#+title: Biochimie
* Bilirubine
#+attr_html: :width 400px
[[../images/biochimie/bilirubin.jpg]]
* Acides aminées
Doivent être apporté par l’alimentation:
- histidine, isoleucine, leucine, lysine, methionine, phenylalanine, threonine, tryptophan, valine
Non-essentiels
- alanine, arginine, asparagine, aspartate, cysteine, glutamate, glutamine, glycine, proline, serine, tyrosine
** Utilisé par la néoglucogenèse : glutamate, glutamine, alanine, aspartate, asparagine
Le glutamate sert à convertir ces acides aminé entre eux.
** Formé depuis l’aspartate : lysine, thréoine, méthionine, cystéine
** Proline
NB: la proline a une structure en anneau rigide et va donc contraindre fortement la structure de la protéine
** Sérine, glycine
Non essentiels, dérive de 3-phosphoglycérate
** Leucine, isoleucine, valine
Essentiels. Squelette carboné venant du pyruvate
** Phenylaaline, tyrosine, tryptophan
"Aromatique".
* Acide-base (Guyton)
3 mécanisme de défense :
- tampon = quelques secondes (combine à une acide ou base)
- poumon = quelques minutes (supprimer CO_2)
- rein = quelques heures/jours (excrète urine acide/alcaline)
** Tampon
Buffer + H^{+} \leftrightarrow H Buffer
*** Bicarbonate
$CO_2 + H_2O \leftrightarrow H_2 CO_3 \leftrightarrow H^{+} + HCO_3^{-}$
avec carbonic anhydrase (alvéoles pulmonaires, )
- Acidose : tampon du H^{+} de l’acide avec HCO_3^{-} pour produire CO_2 et H_2O. Le CO_2 est éliminé par le poumon. Exemple : HCl -> H^{+} + Cl^{-}
- alcalose : tampon du OH^{-} avec H_2 CO_3 pour former du HCO_3^{-}, qui sera excrété au niveau rénal
/NB/: le CO_2 dans le sang est proportionnel à la pCO_2: CO_2 = 0.03 p_{CO_2}
*C’est le tampon extracellulaire le plus important.*
En effet, l’efficacité est maximale pour pH = pK mais le pK est à 6.1 pour un pH extracellulaire de 7.4. Ce paradoxe est résolu par la régulation du pH extracellulaire par les reins et les poumons.
*** Phosphate
- Si acidose : acide remplacé par NaH_2 PO4 (acide plus faible)
- Si alcalose : base remplacé par Na2H PO4 (base plus faible)
Le pK est proche du pH 6.8 vs 7.4 mais la concentration extracellulaire est faible donc la capacité de tampon est moindre que celle des bicarbonates.
*Il est très important dans les tubules rénaux* : concentration impportante de phosphate à cet endroit et le pH est nettement diminué (proche du pK donc idéale)
*** Protéines
60-70% du tampon total se fait dans le cellules et la plupart vient des protéines intracellulaire
Le pH intracellulaire "suit" le pH extracellulaire dans les heures qui suivent (diffusion lentes H^{+} et HCO_3-)
** Respiration
Le CO_2 est formé de manière continue par les processus métaboliques intracellulaires. Il va ensuite diffuser dans le sang et liquides interstitiels puis transporté dans les alvéoles. La ventilation pulmonaire va le transférer dans l’atomosphère.
- Acidose -> Hyperventilation -> diminution CO_2 -> diminution H^{+} -> alcalose. Doublement de la fréquence respiratoire = pH + 0.23
- Alcalose -> hypoventilation mais moins efficace car l’hypoxémie active les chémorecepteurs qui vont stimuler la respiration
La réponse respiratoire est efficace à 50-70%.
Elle este 1 à 2x plus efficace que les tampons extra-cellulaire.
Évidemment, réponse diminuée par une anomalie de la fonction respiratoire (emphysème...)
