aciclovir pommade (+ IV ?), pas de corticothérapie \danger 
  \item  préventif si > 6 récurrences/an (valaciclovir quotidien 6-12 mois)
\end{itemize}
*** Varicelle
\label{subsec:varicelle}
90\% chez l'enfant, plus grave chez l'adulte Diagnostique clinique
\begin{itemize}
\tightlist
\item
  incubation (14j)
\item
  état : (maculo-papule) $\to$ vésicules (prurit+++)
  $\to$\_érosion + pseudo-ombilication $\to$ croûtes
  (J4) $\to$ cicatrisation (J10)
\item
  spontanément favorable (10-15j)
\end{itemize}
Complications :
\begin{itemize}
\item surinfection bactérienne fréquente (grattage)
\item terrains, état infectieux sévère, respiratoie neuro, purpura
  thrombopénique aigu
\end{itemize}
Traitement :
\begin{itemize}
\item symptomatique (pas d'aspirine, ni AINS ⚠)
\item ATB si surinfection cutanée, antiviral si formes graves/compliquées
\item pas d'éviction scolaire
\item vaccination : ado, \female en âge de procréer, contact avec ID, professionnel.
   pas la femme enceinte !
\end{itemize}
NB : toxicité rénale pour l'aciclovir
*** Zona
Réactivation du VZV. Gravité : douleurs post-zostériennes,
immunodépression, localisations
Diagnostic : clinique
\begin{itemize}
\item prodrome
\item état :~éruption (érythémateux roses vifs $\to$ vésicules en
  bouquets $\to$ érosives $\to$ croûtes
  $\to$ cicatrices dépigmentées (rosées $\to$
  blanchâtres) + fébricule
\item poussées sur 2-3 semaines, douleurs plusieurs mois
\end{itemize}
Complications : principalement DPZ (rarement neurologique)
Traitement
\begin{itemize}
\item local : symptomatique, douleur (antalgique phase aigüe)
\item ATB si surinfection cutanée, antiviral en prévention DPZ (valaciclovir
  per os 7 jours)
\item prévention vaccination (entre 65 et 74 ans)
\end{itemize}
*** Complications
HSV1, 2 :
\begin{itemize}
\item nouveau-né (périnatale++) :~mortalité très élevée, séquelle
très lourdes 
\item femme enceinte : maladie chez nouveau-né 
\item atopique : Kaposi-Juliusberg VZV
\end{itemize}
** 165 - VIH
Transmission : sexuel, sang, mère $\to$ enfant Prévention
:~TasP (Treat as Prevention), TPE (Traitement Post-Exposition),
traitement pré-exposition, prévention de la transmission mère-enfat
*** Sérologie
\begin{figure}[htpb]
  \centering
  \caption{Fenêtre diagnostique}
  \includegraphics[width=0.8\linewidth]{165_diag}
\end{figure}
Tests diagnostics
#+BEGIN_EXPORT latex
\def\mminus{\large\textbf{-}}
\def\pplus{\large\textbf{+}}
\begin{figure}[htpb]
  \centering
\tikz \graph [
  % Labels at the middle 
  edge quotes mid,
  % Needed for multi-lines
  nodes={align=center},
  level distance=2cm,
  %sibling distance=3cm,
  edges={nodes={fill=white}}, 
layered layout]
{
  "Elisa (Ac, Ag p24)" -> {
    "> 6 semaines ?" [>"\mminus"] -> {
      "Elisa (2eme)" [>"non"];
    };
    "Western-Blot" [>"\pplus"] -> {
      "Elisa" [>"\pplus"];
    };
  };
};
\end{figure}
\begin{table}[htpb]
  \centering
  \begin{tabular}{cc}
    \toprule
    Infection non-opportuniste& Prévention\\
    \midrule
    Pneumonie à S. pneumonia& Vaccin\\
    Infections digestions& Hygiène alimentaire\\
    Grippe& Vaccin\\
    IST (syphilis, gonococcies, C. trachomatis, HPV)& Préservatif, dépistage, vaccin VHA, VHB (homosexuel hommes)\\
    VHB, VHC& Surveillance, vaccination\\
    \bottomrule
  \end{tabular}
\end{table}
\begin{table}[htpb]
  \centering
  \begin{tabular}{cccc}
    \toprule
    Infection opportuniste& Seuil CD4& Diagnostic& Prévention\\
    \midrule
    Tuberculose  & $\emptyset$ & BK, anatomopath. & ITL par IGRA\\
    Candidose oesophagienne  &< 200& Clinique& $\emptyset$\\
    Pneumocystose pulmonaire  &< 200& Radio thorax, prelev.  respi& CTM si CD4 < 200\\
    Toxoplasmose cérébrale  &< 200& TDM/IRM $\to$ sérologie $\to$ PCR LCS \\
    && $\to$ test thérapeutique $\to$ biopsie& CTM (CD4 $\to$ 100)\\
    CMV  & < 100& PCR& \danger rétinite\\
    Cryptococcose& < 100& LCS& \\
    LEMP& < 100& IRM, PCR LCS& \\
    Mycobactérioses atypiques& < 100& Hémocultures, prélèvement& \\
    \bottomrule
  \end{tabular}
  \caption{VIH : infecions opportunistes. BK=bacille de Koch, CMT =
  Cotrimoxazole. Mnémo: "quand les pneus sont toxiques" pour < 200}
\end{table}
#+END_EXPORT
🔥 = fréquents
#+BEGIN_EXPORT latex
\begin{longtable}[]{@{}ll@{}}
\toprule
Cancers classant SIDA & Cancers non classants\tabularnewline
\midrule
\endhead
Lymphome malin non hodgkinien & Cancer du canal anal\tabularnewline
Maladie de Kaposi & Hépatocarcinome\tabularnewline
Cancer du col de l'utérus &\tabularnewline
\bottomrule
\end{longtable}
#+END_EXPORT
*** Traitement
Toxicité long-terme : lipodystrophie, CV, rénale, osseuse, métabolique
\begin{figure}[htpb]
  \centering
\tikz \graph [
  % Labels at the middle 
  edge quotes mid,
  % Needed for multi-lines
  nodes={align=center},
  %sibling distance=3cm,
  edges={nodes={fill=white}}, 
layered layout]
{
  "\textbf{2 inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse}\\
  Abacavir + lamivudine 
  ou ténéfovir + emtricitabine" -> {
    "\textbf{1 INNTI}\\Rilpivirine";
    "\textbf{1 inhibiteur de la protéase}\\Darunavir";
    "\textbf{1 inhibiteur de l'intégrase}\\Dolutégravir/Raltégravir/Elvitégravir";
  }
};
\end{figure}
*** Vaccins
Grippe, fièvre jaune, tétanos, diphtérie, VHB, VHA, HPV, pneumocoque
** 166 - Paludisme
Fièvre + retour zone d'endémie palustre = paludisme par défaut
Géographie
\begin{figure}[htpb]
  \centering
  \includegraphics[width=0.8\linewidth]{palu_map_2016.jpg}
\end{figure}
Démarche
\begin{figure}[htpb]
  \centering
\tikz \graph [
  % Labels at the middle 
  edge quotes mid,
  % Needed for multi-lines
  nodes={align=center},
  %sibling distance=3cm,
  edges={nodes={fill=white}}, 
layered layout]
{
  "Fièvre\\
  Céphalée, myalgies\\
  Troubles digestif\\
  (Splénomégalie)"
  ->
  "Frottis sanguin\\
  +goutte épaisse\\
  +/- Ag circulants" [draw] -> {
    "P. vivax/ovale\\/malariae" -> "Chroloquine PO" [draw];
    "P. falciparum\\/knowlesi" -> {
      "Signes de gravité ?" [level distance=40pt] -> ["oui"] "\faHospital{} urgence\\artésunate IV" [draw];
      "Signes de gravité ?" ->["non"] "\faAmbulance{} possible ?" -> "Vomissements ?" 
          };
  };
  "Vomissements ?" [level distance=50pt] -> {
    "Quinine IV" [>"oui", draw];
    "Dihydroartémisinine\\-pipéraquine PO\\
    \textit{ou} artéméther\\-luméfantrine PO" [>"non", draw];
  };
};
\end{figure}
\begin{table}[htpb]
  \centering
  \caption{Signes de gravité du paludisme}
  \begin{tabular}{cc}
    \toprule
    Critère& Seuil\\
    \midrule
    Défaillance neuro& \\
    Défaillance respi& Ventilé:~\(PaO_2/FiO_2 < 300\) mmHg\\
    & Non ventilé : \(PaO_2 < 60\) mmHg\\
    & ou \(SpO_2 < 92\) \% ou FR > 30/min. \\
    &Radio (interstitelle, alvéolaire)\\
    Défaillance CV& PA systol. < 80 mmHg + signes insuffisance circulatoire\\
    Hémorragie& clinique\\
    Ictère& clinique / bilirubine \(> 50 \mu{}mol/L\)\\
    Hémoglobuinurie macroscopique& \\
    Anémie& Hg < 5 g/dL, Ht < 20\%\\
    Hyoglycémie& glycémie < 2.2 mmol/L\\
    Acidose& bicarbonates plasma. < 15 mmol/L ou ph < 7.35\\
    Hyperlactémie& > 2 mmol/L\\
    Hyperparasitémie& > 4\%\\
    Insuffisance rénale& créat. \(> 65 \mu{}mol/L\) ou urée sanguine > 20 mmol/L\\
    \bottomrule
  \end{tabular}
\end{table}
** 167 - Gale et pédiculose
Ectoparasitoses humaines strictes, très contagieuses. Prurit++
*** Gale
\paragraph{Clinique} 5j-1mois incubation.\\
Prurit avec contage, collectif, nocturne, pas sur le dos ni visage\\
Sillons épidermiques, vésicules perslé, nodules scabieux, lésions de grattage
Diagnostic : paralistologique (visuel ou grattage). Penser IST
\paragraph{Traitement} 
Indivuel et collectif\\
Ivermectine 1ere intention (> 15kg) ou benzoate de benzyle\\
Traitement linge, précautions contact, surinfection bactérienne
*** Pédiculose
Porteur de \bact{typhus}, \bact{tranchees}, \bact{recurrente}
\begin{itemize}
  \item Corporelle : précarité. Clinique=dos, thorax. Ttt = vêtements, literie
    \item Cuir chevelu : enfants. Clinique = prurit diurne, nocturne sur
      cheveux. Lentes visibles. Ttt = malathion ou dimeticone. Décontamination
      \item Pubien : clinique = lésions de gratage. Déister IST !. Ttt = pyréthrinoïde
\end{itemize}
** 169 - Zoonoses
\label{sec:ue_6_169_zoonoses}
\paragraph{Pasteurellose} morsure, griffure animale/végétale
Clinique: inflammation majeure en 3-6h autour de la plaie\\
Diagnostic : prélèvement plaie -> culture\\
Traitement: amoxicilline
\paragraph{Maladie des griffes de chat} Griffure de chat (jeune)\\
Clinique : locorégionale + au moins une adénobathie. 2-3 semaines incubation
Endocardite à hémoc. négatives\\
Diagnostic : sérologie (PCR si doute)\\
Traitement : si systémique et viscérale, azithromycine
\paragraph{Maladie de Lyme} Piqûre de tique\\
Clinique :
\begin{itemize}
  \item primaire : érythème migrant $\pm$ signes généraux
  \item secondaire : 
    \begin{itemize}
      \item neurologique = ménigoradiculite (sensitif, liquide clair
        lymphocytaire, normoglyco, hyperprot), méningite, encéphalite/myélite
      \item articulaire = oligoarthrite sur grosses articulaires
      \item cardiaque = myocardite (ECG ?)
      \item cutanée = lymphocytome borrélien
      \item oculaires 
    \end{itemize}
  \item tertaire : cutanées (acrodermatite chronique atrophiante = quasi
    pathognomonique), neurologique, articulaires
\end{itemize}
Diagnostic : 
\begin{itemize}
  \item érythème migrant
  \item OU clinique + épidémio + sérologique (Elisa + WB) + pas de DD
\end{itemize}
Traitement : amoxicilline/doxycycline (primaire), ceftriaxone/doxycycline
(secondaire/tertaire)
\paragraph{Fièvre Q} Digestive ou inhalation\\
Clinique : 
\begin{itemize}
  \item aigüe : hépatite fébrile/pneumopathie/fièvre isolée. 3 semaines d'incubation
  \item chronique : endocardite infectieuse à hémoc. négatives
\end{itemize}
Diagnostic : sérologie\\
Traitement : doxycycline
\paragraph{Tularémie} Contact lagomorphes/piqûre de tique\\
Clinique : après 4 j, fièvre + adénopathies inflammatoires (satellites lésions)
Diagnostic : Sérologie + PCR\\
Traitement : doxycycline
\paragraph{Rickettsioses} 
\begin{itemize}
  \item \bact{conorii} : tiques du chien. Clinique : fièvre + tâche noire +
    éruption maculo-papuleuse
  \item \bact{typhus} poux du corps. Clinique : fièvre + éruption
    maculo-papuleuse
\end{itemize}
Diagnostic : sérologie + PCR\\
Traitement : doxycycline
\paragraph{Brucellose} Contaminations à l'étranger (ruminant/porcins)\\
Clinique :
\begin{itemize}
  \item aigüe : fièvre ondulante sudoro-algique, arthromyalgie, adénopathies,
    hépatosplénomégalie
  \item subaigüe/chronique
\end{itemize}
Diagnostic : sérologie (+ hémoc. si aigüe)\\
Traitement : doxycycline + gentamicine/rifampicine
\paragraph{Toxoplasmose} Alimentation\\
Clinique : asthénie, fièvre modérée, polyadénopathie. Si ID : kyste
cérébraux/oculaires\\
Diagnostic : infection aigüe, sérologie, PCR\\
Traitement : aucun, évolution bénigne. Femme enceinte : spiramycine. ID :
pyriméthamine + acide folinique + sulfadiazine
\paragraph{Leishmaniose} Piqûre de phléobotome (nuit), zones tropicales
\begin{itemize}
  \item forme cutanée : lésion. 
  \item forme viscérale : fièvre hectique, anémie, amaigrissement,
    hépatosplénomégalie, adénopathies.
\end{itemize}
Diagnostic : ED, culture, PCR (sérologie si viscérale)\\
Traitement : cutané (local), amphotéricine B liposomale (viscérale)
\paragraph{Hydatidose (échinococcose hydatique)} Contact chien/aliments
souillés.
Clinique : asymptomatique\\
Diagnostic : sérologie.\\
Traitement : pas de ponction-biopsie du kyste \danger. Chir + albendazole
\paragraph{Rage} 
Risque élevée (chauve-souris, zone de rage, animal porteur): vaccination
curative + sérothérapie\\
Risque quasi-nul : rien\\
risque non nul : vaccination curative
 
** 170 - Pathologies chez les migrants
\label{sec:ue_6_170_pathologies_chez_les_migrants}
*** Diagnostic
\begin{table}[htpb]
  \centering
  \caption{Risque majeur suivant la géographie}
  \begin{tabular}{*{5}{c}}
  \toprule
               & Afrique subsaharienne & Afrique du N & Asie SE & Amérique latine \\
  \midrule
 Tuberculose   & X                     & X            & X\\
    VHB
               & X                     & X            & X\\
 VIH           & X \\
 Téniasis      & X                     & X            & X\\
 Bilhariozes   & X \\
 Paludisme     & X                     &              & X \\
 Hydatidose    &                       & X            &         & X\\
 Gale          & X                     & X            & X       & X \\
  \bottomrule
  \end{tabular}
\end{table}
\paragraph{Étiologies} 
Parasitose
\begin{itemize}
  \item paludisme (fièvre + zone endémie)
  \item parasitoses amoebiose, giardiose, ascaridiose, ankylostomose,
    anguillolose [dépistage si immunosuppresseur], hydatidose, tédiasis
    [penser neurcysticercose si comitialité]
  \item filariose : loase, filarioses lymphatiques, (onchocercose)
  \item schistosomoses
  \item leishmanioses
  \item trypanasomoses africhaine, américaine
  \item gale
\end{itemize}
Mycoses : dermatophyties (histoplasmoses)\\
Bactéries : tuberculose + VIH, lépre\\
Viral : VIH\\
*** Protection maladie
Aide Medicale del'Etat : $\ge 3$ mois + pas titre séjour + faibles ressources \\
Couverture Maladie Universelle : régulière $\ge 3$ mois 
*** Préventions
\danger Penser paludisme en premier\\
Vaccins : méningocoque (La Mecque), {VHA, VHB, typhoïde (fièvre jaune)} si
retour au pays
** 171 - Voyage en pays tropical
*** Vaccins%
Routine : DTP, coqueluche, rougeole, VHB, BCG (enfant), grippe (> 65 ans)\\
Obligatoire : fièvre jaune (Amazonie, Afrique intertropicale), méningocoque
(Arabie Saoudite)\\
Recommandés :
\begin{itemize}
  \item VHA : bas niveau d'hygiène
  \item typhoïde : prolongé (Inde)
  \item cholérique : personnel médical + épidémie
  \item rage: prolongé + risque
  \item méningite ("ceinture" africain)
  \item encéphalite japonaise
  \item encéphalite tiques (Europe central, Est, Nord)
\end{itemize}
*** Fièvre, diarrhée, lésions cutanées
\begin{table}[htpb]
  \centering
  \caption{Fièvre}
  \begin{tabular}{*{4}{c}}
  \toprule
  Durée        & Étiologie           & Clinique                & Confirmation \\
  \midrule
  < 7 j        & dengue, chikungunka & Myalgies, arthralgie    & PCR (< 5 j)\\
               &                     & Rash J3-J5              & Sérologie sinon\\
  \midrule
  < 2 semaines & typhoide            & Céphalées++, SMG        & Hémocultures\\
               & rickettsioses       & &\\
  \midrule
  1sem - 2 mois& paludisme          & Digestif, neuro, SMG     & Frottis/goutte épaisse\\
  > 10j        & hépatites virales  & Digestif, ictère        & Sérologies \\
  mois/années  & amoebose hépatique & HMG douloureuse, fièvre & écho foie $\pm$ TDM\\
               &                    &                         & Sérologie\\
  2-6 sem      & schistosomose      & Prurit, arthralgie, HMG & Sérologie, EPS\\
  \bottomrule
  \end{tabular}
\end{table}
Diarrhée :
\begin{itemize}
  \item fébrile : paludisme puis shigellose, salmonelle, Campylobacter
    $\rightarrow$ coproculture
  \item sinon parasitaire $\rightarrow$ EPS. Giardose = + fréquente
\end{itemize}
Lésions cutanées : 
\begin{itemize}
  \item fréquent = pyodermites \bact{dore}/\bact{pyogenes}
  \item escarre : rickettsiose
  \item exanthème fébrile : arbovirose, leptospirose, syphilis, VIH,
    rickettsiose, médicament
  \item urticaire : schistosomose, hépatite virale, rickettsiose, médicament
\end{itemize} 
Typhoïde : \bact{salmonelle} (para)typhi. Hémocultures $\pm$ coproculture. ATB :
C3G parentéral (proba) puis documenté (FQ). Vaccin disponible (60\%)
\vspace{10pt}
Arboviroses : transmission arthropode. Guérison 7eme jour ou
hémorragie/encéphalite. PCR puis sérologie
\begin{itemize}
  \item dengue = 2eme cause fièvre tropicale
  \item chikungunya : dengue-like + arthralgie persistante
  \item fièvre jaune
  \item zika : généralement bénin
  \item encéphalite
\end{itemize}
** 172 - Diarrhées infectieuses
\label{sec:ue_6_172_diarrhees_infectieuses}
\begin{table}[htpb]
  \centering
  \caption{Étiologies infectieuses des diarrhées aigües}
  \begin{tabular}{ccc}
  \toprule
                       & Syndrome cholériforme        & Entéro-invasif\\
  \midrule
                       & Virus                        & Shigelloses \\
                       &                              & Salmonelloses non typhi \\
                       &                              & Campylobacter \\
                       &                              & Yersinia \\
                       &                              & E. coli entéropathogène\\
   \midrule
   Diarrhée post-ATB   &                              & \bact{difficile}\\
   \midrule
   TIAC                & \bact{dore}                  & Salmonelloses mineures\\
                       & \bact{cereus}                & Shigelloses\\
                       & \bact{perfringens}           & \bact{jejuni}\\
                       &                              & \bact{ecoli} entéro-hémorr./aggr.\\
   \midrule
    Voyage             & Virus                        & Amoebose colique \\
                       & Cryptosporidies  \\
                       & \bact{ecoli} entérotoxin. \\
                       & Choléra\\
  \bottomrule
  \end{tabular}
\end{table}
\bigskip
\danger Urgences : Déshydratation, sepsis gravie, sd pseudo-occlusif, diarrhée fébrile + retour
endémie 
*** Examens
Coproculture : si diarrhée aigüe/TIAC fébrile $\rightarrow$ SSYC
Recherche virus\\
EPS \\
Toxine \bact{difficile}\\
Hémoc si fièvre
*** Traitement
FQ ou azithromycine + symptomatique
*** TIAC
\begin{table}[htpb]
  \centering
  \caption{Causes de TIAC}
  \begin{tabular}{ccc}
  \toprule
   Agent                        & Incubation & Clinique\\
  \midrule
    \bact{dore}                 & 2-4h       & vomissements, douleurs abdo\\
                                &            & diarrhé, pas de fièvre\\
    \bact{perfringens}          & 8-24h      & Diarrhée sans fièvre\\
    \bact{salmonelle} no typhi  & 12-24h     & Diarrhée aigüe fébrile\\
    Noroviris                   & 24-48h     & idem \bact{dore}\\
  \bottomrule
  \end{tabular}
\end{table}
** 173 - Prescription des antibiotiques
\begin{table}[htpb]
  \hspace*{-3cm}
  %\centering
  \caption{Pénicillines}
  \begin{tabular}{*{5}{c}}
  \toprule
  Peni. G/V                    & Amoxicilline         & Amox. + inhib $\beta$ &
                                                                                Péni. M & Carboxy\\
                               &                      &  & /uréïdo-peni.\\
  \midrule
  Streptocoques                & Idem peni G+         & Idem amox + & Staph.  meti-S & idem amox + \\
  \bact{diphterie}             & Pneumocoques péni-S  & Staph. meti-S & & bacilles G- \\
  Fusobacterium                & \bact{faecalis}      & \bact{influenzae}\\
  Treponema                    & \bact{listeria}      & \bact{catarrhalis} \\
                               & \bact{meningocoque}  & \bact{ecoli} et autres entérobact. \\
                               & Borrelia             & produisant pénicillinase\\
                               & Entérobactérie grp I & Baccilles G- anaérobies\\
  \midrule
  \multicolumn{2}{c}{Réactions allergiques}\\
  \bottomrule
  \end{tabular}
\end{table}
\begin{table}[htpb]
  \centering
  \caption{Céphalosporines}
  \begin{tabular}{*{3}{c}}
  \toprule
  C2G                      & C3G orales            & C3G IV\\
  \midrule
  Cocci G+                 & Idem C2G +            & Ceftriaxone, cefotaxime : strept.\\
  (strepto, staph. méti-S) & Entérobactérie grp II & Neisseria, entérobact, Haemophilus\\
  Entérobactérie grp I     &                       & Ceftazidime, céfépime : \\
                           &                       & \bact{aeruginosa} \\
  \midrule
  \multicolumn{2}{c}{Allergies cutanées}\\
  \bottomrule
  \end{tabular}
\end{table}
\begin{table}[htpb]
  \centering
  \caption{Autres ATB}
  \begin{tabular}{*{4}{c}}
  \toprule
  Carbapénèmes              & Aminosides              & Fluoroquinolones     & Cotrimoxazole \\
  \midrule
  \textbf{large}            & \textbf{En association} & \textbf{Après doc}   & Entérobactéries\\
  Entérobactéries           & Staph. méti-S           & Entérobactéries      & \bact{listeria} \\
  \bact{aeruginosa}         & \bact{listeria}         & intracellulaires     & Staph.\\
  Staph méti-S, anaérobies  & Bactéries Gram-        & Staph. méti-S        & \bact{jirovecii}\\
                            &                         & \bact{influenzae}\\
                            &                         & \bact{aeruginosa}\\
                            &                         & \bact{catarrhalis}\\
  \midrule
  Allergie cutanée & Néphrotoxique                & Neuropsy         & Allergies\\
  Neuro            & Toxicité cochléovestibulaire & Hépatites        & Cytopénies\\
                   &                              & Phototoxicité    & IR\\
                   &                              & Tendinopathie\\
                   &                              & Allongement QT\\
  \bottomrule
  \end{tabular}
\end{table}
\begin{table}[htpb]
  \centering
  \caption{Autres ATB (2)}
  \begin{tabular}{*{4}{c}}
  \toprule
  Macrolides                  & Lincosamides        & Imidazolés                            & Glycopeptides \\
                              & (Clindamycine)      & (Métronidazole)                       & Vancomycine\\
  \midrule
  Intracellulaires            & Strepto, staph        & Anaérobies                            & Gram+ : strept\\
  Strep. staph méti-S         & \bact{toxoplasmose} & (sauf Actinomyces, Propionibacterium) & Pneumocoq, entérocoq\\
  \bact{helicobacter}         &                     & \bact{helicobacter}                   & Staph méti-S et méti-R\\
  \bact{toxoplasmose}         &                     & Parasites                             & Listeria \\
                              &                     &                                       & \bact{difficile} \\
  \midrule
  Inhib. enzymatique          & Troubles digestifs  & Antabuse avec alcool                  & Phlébite\\
  Troubles digestif           &                     & Troubles digestifs                    & Érythrodermie \\
  Réactions cutanées          &                     & glossite, stomatite, goût métallique  & si perf trop
  rapide\\
  Hépatites immunoallegiques  &                     & Céphalées                             & Néphrotoxicité\\
  Allongement QT              &                     & Neuropathie\\
    \bottomrule
  \end{tabular}
\end{table}
** 174 - Risques émergents
\label{sec:item_174_risques_emergents}
Maladie hautement transmissible: transmission inter-humaine, létalité
potentielle, contagiosité élevée, traitement inexistant, pas de vaccins
Toxines à savoir : \bact{botulisme}, \bact{charbon}, Variole
** 186 - Fièvre prolongée
\label{sec:org0f8d15e}
T \(\ge 38^{\circ}\) (\(38.3^{\circ}\) le soir) \(\ge 3\) semaines\\
Infections (40\%)
\begin{itemize}
\item bactériennes : endocardites infectieuses++, tuberculose++, foyers suppurés++, bactéries intracellulaires
\item virales : VIH, EBV, CMV
\item fongique : candidoses, crptococcose, histoplasmose, aspergillose
\item parasitaire : autochtones, tropicale
\end{itemize}
Malignes (20-30\%) : cancers solides, lymphomes, leucémies aigües\\
Inflammatoires systémiques (10\%) : Horton, arthropathies microcristallines,
MICI\footnote{Maladies inflammatoires chroniques de l'intestin}\\
Autres : médicaments, endocrinopathies, maladie thrombo-embolique, hématome profonds, fièvre factice, dysrégulation thermique autonome
Fièvre récurrente : infection canalaire, foyer infection profond, infection sur matériel étranger
** 187 - Fièvre chez l'immunodéprimé
\label{sec:org3e1654b}
Fièvre aigüe chez l'ID = urgence 
\begin{table}[htbp]
\caption{Agents pour l'immunsuppression}
\centering
\begin{tabular}{ll}
Agent & Étiologie\\
\hline
Neutropénie & Chimiothérapie\\
Hypo\(\gamma\) & Myélome, chimio\\
Aspéline & Post-chir, fonctionnelle\\
Déficits compléments & Congénital\\
Déficits immunité cellulaire & VIH, IS\\
\end{tabular}
\end{table}
*** Fièvre chez neutropénique
\label{sec:org077134a}
Fièvre + PNN \(< 500/mm^3\) urgence 
Neutropénie = déficit phagocytose
Fièvre = souvent seul facteur.
Risque inversement proportionnel taux PNN, proportionnel durée
Traitement :
\begin{itemize}
\item faible risque : amoxicilline-acide clavulanique + ciprofloxacine PO
\item sinon urgent, probabiliste, après hémocultures, large spectre, bactéricide : \(\beta\)-lactamine antipyocyanique \(\pm\) amikacine (sepsis grave, baccile G- MR) \(\pm\) vancomycine (infection cutanée/cathéter, sepsis)
\end{itemize}
*** Autres
\label{sec:org8c06c0e}
Asplénie (déficit immunité humorale) : 
\begin{itemize}
\item urgente, active sur bactéries encapsulées (pneumocoque) après prélèvements
\item fièvre inexpliquée : céfotaxime/ceftriaxone
\end{itemize}
Autres : urgence diagnostique seulement
** 211 - Purpuras
\label{sec:orga164eae}
\danger Purpura + fièvre = urgence 
\danger Purpura avec 1 élements ecchymotique $\ge 3$ mm / nécrotique $\to$ C3G
IV en urgence 
** 213 - Syndrome mononucléosique
\label{sec:syndrome_mononucleosique}
Définition : NFS = {> 50\% leucocytes mononuclés et > 10\% de lymphocytes T
  activés (\nearrow taille, coloration)
Principales étiologies : 
\begin{itemize}
  \item EBV : MNI test ou sérologie (IgM anti-VCA +, IgG anti-VCA et anti-EBNA -)
  \item CMV : sérologie
  \item VIH : sérologie $\pm$ charge virale
  \item \bact{toxoplasmose} : sérologie
  \item médicaments
\end{itemize}
** 214 - Éosinophilie
\label{sec:org4e42b49}
Cytotoxique, défense antiparasitaire
Définition : PNE > 0.5G/L
\faHospital{} si signes de gravité
*** Étiologies
\label{sec:orgdb9b717}
Parasitaires :
\begin{itemize}
\item helminthoses++ : élévation IgE, EPS 2-3mois plus tard, sérologie délicate
\item si voyage : anguillulose (ondulante), filarioses (ondulante), schistosomoses (aigüe), distomatoses tropicales (aigües), gnathostomoses (aigüe)
\item hors séjour : asciridiose (aigüe), trichinellose (aigüe), toxocarose (ondulante), distomatose (aigüe), taeniasose, oxyuroses, échinococcoses
\end{itemize}
Non parasitaires : médicaments++, atopie, onco-hématologiques, système,
vascularites\ldots{}
** 216 - Adénopathies superficielles
\label{sec:adenopathies_superficielles}
Définition : ganglion palpable > 1cm. Causes : infectieuse, tumorale (,
inflammatoire, médicamenteuse)
Diagnostic différentiel : tumeur, lipome, hernie inguinale, masse vasculaire,
hidrosadénite
Localisée :
\begin{itemize}
\item cervicale : si aigü, infection tête+cou, EBV, CMV, VIH, toxplasmose. Sinon,
\item EBV, CMV, VIH, toxolpasmose, syphilis, tuberculose, griffes du chat, lymphome,
\item cancer
\item sus-claviculaire : néoplasie
\item axillaire : griffes du chat, cancer du sein
 épitrochlée : infection locale, griffes du chat, syphilis
\item inguinale : cancer, infection, IST
\end{itemize}
Polyadénopathie :
\begin{itemize}
\item  bactérienne : mycobactérie (tuberculose),
\item  virale : EBV, CMV, VIH
\item  parasitaire : toxoplasmose
\item  non infectieux : lymphome/leucémies, lupus
\end{itemize}
** 252 - Péritonite aigüe
ATB : C3G + métronidazole ou amoxicilline-acide clavulanique + gentamicine
** 362 - Exposition accidentelle aux liquides biologiques
*** Exposition au sang
Déclaration d'accident du travail < 48h
Sérologie VIH, VHC
\paragraph{VIH}
TPE = ténéfovir + emtricitabine + rilpivirine < 4h si
\begin{itemize}
  \item exposition importante sauf si sérologie inconnue et groupe à prévalence
    faible
  \item exposition intermédiarie sauf si CV indétectable ou groupe à prévalence faible
  \end{itemize}
  \paragraph{VHB, VHC}
  \begin{table}[htbp]
\caption{VHB}
\centering
\begin{tabular}{lll}
 & Ag HBs + ou prévalence élevée & Prévalence faible\\
\hline
Non vacciné & Ig + vaccin & Vaccin\\
Ne répond pas à la vaccination & Ig & \\
\end{tabular}
\end{table}
\paragraph{Exposition sexuelle}
TPE si
\begin{itemize}
\item anal réceptif sauf si prévalence faible
  \item CV détectable ou prévalence élevée ou viol
\end{itemize}
** Annexe    
\input bacteries
#+END_EXPORT
* Neurologie (ébauche)
\input neurologie
* Pneumologie                                                        :export:
** 73 Addiction au tabac
Tabagisme : primaire (inspiré), secondaire (passif++), tertiaire (exhalé)
Produits : nicotine (dépendance), fumée de tabac (0.3 \mu{}m), goudrons
(cancérigène), CO (hypoxie, risque ischémie)
16 millions de fumeurs en 2013 (France). Éducation et cat. sociale faible = plus
tabagiques
***** Pathologies liées au tabac
- K : /broncho-pulmonaires/ (90% dû à actif, 25% au passif). Voies aérodigestives sup, vessie, pancréas, rein, col de l'utérus
- Respiratoires : BPCO, asthme
- CV: cardiopathies ischémiques, artérite, HTA, cérébro-vasculaires, athérome,
maladie coronaire
- Autres : digestives, kératites, retard consolidation os, agueusie, anosmie
Passif :
- +25% risque cancer bronchique, +25% maladies CV, aggrave asthme, BPCO
- nourrisson : RCIU\footnote{Retard croissance intra-utérin}, \(\nearrow\) risque
  infections respi, mort-subite (1ere cause identifiée)
***** Prise en charge
Évaluer : consommation (paquets/années), dépendance, autres (alcool = déclencheur,
cannabis), motivation, comorbidités (psy, CV, respi)
***** Traitement
Conseil, motivationnel.
Substitut nicotinique, varénicline [\danger suivi], bupropion), TCC, cigarette électronique
Sevrage : réussi si \(\ge 1\) an
** 108 - Troubles du sommeil                                 
***** Définitions
SAOS =
- somnolence diurne non expliquée 
- /ou/ 2 parmi {ronflements, étouffement, éveils répétés, sommeil non réparateur, fatigue diurne, trble concentration, nycturie)}
- /et/ IAH[fn:152] \ge 5 [fn:153] 
NB: Apnée obstructive (arrêt débit), centrale (idem, _sans_ efforts ventilatoires) ou mixte
***** Épidémiologie
2% des \female, 4% des \male.
FR : obésité, homme, âge, anomalie voie aériennes supérieures. 
Comorbidités : /somnolence diurne excessive/, HTA, AVC, maladie coronaire, sd
métabolique [fn:154], diabète, dylipidémie
***** Diagnostic
Suspicion clinique, confirmation par polygraphie 
- clinique : nuit = {ronflements, pause respi, étouffement, nycturie}, journée =
  somnolence excessive (questionnaire d'Epworth)
- examen : IMC, obésité abdo (\(\ge\) 94 cm \male, 80cm \female), ORL[fn:155], CV, respi
- polygraphie [fn:156] ou polysomnographie[fn:157] (cher++)
- faire aussi EFR (dépistage BPCO) et gaz du sang (complications BPCO + SAOS)
DD : hypersomnie diurne (insomnie, sd dépressif, sédatif, hygiène de sommeil, neuro)
***** Traitement
- Général : PEC\footnote{prise en charge} surpoids, éviction {benzodiazépines, myorelaxants, morphiniques}, PEC CV
- /Pression positive continue/[fn:236]. Sinon : orthèse d'avancée mandibulaire, voire chir
***** Autres
- Sd d'apnée de type central : IC sévère, atteinte tronc cérébral, séjour altitude, morphiniques
- Hypoventilation alvéolaire : Traitement = VNI
- Sd obésité hypoventilation[fn:158] : Traitement = VNI
** 151 \dagger - Infections broncho-pulmonaires communautaires
*** Bronchite aigue
Très fréquente, virale 90%. 
Diagnostic clinique : épidémie, toux sèche \(\to\) productive, expectorations,
_pas_ de crépitants.\\
Ttt symptomatique seulement ! (pas d'ATB, ni corticoïdes...)
*** EBPCO (cf chap BPCO)
*** Pneumonie aigue communautaire
    
***** Diagnostic
Radio
- Clinique : {toux, expect purulentes, dyspnée} + {fièvre, asthénie} + crépitants
***** PEC
Si \faHospital : hémocultures, ECBC, antigenurie pneumocoque (\pm PCR,
antigenurie légionelle)\\
\faHospital : signes de gravité (score CRB65[fn:241] ge  ) / incertitude / échec domicile / comorbidité / inobservance
***** Étiologies (Tab [[tab:etio_pneumopathies]]
#+caption:  Orientation clinique (non discriminant !)
#+name: tab:etio_pneumopathies
    |           | Pneumocoque                     | Atypique              | Légionellose                |
    |-----------+---------------------------------+-----------------------+-----------------------------|
    | Début     | Brutal                          | Progressif            | Rapidement progressif       |
    | Signes    | Thoraciques                     | Extra-thoraciques     | Myalgie, digestif           |
    | Biologie  |                                 | Anémie hémolytique    | Hyponatrémie, rhabdomyolyse |
    | Microbio  | CG+ chainettes/Ag pneumocoque + |                       | Ag légionelle +             |
    | RX thorax | condensation systématisée       | Opacités multifocales | CS ou OM                    |
- Pneumocoque : fréquent+++. Pas de transmission interhumaine
- Atypique : \bact{mpneumoniae}, \bact{cpneumoniae}, \bact{psitacci}
- Legionnella : pas d'isolement. DO
- Pneumonie virale : signes respi + sd grippal. Grippale = diagnostic PCR, traitement = inihbiteur neuramidase \danger \bact{dore}
***** Traitement
Urgent, probabiliste. Oral, 7j[fn:242]  Réévalué 48-72h
- Ambulatoire : /Amoxicilline/ ou /macrolide/ \(\to\) switch
- \faHospital  /Amoxicilline/ \(\to\) réévaluation
- Réa : /C3G IV + macrolide IV/ / /FQ/ pour pneumocoque
Échecs : 
- épanchement pleural, abcès, obstacle
- observance, pharmacocinétique, hors spectre
- diagnostic (EP, PID aigǜes, K, tuberculose pulmonaires, infarctus pulmonaire, vascularite\ldots{})
***** Prévention
Vaccin : 2 doses + rappel enfant, 2 doses adulte (ID, comorbidité)
***** Immunodéprimé
Pneumocystose pulmonaire : 
- RX : sd interstitiel diffus bilatéral symétrique.
- ATB cotrimoxazole 21j
  
** 180 \dagger - Accidents du travail
Maladie professionnelle = lente, prolongée (\(\neq\) accident du travail)
*** Maladies
**** Asthmes
10-15% des asthmes. On a
- asthme professionnel : (avec latence [immunologique]) ou (sans latence
  [exposition unique])
- asthme aggravé par le travail
Métiers : boulangers, santé, coiffeurs, peintres pistolets, bois, nettoyage\\
Diagnostic : de novo, profession, rythme
**** BPCO
\gls{TVO} lente progressive + inflammation
poumons. Facteurs professionnels = 10-20% BPCO\\
Métiers : mines, BTP, fonderie, textile, agricole
**** Cancers
- mésothéliome : 2/100 000habi/an, amiante++, DO
- K bronchique primitif
**** Pneumopathie interstitielle diffuse (PID)
- Pneumopathie d'hypersensibilité : agricole
- Silicose (+cancer bronchique primitif)
- Bérylliose : adénopathies médiastinales, sd infiltrant parenchymateux
- Sidérose : fumées d'oxyde de fer, micronodule \textpm{} emphysème
- Asbestose : fibrose
**** Liées à l'amiante
- Cancer : mésothéliome, cancer bronchique primitif
- Pleural (plaques, épaississements, pleurésies), parenchyme (fibrose)
*** Reconnaissance
3 conditions : médicale, administrative, professionnelle. 
Déclaration à la CPAM (employeur si AT, sinon victime)
Indemnité\footnote{Pour l'amiante : caisse d'assurance malaide ou FIVA}
- 60% salaire si < 28 jours, 80% sinon
- si séquelles, selon taux incapacité permanente : capital (< 10%), rente
  (> 10%), rentre et autres (> 40%)
** 182 \dagger - Hypersensibilités et allergies respiratoires
\label{sec:182_hypersensibilites_et_allergies_respiratoires}
\begin{figure}[htpb]
  \centering
  \resizebox{0.5\linewidth}{!}{
    \tikz \graph [
    % Labels at the middle 
    edge quotes mid,
    % Needed for multi-lines
    nodes={align=center},
    sibling distance=3cm,
    edges={nodes={fill=white}}, 
    layered layout]
    {
      HS non allergique;
      HS allergique -> {
        Non IgE;
        IgE -> {
          atopique -> "insectes\\helminthes\\médicaments";
          non atopique -> "rhinite\\asthme\\alimentaire\\professionelles";
        };
      };
    };
  }
  \caption{Hypersensibilité}
\end{figure}
*** Définitions
Atopie : prédisposition héréditaires à IgE face à des allergènes.\\
Allergie : réaction d'HS par mécanismes immunologiques\\
Sensibilisation : test cutané positif à un allergène\\
Allergène : capable d'induire une réaction d'HS = pneumallergènes (aéroportés),
trophallergènes (alimentaires), professionnels, recombinants
Hypersensibilité :
- type 1 (immédiate) : la plus fréquente, IgE. Rhinite, asthme
- type 2 : complément et phagocytose. Réactions médicament.
- type 3 : complexes immuns. Pneumonies d'HS
- type 4 : LT, cytotoxiques 48-72h. Granulome épithélioïde gigantocellulaire.
  Dermato.
**** Asthme et rhinite allergique
Polygénique.\\
Environnement : infections virales, sensibilitations pneumallergènes, tabac dès
conception, pollution air intérieur. 
**** Anomalies voies aériennes (asthme)
Remodelage bronchique : épaississement (membrane basale et muscle lisse $\wedge$ oedème
bronchique) et obstruction $\diameter$ (mucus)
**** Réaction IgE
- Sensibilisation : synthèse IgE spécifiques (lymphocytes B)
- effectrice : fixation de l'allergène \thus activation (histamine,
  cytokines) \thus cascade allergique
*** Épidémiologie
Atopie = 30-40% population. HS médicament = 7% pop. Allergie alimentaire : 2%
des 9-11 ans
FR : 
- génétique (enfants à risque)
- environnement : fréq $\nearrow$ temps, alimentaires, tabagisme passif
  maternel, allergènes, pollution atmosphérique \danger niveau de preuve 
Morbidité forte, mortalité encore forte pour l'asthme.
*** Diagnostic
Clinique : asthme, rhinite, conjonctivite
**** Diagnostic
Unité de temps, lieu et action (perannuels [acariens,
blattes, phanères d'animaux, végétaux d'intérieur, moisissures] ou saisonniers
[pollens]) $\wedge$ IgE spécifiques
Prick-test = référence.
- $\diameter \ge 3$mm / témoin
- acariens, pollens, phanères d'animaux, blatte, moisissures chez l'adulte
- arachide, blanc d'oeuf, poisson, lait de vache si < 3 ans
- CI : antihistaminiques, $\beta$-bloquants, eczéma, grossesse si
  allergie médic
Autres tests : dosage IgE spécifique (moins sensible), multiallergénique (sensible mais
pas quantitatif)
**** Professionnelles 
Boulangers, santé, coiffeurs, peintres pistolets, bois, nettoyage
**** Autres
- Test de provocation = certitude mais dangereux
- Très sécifique : dosage IgE totale, dosage éosinophiles sanguin, dosage tryptage sérique
*** Traitement
**** Éviction allergènes Toujours.
**** Symptomatiques
- antihistaminiques : rhinite, conjonctivite, prurit
- corticoïdes : systématique si urgence (prednisone, prednisolone), local
  si traitement fond
**** Immunthérapie spécifique
Faibles doses croissantes d'allergènes :
- Sous-cutanées/sub-linguale : acariens, pollens, hyménoptères
- orale : pollen
CI : maladies allergiques, dysimmunités, grosses (induction), asthme sévère non
contrôlé, mastocytoses, $\beta$-bloquants
ES : 
- syndromique (asthme, rhinite, urticaire) = alerte
- générale (hypotensions, bronchospasme, choc anaphylactique) =
  interruption
** 184 \dagger - Asthme, rhinite
Asthme 6%, mortalité 1000 DC/an, en baisse. Morbidité en hausse
Rhinite allergique 24%.
*** Définitions
Asthme : 
- inflammation chronique modifiant les VAS avec symptômes respi et obstruction voies aériennes réversible
- interaction gènes-environement, déclencheurs : exercice, HS aspirine/AINS,
  irritants inhalés
TVO : 
- \gls{VEMS}/CVF < 0.7
- réversible si +200mL et +12% après BDCA\footnote{Broncho-dilatateurs à courte durée
    d'action}
Hyperréactivité bronchique : -20%VEMS après métacholine/air sec (VPP = 100%)
Débit expiratoire de pointe (pour urgence)
*** Diagnostic
**** Asymptomatique
Diagnostic :
- symptômes caractéristiques (20 min, réversible, variable)
  
    - plusieurs parmi {gêne respiratoire, dyspnée,
        sifflements, oppression thoraciques}
    - $\nearrow$ nuit/réveil, variable,réversibles, déclenché par {rire, exercice
      virus, allergènes, irritants}
    