** Rénal
Production d’acides non volatiles (protéines surtout) qui ne sont pas éliminables par la respiration
Le rein doit également éviter la perte de bicarbonates -> quasiment tout est réabsorbé. Pour cela, il faut une excrétion de H^{+} pour réabsorber le HCO_3^{-} filtré
Alcalose -> diminution sécrétion H^{+} -> diminution réabsorption bicarbonates
Acidose -> augmentation sécrétion H^{+} -> augmentation réabsorption et production des bicarbonates
*** Sécrétion H^{+} et réabsorption bicarbonates
*Pour chaque bicarbonates réabsorbé, il faut produire un H^{+}*
90% tubule proximal
Pour réabsorber les bicarbonates, ils vont être combinés aux H^{+} sécrétes,form ant du H_2 CO_3, décomposé en CO_2 et H_2O. Le CO2 va pouvoir passer la membrane tubulaire et converti en HCO_3^{-} qui va être réabsorbé dans le sang:
via le Na+ - HCO_3- (tubule proximal) ou Cl- HCO 3^- (autres parties)
#+name: Sécrétion H^{+} et réabsorption bicarbonates : tubule
[[../images/biochimie/tubule-secretion-proton.png]]
*Le bilan net d’une excrétion d’ H^{+} est donc seulement la réabsorption de HCO_3^{-}*
En temps normal, il y a un légèr excès d’excrétion H^{+} sur HCO_3^{-} dans les tubules. H^{+} est combiné avec les phosphates et l’ammoniaque.o
Si HCO_3^{-} > H^{+} dans les urines, il est excrété.
Si H^{+} > HCO_3^{-} dans les urines, il est excrété avec phosphate et ammionaque.
Il y a un second type de cellule qui permet d’excréter du H^{+} avec une pompe "active" plutôt qu’un contre-transport. Ce mécanisme produit peu de quantité d’H^{+} mais permet de concentrer forcement les ions H^{+}
#+name: Sécrétion active H^{+} : tubule
[[../images/biochimie/tubule-secretion-active.png]]
*** Génération de HCO_3^{-}
Une fois que tous le HCO_3^{-} a été réabsorbé, l’excès de H^{+} se combine avec le phosphate HPO_4^=
[[../images/biochimie/tubule-phosphate.png]]
*Quand un H^{+} supplémentaire se combine avec autre chose qu’un bicarbonate, il y a un gain net d’un bicarbonate*
La plupart du phosphate est réabsorbé donc le tampon se fait surtout via l’ammoniaque (NH3 et ion NF3)
Dans le tubule proximale, NH_4^{+}+ est synthétisé depuis la glutamine (métabolisme des acide aminés dans le foie) selon :
glutamine -> 2NH_4^{+} + 2 HCO_3^{-}
Les 2 NH_4^{+}+ sont sécrétés et les 2 bicarbonate sont réabsorbés, *créant de nouveaux bicarbonates*
[[../images/biochimie/tampon-ammoniaque.png]]
Dans le tubule collecteur, le H^{+} va se combiner avec NH_3 pour former du NH_4^{+}
*Pour l’acidose chronique, l’excrétion de NH_4^{+} est le mécanisme dominant*
*** Calcul net
Excrétion d’acide par le rein = excrétion NH_4^{+} + buffer non bicarbonate et non ammonique - réabsorbtion H^{+} dans le sang
= excrétion NH_4^{+}+ {buffer autre que les bicarbonate et l’ammoniaque} - excrétion HCO_3^{-}
- Acide = excrétion > 0
- Alcalose = excrétion < 0
*** Régulation sécrétion H^{+}
Il en faut suffisament pour réabsorber le HCO_3^{-} filtrer et excréter NH_4^{+}+ (acide non volatide)
- Alcalose : diminution sécrétion H^{+} pour réabsorber moins de HCO_3^{-}
- Acidose : augmentation sécrétion H^{+} pour réabsorber tout le HCO_3^{-} et pouvoir excréter des H^{+} (donc augmenter les HCO_3^{-})
Sécrétion H^{+} augmentée par
1. augmentation pCO_2
2. diminution [H^{+}] extracellulaire
3. hypersécrétion aldostérone (donc alcalose en pratique)
4. Stimulation réabsorbtion sodium (réabsorbé en même temps): hypovolymie, diminution angiotensine
5. Hypokaliémie
Diminuée par l’inverse
*** Cause et correction
Acidose
- métabolique : du à diminution [HCO_3^{-} extracellulaire]
- respiratoire : augmentation pCO2 extracellulaire (stimule sécrétion H^{+})
-> chronique: augmentation production NH_4^{+}+ (donc augmentation excrétion H^{+} et ajout HCO_3^{-} sang).
si métabolique, les poumons aident à corriger
Alcalose =
- respiratoire : causé par diminution pCO_2 plasmatique (hyperventilation). Réponse: diminution sécrétion H^{+} -> augmentation excrétion rénale HCO_3^{-} car ne peut être réabsorbé
- métabolique : diminution [H^+] causé par une augmentation de [HCO_3^+]. Réponse : hypoventilation (dimine partiellement pH) + augmentation filtration HCO_3^{-}
*** Étiologies
- Acidose respiratoire : hypoventilation (obtsruction respiratoire, atteinte centre respiratoire...)