- \textbf{et} obstruction bronchique : sibilant, TVO réversible ou apparaît avec métacholine
Sévérité évaluée à 6 mois
**** Exacerbation
\nearrow{} symptômes > 2 jours, non calmée, sans retour état habituel
Signes de sévérité :
- mots (au lieu de phrases), assis en avant, agité
- FR > 30/min
- muscles respi annexes
- FC > 120/min, SpO\(_{\text{2}}\) < 90%
- DEP < 50%
- silence auscultatoire 
- respi paradoxale 
- troubles conscience, bradycardie, collapsus 
**** DD
Sans TVO : cordes vocales, sd hyperventilation
TVO non réversible : {BPCO, bronchectasies, mucoviscidose, bronchiolites
constrictives}, autres (corps étranger, tumeur, insuf. cardiaque)
**** Bilan
Facteurs favorisants, radio thorax, EFR (+test métacholine)
*** Traitement
**** Long cours
Ttt de fond : cf Table~\ref{tab:ttt_asthme}
\begin{table}
  \centering
  \begin{tabular}{ccccc}
    \toprule
    Palier 1 & Palier 2 & Palier 3 & Palier 4 & Palier 5 \\
    \midrule
    CSI faible & ALT & CSI moyen/fort & triotropium & CSO faible\\
             & & ou (CSI faible et ALT) & ou (CSI fort et ALT) &\\
  \bottomrule                                                              
  \end{tabular}
  \caption{Ttt de fond de l'asthme (\textbf{BDCA à la demande}).\\
    CSI = Corticostéroïdes inhalés. ALT =
    anti-leucotriènes. CSO = Corticostéroïdes oraux}
  \label{tab:ttt_asthme}
\end{table}
Autre : 
- activité physique (sauf plongée)
- facteurs favorisants : rhinite, allergie, tabac, \(\beta\)-bloquant
  (aspirine/AINS), RGO, comorbidités
- vaccins grippe (pneumocoque si asthme sévère)
Efficace ?
- symptômes contrôlés (diurnes < 2/sem, pas de réveil nocture, BDCA < 2/sem, pas
  limitation d'activité)
- exacerbations < 2 corticostéroïdes systém./an
- VEMS/CV > 0.7 et VEMS \(\ge\) 80 %
Si non contrôlé
- CSI faible + BDLA\footnote{Broncho-dilatateur à longue durée d'action} < CSI
  moyen/fort + BDLA < centre spécialisé
Suivi : périodique, +3mois si changement ttt, mensuel si grossesse
**** Urgence cf figure~[[fig:asthme_urgence]]
#+name: fig:asthme_urgence
\begin{figure}[htpb]
  \centering
  \tikz \graph [
  % Labels at the middle 
  edge quotes mid,
  % Needed for multi-lines
  nodes={align=center},
  sibling distance=3cm,
  edges={nodes={fill=white}}, 
  layered layout]
  {
    "Évaluation" -> {
      "Exacerbation\\
      sans signes de gravite" -> 
      "\(\beta_2\) mimétique forte doses\\
      chambre inhalation\\
      \textbf{Corticothérapie orale}  7j" [draw]
      -> Réévaluation 1H;
      "Exacerbation \\
      avec signes de gravite" -> 
      "\(\beta_2\)-mimétique forte dose" [level distance=2cm] -> {
        "O\(_2\)\\
        \(\beta_2\) mimétique nébulisés (5mg/20min)\\
        $\pm$ ipratropium\\
        \textbf{Corticothérapie orale} " [>"\faHospital", draw];
      };
      Perte de contrôle ->
      "\(\beta_2\) mimétique" [draw] -> Réévaluation 1H;
    };
  };
  \caption{Asthme : traitement d'urgence}
\end{figure}
Pas d'ATB sauf si suspicion bactérienne. Adrénaline seulement pour choc anaphylactique
\danger pas de BDLA 
*** Rhinite allergique
Diagnostic :
- PAREO : prurit, anosmie, rhinorrhée, éternuement, obstruction nasale
- fosses nasales au speculum inflammées
- allergique (argumenter !!)
Sévère si persistant (> 4 semaines/an) et retentissement qualité de vie
TDM
Ttt : laval nasal, allergie, antihistaminique/corticoïdes nasaux, tabac, stress
** 188 \dagger, 189 Pathologies auto-immunes
\label{sec:pathologies_auto_immunes}
Manifestations respi. viennent de (par priorité décroissante) :
- infectieuse (favorisé par ttt)
- toxicité médicamenteuse
- spécicifique
- indépendant
*** Complications infectieuses
Immunodépression :
- corticoïdes forte dose > 1 mois
- méthotrexate
- cyclophosphamide
- anti-TNF$\alpha$ (infliximab)
Tuberculose : 
- clinique semblable à l'ID = 50% extrapulmonaire, 25% disséminé
- prévention si TNF-$\alpha$ : INH 9 mois ou INH-RMP 3 mois
Pneumocystose : si corticoïdes forte dose ou méthotrexate ou
cyclophosphamide
- clinique : début brutal, insuf. respi, mortalité élevée
- radio thorax : condensation alvéolaire/verre dépoli bilat
- penser co-infections
*** Médicaments
Méthotrexate : plus fréquent, pneumopathie d'HS (opacités diffuses), \gls{LBA}
lymphocytaire. Évolution favorable à l'arrêt + corticothérapie
Inhibiteurs TNF-$\alpha$ : PID/granulomatoses, anaphylactique
*** Connectivites
Polyarthrite rhumatoide
- PID\footnote{Pneumopathie interstitielle diffuse} : radio =
  réticulations, rayons de miels, bronchectasies. Surveillance seulement
- pleurésie rhumatoïde : unilatérale, peu abondante, exsudative. Évolution
  favorable
- nodules pulmonaires rhumatoïdes. 
- bronchiolite oblitérante
Sclérodermie systémique : CREST (Calcinose, Raynaud, dyskinésie oEsophagienne,
Sclérodactyie, Télangiectasie), Ac anti-nucléraires
- PID : semblable à PINS\footnote{Pneumopathie interstitielle non
    spécifique} : opacités en verre dépoli, bronchectasies par traction. Survie
  85% à 5 ans
- HTA pulmonaire : dyspnée. Echo. cardiaque +
  cathéterisme cardiaque
Lupus érythémateux disséminé 
- pleurésie lupique : peu abondant, svt bilatéral, svt + péricardite
- infectieux, sd hémorragie alvéolaire
Dermato-, polymyosite
- PID chronique : 1ere cause DC, opacités verre dépoli, \gls{LBA} lymphocytaire.
  Ttt : corticothérapie + IS
- PID (sub)aigüe
Sd de Gougerot-Sjögren
- bronchite lymphocytaire chronique : toux sèche chronique
- PID, lymphome pulmonaire primitif
*** Vascularites
Granulomatose avec polyangéite : 40-50ans, début ORL+ poumon (+ rein)
- radio : nodules s'excavant, opacités verre dépoli
- Ttt urgent = corticothérapie, cyclophosphamide
Granumolatose éosinophilique avec polyangéite :  hyperéosinophilie, pneumopathie
éosino.
Polyangéite microscopique : sd hémorragique alvéolaire
** 199 \dagger Dyspnée aigüe et chroniques
\label{sec:199_dyspnee_aigue_et_chronique}
Examens : ECG, RX thorax, gaz du sang, D-dimère, BNP, NFS a minima
*** Aigüe
= quelques heures/jours
Détresses respi aigüe :
- cyanose
- sueur
- FR > 30/min ou < 10/min
- tirage, muscle respi accessoires
- respi abdo paradoxale
Hémodynamique :
- FC > 110/min
- choc (marbrures, oligurie, angoisse, extr. froides)
- PAS < 80 mmHg
- insuf. ventriculaire droite (turgescence jug, OMI, signe Harzer)
Urgence !!
Voir table~\ref{tab:dyspnee_aigue}. Autres :
- cardiaque : tamponnade\footnote{orthopnée, tachy, assourdissement bruits,
  ascult pulmonaire normale, turgescence jugulaire, pouls paradoxal}, troubles
(supra)-ventriculaire, choc cardiogénique
- pulmonaire : SDRA, décompensation aigüe, atélectasies, trauma
\begin{table}[htbp]
\caption{Étiologies de dyspnée aigüe}
\label{tab:dyspnee_aigue}
\centering
\begin{adjustbox}{max width=\textwidth}
\begin{tabular}{lll}
\toprule
Inspiratoire & Expiratoire & Sinon\\
\midrule
corps étranger (enfant) & asthme (jeune, allergie, sibilants) & EP
                                                                (ascul. normale,
                                                                douleur
                                                                thoracique, phlébite)\\
épiglottite (enfant) & BPCO (tabac, bronchite aigüe, sibilants) & pneumothorax,
                                                                  épanchement
                                                                  pleural (sd
                                                                  pleural,
                                                                  douleur thoracique)\\
laryngite (enfant) & OAP (âgée, crépitants, expector mousseuse) & pneumopathie
                                                                  infectieuse
                                                                  (sd
                                                                  infectieux,
                                                                  douleur thoracique)\\
\oe{}dème de Quincke (terrain)&  & OAP (âgé, orthopnée, crépitants, expector mousseuse)\\
 &  & \\
\bottomrule
\end{tabular}
\end{adjustbox}
\end{table}
*** Chronique
cf table~\ref{tab:dyspnee_chronique}.
Autres :
- Cardiaque:constriction péricardique
- Pulmonaire : (restrictif) pneumoconioses, post-tuberculose, paralysie phrénique, cyphoscoliose, obésité morbide
- HTAP
- HT pulmonaire post-embolique
\begin{table}[htbp]
\caption{Étiologies de dyspnée chroniques}
\label{tab:dyspnee_chronique}
\centering
\begin{adjustbox}{max width=\textwidth}
\begin{tabular}{lll}
\toprule
Sibilants & Crépitants & Auscult normale\\
\midrule
BPCO& PID (toux sèche, maladie systémique) & EP/maladie vasculaire pulmonaire \\
asthme& Insuf cardiaque gauche & Neuromusc \tablefootnote{signe neuro, orthopnée, respi abbdo paradoxale} \\
Insuf cardiaque gauche (ATCD cardiaque, orthopnée, toux) &  & Parétiale
                                                              (obésité, scoliose)\\
          && Hyperventilation\tablefootnote{C normal, vertige, $\ne$ effort, paresthésie}\\
\bottomrule
\end{tabular}
\end{adjustbox}
\end{table}
Quantification : échelle Borg [0-10] (aigüe) ou MRC [0-4] (chronique)
** 200 \dagger Toux chronique
\label{sec:200_toux_chronique}
\danger Éliminer toux post-infectieuse (< 3 semaines)
Signes de gravité : 
- AEG, sd infectieux
- dyspnée d'effort, hémoptysie
- modification toux chez fumeur
- dysphonie, dysphagie, fausses routes
- adénopathies cervicales suspectes
- anomalies cardiopulmonaires
\begin{figure}[htpb]
  \centering
  \caption{PEC initiale d'une toux chronique}
  \resizebox{0.6\linewidth}{!}{
    \tikz \graph [
    % Labels at the middle 
    edge quotes mid,
    % Needed for multi-lines
    nodes={align=center},
    level distance=40pt,
    sibling distance=3cm,
    edges={nodes={fill=white}}, 
    layered layout]
    {
      Signe de gravité -> {
        Exploration ["oui"];
        "Médicaments ?" ["non"] -> {
          Test d'éviction ["oui"];
          "Coqueluche ?" ["non"] -> {
            Test diagnostique ["oui"];
            "Radio thorax anormale ?" -> {
              Bilan spécialisé ["oui"];
              "cf~\nameref{subsec:toux_orientation}" ["non"];
            };
          };
        };
      };
    };
  }
\end{figure}
*** Orientation diagnostique
\label{subsec:toux_orientation}
\begin{tcolorbox}
Rhinorrhée chronique, RGO, asthme, tabac, médicaments\footnote{IEC, inhib angiotensine II, \beta{}-bloquants}, coqueluche
\end{tcolorbox}
*ORL*
- rhinosinusiens : sd rhinorrée postérieur++, obstruction nasale chronique
- carrefour aérodigestif : diverticule de Zenker, laryngite chronique
*Respiratoire* 
- Asthme : TVO réversible/hyperréactivité bronchique
- BPCO : TVO non réversible
- Cancer bronchique, tumeurs, bronchectasise (cf
  \nameref{sub:bronchectasies})
*RGO* : pyrosis. Endoscopie digestive si FR, pHmétrie des 24h
*Allergique* 
*Systémique* : sd Gougerot-Sjögren, polychondrite atrophiante, maladie
de Horton, granulomatose avec polyangéite, rectocolite hémorr., maladie de
Crohn.
*Comportement* : dernière étiologie
**** Traitement d'épreuve (ordre d'échec):
1. RGO : bromphéniramine + pseudoéphédrine 3 sem
1. asthme si TVO réversible, corticoïdes inhalés ou bronchodilatateurs inhalés si
  hyperréactivité bronchique
1. avis spé
Traitement symptomatique : arrêt tabagisme. Éviter si possible
- si toux sèche : opiacés, antihistaminique anticholinergique, non
  antihistaminique non opiacés
- si toux productive : mucomodificateurs, kiné
*** Bronchectasies (DDB)
\label{sub:bronchectasies}
Types : bronchectasies (élargissement $\diameter$), bronchocèle (pus), "par
traction" (NB: pas des vraies bronchectasies)
Étiologie :
- infection respi sévères : coqueluche, tuberculose (virales respi enfant,
  pneumonie bact, suppuration suite sténose)
- mucoviscidose
- non infectieux (poumon radique, aspergillose allergique, SDRA,
  systémique, déficit immunitaire)
Évolution : colonisation bactérienne, hémoptysie, TVO (car dilatation seulement
proximale), insuffisance respi
Clinique :
- toux productive quotidienne depuis l'enfance
- hémoptysie
- EC : (râles bulleux à l'auscult), (hippocratisme digital)
- infections à {\bact{influenzae}, \bact{pneumocoque}} puis {\bact{dore},
  \bact{aeruginosa}++}
Diagnostic : TDM (certitude) = $\diameter_\text{bronche}$ > $\diameter_\text{artère}$, lumière
bronchique > 1/3 parenchyme, pas de réduction du $\diameter$, grappes de kystes,
opacités tubulées
Traitement : ATB si exacerbation, complications parenchymateuses. Macrolides
pour l'inflammation. Chir si très local + compliqué.
** 201 \dagger Hémoptysie
\label{sec:201_hemoptysie}
Urgence 
1. Est-ce une hémoptysie ? Hématémèse ou ORL possibles
1. Gravité ? Suivant abondance, terrain, persistance \thus risque = hématose et asphyxie
*** Étiologies
- Tumeurs bronchopulmonaires++
- Bronchectasies++
- Tuberculose (évolutive/séquelles)++
- Idiopathique++
- Infections : aspergillaires, pneumopathie infectieuses nécrosante
- Vasc : embolie pulmonaire, HT pulmonaire, anévrysmes/malformations
- Hémorragie alvéolaires : insuf. cardiaque gauches, médicaments/toxiques,
  vascularites, collagénose, sd Goodpasture
*** Diagnostic
Localisation (important !)
Interrogatoire : ATCD respi, cardiaque, histoire médicale
Examens 
- clinique : {$SpO_2$, tension, pouls}, mauvaise tolérance respi, gêne
  latéralisée, hippocratisme digital
- radio thorax pour siège (verre dépoli/sd alvéolaire), lésion
- scanner plus précis : nature, localisation, carto. vasc.
- (endoscopie : hématémèse, multiples lésions, tumeur proximale)
- (artériographie bronchique : ttt par embolisation)
- autres : gaz du sang, dosage Hb, bilan coagulation, groupe sanguin, {BK,
    ECG} si suspicion OAP hémorragique
\danger BPCO $\centernot\implies$ hémoptysie
*** Traitement
$O_2$ + vasconstriction IV, protection voies aériennes (décubitus latéral,
ventilation mécanique)
Embolisation artérielle bronchique
Chir si localisé, fonction respi OK et "à froid"
** 202 Épanchement pleural
***** Diagnostic 
Suspicion clinique, confirmé par imagerie
- douleur thoracique /dépendant de la respiration/, dyspnée, toux sèche /au
  changement de position/, hyperthermie
- examen : sd pleural liquidien (silence auscult, matité, $\emptyset$ transmission
  corde vocales, souffle pleurétique)
- \danger Signes de gravité : détresse respi, choc septique, choc hémorragique
Imagerie
- RX : opacité dense, homogène, non sytématisé, limité par ligne concave[fn:159] 
- échographie pleurale (différencie pleurésie et collapus, guide ponction)
- TDM : en urgence si embolie pulmonaire ou hémothorax
***** Causes
/Transsudats (protides < 25g/L)/ : IC G, cirrhose, sd néphrotique, atélectasie (EP)
/Exsudats (protides > 35 g/L)/[fn:160] 
Cf tab [[tab:pleural_exsudat]]
#+name: tab:pleural_exsudat
#+caption: Étiologies des exsudats (néoplasique, infectieux)
| Catégorie    | Cause                    |                                            | CAT                                                                                                                        |
|--------------+--------------------------+--------------------------------------------+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Néoplasiques | pleurésie métastatique++ | poumon, sein, \oe{}sophage, colon          | scanner, biopsie aveugle/vue                                                                           biopsie aveugle/vue |
|              | mésothéliome             | exposition amiante                         | biopsie++ (thorascopie++)                                                                                                  |
|              |                          | RX: épaississement pleural circonférentiel |                                                                                                                            |
|              |                          | , rétraction hémithorax                    |                                                                                                                            |
| Infectieux   | bactérien                |                                            | ATB \pm évacuation si compliqué\tablefootnote{Épanchement abondant, germes, liquide purulent}                              |
|              | virale                   |                                            |                                                                                                                            |
|              | tuberculose              | progressif, amaigrissement                 | biopsie pleurale++                                                                                                         |
Autres : EP, bénigne liée à l'amiante (exclusion++), post trauma (rupture
oesophagienne, sous-diaphragme), systémique (lupus, polyarthrite rhumatoide)
***** Ponction 
En majorité (sauf si peu abondant et insuf cardiaque G[fn:161] ). En urgence si
fébrile, hémothorax ou mauvaise tolérance. Tout évacuer seulement si étiologique ou non cloisonné
***** Biologie 1ere intention
Biochimie (trans- ou exsudat), cytologie (cf [[tab:etio_exsudat]]), recherche germes pygènes, mycobactéries
#+name: tab:etio_exsudat
#+caption: Épanchements pleuraux avec exsudats : étiologies
|             | Cellules tumorales   | Neutrophiles       | Lymphocytes | Éosinophiles         |
|-------------+----------------------+--------------------+-------------+----------------------|
| Néoplasique | Métastasique         |                    | Cancer      | Cancer               |
|             | Mésothéliome         |                    | Lymphome    |                      |
|             | Hémopathies malignes |                    |             |                      |
|-------------+----------------------+--------------------+-------------+----------------------|
| Infectieux  |                      | Parapneumonique    | Tuberculose | Parasitose           |
|-------------+----------------------+--------------------+-------------+----------------------|
| Autres      |                      | Embolie pulmonaire | Sarcoïdose  | Hémothorax           |
|             |                      | Pancréatite        | Chylothorax | Pneumothorax         |
|             |                      | Sous-phrénique     | PR, lupus   | Embolie pulmonaire   |
|             |                      | Oesophage          |             | Asbestosique bénigne |
|             |                      |                    |             | Médicament           |
** 203 \dagger Opacités et masses thoraciques
\label{sec:203_opacites_et_masses_thoraciques}
- < 3mm : micronodules
- $[3,30]$mm : nodules
- > 30mm : masses
*** Nodules
Origine maligne probable si :
- homme, > 50 ans, fumeur
- carcinogènes professionnels, > 1cm (> 3cm ++)
- contours spiculés, polylobés, irrégulier
- attire structures proches
- augmente de taille
- pas de calcifications
- fixe TED-FDG
Certitude = histologie (ponction transpariétale à l'aiguille)
*Tumeurs malignes*  
- cancers bronchopulmonaires primitifs : > 50 ans, fumeur, souvent nodule
  solitaire
- secondaires (métastases) : opacités rondes régulières
*Tumeurs bénignes* 
- Hamartochondrome (freq++) : "pop-corn", pathognomonique
- Tumeurs  carcinoïdes
*Non tumorales*
- infectieux 
  
  - abcès à pyogène (contexte aigü fébrile)
  - bactérie filamenteuse crossance lente
  - tuberculome (\thus prélèvements)
  - kytes hydatiques ("membrane flottante")
  - aspergillome (opacité ronde + croissant gazeux)
  
- granumolatose avec polyangéite
- nodules rhumatoïdes
- atélectasies
- masses pseudo-tumorale silicotiques (micronodules, confluents ?)
- malformations artérioveineuses
**** Examens
- TDM et TEP
- Fibroscopie pronchique systématique
- Ponction transpariétale sous TDM (sauf insuffisance respi)
- Autres : thoracotomie, médiastinoscopie si ADP médiastinales fixant en TEP-FDG
Prélevement si solide, > 8mm, hypermétabolique. Sinon surveillance TDM (sauf non solide et image résolutive à 6 semaines)
*** Masses/tumeurs du médiastin
Diagnostic : opacité avec limite externe nette, raccord pente douce, limite interne non
visible, tonalité hydrique
DD: intraparenchymateux, pariétal \thus TMD
**** Médiastin antérieur
- Supérieur : goître plongeant \thus TMD : continuité glande thyroïde
- Moyen : 
  
  - tumeurs thymiques : épithéliales (thymomes, carcinomes thymiques),
    lymphomes thymiques, kystes, tumeurs bénignes
  - Tumeurs germinales : bénignes, séminomateuses, non séminomateuses
    (carcinomes embryonnaires, vitellines, choriocarcinomes)
  
- Inférieur : kystes pleuropéricardiques
**** Médiastin moyen
- Tumoral : cancer bronchopulmonaires, lymphomes, LLC, cancers
  extra-thoraciques
- Non tumoral : sarcoïdose, tuberculose, silicose, infections
  parenchymateuses chroniques, histoplasmose (Amérique du Nord)
- Autres : insuf. cardiaque gauche
**** Médiastin postérieur "neurogènes"
Diagnostic :
- médiastin antérieur : 
  
  - $\alpha$-foetoprotéine (tumeurs vitellines), HCG\footnote{Hormone gonadotrophine chorionique} (choriocarcinomes)
  - ponction transpariétale
  - médiastinotomie
  - chir si complète et peu mutilante
  
- médiastin moyen : médiastinoscopie ou ponction transbronchique
- médiastin postérieur : 
  
  - ponction transpariétale, transoesophagienne
  - chir si complète et peu mutilante
  
NB : urgence si jeune et suspicion de tumeur germinale non séminomateuses
** 204 \dagger Insuffisance respiratoire chronique
\label{sec:org6d633b6}
*** Mécanismes
\label{sec:org47f478d}
Hypoxémie
- Inadéquation ventilation/perfusion :
  
  - effet shunt (mauvaise ventilation) => $O_2$ corrige
  - shunt vrai (communication anat. ou non ventilé) => $O_2$ ne corrige
  pas
  
- Hypoventilation alvéolaire : pure (commande, neuromusc) ou effet "espace mort"
(mauvaise perfusion)
- Atteinte de la surface d'échange
Hypercapnie : hypoventilation alvéolaire (pompe ventilatoire/commande centrale
ou effet espace mort)
*** Conséquences
\label{sec:orgf6b3986}
Hypoxémie : Polyglobulie, rétention hydrosodée (fréquente), hypertension pulmonaire
Hypercapnie : compensée par le rein
*** Étiologies
\label{sec:org5310651}
Hypoxémie si PaO\(_{\text{2}}\) < 70mmHg (arbitraire). Voir table~\ref{tab:etio_irc}.
\begin{table}
\begin{center}
  \begin{tabular}{llllll}
    \toprule
    TV ? & Obstructif & Restrictif & Restrictif & Mixte & Non\\
         &            &  $\frac{T_{LCO}}{V_a}$ bas & $\frac{T_{LCO}}{V_a}$ normal & & \\
    \midrule
    Patho. & BPCO & Interstitielles & Sd obésité-hypoventil & DDB & HTP\\
       & asthme &  & Atteinte cage thoracique & Muscoviscidose & \\
       & bronchiolite &  & &  & \\
    Mécanisme & $\frac{V_a}{Q}$ & Surf d'échange & Hypoventilation & $\frac{V_a}{Q}$ & Surf d'échange\\
    Atteinte & échangeur & échangeur & pompe/central & échangeur & vasculaire\\
    \bottomrule
  \end{tabular}
\end{center}
\caption{Insuffisance respiratoire chronique : diagnostic simplifié (selon
  EFR). $V_a$ ventilation alvéolaire, $Q$ débit sanguin, $T_{LCO}$ capacité de
transfert du CO}
\label{tab:etio_irc}
\end{table}
*** Diagnostic
\label{sec:orgf8776e2}
**** Symptômes
\label{sec:org35a8cf3}
IRC = dyspnée (sous-évaluée), neuropsy + patho initiale
Physique : 
- IRC : cyanose, insuf. cardiaque D (turgescence jugulaire, oedeme MI, reflux
  hépato-jugulaire)
- patho : 
  
  - obstructive : distension thoracique, dimin. bilat murmure vésicul
  - restrictive : râle crépitant des bases, hippocratisme digital
  
**** Diagnostic
\label{sec:org7599c0f}
PaO\(_{\text{2}}\) < 70 mmHg (gaz du sang : hypercapnie)
Étiologie :
- EFR donne TVO (VEMS/CVF < 70% => BPCO), TVR (échangeur/pompe) ou
mixte (DDB, mucov)
-  Radio thorax
- Autres : NFS (polyglobulie), ECG (dextrorotation, BDB droite, repolarisation),
écho cardiaque systématique (éval. ventricule D, dépistage du G)
*** Traitement
\label{sec:org870a2d5}
Cause, arrêt tabac, vaccins (grippe, pneumocoque), réhabilitation respi.
Oxygénothérapie de longue durée : indiquée si 2 mesures à 2 semaines avec
- obstructive = PaO\(_{\text{2}}\) < 55mmHG ou ( \(\in\) [55, 60] mmHG et hypoxie
  tissulaire\footnote{Ht > 55%, HTP, insuf. ventricule D, SpO\(_{\text{2}}\) nocturne \(\le\) 88%})
- restrictive = PaO\(_{\text{2}}\) < 60 mmHg
Efficace si  IRC après BPCO, 15h/jour, $O_2$ gazeux ou liquide
Ventilation long cours : IRC restrictive, la nuit.
Chir rare (200/an)
*** Pronostic
\label{sec:org2ec66b4}
Irréversible, risque = insuf. respi aigüe (surtout causée par insuf. respi. basse, dysfonction
cardiaque G, EP)
** 205 BPCO 
***** Épidémio
\inc dans le monde. 
FR : {tabac++, aérocontaminants professionnels}, génétique: \alpha-1 antitrypsine
***** Diagnostic [fn:162] 
Évoqué sur la clinique, confirmé par EFR
- dyspnée/, toux, expectorations.
- Signes physiques  : \nearrow temps expiratoire, \searrow murmure vésiculaire, $\searrow$ bruits coeur, distension thoracique
- EFR: _TVO (VEMS/CVF < 0.7) persistante_ après bronchodilateur
Voir tab [[tab:bpco_asthme]]
#+name: tab:bpco_asthme
#+caption: Différences asthme-BPCO
| Asthme                           | BPCO                   |
|----------------------------------+------------------------|
| Obstructive non réversible       | Obstructive réversible |
| Jeune, atopique                  | Fumeur, > 40 ans       |
| Survient \textasciitilde{}40 ans | Enfance                |
Sévérité : échelle GOLD[fn:163], MRC[fn:164], fréquences exacerbations (\ge 2 /an = grave)
***** Complémentaire
ECG si VEMS < 50%, NFS, \alpha-1 antitrypsine si besoin
***** Évolution 
Perte fonction respi, exacerbations, handicap respi, risque
d'insuffisance respi, comorbidité CV = 1ere cause de mortalité
Score BODE\footnote{Body mass index, Obstruction, Dispnea, Exercice} pour la prédiction.
***** Traitement 
Cf fig~\ref{fig:ttt_bpco}. 
/Arrêt tabac/, vaccins grippe et pneumocoques, réhabilitation respiratoire, O_2, chirurgie possibles
#+BEGIN_EXPORT latex
\begin{figure}[htpb]
  \centering
 \resizebox{0.5\linewidth}{!}{
  \tikz \graph [
  % Labels at the middle 
  edge quotes mid,
  % Needed for multi-lines
  nodes={align=center},
  sibling distance=4cm,
  level distance=2cm,
  edges={nodes={fill=white}}, 
  layered layout]
  {
    "Dyspnée/exacerbations" -> {
      BD longue durée[>"oui", draw]-> 
      {
        cBD/"Cortico. inhalé\\ + BD longue durée"[draw, >"exacerbation"]
	-> ["insuffisant"] c2BD/"Cortico. inhalé\\+ 2 BD longue durée"[draw]
	-> reeval/"Réévaluation"[>"dyspnée"];
        2BD/"2 BD longue durée" [draw, >"dyspnée"] -> {
	  c2BD[draw, >"exacerb"];
	  reeval[>"dyspnée"];
        };
      };
      BD courte durée [>"non", draw];
    }
  };
  }
  \caption{Traitement BPCO}
  \label{fig:ttt_bpco}
\end{figure}
#+END_EXPORT
*** Exacerbations BPCO
Exacerbation aigüe = aggravation \(\ge 2\) jours
***** Diagnostic 
Soit BPCO connu avec \inc dyspnée, toux/expect, soit voir section [[detresse_respiratoire][item 354]]
Déclenchants : /infectieux/[fn:165] 
(\bact{influenzae}, \bact{pneumocoque}, \bact{catarrhalis})
DD : PAC, dysfonction cardiaque gauche, EP, pneumothorax, médicaments CI, trauma/chir thoracique, insuffisance cardiaque gauche aigüe.
***** Explorations (si sévère) 
Imagerie thorax, ECG, NFS, CRP, iono, créat, gazométrie
***** Traitement
/Bronchodilatateurs \beta-2 agonistes courte-durée/ 
- \pm ATB 5-7 jours (si expectoration
   purulente ou gravité ou BPCO sévère) 
  - amox + acide clav/CG3/fluoroquinolones si FR
  - amox \pm acide clav/pristinamycine/macrolides sans FR
- \faHospital : oxygénothérapie, kiné, HBPM, (assistance ventilatoire)
** 206 \dagger Pneumopathies infiltrantes diffuses
*** Présentation
Clinique : dyspnée d'effort prgorsessive.\\
EFR : \gls{TVR} ( CPT < 80% et VEMS/CVL >
70% ) et TLCO < 70%, hypoxémie, désaturation\\
Radio : opacités parenchymateuse non systématisées bilatérales
*** PID aigüe
**** Étiologies
Causes connues : lymphangite carcinomateuse, insuf. cardiaque gauche, médicamenteuse\\
Causes inconnues : sarcoïdose, fibrose plumonaire idiopathique
**** Démarche
- Contexte (ATCD, ID, exposition)
- ECG, BNP, echo cardiaque
- LBA si possible
- PEC thérapeutique (réa si détresse respi, \(O_2\), ATB probabiliste si fièvre, arrêt de médic. pneumotoxiques)
*** PID subaigüe/chronique
**** Démarches
Interrogatoire++ : terrain (sarcoïdose=25-45 ans, \gls{FPI} si > 60 ans), tabac (histiocytose langerhansienne, \gls{DIP}), toxico, médic, ATCD radio, exposition
Clinique : état général, signes de connectivite
\begin{table}[htbp]
  \caption{Biologie PID subaigüe}
  \centering
  \begin{tabular}{ll}
    \toprule
    Examen & Maladie\\
    \midrule
    NFS, CRP & Sd inflammatoire\\
           & Hyperéosinophilie, lymphopénie\\
    BNP & Insuf. cardiaque\\
    Créat & Insuf. rénale\\
    Précipitines sériques & Hypersensib. (si contexte)\\
    CEA, calcémie, calciurie & Sarcoïdose\\
    Facteur rhumatoïdes etc & Connectivites\\
    ANCA & Vascularite\\
    Séro VIH & Opportuniste\\
    \bottomrule
  \end{tabular}
\end{table}
\begin{table}[htbp]
  \caption{LBA PID subaigüe}
  \centering
  \begin{tabular}{ll}
    \toprule
    Normal & 80\% macrophages\\
           & < 15\% lymphocytes\\
           & < 5\% PNN\\
           & < 2\% PNE\\
    \midrule
    Alvéolite & Hypercellularité totale\\
    Histiocytose langerhansienne & Macrophage\\
    Sarcoïdose, PHS & Lymphocytaire\\
    P. à éosinophiles & Éosinophilique\\
    \gls{POC} & Panachées\\
    Hémorragie alvéolaire & Rosé\\
    Protéinose alvéolaire primitive & Laiteux\\
    \bottomrule
  \end{tabular}
\end{table}
Examens complémentaires :
1. fibro et LBA (+ biopsie bronchique)
2. soit biopsie pulmonaire chir (pas de diagnostic), soit biopsie
  transbronchique et ADP médiastinales
**** Oedème pulmonaire
Mécanisme : Surcharge hémodynamique\\
Clinique : HTA, coronaropathie, valvulopathie mitrale\\
Diagnostic : ECG, BNP, écho coeur\\
Imagerie : Péri-hilaire
**** Tuberculose
Mécanisme : BK\\
Clinique : Contage, AEG, hémoptysie\\
Diagnostic : Expectorations (ED, culture, biopsie transbronchique)\\
Imagerie : 
- pulmonaire = nodules, infiltrats, excavations
- miliaire = micronodules diffus
**** Médicaments
Imagerie : condensations, verre dépoli, épanchement pleural
**** Pneumopathies d'hypersensibilité
Mécanisme : Ag organiques\\
Clinique : 
- aigüe : sd peudo-grippal quelques heurs
- subaigüe : semaines/mois avec toux, fébricule, râles crépitants, squeaks
- chronique : dyspnée, toux sèche
Diagnostic : Sérologie, LBA\\
Imagerie : Micronodules centrolobulaires flous, verre dépoli (lobes supérieurs)\\
Traitement : éviction Ag
**** Pneumoconioses
Mécanisme : Amiante, silice\\
Clinique : Exposition\\
Imagerie : 
- silicose : opacités micronodulaires diffuses \(\implies\) masses pseudotumorales. Peut donner un cancer bronchique
- asbestose : opacités linéaires non septales des bases \(\parallel\) ou \(\bot\) plèvre, réticulations et rayons de miels comme FPI. Évolue vers insuf respi chronique.
**** Sarcoïdose
Mécanisme : Signes extra-respiratoires\\
Diagnostic : anapath : extra-pulmonaire, biopsie éperons bronchiques et transbronchique. ADP médiastinales \\
Imagerie : Nodules, micronodules (ditribution lymphatique), adénopathie, hyperdensités, distorsions bronchiques
**** Fibrose pulmonaire idiopathique
Clinique : Dyspnée d'effort progressive, toux sèche, hippocratisme digital, crépitants sec base\\
EFR : TVR, diminution TLCO\\
Imagerie : Réticulations, bronchectasies, rayons de miel. Domine sous-pleural et bases
**** Connectivites
Mécanisme : Dysimmunitaire\\
Clinique : Extra-respi (polyarthrite rhumatoide, sclérodermie, lupus, vascularite)\\
Diagnostic : Ac spécifiques\\
Imagerie : Réticulations, hyperdensités, bronchectasies
**** Pneumopathie interstitielle non spécifique
Origine : connectivite, médicaments (idiopathique)\\
Imagerie : verre dépoli, réticulations, bronchectasies (sauf extrême périphérie du poumon)
**** Proliférations tumorales
Lymphangite carcinomateuse : toux sèche, rebelle. \\
Radio : épaississements nodulaires des septas intralobulaires.\\
Diagnostic : biopsies des éperons\\
Carcinome lépidique : verre dépoli. 
** 207 \dagger Sarcoidose
Maladie : systémique, cause inconnue, hétérogène, ubiquitaire. Début 25-45ans
dans 2/3\\
Atteinte médiastino-pulmonaire 90
*** Expression
\label{sec:org39048da}
**** Pulmonaire
\label{sec:org4ec1d7e}
Toux (dyspnée)
Radio : 4 stades
- I : adénopathies hilaires bilatérales symétriques
- II : + atteinte parenchyme (micronodulaire diffus, parties moyennes supérieures)
- III : atteinte parenchyme isolée
- IV : fibrose = opacités parenchymateuses rétractiles + ascension hiles, distorsion bronchovasc (sup et post)
TDM : atteinte parenchyme = micronodule selon lymphatiques. Utile pour : formes atypiques ou détection précoce (fibrose, complications [greffe aspergillaire])\\
EFR : sd restrictif, DLCO $\searrow$\\
(Endoscopie bronchique : normal/muqueuse en "fond d'oeil".)\\
Biopsie : {éperons, LBA} > {ponction ganglions médiastinaux, transbronchique} > médistanoscopie\\
Formes atypiques : TVO, cavitaires, pseudonodulaires/alvéolaires
**** Extra-pulmonaire
\label{sec:org316c190}
- Oeil : uvéite antérieure aigue (toujours cherche uvéite postérieure)
- Peau : nodules cutanés, lupus pernio, érythème noueux
- ADP
- Foie
- Moins fréquentes : nerveux (sd méningé, paires craniennes), ORL (obstruction
  nasale,
sd Mikulicz, sd Heerfordt), ostéo-articulaire (bi-arthrite cheville =
spécfique++), 
coeur (BAV, bloc branche droit), rein (\(\nearrow\) créatininémie)
- Généraux : asthénie (pas de fièvre sauf sd de Löfgren)
Sd de Löfgren = érythème noueux + ADP hilaires médiastinales (+ fièvre)
**** Biologie
\label{sec:orgbfe5d87}
- Hypercalciurie
- Lymphopénie CD4
- Hypergammaglobulinémie
- Enzyme de conversion de l'angiotensine sérique (ECA)
*** Diagnostic
\label{sec:org6670330}
Clinique + radio + lésions granulomateuses tuberculoides sans nécrose caséeuse +
élimination DD
*** Évolution
\label{sec:org707f9ea}
< 2 ans : évolution favorable sans traitement.\\
Chronique > 2 ans : attention au vital/fonctionnel \\
Suivi : 3-6 mois\\
Pronostic : 80% favorable sans traitement, 10% séquelles, 5% DC
\begin{table}[htbp]
  \caption{Pronostic de la sarcoidose}
  \centering
  \begin{tabular}{ll}
    \toprule
    Négatif & Positif\\
    \midrule
    > 40 ans & Érythème noueux\\
    Chronicité & Forme aigüe\\
    Stade III, IV & Stade 1 asymptomatique\\
    Extra-respi grave & \\
    \bottomrule
  \end{tabular}
\end{table}
Atteintes :
- pulmonaire : insuf. respir chronique, principace cause DC
- extra-thoracique : attention fonctionnel/vital
*** Traitement
\label{sec:orgc05b9f6}
Atteinte respi : pas de ttt si sd de Löfgren ou stade I asymptomatique\\
- 1ère intention : Corticoïdes > 12 mois à 0.5mg/kg (décroissance par 6-12 semaines)
- 2eme intention : hydroxychloroquine, méthotrexate, azathioprine
- 3eme intention : cyclophsamide, anti-TNF-\(\alpha\)
** 222 \dagger Hypertension artérielle pulmonaire
***** Physiopatho
Circulation : (basse pression, faible résistante) \thus forte résistance
***** Définition
acrshort:PAPm $\ge 25$ mmHG et
#+BEGIN_EXPORT latex
$\begin{cases}
  \text{\gls{PAPO}} \le 15 & \text{mmHG si précapillaire} \\
  \text{PAPO} > 15 & \text{mmHG si postcapillaire}
\end{cases}$
#+END_EXPORT
5 groupes :
1. HT _A_ P[fn:237] :  pré-capillaire
1. *cardiopathie gauche*  : post-capillaire (fréq+++)
1. HTP maladie *respiratoire chronique*  : pré-capillaire (freq++)
1. HTP post-embolique chronique : pré-capillaire
1. HTP multi-factorielles : pré-capillaire
***** Pronostic
6 cas/million (idiopathique), femme. Survie avec ttt : 58% à 3 ans
***** Diagnostic
Cathétérisme cardiaque D/ avec *PAPm $\ge 25$ mmHg*. Découvert sur dyspnée, dépistage
- Interrogatoire : ATCD, anorexigènes, toxiques, maladie (sclérodermie : sd de
  Raynaud, dysphagie, dyspepsie)
- dyspnée d'effort+++ progressive (lipothymie à l'effort,
  syncope, asthénie, douleurs angineuses, palpitations, hémoptysies)
- HTP (signe de Carvallo[fn:238], éclat B2, souffle diastolytique d'insuf pulmonaire), insuf cardiaque D[fn:239] 
- RX thorax normale ou dilatation artères pulmonaires, élargissement coeur D
- ECG : hypertrophie D, trouble rythme
- /Écho cardiaque transthoracique/ = non invasif de référence. 
***** Démarche
Si écho cardiaque compatible avec HTP :
- Cardiopathies G, maladies respi + exams pour groupe 2 et 3. Si confirmé : \faStop
- Sinon regarder signes thrombo-embolie chronique (scinti, angioscan) : Si
  groupe 4, \faStop
- Sinon confirmer HTP précapillaire 
- Si confirmée, tester pour groupe 1 (connectivites, médicaments, VIH,
  cardiopathie congénitale, HT portale, schistosomiase) ou groupe 5
*** Enfant
***** Physiopatho
Augmentation du débit ou des résistances
***** Clinique
- Nouveau-né : cyanose réfractaire à l'\(O_2\), détresse respi/circ \thus échocardio en
urgence \danger
- Enfant : dépistage si cardiopathie congénitale, patho. respi. chronique, maladie de
systèmes, ATCD familiaux (signes tardifs ![fn:240] )
***** Diagnostic
Échocardio, confirmé par cathétérisme 
Scanner (parenchyme), écho hépatiques (shunt porto-cave)
** 224 \dagger Embolie pulmonaire et thrombose veineuse profonde
\label{sec:224_embolie_pulmonaire_et_thrombose_veineuse_profonde}
\gls{MTEV} = {\gls{EP}, \gls{TVP}}
Maladie fréquente (1 cas /10 000 si < 40 ans, 1/100 si > 75 ans) et grave.
3eme cause de DC en france.
TVP : obstruction thrombotique d'un tronc veineux profond. EP : idem mais
artères pulmonaires ou leurs branches (secondaires TVP à 70%)
**** Physiopatho stase veineuse, lésions pariétales, anomalies de l'hémostase \thus
obstruction/lyse. Si migre dans les artères pulmonaires : symptômes si
obstruction à 30-50% \thus anomalie hémodynamique \thus insuf respi
**** Évolution
TVP distales asymptomatique (postop) : 20% deviennent proximales\\
TVP distales symptomatique : récidive (9% si ttt anticoagulant)\\
TVP proximal symptomatique : risque important !\\
EP : TVP + 3/7 jours, mortelle dans l'heure à 10%
Facteurs de risque :
- acquis : majeurs = chir < 3mois, trauma MI\footnote{Membres inférieurs},
  \faHospital{} aigü, cancer en cours  ttt, sd antiphospholipide, sd
  néphrotique
- constit : rare = déficit (antithrombine, prot. C, S), fréq = (mutation {Leiden,
    prothrombine}, facteur VIII > 150%)
Complications : DC, récidive (mortelle ou non), séquelle (HTP thrombo-embolique
chronique si EP, sd post-phlébite si TVP)
Risque de récidive dépend de la clinique : élevé si (non provoqué par facteur
majeur ou modéré) ou (\og facteur persistant)
Conséquence :
- hémodynamique : $\nearrow$ pression artérielle pulmonaire, dilatation
  VD\footnote{Ventricule droit}, compression VG
- respiratoire : hypoxémie (effet espace mort (non perfusé) \thus effet shunt
  (ventil/perfusion diminué))
*** Diagnostic de l'embolie pulmonaire
**** Clinique pas spécifique : dyspnée, douleur thoracique, syncope,
crachats hémoptoïques, asymptomatique
Radio thoracique, ECG : élimine les DD
Gaz du sang : hypoxie-hypocapnie
\thus score probablitié (Genève, Wells)
\begin{figure}[htpb]
  \centering
  \resizebox{0.3\linewidth}{!}{
    \tikz \graph [
    % Labels at the middle 
    edge quotes mid,
    % Needed for multi-lines
    nodes={align=center},
    level distance=2cm,
    sibling distance=3cm,
    edges={nodes={fill=white}}, 
    layered layout]
    {
      "Proba. clinique" -> {
        "D-dimères" [>"faible", draw] -> {
          "Pas de ttt" [>"négatif"];
          "\texttt{\$examen}" [>"positif", draw];
        };
        "\texttt{\$examen}" [>"forte", draw] -> {
          Ttt [>"positif"];
        };
      };
    };
  }
  \caption{Diagnostic général pour l'EP, TVP}
  \label{fig:ep-diag}
\end{figure}
**** Examens
Voir la figure~\ref{fig:ep-diag} avec \texttt{examen} = angioscanner.
D-dimère positifs = $\max(\text{âge}, 50) \times 10 \mu{}$g/L
CI à l'angioscan : insuf. rénale sévère (< 30ml/min) \thus scintigraphie
Si angioscan ou scintigraphie négatif : pas d'EP !
\begin{tcolorbox}
\danger{} si EP grave (état de choc) : angioscan immédiatement ou ETT en
attendant.
{} Thrombolyse/embolectomie après écho si pas d'accès à l'angioscan
\end{tcolorbox}
Sur l'écho, chercher dilatation cavité D, HTP, septum paradoxal
/Si grossesse/  : D-dimères \thus écho. veineuse \thus angioscanner
(prévenir le pédiatre )
**** Évolution favorable. Complications : choc cardiogénique réfractaire
(DC), rédicive, HTAP chronique post-embolique (rare mais grave)
*** Diagnostic de TVP
**** Clinique = orientation
Douleur du MI, oedème unilatéral, signes inflammatoires, dilatation veines
superficielles ou asymptomatique
/DD/  : traumatisme, claquage musc/, kyste synovial, {SPT, insuf veineuse
primaire}, {sciatique, compression extrinsèque}, {érysipèle, lymphangite,
cellulite}, lymphoedeme, insuf cardiaque droite/rénale/hépatique
Score de probablitié clinique : Wells (faible/interm/forte)
**** Diagnostic
Voir la figure~\ref{fig:ep-diag} avec \texttt{examen} = échographie veineuse
des MI
**** Étiologies
  - FR transitoire (chir, fracture < 3 mois, immobilisation > 3 j) ? Sinon, "non
provoquée"
- Recherche de thrombophilie si
  
  - 1er épisode :  (non provoqué < 60 ans) ou (femme âge procrééer)
  - ou récidive : (MTEV proximale) ou (TVP distale non provoquée)
  
  \thus 1ere intention : \gls{AT}, prot. C et S, mutation G20210A,
  homocysténiméie, Ac antiphospholipides
- Recherche cancer : > 40 ans ou bilan thrombophilie négatif
Formes particulières :
  - thromboses veineuse superficielles : (sur trajet saphène, douloureux,
    rouge, inflammatoire, cordon induré \thus écho-doppler
  - TVP pelvienne
  - thrombose veine cave inférieure
  - phlébite bleue : très rare mais grave
Si grossesse : bilan thrombophilie si ATCD familaux/personnels MTEV
Si cancer : HBPM long cours
**** Évolution : favorable si bien conduit mais récidive toujours
possible. Complications : 
  - SPT : lourdeur de jambes, oedeme de cheville, dilat veineuses
    superficielles, troubles trophiques sans ulcère, ulcères sus-malléolaires
  - EP
*** Traitement (TVP + EP)
**** Principes
Urgence  \thus anticoagulant
CI : coagulopathie sévère, hémorragie intracrânienne spontanée, hémorragie
active difficilement contrôlable, chir récente, (thrombopénie à l'héparine)
**** Types de traitement
Option 1 : Héparines + relais AVK dès injection IV
- HBPM, fondaparinux > HNF, sauf si IR sévère (< 30ml/min)
- arrêt si 5 jours d'AVK et IV (ensemble) $\wedge$ INR $\in [2,3]$ à 24h
Option 2 : Anticoagulants oraux directs : rivaroxaban, apixaban (France)
- rapide, demi-vie courte
- facteur X
- CI : IR sévère, grossesse, interaction médic (cytochrome 3A4 ou
  P-glycoprroténie)
Éucation thérapeutique\\
Autres :
- filtre cave (si CI absolu aux anti-coagulant ou EP récidivant)
- fibrinolyse (si EP + choc, sauf si hémorragie active,
  AIC\footnote{Accident ischémique cérébral}< 2 mois,
  hémorragie intracrânienne)
- embolectomie (très rare)
- contention veineuse (sauf si EP sans TVP)
- lever +1h
**** Stratégie
Score sPESI = \texttt{90 100 110 C C} [fn:166]:
Risque faible (sPESI = 0) : \faHospital{} courte < 48h, anticoagulation\\
Risque intermédiaire (sPESI > 0)
- dysfonction VD ou élévation biomarqueurs\footnote{eBNP, NT-pro-BNP, troponine} : \faHospital{}
  médecine, anticoagulation
- dysfonction VD $\wedge$ élévation biomarqueurs : urgence \danger{}
  \thus USI
  
  - $O_2$, scope
  - anticoag : HNF/HBPM puis AVK/AOP à 48-72h\\
  (trombolyse si choc)
    