- Alcalose respiratoire : hyperventilation (psy, altitude)
- Acidose métabolique:
- acidose rénale tubulaire : diminution de la réabsorbtion rénale de bicarbonates, diminution excrétion H^{+}
- diarrhée : perte de bicarbonates dans les selles
- vomissement intestinal = perte bicarbonates
- diabète : formation acide acido-acétique à partir de lipides
- ingestion acide (aspirine)
- insuffisance rénale chronique (anions des acides faibles non excrétés, diminution excrétion phosphates NH_4^{+})
Trou anonionique :
- augmenté (chlorémie normale)
- diabète
- insuffisance rénale chronique
- Aspirine, méthanol, éthylène glycol,
- acidose lactique,
- normal (hyperchlorémie)
- diarrhée
- Addison
- inhibiteur anhydrase carbonique
- acidose rénale tubulaire
- Alcalose métabolique:
- diurétique : réabsorption sodium (lié à excrétion H^{+}, aldostérone et angiontensione par réduction volume extracellulaire)
- excès aldostérone (stimule sécrétion H^{+} et réabsorption HCO_3^{-})
- vomissement gastrique = perte acide (HCL), à différence de vomissements intestinaux
- médicaments alcalins
*** Traitement
- acidose = sodium bicarbonate oral, sodium lactate/gluconate IV (moins dangereux que bicarbonates en IV)
- alcaloe : chloride ammonium oral (pas en IV !)
* Lipides
Valeur normales :
- triglycéride < 1.5g/L (ou 1.7 mmol/L)
- LDL (calculé mais valable si TG < 3.4 g/L ou 3.9mmol/L): selon les facteur de risque : < 2.20g/L (5.7 mmol/L si 0)
- HDL : protecteur si > 0.60g/L
* Acides biliaires
** Naissance
Les hépatocytes synthétisent les acides biliaires primitifs (acide cholique, acide chénodésoxycholique) à partir du cholestérol, qui sont conjugés avec la taurine et glycine puis sécrétés dans la vésicule bilaire.
** Vie
Stockés dans la vésicule biliaire, ils sont relargé dans l’intestin au moment de la digestion.
** Mort
Ils peuvent être réabsorbés et retourner dans le foie via la veine porte, ou excrétés dans les salles ou métabolisés par les bactéries intestinales (acides biliaire secondaire).
** Effet
Dans le foie, ils participent à la formation de la bile.
dans la bile, ils évitent la formation de calculs biliaires en permettant la solubilisation du chostérole et des phospholipides.
Au niveau intestinal, ils agissent comment émulsifiants sur les lipides (triglyceride, cholesterol...) pour favoriser leur réabsorption par la muqueuse.
** Indication
- exploration fonctionnelle du foie (cholestase hépatique, ictère, insuffisance hépatocellulaire)
- exploration lithiase après une colique ou complication
- suivi cholestase chez la femme enceinte
- exploration prurit inexplique
** Dosage
* Albumine
** Naissance
Synthèse par les hépatocytes
** Vie
60% secteur interstitiel, 40% vasculaire (=2/3 protéines circulantes)
** Mort
Demi-vie 20 jours.
*Non-excrété* par le glomérule (taille et charge négative)
** Effet
- Maintien de la pression oncotique vasculaire
- Protéine de transport pour des substances inactives mais rapidement mobilisables : homornes, acides aminés, acide gras, vitamine, médicament
** Indication
- Syndrome inflammatoire chronique
- Fuites protéiques (entéropathies exsudatives, syndrome néphrotique)
- Dénutrition chronique
** Dosage
* TODO Ammoniaque
** Naissance
Libéré par la dégradation des acides aminées.
** Vie
** Mort
Pour éviter une excrétion continue d’eau. il est converti en urée dans le foie puis excrété. Cela permet d’éviter la toxicité de l’ammoniaque.