Haut risque (choc : PAS < 90mmHG ou -40mmHg) : urgence  \thus réa
- $O_2$ (ventilation méca.), scope
- anticoag HNF (!)
- thrombolyse avec arrêt HNF tant que TCA > 2x témoin
- (embolectomie)
**** Durée
3 mois si 1ere EP/TVP provoqué par facteur majeur transitoire ou risque
hémorragique élevée. 6 mois ou plus sinon
**** Étiologie
Chercher cancer occulte dans tous les cas (clinique, radio poumon, NFS VS,
dépistage globux)
Bilan coag : {antithrombine, prot C, S}, mutation {Leiden, prothrombine}, sd
antiphospholipides
**** Prophylaxie
- Post-op : (chir et > 40 ans) ou (chir hanche/genou/caricinologique, anomalie
  coag, (> 40 ans et ATCD MTEV))
- polytrauma ou ({rhumato, inflammatoire intestin, infectin} + 1 FR)
**** Cas particuliers
  - 
TVP distale : symptomatique : anticoagulement 6 semaines seulement si premier épisode. Dans tous les cas,
compression $\ge 2$ ans
- \gls{TVS} : *pas* d'AINS, antiocoagulants en curatif, chirurgie
- cancer : HBPM, arrêt si plaquettes < 50g/L
Prévention : 
  - risque modéré : HBPM/HNF/fondaparinux, compression
  - risque élevé : idem sans HNF
Nouveau anticoagulant oraux (rivaroxaban) :
  - prévention chir hanche-genou
  - curatif TVP, EP
  - pas si insuf rénale sévère ou insuf hépatique
  - pas de surveillance bio
** 228 \dagger Douleur thoracique aigüe et chronique
\label{sec:228_douleur_thoracique_aigue_et_chronique}
*** Signes de gravité
- Respi : cyanose, tachypnée, lutte avec tirage, balancement thoraco-abdominal
- CV : pâleur, tachycardie, hypotension, choc (marbrures, extrémités
  froides)
- neuro : lipothymie/syncope, agitation/trble vigilance, général (sudation)
\danger arrêt cardio-respi ! Y penser si bradypnée, (bradycardie et choc et troubles vigilance)
*** Examens
Fréquence respi, $SpO_2$, radio thorax, ECG.
Si {brady, tachy}pnée ou $SpO_2 < 95\%$, gaz du sang
*** Urgences vitales
Cf table~\ref{tab:urgences_douleur_thoraciques}
  \begin{table}
    \centering
    \begin{tabular}{ll}
      \toprule
      Urgence & Orientation\\
      \midrule
      Syndrome coronaire aigü (fréquent++ 1/3) & ECG + troponines\\
      Embolie pulmonaire (fréquent) & Suspicion si douleur thorax, pas d'anomalie ascult\\
              & RX thorax "normale" \textit{surtout}  si hypoxémie + FR\\
              & Dyspnée ou douleur thoracique aigüe chez TVP = EP\\
      dissection aortique (exceptionnelle) & Échocardio + angioscanner\\
      Tamponnade (peu fréq) & suspicion (hypotension réfractaire, insuf. cardiaque D
                              aigüe,\\
              & microvoltage + alternance ECG) \thus echo cardiaque\\
      Pneumothorax & ATCD (!), radio thorax \\
      pneumomédiastin (rare) & scanner\\
      \bottomrule
    \end{tabular}
    \caption{Urgences vitales pour douleur thoraciques}
    \label{tab:urgences_douleur_thoraciques}
  \end{table}
- Embolie pulmonaire (fréquent) : suspicion si douleur thorax, pas
  d'anomalie ascult, RX thorax "normale" /surtout/  si hypoxémie +
  facteurs de risque\\
  Dyspnée ou douleur thoracique aigüe chez TVP = EP
- dissection aortique (exceptionnelle) : échocardio + angioscanner
- Tamponnade (peu fréq) : suspicion (hypotension réfractaire, insuf.
  cardiaque D aigüe, microvoltage + alternance ECG) \thus echo cardiaque
- Pneumothorax : ATCD (!), radio thorax \\
  pneumomédiastin (rare) : scanner
*** Non urgent
Rythmées par respiration :
- post-traumatique
- pneumonie infectieuses : radio thorax
- épanchement pleural (douleur latéral-base, majorée inspiration, toux)
- infarctus pulmonaire (douleur basithoracique, faible hémoptysie)
- trachéobronchite aigüe
- musculosquelettique, nerfs : tumeurs costales, lésions vertèbres,
  névralgies cervicobrachiales
Non rythmées :
- angor d'effort stable (calmée 2-5min post-effort)
- péricardite (viral si aigü, tuberculose/néoplasie sinon)
- cocaïne (fréquente) : SCA, myopéricardite,pneumothorax
- zona thoracique (brûlures, hyperesthésie 24h avant)
- digestives : reflux gastro-oesophagen, spasmes oesophagiens. Exclure SCA
  
- psychogènes
** 306 \dagger Tumeurs du poumon
\label{sec:306_tumeurs_du_poumon}
*** Épidémiologie, étiologies
1ere cause de mortalité par cancer en France (\male : constante, \female
$\nearrow$)
Tabac : 90% (âge de début et durée) pour actif, 25% passif
Professionel : 15%
**** Histologie
- "Non à petites cellules" (CBNPC) (80%) : adénocarcinomes (périphérie),
  carcinomes épidermoïdes (proximal), indifférenciés à grandes cellules
- neuro-endocrine "à petites cellules" (CBPC) (proximal, médiastin)
*** Manifestations
\begin{tcolorbox}
Y penser si (AEG et tabagique) ou (symptôme fonctionnel respiratoire
  chez tabagique > 40A)
\end{tcolorbox}
/Respiratoires/  : toux (souvent révélatrice, sèche, quinteuse), hémoptysie (<
10%), bronchorrée (propre), dyspnée, pneumonie/bronchite (\danger{} si récidive
dans même territoire), douleur thoracique 
/Locorégionales/  : pleurésies, dysphonies, sd cave supérieur, douleurs thoraciques
(fixes, tenaces), sd de Pancoast-Tobias\footnote{Névralgie cervicobrachiale avec
  douleurs radiculaire C8-D1, sd Claude-Bernard-horner}, paralysie phrénique
/Extrathoracique/  : thromboses inexpliquées (y penser !), métastase (SNC,
foie, os, surrénales)
/Sd paranéoplasiques/ (à distance, réapparition \thus rechute) :
hippocratisme digital, hypercalcémie, hyponatrémie, sd de Cushing, neurologique
(pseudomyasthénie de Lamert Eaton, neuropathies périph, encéphalopathies)
*** Imagerie
Initial = radio thorax chez fumeur > 40 ans
**** Radiothorax
- projection (juxta-)hilaires
- atélectasies
- opacités arrondies intraparenchymateuses
- cavitaires néoplasiques
**** TDM injection
Stade N0 sans adénopathie, N1 si hilaire, N2 si médiastin homolatéral, N3 si médiastin
controlatéral
**** TEP au 18-FDG
Pas dans le cerveau !
Faux positifs : ganglions inflammatoires, infectieux
Faux négatifs : < 1 cm, non solide (verre dépoli)
*** Diagnostic histologique
- lésion centrale : fibroscopie bronchique
- périphérique : ponction transpariétale
- entre les 2 : fibro ou ponction ou thoracotomie
Chercher mutations EGFR, réarrangements ALK, ROS1
*** Bilan préthérapeutique
/Extension/  : T(tumeur) = locale, N (node) = ganglionnaire, M
(métastase) = à distance. \\
si M : TDM abdo, IRM cérébrale, TEP-TDM
État général (Performance Status de 0 à 4), nutritionnel (-5% en 1 mois ou
-10% en 6 mois = \frownie{})
/Cardiorespiratoire/ : ECG, écho cardio, épreuve d'effort, doppler artériel des MI/cou,
coronarographie.\\
Règle : 1 lobe = -25% de VEMS. Opération ssi VEMS post-op > 30%
*** Traitement
**** CBPNC
- localisé (stade I, II) : local (lobectomie ou radiothérapie)
- localement avancé (stade III) : systémique (chimio) + local (radio ou
  chir)
- disséminé (stade IV) : systémique = 
#+BEGIN_EXPORT latex
$\left \{
  \begin{array}{lr}
    \text{\gls{ITK} si altération moléculaire ciblable} & \text{Médiane > 2 ans}\\
    \text{chimio IV et 3e génération sinon} & \text{Médiane 12 mois}\\
  \end{array}
\right.$
#+END_EXPORT
**** CBPC\footnote{Chimiosensible rechutes fréquentes et rapides}
Pas de chir !
#+BEGIN_EXPORT latex
$
\left \{
  \begin{array}{l}
    \text{radio + chimio (+ irradiation encéphale) si limitée}\\
    \text{chimio sinon}
  \end{array}
\right.
$
#+END_EXPORT
**** Symptomatique
/Douleur/  : Antalgiques, radiothérapie, chir, AINS, vertébroplastie
/Dyspnée/  : lymphangite carcinomateuses (difficile), obstruction bronchique
(bronchoscopie), pleurésie exsudative (pleuroscopie), sd cave supérieur
(anticoag, corticoïdes)
**** Plan cancer
Réunion de concertation pluridisciplinaire, consultation d'annonce, plan
personnalisé de soin
**** Suivi
CBNPC : arrêt tabac, TDM 2-3 mois, clinique, bio (rein, NFS, hypercalcémie,
hyopnatrémie)
CBPC : médiane de survie = 16-20 mois si limitée, 8-12 mois si métastatique
*** Cancers secondaires
Clinique : pauvre (dyspnée, toux, douleur thoracique, généraux), chercher extension ganglionnaire
Imagerie : 
- lâcher de ballons ou miliaire
- épanchement pleural
- interstitiel (lymphangite carcinomateuses)
Diagnostic : clinique, 
- inconnu : chercher accessibles à ttt spécifique, TEP. Sinon :
  
  - épidermoïde, adénocarcinome
  - sinon : \female{} = {gynéco, mammo}, \male{} = {PSA, TR, écho prostate}
  
- connu : radio peut suffir
- ancien : métastases 10 ans plus tard possibles
** 333 \dagger Oedème de Quincke et anaphylaxie
\label{sec:333_oedeme_de_quincke_et_anaphylaxie}
*** Définition, épidémiologie
HS systémique immédiate sévère. 2 types :
- allergique : production IgE spécifiques. Libération de médiateurs par
  mastocytes et basophiles \thus vasodilatation, bronchoconstriction
- non-allergique : pas d'exposition préalable, moins sévère 
Déf : symptômes CV, respi, cutané/digestif mettant en
jeu le pronostic vital immédiatement après contact
**** Épidémiologie
35 DC (alimentaire), 40 DC (piqûre) / an\\
Agents :
- aliments (90% enfant) : arachide++, protéine oeuf/lait, fruits exotiques
- médicaments (15-20%)
- venin hyménoptères (15-20%)
- autres : latex, effort
*** Clinique
Délai < 1h (5min si médic. IV, 15 si piqûre, 30 si alimentaire).
Manifestations :
- CV : PAS < 100mmFg (ou -30%), tachycardie, pâleur, hypotonie, malaise,
  perte connaissance, trouble rythme/conduction, ischémie myocardique
- respi : de la toux à l'asthme (mortalité $\nearrow$ si asthme mal
  contrôlé)
- cutanées, muqueuses : prurit, rash cutané érythémateux, urticaire et
  surtout 
  
  - angioedeme : gonflement mal limité ferme, non érythémateux, sans
    prurit
  - oedème de Quincke : angioedeme larynx et cou : gêne respi haute
    (dysphonie++, dysphagie++). \\
    Clinique : gonflement langue, luette, paupière lèvre ou face\\
    Possiblement létal 
  
- digestives
*Hautement probable*  si 
- gêne respi haute ou asthme ou choc
  mettent en jeu le pronostic vital
- cutanéomuqueux
- début brutal, progression rapide
Sévérité
I. cutanéomuqeux généralisé
II. multiviscérale modérée
III. multiviscérale sévère
IV. arrêt respiratoire
V. DC
**** Diagnostic
Clinique + contexte.
Doser systématiquement tryptase sérique (confirmation) : H+0, H+1, H+24
Étiologie : interrogatoire, {prick-tests, IDR}, dosage IgE
DD : 
- choc anaphylactique : choc {vagal, septique, cardiogénique}, hypoglycémie, mastocytose
- Oedeme de Quincke : sd cave sup, érysipèle du visage, angi-eodeme à
  bradykinine, inhalation de corps étranger (toujours y penser !!)
*** Traitement
**** Urgence
Adrénaline : 0.01mg/kg (< 0.5mg) adulte à \faHospital{} ou  0.3mg
auto-injection $\rightarrow$ répéter /5 min jusque stabilisation\\
Voie IM (pas de SC ou d'IV \danger{})
Remplissage vasc : 50-100mL adulte
$O_2$, libérer voie aériennes, bronchodilatateurs (courte durée)
Glucagon si adrénaline ne fonctionne pas. 
**** Hors urgence
Anithistaminique, corticoïdes, arrêt agent.
NB : alerter, allongé jambes relevées (pas vertical \danger{} ), PLS si
inconscient
**** Préventif
Trousse avec adrénaline si (absolument) :
- anaphylaxie antérieure (aliment, insecte ou latex), induite par l'effort
  ou idiopathique
- allergie alimentaire et asthme persistant modéré non contrôlé
- allergie hyménoptères avec réaction systémique antérieure (adulte) ou
  plus sévère que cutanéomuqueux (enfant)
** 354 \dagger Corps étranger des voies aériennes
\label{sec:354_corps_etranger_des_voies_aeriennes}
Pics = 
- < 3 ans : graines d'oléagineux avec symétrie G-D
- âgé si troubles déglutition, mauvaise dentition. 2 tableaux : asphyxie
  aigüe (viande) ou pneumonie à répétition/suppuration bronchique
- rarement chez l'adulte/ado : trauma facial (dents), bricolage, trouble
  de conscience. Plutôt à droite
*** Diagnostic
**** Clinique et radio
Dans les heures post-inhalation :
- CE mobile (sd de pénétration) : toux quinteuse, suffocation avec tirage,
  cornage, cyanose. Résolutif en qq secondes
- soit CE expulsé (pétéchies visage/tronc ou bouche/conjonctive)
- plus rarement enclavement 
  
  - proximal (enfant) : diminution murmure vésiculaire, wheezing
  - distal (adulte) : asymptomatique
  - exceptionnellement : oropharynx, larynx, lumière trachéale
  
Radio : le plus souvent normale. Sinon : atélectasie, hyperclarté $\nearrow$
expiration
Mois/années post-inhalation : à évoquer si respi chronique/récidivante ne
répondant pas au tt ou anomalies radio persistantes dans même territoire
**** DD
(sub)aigü : 
- détresse respi aigüe à début brutal, tirage, cornage : épiglottite aigüe
  (fièvre, modif voix, hypersaliv)
- infection respi basse : PAC, bronchite sifflante (< 3 ans)
Chronique/récidive :
- trouble ventilation persistant : tumeur bronchique obstructive, sténose
  bronchique
- infection respi même territoire : tumeur bronchique obstructive, foyer
  bronchectasies
*** CAT
**** Asphyxie aigüe
Toux ou Heimlich (si conscient) ou réanimation. Si < 2 ans, tapes dos puis
pressions sternum.
**** Sd pénétration non régressif
Supposer que CE toujours présent !! (sauf confirmation entourage). 
Clinique : dimination unilat murmure, wheezing, persistance {toux, dyspnée,
  cornage, tirage}
RX  : piégage (expiration) $\wedge$ diminution unilatérale murmure \thus CE
endobronchique (90%)
**** Extraction
Bronchoscopie rigide (ou souple). Chez l'enfant, centre spécialisé !
** 354 \dagger Détresse respiratoire aigüe                           
<<detresse_respiratoire>>
Définition : Inadéquation charge - capacité de l'appareil respiratoire
*** Dianostic
Signes de luttes
- polypnée superficielle
- recrutemente muscles (scalènes $\wedge$ intercostaux), abdominaux,
  dilatateurs des voies aériennes supérieures (très petit enfant)
Signes de faillite
- respi abdo paradoxale {} défaillance court terme
- cyanose (hypoxémie profonde) \thus $O_2$ ASAP
- neuro : astérixis, altérations comportement/vigilance. Glasgow < 9
  \thus assitance ventilatoire
Appareil circulatoire
- coeur pulmonaire aigu\footnote{Turgescence jugulaire, reflux
    hépato-jugulaire, hépatomégalie douleureuse, signe de Harzer}
- pouls paradoxal
- hypercapnie : {céphalées, hypervasc des conjonctives}, {tremblements
    sueurs, tachy, hypotension}
État de choc 
- peau froide, marbrures, $\nearrow$ temps recoloration cutanée
- PAs < 90 mmHg ou -50mmHg
- tachy > 120min, FR > 25-30/min
- oligurie
- confusion, altération vigilance
*** PEC
Surveillance, $O_2$, voie veineuse gros calibre, assistance ventilatoire,
ventilation (non)invasive
Pour l'étiologie : radiothorax, ECG, prélèvement (gaz du sang, NFS, iono, urée,
créat, acide lactique)
*** Diagnostic
\begin{figure}[htpb]
  \centering
  \resizebox{0.8\linewidth}{!}{
    \tikz \graph [
    % Labels at the middle 
    edge quotes mid,
    % Needed for multi-lines
    nodes={align=center},
    sibling distance=3cm,
    edges={nodes={fill=white}}, 
    layered layout]
    {
      "Obstruction VAS ?" ->["non"]  Radiothorax -> {
        Anormale -> {
          Atélectasies [draw];
          "Anomalies\\pleurales" ->
          "Épanchement\\
          pleural compressif\\
          Pneumothorax" [draw];
          "Opacités\\parenchyme" -> 
          "Pneumonie infect\\
          OAP\\
          Patho. infiltrative" [draw];
        };
        Normale -> {
          "Asthme\\
          aigu grave\\
          EP" [draw];
          "BPCO\\
          Anomalie paroi\\
          Neuromusc" [draw];
        }
      };
    };
  }
  \caption{Diagnostic détresse respiratoire aigǜe}
  \label{fig:diag_detresse_respi}
\end{figure}
Précision de la figure~\ref{fig:diag_detresse_respi}
1. /Obstruction/  : corps étranger, laryngite, oedème de Quincke, sténose
  trachée, tumeur laryngées
1. /Anomalie radio/ Priorité = pneumonie inf, OAP,
  PTX\footnote{Pneumothorax} sous
  tension\\
  Indication =
  
  - OAP : {ATCD = insuf. cardiaque}, {expectoration mousseuse, orthopnée},
    {opacités bilat diffuses, périhilaire}
  - Pneumonie infectieuse : {début brutal}, {expector. purulente}, {sd
      inflammatoire}
  
1. /Radio normale/ de novo = EP, PTX compressif, asthme. Si
  chronique, dans l'ordre BPCO, paroi thoracique (obésité, déformation),
  neuromusc\\
  Orientation :
  
  - EP : fébricule, turgescence jugul, radio normale
  - Pneumothorax : {longiligne}, {pas de vibration vocale}, murmure vésicul,
    {hyperclarté}
  - asthme : ATDS, toux purulente, râles ou silence
*** SDRA
Détresse respi < 7 jours sans défaillance cardiaque, sans surcharge volémique
avec opacités radio bilat diffuses
Mécanisme = oedème lésionnel.
Étiologies :
- exogène = infectieuse, toxique
- endogènes : réponse inflammatoire systémique
** 356 \dagger Pneumothorax
*** Définitions
Air dans l'espace pleural \thus collapsus 
**** Spontané
Primaire = poumon sain, sujet jeune, non grave
Secondaire = patho, > 40 ans, peut décompenser
- Blebs (< 1 cm, plutôt primaires)
- bulles d'emphysème : à la corticalité, tabagismes
- lésions kystiques
- cataménial
**** Traumatique
Femé (côte fracturée) ou ouverts
**** Épidémiologie
Spontané primaire : < 35 ans, masculin, longiligne et de grande taille, fumeur !
Spontané secondaire : BPCO (plus rarement asthme, mucoviscidose)
facteurs favorisants : $\Delta P_{atm}$, vols aérien, plongée subaquatique,
tabagisme actif (PAS
efforts physiques)
*** Diagnostic
Clinique : 
- fonctionnel : douleur thoracique (brutale, homolatérale, latérale,
  augmente toux), toux sèche irrit
- physique : diminution murmure vésicul, pas de vibration vocales,
  tympanisme percusion
Radio : pas en expiration ! 3 catégorise : apical, axillaire, complet
Grave si dyspnée sévère ou collapsus tensionnel (! pas déviation médiastin) 
\thus le plus souvent (pneumothorax compressif secondaire à fistule à
soupape) ou (PTX avec réserve ventilatoire réduite)
**** Atypique
Récidive : 30% (premier épisode), 50% (second épisode)
Rarement avec pneumomédiastin
Sous ventilation mécanique : y penser si $\nearrow$ brutal pression
d'insufflation, collapsus brutal, plaie plèvre
**** DD
Facile : douleur thoracique "respiro-dépendante".
Difficile : Dyspnée aigüe sans sd pleural 
*** Traitement
- Rien si décollement < 2cm
- PTX compressif = urgence \thus aiguille simple + immédiat
- Pneumotthorax spontané primaire (bien ou mal toléré ) :
  exsufflation(petit cathéter sur voie thoracique antérieur) puis drain
  si échec
- Pour tous les autres : drain
Prévention récidive par pleurodèse (accolement des feuillets) : si récidive
homolat, PTX persistant 5 jours, compliqué ou bilat
Sevrage tabac !!
Attention altitude si PNO existant (seulement existant)
VIH: traitement aussi pneumocystose
** Gaz du sang
\label{appendix:gds}
Le pH est déterminé par l'équilibre entre les bicarbonates (\ch{HCO_3-}) et
$PCO_2$ :
\begin{equation}
  pH = K_1 + log\frac{[\ch{HCO_3-]}}{K_2 p_{CO_2}}
\end{equation}
avec $K_1$, $K_2$ constante.
Un déséquilibre sur un terme induit une compensation sur l'autre. Si le
déséquilibre n'est pas compensé, on aboutit à une acidose ou une alcose.
\begin{table}[htpb]
  \centering
  \caption{Gaz du sang artériel}
  \label{tab:gds}
  \begin{tabular}{ll}
    \toprule
    \(PO_2\) & [80, 100] mmHg\\
    \(SaO_2\) & [95, 98] \%\\
    \(PCO_2\) & [35, 45] mmHg\\
    \ch{HCO_3^-} & [22, 29] mmol/L\\
    pH & [7.38, 7.42]\\
    \bottomrule
  \end{tabular}
\end{table}
Interprétation :
1. Déterminer si acidose ou alcolose selon le pH
1. Respiratoire ou métabolique ? Si $PCO_2$ essaie de compenser (en sens
  inverse du pH), c'est respiratoire. Sinon métabolique.
NB : la compensation ne normalise pas le pH!
NB : 
- acidose pulmonaire : hypoventilation alvéolaire
- alcalose pulmonaire : hyperventilation alvéolaire
- alcalose métabolique : pertes digestives [vomissements]
** Physiologie
$P_{alv}$ = pression alvéolaire, $P_{ip}$ = pression interpleurale (dans la
plèvre), pression transpulmonaire = $P_{ip} - P_{alv}$.
\begin{figure}[htpb]
  \centering
  \caption{Inspiration (gauche), expiration (droite)}
  \tikz \graph [ nodes={align=center}, layered layout]
  {
    Contraction diaphragme -> Expansion thorax -> "$P_{ip} < P_{atm}$"
    -> Hausse pression transpulmonaire -> Expansion poumons 
    -> "$P_{alv} < P_{atm}$"
    -> Arrivée d'air dans les alvéoles;
  };
  \tikz \graph [ nodes={align=center}, layered layout]
  {
    "Arrêt contraction\\ diaphragme et intercostaux" -> Rétraction thorax 
    -> "Valeur initiale de $P_{ip}$"
    -> Valeur initiale pression transpulmonaire 
    -> Rétraction poumons 
    -> "$P_{alv} > P_{atm}$"
    -> Expulsion d'air depuis les alvéoles;
  };
\end{figure}
* Ophtalmologie
** 1 \dagger Sémiologie oculaire
*** Globe
 Membranes (d'avant en arrière)
 - externe = {cornée (avant), conjonctive (sur sclère antérieure), sclère}
 - intermédiaire (uvée) = {iris, corps ciliaires, choroïde}
 - interne (rétine) = {épithelium pigmentaire, neurosensorielle (photorécepteurs,
   fibres optiques}}. NB : phototransduction = pigment visuel
   (épithelium) \rightarrow photorécepteurs (bâtonnets = {vision périphérique,
   nocturne}, cône = {détails, couleurs} \in macula)
 Contenu : 
 - humeur aqueuse \in chambre antérieure, évacuée dans l'angle iridocornéen. P
   normale si \le 22 mmHg.
 - cristallin : biconvexe, convergente, déformation par zonule \thus accomodation
 - corps vitré : 4/5e cavité oculaire \thus segment antérieur vs postérieur
 Voies optiques : 
 - nerf optique - chiasma - bandelettes optiques - corps genouillés externes - radiations optiques - cortex occipital
 - mydriase "sensorielle"[fn:167] vs "paralytique"[fn:168]
 - voie efférente sympathique : si atteinte, sd Claude-Bernard-Horner (myosis, ptosis)
 Annexes
 - oculomoteur : nerf IV = {oblique supérieur[fn:169]}, VI = {droit externe} et III =
   {droit sup, droit inf, droit médial, oblique inf}
 - protection : paupière (muscle orbiculaire, tarse), conjonctive (face interne
   paupière, globe antérieur), film lacrymal
  
*** Examen
 Interrogatoire : 
 - baisse d'acuité visuelle (BAV), fatigue visuelle, myodésopsies, métamorphopsies, héméralopie, scotome/amputation champ visuel, 
 - mode d'installation : urgence si brutal 
 - douleur superficielles/profondes
 - diplopie mono/bi-noculaire
 - évolution : aggration rapide = grave
 Acuité visuelle : échelle de Monoyer (à 5m), de Parinaud (33cm)
 Segment antérieur : "lampe à fente"
 - conjonctive : rougeur (diffuse/localisée/culs-de-sac inférieure/avec
   sécrétions/cercle périkératique/paupière), chemosis[fn:169]
 - cornée (transparence)
 - iris : myosis/mydriase
 - chambre antérieure : inflammation (Tyndall[fn:170], précipités rétro-cornéens,
   synéchies iridocristaliniennes), hypopion (pus), hyphéma (sang)
 Pression intraoculaire par tonomètre à air pulsé. Hypertonie si \ge 22 mmHg
 Gonioscopie : angle iridocornéen
 Fond d'\oe{}il
 - direct, indirect (apprentissage++), biomicroscopie
 - aspect : pôle postérieur = {papille, vaisseaux rétitiens, macula}, rétine
   périphérique (si besoin)
 - lésions : microanévrisme (points rouges), hémorragie (intravitréennes,
   prérétiniennes, sous-rétiniennes, intra-rétiniennes[fn:171]), nodules cotonneux,
   exsudats profonds, \oe{}dème papillaire[fn:172]
 Oculomotricité
*** Complémentaires
 Fonctions visuelles
 - Champ visuel :
   - sensibilité lumineuse \dec périphérie, papille = zone aveugle
   - périmétrie cinétique (Goldman : trace isoptères) ou statique (dépistage glaucome)
 - Vision des couleurs : si dépistage anomalie congénitale (planches colorées) ou
   affection acquise (Farnsworth = classer couleurs). Utile pour antipaludéens de
   synthèse ou {éthambutal, isoniazide}
 Angiographie du fond d'\oe{}ils : fluorescine ou vert d'indocyanine (gls:DMLA++)
 Électrophysio : électrorétinogramme (si lésion rétiniennes étendues), gls:PEV (cortex occipital) (SEP++), électro-oculogramme (épithelium pigmentaire)
 Echographie : mode A (longueur globe oculaire) ou B (décollement rétine, corps
 étranger intraoculaire, tumeur)
 Tomographie en cohérence optique (OCT) : affection maculaire (trou, DMLA),
 dépistage glaucome chronique
** 2 \dagger Réfraction
 \OE{}il \approx 60 dioptries (cornée = 42, cristallin = 20)
 Emmétrope = \oe{}il normal. Amétrope = anomalie de réfraction
 Punctum remotum (PR) : point le plus éloigné visible /sans/ accomoder. Punctum
 proximum (PP) = point le plus proche visible /en/ accomodant.
 Acuité visuelle = $\frac{1}{\alpha}$ où \alpha = pouvoir séparateur de
 l'\oe{}il. Mesurée par l'échelle de Monoyer (de loin) en 10eme (!) et de Parinaud
 (de près)
*** Accomodation
 Amplitude \dec jusque 0 (79 ans) \thus presbytie (BAV vision de près). Compensée
 par verres sphériques convexes progressifs ou implant cristallinien
 Sinon, \dec vision de près par : médicaments, paralysie III, maladie générale,
 spasmes de l'accomodation
*** Anomalies de la réfraction
 Différencier maladie de l'\oe{}il/voie optique et anomalie réfraction !
 Examen : réfractomètres automatiques \thus réfraction, kératométrie[fn:173]. [fn:174]
\begin{tcolorbox}
Correction optique : de loin = \pm A (- B à C), de près = add + D avec 
- A = myopie (si -)/hypermétropie (si +) en dioptries
- B = degré d'astigmatisme en dioptries, C = axe de l'astigmatisme en degrés
- D = correction presbytie en dioptries
\end{tcolorbox}
**** Myopie 
 \OE{}il trop convergent. \approx 20% population occidentale. PR à distance finie,
 PP plus proche.
 Types : myopie d'indice (\inc indice de réfraction), de courbure (courbure
 cornée \inc) ou axile (longueur axiale \inc)
 Myopie
 - faible : < 6 dioptrie
 - forte : > 6 dioptries ou longueur axiale \ge 26mm. Héréditaire, \in [1/10,
   5/10] /après/ correction. Complications : glaucome chronique à angle ouvert,
   cataracte, décollement de la rétine++
 Correction : verres sphériques concaves.
 Chirurgie par photoablation au laser excited dimer[fn:175]. Chirurgie du cristallin
 possible.
**** Hypermétropie
 Fréquent (enfant++). Pas assez convergent. PR = virtuel à l'arrière. Correction
 par verres sphériques convexes, lentilles ou chir.
**** Astigmatisme
 Rayons de courbures différents pour les méridiens. Régulier si 2 méridiens
 principaux \bot{}.
 1 point à l'infini = 2 droite perpendiculaire (= focales) \thus myopique,
 hypermétropique ou mixtes[fn:176]
 Correction par verres cylindriques convexes/concaves, lentilles ou chir
** 3 \dagger Suivi d'un nourisson
 Déficits mineurs (amétropie, strabisme) ou sévères (grave !) (milieux transparents,
   malformation, rétinopathie, atteintes neuro centrales)
 20% d'enfant < 6 ans avec anomalie visuelle. Si non traitée, amblyopie[fn:177] ,
 définitive après 6ans !
 Développement :
 - 1ere semaine : réflexe lumière, RPM
 - 2-4e semaine : reflexe de poursuite
 - 4-12e semaine : reflexe de fusion-coordination
 - 3e mois : vision des formes
 - 4-5e mois : coordination \oe{}il-tête-main
 - > 2 ans : AV mesurable
 Examens obligatoires pour {strabisme, nystagmus, anomalie organique, trouble
 comportement visuel}: /dépistage anténal - S1 - 4M - 9M - 2A - 3 à 6A/
  
 Dépistage : leucocorie, glaucome congénital, malformations, infections
 maternelles, maladies enfants secoués, rétinopathie des prématurés
** 4 \dagger Strabisme de l'enfant
  
 Position de l'\oe{}il anormale et altération vision binoculaire. Due à une perturbation de la fusion.
 Conséquences :
 - Si aigu : diplopie possible. Si ancien : corrigé par cerveau \thus vision binoculaire non acquise si strabisme dans premiers mois de vie !. Amblyopie possible
 - Perturbation vision stéréoscopie (3D)
 
 Souvent dans l'enfance. 4% population. *Dépistage avant 2 ans*
*** Dépistage
 Jamais normal, toujours symptôme
 Interrogatoire :
 - date d'apparition
 - horizontal : /eso-/ si convergent, /exo-/ si divergent. Vertical : /hyper-/,
   /hypo-/. Si divergent < 9 mois, examen neuroradio
 - intermittent ?
 - \oe{}il dominé
  
 Examen : 
 - motilité : strabisme paralytique ?
 - segment antérieur et FO (fond d'\oe{}il) : perte transparence, patho rétinienne ? Si nystagmus : électrorétinogramme, PEV, IRM
 - mesure de réfraction sous collyre cycloplégique : amyotropie ? Hypermétropie fréquente
 - acuité visuelle : amblyopie ? (> 2/10 entre 2 yeux)
 - mesure de l'angle de déviation (si chir), vision binoculaire (pronostique)
*** Traitement
 Correction optique. Si amblyopie, occlusion de l'\oe{}il dominant (jusque 6-8ans)
 Chir si angle résiduel avec correction. Correction optique après opération
** 5 \dagger Diplopie (binoculaire)
 Binoculaire : disparaît à l'occlusion d'un \oe{}il[fn:178]. Souvent une urgence
 \danger
 Noyaux des nefs oculomoteurs \in tronc cérébral - racine - troncs -
 muscle. Voies supranucléaires (latéralité, verticalité), internucléraires.
 #+caption: Champ d'action (\danger \ne action) avec l'innervation
 | oblique inférieur (III) | droit supérieur (III) |
 |-------------------------+-----------------------|
 | droit médial (III)      | droit latéral (VI)    |
 |-------------------------+-----------------------|
 | oblique supérieur (IV)  | droit inférieur (III) |
 Mouvement bilatéraux : synergie des muscles
 Vision binoculaire :
 - loi de Hering : même influx nerveux pour muscles antagonistes. Loi de
   Sherrington : muscle antagonistes se relâchent quand muscles synergistes se
   contractent.
 - si correspondance rétinienne anormale (yeux non \parallel) : diplopie
  
*** Diagnostic
 - Signes fonctionnels : dédoublement toujours même direction[fn:179], disparaît à
   l'occlusion
 - Interrogatoire : terrain, circonstance, brutal/progressif, {douleurs, vertiges,
   céphalées, nausées}, {horizontale, verticale, oblique}, moment journée
 - Attitude vicieuse ? Chercher déviation en position primaire par reflets
   cornéens
 Examens :
 - motilité
 - cover-test (\oe{}il dévié puis se redresse)
 - au verre rouge (dissociation point rouge et blanc)
 - test de Lancaster (superposer flèches de couleurs différentes) \thus diagnostic
   paralysie oculomotrie
 - RPM, inégalité pupillaire
  
*** Sémiologie
 - Paralysie du III : totale (ptosis total, mydriase aréflective, 0 accomodation) ou partielle
 - Paralysie du IV : diplopie verticale oblique
 - Paralysie du VI : convergence \oe{}il atteint, déficit abduction
 - Formes particulières :
   - paralysie supranucléaire : sd Foville (latéralité), sd Parinaud (verticalité
     et cv \thus pinéalome++)
   - paralysie intranucléaire : ophtalmoplégie intranucléaire (parallélisme OK mais
     déficit adduction) \thus SEP
   - paralysie intraxiale : (atteinte fonction et diplopie) ou (diplopie et signe neuro
     controlatéraux)
*** DD
 Diplopie monoculaire, simulation, hystérie
*** Étiologie
 - Traumatique : fracture du plancher de l'orbite (élévation globe douleureuse),
   hémorragie méningé traumatique
 - Tumeurs : HTIC, de la base du crâne
 - Vasculaires : AVC, insuf vertébrobasilaire, *anévrisme
   intrâcranien* (Y penser si atteinte partielle, signes
   pupillaires, sujet jeune, 0 FR vasc, céphalée \thus angioscanner urgence
   ), fistule carotidocaverneuse
 - Avec exophtalmie : Basedow, tumeurs de l'orbite
 - douleureuse : penser {anévrisme intracrânnien, dissection carotidienne, fistule
   carotidocaverneuse} = urgences . Maladie de Horton. Sd Tolosa-Hunt
 - SEP : paralysie VI, ophtalmoplégie internucléaire
 - Myasthénie : diag = {test Prostigmine, Ac anti récepteur acétylcholine, électromyographie}
*** CAT
 - Récente : étiologie++ (neuro, imagerie cérébrale)
 - Phase précoce : occlusion oeil paralysé, prismation, toxine botulique
 - Phase tardive : attendre régénérescen nerveuse (6 mois-1an)
** 6 \dagger \OE{}il rouge/douloureux
*** Examen
 Interrogatoire : mode d'apparition, douleur superficielle/profonde, BAV
    ?, ATCD ophtalmo et généraux, signes locaux associés
   
 Examen à lampe à fente (bilatéral) :
 - acuité visuelle
 - conjonctive : rougeur en nappe hémorragique (hémorragie
   sous-conjonctivale[fn:180], diffuse (conjonctivite), secteur (épisclérite),
   cercle (kératite aigüe, uvéite antérieure)
   périkératique
 - cornée : perte de transparence, dépôts rétro-cornéens
 - collyre à fluorescine pour ulcération cornéenne : unique (trauma), localisée
   avec zone blanche (kératite bactérienne), dendritique (kératite herpétique),
   petites et disséminées (kératite à adénoviruse, sd sec oculaire, corps
   étranger)
 - iris et pupille : synéchie iridocristallinienne (uvéite), atrophie iris
   (herpès), myosis (kératite aigüe, uvéite aigüe), semi-mydriase
   aréflexique (glaucome aigü)
 - chambre antérieure : étroite, plate (glaucome aigü, plaie perforante), signes inflammatoires
 - tonus oculaire : hypertonie (glaucome aigu par fermeture de l'angle, glaucome
   néovasculaire), hypotonie (plaie oculaire transfixiante)
 - conjonctive palpébrale : follicules (conjonctivite virale), papilles
   (conjonctivite allergique), corps étranger 
 - FO 
*** Étiologies
 #+caption: Étiologies résumées d'\oe{}il rouge
 | Non douloureux sans BAV     | Douloureux sans BAV | Douloureux avec BAV                           |
 |-----------------------------+---------------------+-----------------------------------------------|
 | hémorragie ss-conjonctivale | épisclérite         | kératite aigüe                                |
 | conjonctivite               | sclérite            | uvéite antérieure aigüe                       |
 | (épi)sclérite               |                     | crise aigüe de glaucome par fermeture d'angle |
 |                             |                     | glaucome néovasculaire                        |
**** \OE{}il rouge, non douloureux, sans BAV
 - /hémorragie sous-conjonctivale spontanée/ : chercher HTA, trouble
   coagulation. Penser corps étranger, plaie sclérale \danger
 - /conjonctivite/ : sensation de "grain de sable", prurit
 - /conjonctivite bactérienne/ : sécrétions mucopurulentes (paupières collées le
   matin). Germe Gram+. 
 \ttt hygiène des mains, lavage sérum phy, collyre antiseptique (pas forcément ATB !!)
**** \OE{}il rouge unilatéral, douloureux, sans BAV
 - /épisclérite/ (sous conjonctive) : rougeur disparaissant avec collyre
   vasoconstricteur. 
 \ttt corticothérapie locale
 - /sclérite/ : douleur \inc mobilisation du globe. Ne disparait pas au
   collyre. Cherche maladie de système (articulaire, vasc, granulomateuse,
   infectieuse). 
 \ttt AINS générale et cause.
**** Yeux rouges bilatéraux, douloureux, sans BAV
 - /conjonctivite virale/ : fréq++, contagieux. Sécrétion claires, ADP prétragienne
   douloureuses à palpation. 
 \ttt inutile
 - /conjonctivite allergique/ : terrain, prurit, chemosis[fn:181], sécrétion claire,
   volumineuses papilles. 
 \ttt bilan allergique, éviction, collyre antiallergique
 - /conjonctivite à \bact{chlamydia}/ : tiers-monde++
 - /sd sec oculaire/ : fréq++. Diag = test Schirmer (quantité sécrétion lacrymale),
   qualité film lacrymal, surfarce cornéenne, surface conjonctivale}. Cause :
   involution (âge), sd Gougerot-Sjögren. 
 \ttt substituts lacrymaux, évictions
   facteurs irritants, occlusion points lacrymaux
 - autres : Basedow, malpositions palpébrale, conjonctivite d'irritation
**** \OE{}il rouge, douloureux, BAV
 - /Kératite aigüe/ : BAV, douleurs
   superficielles importantes, larmoiement, photophobie,
   blépharospasme. Érosion/ulcérationsc cornée, \dec transparence cornée,
   cercle périkératique
   - /kératite à adénovirus/ : petite ulcérations disséminées. Évolution favorable
     (?)
   - /kératite herpétique/ : ulcération en "feuille de fougère". 
 \ttt
     valaciclovir \pm aciclovir en pommade. Jamais de corticothérapie locale
     sans avoir éliminé une ulcération cornéenne 
   - /kératite zostérienne/ : zona ophtalmique \thus (?) kératite superficielle ou
     neuroparalytique (grave). 
 \ttt valaciclovir et protecteurs locaux
     cornéens
   - /kératite bactérienne, parasitaire, mycosique/ : plage blanchâtre. Prélèver
     sur l'abcès. 
 \ttt collyre ATB (si important : "collyre fortifiés"). \danger
     évolution : endophtalmie, perforation cornéenne, taie cornéenne cicatricielle
   - /kératite sur sd sec/
   - /kératite d'exposition/ (paralysie faciale) : 
 \ttt protecteurs cornéens en prévention, tarsorraphie (=suture)
 - /Uvéite antérieure/ : cercle périkératique, transparence cornée OK, myosis,
   (synéchies iridocristalliniennes ou iridocornéennes), Tyndall, précipités
   rétro-cornéens. FO systématique ! 
   - Causes : inconnue (50%), spondylarthrite ankylosante (diag = {sacro-iléite, rachis,
     Ag HLA B27}), uvéite herpétique, arthrite juvénile idiopathique, sarcoïdose,
     Behçet, lupus erythémateux disséminé.
 \ttt collyre mydriatique, collyres corticoïdes
 - /Glaucome aigu par fermeture de l'angle/ : rare, pronostic sévère.
   - prédisposition anatomique, pendant une mydriase
   - humeur aqueuse ne peut plus passer dans la chambre antérieure, s'accumule
     dans chambre postérieure et bloque le trabeculum[fn:182].
   - signes fonctionnels .: douleurs profondes++ irradiant dans trijumeau,
     souvent nausées, vomissement, BAV
   - examen : douleurs intenses, \oe{}il rouge, transparence cornée \dec diffuse,
     semi-mydriase aréflexique, angle iridocornéen fermé, hypertonie oculaire++
   - cécité en qq jours sans ttt \danger 
 \ttt antalgique, inhibiteurs de l'anhydrase carbonique [fn:183], solutés hyperosmolaires[fn:184], collyre hypotonisants,
     collyres myotiques\\
   post-crise : iridotomie périphérique sur *les deux yeux* (laser ou chir)
 - /Glaucome néovasculaire/ : VEGF crée néovaisseux qui empêche la résorption de
   l'humeur aqueuse
   - néovaisseaux sur l'iris
 \ttt hypotonisants locaux et généraux, photocoagulation ou injection anti-VEGF
 - /Endophtalmie post-opératoire/ : douleur intense, \oe{}dème palpébral, hyalite
  
 \begin{tcolorbox}
 Uvéite : penser maladie générale (rhumatismal, sarcoïdose, MICI, arthrite juvénile idiopathique [enfant++])
 \end{tcolorbox}
** 7 \dagger Altération de la fonction visuelle
*** Examen
 Interrogatoire : BAV objective, altération CV  (myodésopsies, phosphènes,
 métamorphopsies, éclipse visuelle (qq secondes) ou cécité monoculaire
 transitoire (qq min-heures), aura visuelle), installation, unilatéral ?, douleur
 ? ATCD, ttt, traumatisme ?
 Examen ophtalmo : AV (avec correction), RPM, segment antérieur, tonus oculaire,
 {cristallin, vitré, rétine, vaisseaux, nerf optique}
*** BAV progressive [fn:185]
 Si améliorée par correction optique, trouble de réfraction. Sinon :
**** Transparence anormale
 /Cataracte/ : BAV bilatérale, photophobie, myopie d'indice, diplopie
 monoculaire. Perte de transparence du cristallin (opalescent). Étiologie : âge
 surtout.\\
 \ttt chir
 Autres : /cornée, vitré/ (hyalite des uvéite)
**** Transparence normale: atteinte nerf optique
 /Glaucome chronique à angle ouvert/ (GCAO) : longtemps asymptomatique. Diag =
 {\inc tonus oculaire, altération CV, excavation glaucomateuse de la
 papille}. \\
 \ttt collyre hypotonisants, trabéculoplastie (laser/chir)
 Autres : /neuropathie toxiques/ (alcool-tabac, médic), /héréditaires, compressive/
**** Transparence normale: atteinte de la rétine/macula
 Dystrophies rétiniennes héréditaires :
 - /maculopathies héréditaires/ : maladie de Stargardt = débute vers 7-12 ans,
   1/10e en fin d'évolution (!), en "\oe{}il de b\oe{}uf"
 - /rétinopathies pigmentaires/ : héméralopie, rétrécissement progressif du CV
   (débute dans l'enfance), aspect réticulé "en ostéoblastes"
 "Interface vitréomaculaire" = /séparation vitré-région maculaire/
 - membranes épi-/pré-maculaire (par tissu fibreux). "reflet" cellophane". OCT
   maculaire. Chir possible
 - trous maculaires : OCT
 /Dégénérescence maculaire liée à l'âge/
 /\OE{}dème maculaire/ : en "pétales de fleur" si important. Causes : 
   - rétinopathie diabétique : /ttt/ : injection IV anti-VEGF ou corticoïdes
   - occlusion veine centrale de la rétine : /ttt/ idem
   - chir cataracte 
   - uvéite postérieures : /ttt/ : cause ou corticoïdes retard
    
 /Maculopathies toxiques aux antipaludéens de synthèse/ : potentiellement cécité
 irréversible. Pas avant 5 ans ? Commence par périfovéolopathie \thus arrêt
 immédiat du ttt \danger
*** Altération du CV
 = altération vision périphérique
**** Affections rétiniennes 
 Scotomes (para)centraux , déficits périphériques
**** Atteinte des voies optiques
 Atteinte nerf optique : cécité unilatérale (trauma, tumeur) 
 - scotome central unilatéral ou caecocentral uni-/bi-latéral
 - déficicit fasciculaire possible
 - déficit altitudinal si gls:NOIA
 - étiologies :
   - SEP (névrite optique rétrobulbaire)
   - NOIA 
   - toxiques et métabolique : bilatéral, progressive. {alcool-tabac, médicament,
     professionnelle, métabolique}, tumoral (tumeurs intraorbitaires, étage
     antérieur du crâne)}
 Lésion du chiasma optique : hémianopsie/quadranopsie bitemporale (décussation
 !). Étiologies : adénome hypophyse surtout
 Lésions rétrochiasmatique : hémianopsie latérale homonyme. Si atteinte des
 radiaton optiques, quadranopsie latérale homonymes. Étiologies vasc, tumoral,
 trauma
 Cécité corticale : bilatérale, brutale. Examen ophtalmo OK, RPM OK,
 désorientation, hallucination visuelles, anosognosie
** 8 \dagger Anomalies de la vision d'apparition brutale
*** Diagnostic
 Interrogatoire : BAV ? altération CV ? myodésopsies,  phosphènes,
 métamorphopsies ? rapidité, latéralité, type de douleurs, ATCD, ttt, trauma ?
 Examen ophtalmo ( 2 yeux) : AV, RPM, segment antérieur, tonus oculaire, FO
*** Étiologie
**** BAV, \oe{}il rouge et douloureux 
 - /kératite aigüe/ : douleur superficielles importantes, photophobie,
   blépharospasme. \dec transparence cornée, cercle périkératique, ulcération(s)
   cornéenne(s)
 - /glaucome aigü par fermeture de l'angle/ : douleurs profondes, intense,
   irradiant dans trijumeaux. \inc\inc tonus oculaire ("bille de bois" à la
   palpation)
 - /uvéites/
   - /antérieure aigüe/ : BAV, douleurs, cercle périkératique, myosis par synéchies
     iridocristalliniennes. Tyndall, chercher uvéite postérieure
   - /postérieure/ : toxoplasmose oculaire le plus souvent. Myodésopsies, BAV. FO =
     foyer blanchâtre puis cicatrice. \\
 \ttt antiparasitaire si AV menacée
 - autres  : glaucome néovasculaire, endophtalmie (contexte post-op)
**** BAV, \oe{}il blanc indolore
 - FO non visible 
   - /hémorragie intravitréenne/ : précédée d'une "pluie de cendre", BAV
     variable. Écho. B pour éliminer un décollement de la rétine. Causes :
     rétinopathie diabétique proliférante, occlusions ischémique de la veine
     centrale de la rétine, déchirure rétinienne, sd de Terson[fn:186], plaie
     perforante
   - /uvéite intermédiaire/ (dans le vitré) : cellules inflammatoires
 - FO visible anormal
   - /occlusion de l'artère centrale de la rétine/ : BAV brutale, mydriase
     aréflexique et RPM direct aboli, \dec diffuse du calibre artériel, \oe{}dème
     blanc rétinien ischémique de la rétine (macula rouge cerise)
   - /occlusion de la veine centrale de la rétine/ : BAV variable, {\oe{}dème
     papillaire, hémorragie rétiniennes disséminées, nodules cotonneux,
     tortuosités veineuse}. Préciser si ischémique
   - /DMLA/ : BAV et métamorphopsies brutales, décollement exsudatif de la rétine
     maculaire \pm hémorragies, exsudats profonds
   - /décollement de la rétine rhegmatogène/ : après une déhiscence, le vitré va
     sous la rétine. 
     - causes : idiopathique (âgé), myopie (forte), chir cataracte
     - évolution spontanée = cécité
     - /ttt/ chir (semi-urgence \danger) 
     - clinique : myodésopsies, phosphènes, amputation CV périphérique, BAV
     - diag par FO : rétine en relief, mobile, avec des plis
     - toujours examiner \oe{}il controlatéral (ttt préventif par photocoagulation)
       \danger
   - /neuropathie optique ischémique antérieure/ : BAV unilatérale brutale, \dec
     RPM direct, \oe{}dème papillaire, déficit fasciculaire pour CV. Cause : surtout
     artériosclérose mais penser à Horton (urgence )
 - FO visible normal
   - /névrite optique rétrobulbaire/ : BAV unilatérale progresse en qq jours (!),
     douleur \inc mouvement oculaires, RPM direct \dec, FO normal, scotome
     (caeco)-central
   - /atteinte des voies (rétro)chiasmatiques/ : tumorale (si progressive), vasc (si brutale)
    
 Anomalies transitoire 
   - /cécité monoculaire transitoire/ (qq minute) = amarause. FO pour embole
     rétinien. Urgence . Chercher athérome carotidien, cardiopathie embolinogène
   - insuf vertébrobasilaire, éclipses visuelle, scotome scintillant
** 9 \dagger Prélèvement de cornée
 Le médecine prélèveur \ne celui qui a fait le constat de mort
 Sérologies à faire : HIV, HTLV, hépatite B et C, syphilis
 CI :
 - locale : chir sur segment antérieure, uvéite, conjonctivite, tumeur,
   rétinoblastome, mélanome choroïdien
 - infectieuses (Sida, rage, Creutzfeld-Jakob, hépatite..),
 - neuro inexpliquée, démence
 Prélèvement *in situ*
** 10 \dagger Greffe de cornée
 Couches (depuis l'extérieur) = épithelium, couche de Bowman, stroma, membrane
   de Descemet, endothelium
  
 Techniques
 - kératoplastie transfixiante = toute les couches
 - kératoplastie lamellaire antérieure = épithelium, Bowman et stroma seulement
 - kératoplastie endothéliale : membrane de Descemet et endotheliale seulement.
 Indications : trauma perforant de la cornée, brûlures chimiques, dégénérescence
 cornéenne (kératocône), kératite (herpétique), dystrophie bulleuse chez âgé
 Bon pronostic dans $\frac{2}{3}$
 Complications rares (retard d'épithélialisation, \oe{}dème cornéen précoce, rejet
 immunitaire, récivide de maladie causale, hypertonie oculaire, astigmatisme post-op)
** 11 \dagger Traumatismes oculaires
*** Globe fermé (contusions)
 Dangerosité inversement \propto taille agent.
 Interrogatoire : douleurs, AV, heure dernier repas, lésions associées.
 Examen :
 - contusions du segment antérieur 
   - cornée : /ttt/ lubrifiant cicatrisant
   - conjonctive : plaie ou hémorragie sous-conjonctivale. Toujours chercher plaie
     sclérale, corps étranger
   - chambre antérieure : hyphéma. Résorption spontanée
   - iris : iridodyalise [fn:187], rupture sphincter irien, mydriase post-trauma
   - cristallin : (sub)luxation, cataracte contusive (plusieurs mois après...)
   - hypertonie oculaire : si lésions de l'angle iridocornée, hyphéma, luxation
     antérieure du cristallin
 - contusions du segment postérieur
   - \oe{}dème rétinien du pôle supérieur : guérison spontanée
   - hémorragie intravitréenne : résorption spontanée. Écho B si décollement de
     rétine (DR) suspecté
   - déchirure rétiniennes périph. Photocoagulation prophylactique possible
     (contre DR)
   - rupture de la choroïde : BAV définite si macula
*** Globe ouverts
 Rupture du globe : pronostic plus péjoratif si postérieur
 Trauma perforant : 
 - AVP, accidents domestique, bricolage, agression.
 - plaies : larges (mauvais pronostic) ou petites (cornée ou sclère)
 - risque : méconnaître plaie, corps étranger. Si doute, scanner !
*** Corps étrangers
 Diagnosic évident : 
 - superficiel 
   - circonstance, symptôme de conjonctivite ou kératite superficielle. Corps étranger souvent visible
   - bon pronostic, ttt lubrifiant et antiseptique/ATB local
 - intraoculaire : circonstance, porte d'entrée et trajet visible
 Délicat si trauma non remarqué, pas de porte d'entrée, trajet et corps non visible
 Examens : TDM si doute. Pas d'écho B si transfixiante. Pas d'IRM \danger
 Complications (si intraoculaire) : endophtalmie (grave++), DR, cataracte traumatique
 Complications tardives : ophtalmie sympathique [fn:188], sidérose (fer),
 chalcose (cuivre)
Chir en urgence : recherche/suture plaie du globe, extraction CE intraoculaire,
plaie du cristallin
** 12 \dagger Brûlures oculaires
 Accident industriels (graves), domestiques, aggression
 Brûlures 
 - thermique : peu grave (brûlure par cigarette). Cicatrisation rapide, sans séquelles
 - acides : gravité modérée-moyenne, grave si très concentré
 - basiques : grave !
  
 Classification de Roper-Hall
 1. bon pronostic 
 2. bon pronostic : opacité cornéenne mais détails iris, ischémie < 1/3 \diameter
 3. pronostic réservé : désépithélialisation cornéenne totale, opacité cornéenne
    , ischémie \in [1/3, 1/2] \diameter
 4. pronostic péjoratif 
 Ttt d'urgence par lavage (20-30min) par sérum phy (ou eau), puis collyre
 corticoïde ASAP
 Autres :
 - brûlures des UV (ski, UV) : guérison en 48h, sans séquelles
 - soudure à l'arc sans lunette : idem
 - phototraumatisme (éclipse) : BAV définitive !
** 13 \dagger Cataracte
 Déf: opacification (partielle ou non) du cristallin. 
*** Diagnostic
 Découvert sur BAV (progressive, vision de loin), photophobie, (diplopie
 monoculaire), jaunissement
 Examen clinique :
 - interrogatoire : âge, profession, ATCD (diabète, corticoïdes), myodésopsies,
   métamorphopsies
 - AV (\oe{}il par \oe{}il, bionculaire)
 - lampe à fente : 
   - cristallin (caracte {nucléaire, sous-capsulaire postérieure, corticale, totale})
   - éliminer autre patho (cornée, iris, vitré, rétine (DMLA, glaucome))
   - mesure tonus oculaire (hypertonie, glaucome)
 Diagnostic clinique mais en complémentaire :
 - écho en mode B si décollement de rétine/tumeur intraoculaire
 - pour le cristallin artificiel : kératométrie, longeur axiale
 Étiologies :
 - âge++
 - traumatique (contusion violent, trauma perforant)
 - secondaire à uvéites chroniques (postérieures), myopie forte, rétinopathie
   pigmentaires, chir oculaire
 - secondaire à diabète, hypoparathyroïdie
 - secondaire aux corticoïdes locaux/généraux au long cours, à radiothérapie
   orbitaire
 - secondaire à dystrophie myotonique de Steinert, trisomie 21
 - congénitales
*** Traitement = chir
 Anesthésique topique/locorégionale[fn:189], en ambulatoire. Sous dilatation
 pupillaire. 
 Technique = extraction extracapsulaire automatique par phacoémulsification. Puis
 collyre anti-inflammatoire+ATB (1 mois).
 Correction optique : implant de chambre postérieure (rarement antérieure)
 - monofocal = sphérique (hypermétropie/myopie) ou torique (idem + astigmatisme)
 - multifocaux : corrige vision de loin et de près
 - si implant impossible : lentilles de contact/ ou lunettes (exceptionnel)
 Indication : quand BAV = 5/10.
 Complications :
 - opacification de la capsule postérieure
 - endophtalmie[fn:190] : à J2-J7. Ttt : ATB local, intravitréenne et générale
 - décollement de la rétine
 - \oe{}dème maculaire : semaines/mois. ttt : anti-inflammatoire
   (local/locorégional)
 - kératite bulleuse
** 14 \dagger Glaucome chronique
 = gls:GPAO. Neuropathie optique progressive altérant la fonction/structure.
 FR : âge, hypertonie oculaire (\ne cause !!), ATCD familaux directs, noirs
 d'origine africaine, myopie
 Physio : perte accélérée des fibres optiques liée à l'âge
*** Formes cliniques :
 GPAO à pression élevée (> 21 mmHg) (70% des pop. occidentales)
 - anomalies de structures visibles cliniquement : papille = {\dec surface,
   hémorragies péripapillaires en flammèches, atrophie péripapillaire de type \beta, \inc
   excavation papillaire}. Rapport de taille entre papilles des 2 yeux > 0.2
   \thus suspect
 - autres anomalies de structures : OCT
 - anomalies de foncton : champ visuel mais AV touchée très tardivement
 GPAO à pression normale (70% pop. asiatique) : plutôt femmes, migraine, acrosyndromes
 DD : 
 - hypertonie oculaire : pression intraoculaire > 21mmHg, angle ouvert (gonio),
   \emptyset neuropathie optique. Pas forcément de ttt.
 - glaucomes à angles ouvert secondaires
 - glaucomes par fermeture de l'angle
 - crise aigüe de fermeture de l'angle : douleur, urgence 
 - neuropathie optiques non glaucomateuses
*** Traitement
 Dépistage : seulement ATCD familaux de GPAO, myopie, > 40 ans
 Ttt : \dec pression intra oculaire
 Médicaments :
 - à vie 
 - 1ere intention : collyre à base de prostaglandines [fn:191](\inc élimination humeur
   aqueuse) ou collyre betabloquant
   (\dec sécrétion humeur aqueuse)
 - association possible mais \le 3
 - rarement : acétazolamide par voie générale
  
 Trabéculoplastie au laser = photocoagulation de l'angle. Effet modeste, non durable.
 Chir : trabéculectomie. Complications (rare) = cataracte, hypotonie précoce
 avec décollement choroïdien, infection globe oculaire. Principal échec :
 fermeture de la voie par fibrose sous-conjonctivale.
** 15 \dagger Dégénérescence maculaire liée à l'âge
 1ere cause de malvoyance après 50 ans (pays industrialisés).
 Atteinte de la macula chez > 50 A. Débutante/intermédaire : drusen, altération
 pigmentaire, AV normale ou peu \dec. Évoluée : atrophique ou exsudative
 Prévalence : 18% après 50 ans, 37% à 85 ans.
 FR : âge, pop européennes, polymorphisme facteur H du complément, tabac, régime
 pauvre en anti-oxydant/riches en (acide gras saturés et cholestérol)
*** Diagnostic
 - Mesure AV (loin et près), recherche scotome central ou métamorphopsies (grille d'Amsler)
 - FO (drusen, altération pigmentaires, atrophie épithelium pigmentaire, forme
   exsudative [cf /infra/ ].
 - OCT : suivi, ou diagnostic si + FO
 - Angiographie
*** Formes cliniques
 - débutante : /drusen/ = résidus de phagocytose des photorécepteurs. Petites
   lésions profondes jaunâtre. OCT
 - atrophique : disparition de l'épithelium pigmentaire. FO : atrophie de
   l'épithelium pigmentaire et choroïde. BAV sévère avec scotome centrale
 - exsudative (néovaisseaux sous rétine) : \oe{}dème intrarétinien, hémorragies,
   décollement maculaire exsudatif (BAV, métamorphopsies brutales). Sans ttt :
   BAV sévère, scotome central définitif. BAV + drusen = urgence 
*** Ttt
 - débutante : vitamine E, C, zinc, lutéine, zéaxantine
 - atrophique : \emptyset
 - exsudative : injection d'anti-VEGF : ranibizumab, 
   aflibercet, bévacizumab. Stoppent néovaisseaux, font régresser l'\oe{}dème. 40%
   ont amélioration visuelle à 2 ans. 
 Laser possible mais risque thrombose
** 16 \dagger Occlusions artérielles rétiniennes
 Artères ciliaires postérieure alimente les couches profondes (épithelium
 pigmentaire de la rétine, photorécepteurs). 
 Artère centrale de la rétine = couche internes (cellules bipolaires,
 ganglionnaires, fibres optiques).
 Arrêt circulatoire \thus lésions définitives en 90min \danger
*** Occlusion de l'artère centrale de la rétine
 Diagnostic : 
 - BAV brutale (amaurose transitoires précédentes possibles)
 - Oeil blanc indolore, AV effondrée, mydriase aréflective (RPM direct aboli)
 - FO : dans les heures : oedème ischémique rétinien blanchâtre, tache "rouge
   cerise de la macula")
 Étiologie : 
 - embolies : athérome carotidien++, cardiopathie embolinogène, ( fractures des os
   long ou emboles tumoraux)
 - thromboses : maladie de Horton (urgence , à rechercher), (maladies de systèmes)
 - troubles coagulation : anomalie primitive, sd antiphospholipides, hyperhomocystéinémie
 /Très mauvais pronostic fonctionnel/ (régression \oe{}dème,
 atrophie rétine et papille)
 CAT : urgence \danger  (fonction visuelle et patho sous-jacente)
 - bilan étio : athérome, carotidien, cardiopathie embolinogène, dissection
   carotidienne (si jeune), horton
 - ttt décevant : hypotonisant (acétazolamide IV/per os), vasodilatateur,
   anticoagulant si besoin, fibrinolytique
 - bilan cardio
 - Aspirine dans tous les cas. Si jeune, bon état général, ttt max. 
 - selon étio : antiagrégant plaquettaire (athérome carotidien), anti-vit K (emboles
   cardiaques), endartériectomie
*** Occlusion de branche de l'artère centrale de la rétine
 Amputation du CV. BAV possible. FO : \oe{}dème rétinien ischémique en secteur
 Évolution : \inc AV en qq semaines, pronostic visuel bon mais amputation
 persiste.
 Même étio, sauf Horton. Même ttt.
*** Nodules cotonneux
 Occlusion d'artérioles rétiniennes précapillaire \thus nodules cotonneux =
 petites lésions blanches superficielles d'aspect duveteux.
 Étio : HTA, diabète, occlusions veineuses rétiniennes, sida, lupus érythémateux
 disséminé, périartérite noueuses, embolies graisseuses, pancréatite aigüe, sd Purtscher
** 17 \dagger Occlusions veineuses rétiniennes
*** Occlusion de la veine centrale de la rétine
 SF : vision trouble brutalement, BAV variable, \oe{}il blanc indolore
 FO : 
 - diagnostic = {\oe{}dème papillaire, veines rétitiennes tortueuses et dilatées,
   hémorragies sur la surface rétitienne, nodules cotonneux}
 - formes non ischémiques (freq) : AV > 2/10, hémorragies en flammèches, ischémie
   peu étendue
 - formes ischémiques[fn:192] : AV < 1/10, réflexe pupillaire direct diminué, hémorragies
   plus volumineuses, en tache
 \begin{tcolorbox}
 Diag facile car tableau typique : BAV brutale, dilatation veineuse, nodules cotonneux,
 hémorragies disséminées, oedème papillaire
 \end{tcolorbox}
 Suivi par OCT
 Étiologie inconnue 
 - mais > 50 ans avec FR vasc \thus recherche {tabac, HTA, diabète, hypercholestérolémie, SAS}, hypertonie oculaire++
 - si < 50 ans, 0 FR ou OVCR bilatérale, chercher anomalie primitive de la
   coagulation, sd antiphospholipides, hyperhomocystéinémie, contraception, hyperviscosité
  
 Évolution :
 - formes non ischémiques : normalisation AV en 3-6 mois. Sinon : conversion en
   forme ischémique, persistance d'un \oe{}dème maculaire cystoïde (BAV permanente !)
 - formes ischémiques : 
   - pas de récupération fonctionnelle. 
   - Pire complication = néovascularisation irienne \thus progression rapide vers glaucome
   néovasculaire (3 mois) \thus prévention par photocoagulation panrétinienne
   - néovascularisation prérétiniennes ou précapillaire (hémorragie intravitréenne)
    
 Ttt 
 - formes non ischémique : injection d'anti-VEGF/triamcinolone si \oe{}dème
   maculaire cystoïde avec BAV persistante. Surveillance tous les mois
 - formes ischémiques : photocoagulation panrétinienne (PPR) pour éviter glaucome
   néovasculaire
 - glaucome néovasculaire : PPR en urgence après hypotonisant local \danger
  
*** Occlusion de branche veineuse rétinienne
 Identique à OVCR mais territoire plus limité.
 Signe du croisement (cf chap 23) \thus > 60 ans, FR d'artériosclérose
 Clinique : BAV variable, FO identique OVCR
 Évolution favorable en majorité. Défavorable si maculopathie ischémique,
 \oe{}dème maculaire persistante, néovaisseaux prérétiniennes \thus hémorragie du
 vitré mais *pas* de gls:GNV
 Ttt similaire. 
 - Si \oe{}dème maculaire persistant : injection intravitréenne
 - photocoagulation maculaire en grille (si \ge 3 mois, \oe{}dème maculaire
   persistante, AV ɇ 5/10)
 - photocoagulation sectorielle
** 18 \dagger Pathologies des paupières
 Anatomie : plan antérieur cutanéomusculaire, plan postérieur : tarse,
 conjonctive (papébrale, cul-de-sac, bulbaire). Sécrétion des larmes par la
 glande lacrymale principale, évacuées par les voies lacrymales excrétrices
 Fermeture paupière : nerf VII, ouverture par nerf III
*** Pathologies
 Orgelet : furoncle du bord libre, centré sur follicule du cil.
 - infection bactérienne (\bact{dore}), tuméfaction rouge autour point blanc
 - ttt : ATB 8 jour
 Chalazion : granulome inflammatoire sur glande de Meibomius (tarse)
 - tuméfaction douloureuses
 - Ttt : pommade corticoïde locale, massage des paupières. Éventuellement
   incision
*** Autres
 Malformation palpébrales : 
 - entropion : bascule vers l'intérieur. Sénile, cicatriciel
 - ectropion : sénile, cicatriciel, paralytique
 - ptosis : neurogène, myogène, sénile, traumatique
 - lagophtalmie (inoclusion palpébrale) : anesthésie générale, coma prolongé,
   paralysie faciale
 Tumeurs palpébrales :
 - bénignes : papillome, hydrocystome (kyste lacrymal), xanthélesmas (dépôts
   cholestérol). Ttt : chir
 - malignes : 
   - épithéliale : carcinome basocellulaire surtout (nodule perlé,
     télangiectasise; peut menacer globe oculaire, pas de métastases), carcinome
     épidermoide (métastase)
   - mélaniques : pronostic peut être effroyable. suspecter si tuméfaction
     (pigmentée) des paupières
   - carcinomes sébacés, lymphomes MALT
 Trauma : vérifier septum orbitaire, globe oculaire, canalicules lacrymaux
 arrachés (urgence )
** 19 \dagger SEP
 Névrite optique rétrobulbaire \in SEP (20% = inaugurale). Atteint adulte \in
 [20,40]ans, surtout \female
 Neuropathie optique :
 - BAV variable sur qq jours, douleurs rétro oculaires (80%) 
 - pupille de Marcus gunn (dilatation paradoxale). Si inflammation intraoculaire,
   penser syphilis, sarcoïdose
 - Complémentaire :
   - examen du CV : scotome (caeco)central.
   - dyschromatopsie d'axe rouge-vert
   - IRM encéphalique systématique (SEP)
 - régression en 3-6 mois. Risque de SEP = 50% à 15 ans (75% si lésions
   encéphaliques à l'IRM). Phénomène d'Uhthoff possible[fn:193]
 - ne pas confondre avec neuromyélite de Devic ! Inflammation (\ne auto-immune) du
   SNC, BAV profonde rapide. IRM : pas d'inflammation cérébrale mais médullaire 
 - ttt : corticothérapie  parentérale 3-5j (1g/j) puis oral court (11 j). Retarde
   un nouvel épisode. Si SEP, ttt de fond (immunomodulateur [interférons, acétate
   de glatiramère] ou natalizumab, fingolimod)
 - pronostic fonctionnel souvent favorable
 - DD : autres neuropathies optiques
 Autres :
 - oculomotrice : paralysie du VI, internucléaire (penser SEP si bilatérale chez jeune)[fn:194]
 - nystagmus : 1/3 patient avec SEP > 5 ans
 - périphlibite rétiniennes (5%)
** 20 \dagger Neuropathie optique ischémique antérieure
 Ischémie de la tête du nerf optique (artères ciliaire postiérieures)
 Diagnostic clinique :
 - BAV unilatérale brutale indolore
 - AV variable, \dec RPM direct, FO = \oe{}dème papillaire++, papille souvent
   pâle, hémorragie en flammèche sur le bord papillaire
 - complémentaire : examen CV++ = {déficit fasciculaire, altitudinal},
   angiographique du fond d'\oe{}il
 Étiologie : 
 - maladie de Horton = urgence  (cécité bilatérale définitive) \thus 
   - signes systémique, modif artères temporale
   - signes oculaire : amaurose fugace, défaut de remplissage choroïdien (angiographie)
   - bio : VS \inc (non systématique), CRP \inc
   - biopsie de l'artère temporale (ne doit pas retarder les soins !)
 - artériosclérose (fréq) : FR (tabac, HTA, diabète, hypercholestérolémie)
 Évolution : résorbtion de l'\oe{}dème en 6-8 semaines (atrophie). Pas de récup
 visuelle. Bilatéralisation possible en qq jours \danger
 DD : causes d'\oe{}dème papillaire (HTIC)
 Ttt : 
 - artéritique = urgence ! Corticothérapie générale à forte dose puis per os
   1mg/kg/j
 - non artéritique : pas de ttt efficace
  
** 21 \dagger Rétinopathie diabétique                                :export:
<<retinopathie_diabetique>>
 Diabète = défini par risque d'une rétinopathie. Complications dont on peut éviter la
 cécité !
 30% diabétique en ont une. Diabète 1 : 90% après 20 ans. Diabète 2 : 60% à 15
 ans
FR = durée et intensité de l'hyperglycémie
 Physiopatho : hyperglycémie \thus {accumulation sorbitol, glycation, stress
 oxydatif} \thus {inflammation, activation rénine-angiotensine, modif flux
 sanguin rétinien, production VEGF} puis 
 - occlusion capillaire et néovascularisation
 - \oe{}dème maculaire
 Cécité possible du jour au lendemain 
  
*** Diagnostic
 Photographie du FO = référence et dépistage
 - microanévrisme rétitiens : dilatations punctiformes rouges (postérieure)
 - hémorragie rétiniennes punctiformes
 - nodules cotonneux
 - signes d'ischémie : hémorragies intrarétiniennes "en taches" ou en flammèche, anomalies
   microvasculaire intrarétinienne, dilatations veineuses "en chapelet",
   néovaisseaux prérétiniens et précapillaires, hémorragie prérétiniennes/intravitréennes
 - _complications_ : hémorragie intravitréenne, décollement de la rétine /par
   traction/, néovascularisation irienne (\thus glaucome néovasculaire !)
 - signes maculaires : \oe{}dème maculaire (cystoïde), exsudats lipidiques
   (souvent en couronne)
 Complémentaire : OCT pour diagnostic et suivi \oe{}dème maculaire, echo en mode B
 pour décollement de rétine par traction
*** Dépistage RD
 Diabète 1 : photo FO à la découverte puis surveillance annuelle
 - enfant: pas avant 10 ans
 - grossesse : avant puis tous les 3 mois (tous les mois si RD !)
 Diabète 2 : dès découverte
 Surveillance :
 - \emptyset RD on non proliférante minime : annuelle
 - sinon tous 4 à 6 mois
 - renforcé si puberté, adolescence, si équilibrage trop rapide de la glycémie,
   chir bariatrique, diabète ancien mal équilibré, chir de la cataracte,
   \oe{}dème maculaire
  
 Classification :
 - \emptyset RD
 - RD non proliférante : minime, modérée, sévère (si hémorragie rétiniennes dans 4
   quadrants ou dilatations veineuses 2 quadrants ou AMIR 1 quadrant)
 - RD proliférante (néovaisseaux): minime, sévère, compliquée (décollement de
   rétine par traction, gls:GNV)
  
 Progression lente, aggravations rapides possibles. \danger prolifération néovasc
 peut donner cécité 
*** Traitement
 Médical :
 - équilibre glycémique et hypertension pour 2 diabètes !
 - pas de ttt médicamenteux
 RD proliférante 
 - photocoagulation panrétinienne : régression dans 90%. Indication : RD
   proliférante ou (RD non proliférante sévère si grossesse, sujet jeune
   diabétique 1 avec normalisation rapide glycémie, chir cataracte)
 - injection intravitréenne anti-VEGF (pour néovasc. iridienne, glaucome
   néovasculaire)
 - chir si RD proliférante avec hémorragie intravitréenne persistante/décollement
   de rétine tractionnel
 \OE{}dème maculaire 
 - photocoagulation au laser si exsudats lipidiques ou liquides
 - injection anti-VEGF mensuelle. Dexaméthasone retard possible mais cataracte,
   risque d'hypertonie oculaire (30%)
*** Autres complications 
cataracte (+ freq), glaucome néovasculaire (redoutable),
 paralysie oculomotrice (régresse spontanément qq mois)
** 22 \dagger Orbitopathie dysthyroïdienne
 Surtout maladie de Basedow (ou thyroïdite auto-immune d'Hashimoto
 Thyrotoxicose : {palpitations, tachycardie}, {nervosité, tremblement, insomnie},
 thermophobie, {amaigrissement, fatigue}
 Classification :
 - gravité = NOSPECS[fn:195]
 - inflammation = CAS (clinical activity score)
 Manifestation :
 - exophtalmie : bilatérale (75%), axile, non pulsatile, réductible, indolore,
  > 21 mm
 - rétraction paupière, asynergie oculopalpébrale vers le bas, \dec fréquence
   clignement
 - trouble oculomoteur : myosite \thus diplopie
  
 Complications :
 - cornée : kératite, perforation
 - neuropathie optique compressive (3%) \thus méthylprednisolone forte dose ou
   décompression rapide  !
 Complémentaire : TSH effondrée (hyperthyroïdie), scanner et IRM pour conforter,
 {pupille, champ visuel, couleurs, PEV}
 DD : infection orbitaire, fistules artériocaverneuses, tumeurs, orbitopathies
 inflammatoires
 Traitement 
 - médical : 
   - traiter thyrotoxicose (\danger iode radioactif peut aggraver orbitopathie) arrêt tabac, ttt locaux (symptômes), sélénium si forme modérée
   - CAS \ge 3 \thus anti-inflammatoire (méthylprednisolone)
 - chir : décompression orbitaire, muscles oculomoteurs, paupières
** 23 \dagger Rétinopathie et choroïdopathie hypertensive
 Bien différencier modifications liée à l'HTA (réversible par ttt de l'HTA) et
 celles irréversibles liées à l'artériosclérose 
 \inc Pa \thus vasoconstriction artérieur active (autorégulation)
*** Rétinopathie hypertensive
 AV normale. Signes oculaires seulement si sévère :
 - barrière hématorétinienne rompue \thus hémorragies rétiniennes superficielles,
   \oe{}dème maculaire et exsudat secs, \oe{}dème papillaire
 - occlusion artérioles précapillaires \thus nodules cotonneux, hémorragies
   rétiniennes profondes
 - hémorragies en flammèches péripapillaire (superficielles) ou rondes sur toute
   la rétine (profondes)
 \thus non spécifiques mais évocateurs d'HTA si associés. Pas de BAV
*** Choroïdopathie hypertensive
 Pas d'autorégulation pour les vaisseaux choroïdiens. Occlusion \thus ischémie et
 nécrose de l'épithelium pigmentaire. cicatrices en petite taches pigmentées
 ("d'Elschnig").
 Formes plus sévères : décollement de rétine exsudatif (post) avec
 BAV. Normalisation avec ttt
*** Artériosclérose
 Lésions chroniques irréversibles mais asymptomatiques :
 - accentuation du reflet artériolaire
 - signe du croisement[fn:196]
  
 Classification de Kirkendall 
 - rétinopathie hypertensive : I (rétrécissement artériel sévère et disséminé),
   II (idem + hémorragies rétiniennes, exsudats secs, nodules cotonneux), III
   (idem + \oe{}dème papillaire
 - artériosclérose : I (croisement), II (idem plus rétrécissement marqué), III
   (idem plus occlusion de branche)
* Glossaire                                                                     :export:
 \printglossaries
* Footnotes
[fn:7] Pronostic vital mis en jeu si symptômes ! 
[fn:242] (8-14 si légionellose, 21j si légionelles graves/ID)
[fn:241] Confusion, fréquence Respiratoire \ge 30min, (Blood) PAs < 90mmHg ou PAd \ge 60mmg, Age \ge 65 ans
[fn:240] Dyspnée d'effort, syncope, fatigue 
[fn:239] Tachy, galop, turgescence jugulaire, reflux hépato-jugulaire, HMG, OMI, anasarque
[fn:238] Souffle holosystolique d'insuf. tricuspid majoré à l'inspiration
[fn:237] Idiopathique, héritable, médicaments, maladie veino-occlusive, hémangiomatose capillaire
    pulmonaire, HTP persistante du nouveu-né
[fn:236] Remboursement si IAH > 30/h (ou IAH > 10/h sur polysomnographie)
[fn:73] Sclérose réractile de l'aponévrose palmaire moyenne
[fn:235] > 60 \female
[fn:234] < 45 ans
[fn:67] < 55 ans \male, < 65 ans \female 
[fn:66] > 102cm \male, > 88cm \female 
[fn:233] ES : myalgies, \inc CPK, \inc transaminases, \inc risque diabète 2
CI : HS, /grossesse/, allaitement
[fn:232] 1ere intention = metformine. Si besoin, +sulfamide. Si besoin : DPP4 si
écart < 1% sinon insuline (ou GLP-1 si IMC > 30)
[fn:231] < 6.5% si découverte 
[fn:230] ES = diarrhées. CI = insuf rénale (?), hépatique, respiratoire
[fn:229] Surdité, dystrophie maculaire, cardiomyopathie transmission par la mère
[fn:228] Atrophie optique, surdité, diabète insipide < 20 ans
[fn:227] Polyuro-polydispsie, amaigrissement, polyphagie,
[fn:226] 8mg au lieu de 2mg pour DXM et pendant 2 jours au lieu d'un
[fn:110] Si la surrénale produit plus d'aldostérone : régulation négative par la rénine (en théorie)
[fn:109] Pli cutané, hypotension 
[fn:108] Analogue de l'ACTH 
[fn:225] 1ere intention si diverticulite sigmoïdienne, occlusion par obstruction, sd péritonéal
[fn:224] Si suspicion bilio-pancréatique, gynéco, urinaire, infection sous-abdo
[fn:223] nasogastrique, gastrostomie, jéjunostomie. 
[fn:101] (\approx masse musculaire)
[fn:100] Minimum 0.75 g/kg/j
[fn:99] Chélateurs du fer si CI 
[fn:98] HMG, ASAT non normale, ferritémie > 1000\mu{}g/L 
[fn:97] Petites articulations de la main
[fn:96] Selles noires, interactions possibles). IV si intolérance. Contrôle ! 
[fn:222] > 17kPa : cirrhose très probable
[fn:221] Analogues nucléosidiques/nucléotidiques
[fn:220] Entre 0 et 10, grave si \ge 4
[fn:219] \danger chez âgé/dénutri 
[fn:218] Iléus prolongé, hématome, abcès cul-de-sac de Douglas
[fn:217] Objectifs : PAs > 100, FC < 100, Hg \in [7,9]g/dL
[fn:216] Glycémie, calcémie, créatinine, TSH, NFS, CRP 
[fn:215] rectocèle, procidence
  rectale interne, sd périnée descendant, mégarectum, hyposensisibilité rectale
[fn:214] {Aphtes buccaux, ériythème noueux}, arthite, uvéite
[fn:213] Diag : stéatorrhée suffi 
[fn:212] Sténose du canal de Wirsung, tumeur.
[fn:211] Duodéno-pancréatectomie céphalique (tête) ou spléno-pancréatectomie
[fn:210] Cirrhose = vasodilatation. Sd néphrotique = \dec pression oncotique,
hypovolémie. IC droite : \dec FC
[fn:209] Dilatation voies biliaire intra-hépatique = CI absolue
[fn:208] Ascite, dilatation veines SC abdominales, splénomégalie
[fn:207] Signes cutanés++ (angiomes stellaire, érythrose palmaire, ongles blancs), ictère conjonctival/cutané, astérixis
[fn:206] Céphalées violentes, sd méningé sd confusionnel, troubles visuel.
[fn:52] Par compression des voies optiques. Fond d'oeil,
   acuité visuelle OK.
[fn:41] Secondaires autres : digestives, générale, génétique, médicaments,
autres. Il existe aussi des ostéoporoses primaires
[fn:126] Dyspnée, emphysème SC, odynophagie 
[fn:124] Remontée volontaire
[fn:123] Remontée sans effort
[fn:151] Gastrectomie partielle ou totale ! 
[fn:150] Phlébite, fièvre, acanthosis nigricans
[fn:149] Dépistage si apparentés avec 2 cas d'adénoK dont 1 < 50 ans.
[fn:160] Ou critère de Light : (LDH > 200 UI/L) ou (protides pleuraux/sérique > 0.5) ou (LDH
pleuraux/sérique > 0.6)
[fn:161] Sauf si unilat/asymétrique ou douleur pleurale/fièvre ou traitement insuffisant)
[fn:159] DD atélectasie : médiastin dévié vers l'opacité
[fn:158] (PaCO_2 > 45 mmHg) et PaO_2 < 70 mmFg) et (IMC > 30 kg/m^2 sans d'autre cause. 
[fn:157] Enregistre en plus EEG, électro-oculogramme, EMG muscles houppe du menton 
[fn:156] Flux naso-buccal, mouvement thoraco-abdominaux, capteur de son, SpO_2, ECG 
[fn:155] Rétrognathisme, macroglossie, hypertrophie du palais mou ou des
amygdales, obstruction nasale 
[fn:154] Obésité abdo et (2 parmi : HTA, glycémie \(\ge\) 5.6 mmol/L, HDL bas, hypertriglycéridémie)
[fn:153] Sévère si IAH \(\ge\) 30.
[fn:152] Index d'Apnées et Hypopnées (nb par heure)
[fn:165] Mais souvent pas de facteur précis
[fn:164] Pour dyspnée : 0 = efforimportant, 1 = à plat, 2 = doit s'arrêter pour
marche à plat, 3 = qq minutes à plat, 4= pour s'habiller
[fn:163] Pour l'obstruction : stade 1 (VEMS $\ge 80\%$) à 4 (VEMS < 30%)
[fn:162] On peut inclure dans BPCO *si TVO* : bronchite chronique (toux
productive quotidienne \ge 3 mois/an et \ge 2 ans), emphysème (élargissement espaces aériens distaux + destructions parois
alvéolaires) inclus dans BPCO
[fn:1] Surtout par sécrétion monoxyde d'azode par l'endothélium
[fn:2] Classes de 1 à 4
[fn:3] Examens complémentaires : test Méthergin pour forcer un spasme, FFR (fraction flow reserve) pour vérifier sténose
[fn:4] Normale si > 55%
[fn:5] Anti-agrégant plaquettaire
[fn:6] Idem mais inhibiteur des récepteurs P2Y12
[fn:8] Selon la Surface de l'orifice régurgitant, Volume régurgité
[fn:9] 40% durent 15 ans
[fn:10] Haemophilus, Actinobacillus,
Cardiobacterium, Capnocytophaga, Eikenella, Kingella
[fn:11] Cérébrale, EP septique, anévrisme mycotique...
[fn:12] Glomérulonéphrite, faux panaris d'Osler, taches de Roth...
[fn:13] Communication intra-V, hypertrophie ventriculaire D, sténose pulmonaire, dextroposition de
l'aorte
[fn:14] Déclenche tachycardie ventriculaire
[fn:15] Déclenche syncope vasovagale
[fn:16] Wenckebach 2:1 ou Möbitz 2:1 ne peuvent être différenciés sur l'ECG
[fn:17] Hémibloc : forcément de la branche gauche qui se
divise en faisceau antérieur et postérieur
[fn:18] I = 0 dyspnée, II = marche
rapide, III = marche terrain plat, IV = au repos
[fn:19] Bloquer régine-angiotensine (IEC/ARA II), ralentir FC
($\beta$-bloquants), diurétiques (thiazidiques/inhib de l'anse de Henlé)
[fn:20] N'est plus prescrit en initiation depuis 10/2018
[fn:21] NB : coxibs \dec probabilité de développer un ulcère simple/compliqué
mais retard circatrisation d'un ulcère gastrique ...
[fn:22] Donc toujours prendre avec de l'eau, debout et sans être à jeun !
[fn:23] 1 prise/j, 24h si 2 prises/j
[fn:24] Toutes 4-6h
[fn:25] Inhibiteurs de la monoamine oxydase
[fn:26] Si 0 selles : bithérapie laxative, lavement rectal, antagoniste
morphinique périph
[fn:27] Y enser si HTA, douleurs abdo, agitation inhabituelle
[fn:28] 0 = éveillé, 3 = très somnolent, éveillable par stimulation tactile.
[fn:29] R0 = normale, R3 = pauses/apnée
[fn:30] $\frac{N}{N_e/10}\times 100$ avec N = nb grossesses
accidentelles, $N_e$ nombres de mois d'exposition
[fn:31] Dilatation variqueuse des veines du cordon spermatique
[fn:32] Hypothalamus n'arrive pas à libérer la GnRH au bon rythme.
[fn:33] Séborrhéee, acné, hirsutisme, \inc testostérone
[fn:34] V > 10mL, \ge 19 follicule par ovaires
[fn:35] Transmission mère-fils. Expansion instable des triplets CGG jusqu'à
l'absence de transcript de FMR1 (Fragile X Mental Retardation 1). \\
\danger Risque d'IOP pour la pré-mutation seulement \thus dépister chez
\female + IOP < 40 ans par PCR et Southern Blot
[fn:36] \danger Testostérone, FSH, LH interprétables [6mois, puberté]
[fn:37] Percutané, transdermique : limite \inc facteur de coagulation.
[fn:38] Se fixe à la testostérone, estradiol
[fn:39] Baisse libido, testostérone totale < 3 ng/mL
[fn:40] Efficace si stimulation sexuelle (même chez diabétique)
[fn:197] Marathon, danse classique, demi-fond, triathlon, gymnastique, cyclisme
[fn:42] Faire bilan hormonal : natrémie, testostérone totale et libre/ostradiol,
FSH, LH, T4L, TSH, prolactine
[fn:43] adénome hypophysaire 90%, méningiome, craniopharyngiome, patho
inflammatoires infiltratives
[fn:44] Atteinte poumon évocatrice, \inc{} ACE, pas de tuberculose, granulome
non caséeux (histologie)
[fn:45] Coefficient de saturation de la transferrine
[fn:46] Physiologique = minimal à minuit, donc mesure à minuit. Mesure salivaire possible.
[fn:47] 1mg de dexaméthasone à minuit Action de rétrocontrôle négative du
cortisol donc on vérifie que le cortisol plasmatique le lendemain à 8h a bien diminué
[fn:48] Thyroglobuline
[fn:49] [T4] n'est à l'équilibre que +5 semaines après modification de T4
[fn:50] Asthénie, somnolence, hypothermie, frilosité, constipation, bradycardie,
prise poids modeste
[fn:51] Clinique discrète : ictère prolongé, constipation, hypotonie, pleurs
rauques, difficulté succin, fontanelles larges, hypothermie
[fn:53] Prolactine est sécrétée par l'hypophyse
[fn:54] Ou dans les valeurs des femmes jeunes
[fn:55] Stimulé par ACTH, rétrocontrole nég. sur ACTH
[fn:56] Surrénalectomie bilatére, anticortisolique de synthèse, nécrose hémorragique
[fn:57] \danger éliminer phéochromocytomes avant biopsie surrénale
[fn:58] S'associe souvent à d'autres insuffisances de l'axe hypothalamo-hypophysaire
[fn:59] Dyspnée de Kussmaul, haleine acétonique
[fn:60] Latent Autoimmune Diabetes in the Adult
[fn:61] De temps en temps 3h matin, postprandial
[fn:62] Hémoglobinopathie, anémie hémolytique, urémie, EPO, saignées
[fn:63] 50% glucides, 30% lipides, 20% protides. Légumes et féculents pour \inc
absorption des glucides
[fn:64] Microalbuminurie, macro quand détectable à la BU
[fn:65] 30-300mg/24h ou 20-200mg/L
[fn:68] maladie coeliaque, pullulation microbienne, endocrine
[fn:69] Thrombus bloquant l'aorte abdominale avant bifurcation
[fn:70] Grosses fibres
[fn:71] Sensible mais pas interprétable > 60 ans ou patho bronchorespiratoire
[fn:72] Calcul par les études UKPDS ou SCORE (mais \times{}2-4 pour ce dernier)
[fn:74] (Pré-)Albumine, IGF-1, ferritine sérique
[fn:75] Insuffisance antéhypophysaire complète
[fn:76] Obésité abdominale : > 88cm \female, > 102cm \male
[fn:77] CI : troubles cognitifs sévères, troubles sévères non stabilisés du
comportement alimentaire, dépendances à l'alcool / substances psychoactives, pas
de PEC médicale, pronostic vital mis en jeu, CI à l'anesthésie générale,
incapacité à faire un suivi médical prolongé
[fn:78] Médecin qualifé pour : alpinisme, armes à feu, mécaniques, aériens, sous-marins, de combat
avec HS
[fn:79] Pour 1er certificat puis tous les 3 ans puis tous les 5
  ans jusque 35 ans
[fn:80] Thiamine, riboflavine, niacine, B6
[fn:81] Vit C, E, \beta{xcarotène
[fn:82] Une partie du calcium est lié à l'albumine
[fn:83] Cataracte sous-capsulaire, calcification des noyaux gris centraux
[fn:84] Hypoplasie des parathyroïdes et du thymus, dysmorphie faciale, anomalies cardiaques
[fn:85] Sauf si acidose, hyperprotidémie, \inc phosphore/sulfate sériques
[fn:86] La PTH est produite par la parathyroïde...
[fn:87] Ostéite fibrokystique de von Recklinhausen, exceptionnelle.
[fn:88] Néoplasie endocirinienne multiple de type 1
[fn:89] Tumeurs souvent > 10cm, kystique, multiloculaire, unlatérale
[fn:90] Peut appartenir à : complexe Carney, sd Petuz-Jeghers
[fn:91] 20-30% adultes en CS ont un problème avec l'alcool
 1 verre = 10g d'alcool pur
[fn:92] Alcoolémie, \gamma-GT, VGM, transferrine désialylée
[fn:93]  5 arguments pour rapporter une pathologie à l'alcool : consommation à risque,
  complication connue, tableau évocateur, pas d'autre cause, s'améliore avec le sevrage/réduction
[fn:94] Avec le score Metavir : activité \ge A2 et fibrose \ge F2 (entre 0 et 3,
entre 0 et 4 respectivement)
[fn:95] Sans comorbidités
[fn:102] Lyse cellulaire, sd inflammatoire, alcool, sd métabolique, sd
paranéoplasique, hyperthyroïde
[fn:103] Acide chlorhydrique garde Fe sous forme soluble
[fn:104] \danger Obésité sarcopéniques
[fn:105] Ou hémodiluton, insuffisance hépatocellulaire, sd infectieux/inflammatoire
[fn:106] Perte de plasma et protéines \thus hypoalbuminémie, \oe{}dèmes rapides
[fn:107] Diagnostic difficile
[fn:111] Gastrite, \oe{}sophagite, appendicite aigüe
[fn:112] Sévérité des symptômes indépendantes de l'intensité des lésions !
[fn:113] Génétique possible mais pas de stress, ni facteurs psycho
[fn:114] Anesthésie locale pharyngée/générale. Morbidité et mortalité faibles
[fn:115] Plutôt en péritoine libre : douleur épigastrique en "coup de
   poignard", choc, contracture épig. puis généralisée, cul-de-sac de Douglas
   douloureux au TR, pneumopéritoine au scanner.
[fn:116] Dilatation voir chir si besoin
[fn:117] Ou lévoflaxicine
[fn:118] Métronidazole, tétracycline, sous-citrate de bismuth et oméprazole
[fn:119] Si échec, quadrithérapie /ATBgramme. Si échec : IPP long cours
[fn:120] Après avoir éliminé Zollinger-Ellison, Crohn, lymphome, K gastrique
[fn:121] \thus anémie macrocytaire arégénérative, glossite, neuro
[fn:122] Endoscopie peut être normale !
[fn:125] Déchirurge longitudinale du cardia
[fn:127] Piège !
[fn:128] Pendant menstruations
[fn:129]  Sans organicité ni toxiques
[fn:130] Entre limite supérieure (percussion) et bord inférieur (palpation)
[fn:131] Maladie chronique du foie
[fn:132] Et si besoin : hépatetites virales/auto-immunes, surcharge en fere,
amibiases (abcès), hydatidose (kyste)
[fn:133] Pas pas voie transpariétale/transcapulaire si troubles de l'hémostase
non corrigés/dilatation diffues des voies biliaires intra-hépatiques/ascite
[fn:134] Éliminer grossesse !
[fn:135] Non palpable à l'état normal
[fn:136] Infection aigüe de la vésicule (ici par obstruction prolongée !)
[fn:137] Fistule biliodigestive \thus occlusion tube digestif par le calcul
[fn:138] Gros calcul dans le collet vésiculaire/canal cystique. Ictère,
dilatation voies biliaires, perturbation bilan hépatique
[fn:139] Destruction intra-médullaire des nouvelles hématies :
[fn:140] Anesthésie générale
[fn:141] Ne rien faire si non compliquée !
[fn:142] Ou, si hospit, C3G (céfotaxime) + nitro-imidazolé
[fn:143] Non proportionnels à la gravité !
[fn:144] Au bout de quelques années : douleurs quotidiennes, saignement abondant, procidence permanent
[fn:145] > 6 mois
[fn:146] > 10 polypes
[fn:147] Après sein et prostate.
[fn:148] Après poumon.
[fn:198] Toux productive quotidienne \(\ge 3\) mois/an et \(\ge 2\) ans
[fn:166] Sat < 90%, PAS < 100 mmHg, FC > 110/min, Cancer, insuf Cardiaque chronique
[fn:167] Plus de voie afférente  \thus gls:RPM direct et consensuel aboli pour l'\oe{}il atteint
[fn:168] Plus de voie efférente \thus \oe{}il atteint : RPM direct aboli. \OE{}il sain : RPM consensuel aboli
[fn:169] S'attache côté médial
[fn:170] Cellules inflammatoires, protéines dans l'humeur aqueuse
[fn:171] Punctiformes, flammèches, profondes
[fn:172] Si BAV, vasculaire probable. Sinon HTIC
[fn:173] Courbure de la cornée
[fn:174] Chez l'enfant, cycloplégique
[fn:175] Abrasion épithelium cornéen ou volet dans cornée.
[fn:176] Focales en avant/arrière/des 2 côtes de la rétine resp.
[fn:177] BAV par altération précoce de l'expérience visuelle.
[fn:178] Monoculaire : disparaît à l'occlusion de l'oeil /atteint/. Cause cornéenne, irienne, cristalinienne $\ne$ urgence.
[fn:179] \danger méconnu si ptosis/\oe{}dème palpébral
[fn:180] Cherche plaie conjonctivale !
[fn:181] \OE{}dème conjonctival
[fn:182] Entre la cornée et l'iris !
[fn:183] \dec production d'humeur aqueuse. Acétazolamide IV + potassium.
[fn:184]  Déshydratation du vitré
[fn:185] Cf chapitre suivant pour BAV brutale
[fn:186] Hémorragie intravitréenne uni-/bi-latérale et hémorragie méningée par
rupture d'anévrisme intracrânien
[fn:187] Désinsertion de la base de l'iris
[fn:188] Uvéite auto-immune sévère
[fn:189] Voire générale
[fn:190] Infection intraoculaire sévère.
[fn:191] EI : rougeur, irrit. oculaire. Puis iris plus sombre, \inc pousse cils.
[fn:192] Différence avec l'angiographie fluorescinique
[fn:193] BAV transitoire quand température \inc
[fn:194] Pas d'adduction de l'\oe{}il atteint mais adduction des yeux OK à la
convergence. Nystagmus pendulaire en abduction de l'\oe{}il sain !
[fn:195] No sign, Only lid retraction, Soft tissues, Proptosis \ge
  3mm, Extraocular muscle, Corneal
[fn:196] Veine "écrasée" sur le croisement avec l'artère, dilatée en amont
[fn:199] Hépatomégali stéatosique, douleurs abdo, xanthomatose éruptive, lipémie rétinienne
[fn:200] Adénopathie
[fn:201] Antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II
[fn:202] -5mmHg si automesure. -10mmHg si MAPA sur 14h
[fn:203] Risques : saignement entre rétine et vitré, traction sur rétine,
hypertonie oculaire
[fn:204] \dec de 50% risque de cécité, \dec néovascularisation dans 90%. Danger
si oedème maculaire, traite seulement l'exsudat
[fn:205] 12-24SA