** Effet
** Indication
** Dosage
* Fonction intestinale (Bonnefont)
** Calprotectine fécale
- Présence : polynucléaire neutrophique, macrophages, certaines cellules épithéliales des muqueuses
- Proportionnel à l’*inflammation de la muqueuse*
Algorithme :
- < 50\mu{}g/g : pas d’inflammation, trouble fonctionnel
- 50-150\mu{}g/g : zone grise
- > 150\mu{}g/g : inflammation
** Tests respiratoire
- Mesure hydrogène/méthanase après une fermentation anaérobie intestinale
- Contexte :
- intolérance aux glucides : non absorbé dans le grêle donc fermentation (retardée)
- pullulation microbienne : fermentation précoce
** Stéatorrhée, élastate, acitivté chymotrypsique fécale
Stéatorrhée : > 7g/27
- défaut d’absorption (coeliaque, MICI) -> acides gras à la microscopie
- défaut de digestion (insuffisance pancréatique exocrine...) -> triglycéride à chaînes longues
Élastase fécale : témoin de l’insuffisance pancréatique : sévère si < 50\mu{}g/g
** Ionogramme fécal
- augmentation débit Na^{+} ou K^{+}: diarrhée hydroélectrolytique
- trou osmolaire
- < 50mOsmol/L : diarrhée sécrétoire (colite microsocpie, viopem...)
- > 125 50mOsmol/L : diarrhée osmotique (laxatif...) ou malabsorption glucidique (déficit en lactase...)
- normal : diarrhée motrice, pathologie mixte
** Clairance fécale de l’\alpha{}antitrypsine
- Fuite intestinale physiolique de protéine. Si augmenté: entéropathie exusidatione, souvent associée à des maladies érosive (MICI), non érosive (coeliaque), (hypo)
- \alpha{}antitrypsine: inhibe l’activité catalytique de sérines protéases. Marqueur de fuite protéique intestinale
- Interprétation :
- oedème ou hypoprotidémie avec hypoalbuminémie et hypogammaglobulinémie non explique par dénutrition/protéinurie/syndrome inflammatoire -> la clairance de l’\alpha{x-antitrypsine diagnostique une gastroentéropathie exsudative}
* BNP (Brain natriuretic peptide)
** Naissance
synthétisé par myocyte du ventricule gauche (et droit) en réponse à une surcharge volémique
** Vie
- Form de réserve = pré-proBNP, clivé en pro-BPN, clivé en NT-proBNP (inactif) et BNP (actif).
Se fixe sur les récepteurs de type A sur endothélium vasculaire
- Stockage : non
** Mort:
- BNP: demi-vie de 20min puis dégradé endothéliium
- Nt-proBNP = éliminé dans tous les tissus où le débit est élevé. Demi-vie : 1-2h pour NT-proBNP, 20min pour BPN,
** Effet
compense la surcharge volémique par
- vasodilatation périphérique
- natriurétique
- augmentation filtration glomérulaire (*diurétique*)
- diminution réabsorption du sodium (*natriurétique)
- inhibition du système Rénine-Angiotensive-Aldostérone
** Indication
marqueur global de l’issufisance cardiaque (diagnostic, pronostic, suivi)
** Dosage
* TODO Corps cétoniques
* CPK (créatine-phosphokinase)
** Naissance
Enzyme dans le cytosol ou mitochondrie des cellule : muscles squelettiques++ et cardiaque, cerveau, rein, gastrointestinal
- CK-MM (95%) = muscle strié squelettique
- CK-MB = muscle cardiaque
- CK-BB (= cerveau, gastro-interdsstinal
** Vie
Catalyse la phosphorylation de la créatine en créatine phosphate par l'ATP (avec production ADP)
Voir [[*Vie][Vie de la créatine]]
** Mort
** Effet
contraction musculaire
** Indication
- Infarctus du myocarde, myopathie, myosite
- Certains cancers, affection du système nerveux central
** Dosage
* Créatine
** Naissance
Il s’agit d’un produit de l’arginine (transformation en glycine par la glycine amdinotransferase, qui va générer du guanidinoacetate et de l’ornithine. Cette première est méthylée en créatine). Ces réactions ont lieu dans le foie, rein et cerveau.
** Vie
La créatine est transportée dans les muscles squelettique
La phosphorylation de la créatine sert à faire la phosphocréatine, qui est un réservoir d’énergie (muscle squelettique, cerveau surtout) car la déphosphorylation permet de créer de l’ATP.
$creatine + ATP \leftrightarrow phosphocreatine + ADP $
** Mort
Pour l’excrétion dans l’urine, la créatine est convertie en créatinine.
* Créatinine
** Naissance
Pour excrétion dans les urine, la [[Créatine][créatine]] est tansformée en créatinine
** Vie
Libérée par le muscle
** Mort
Éliminée par le rein par filtration glomérulaire et excrétion dans le tubule proximal
** Effet
Pas de rôle physiologique
** Indication
Pas de réabsorption par le rein, donc marqueur de fonction rénale
** Dosage
La clairance de la créatinine sert d’approximation pour le débit de filtration glomérulaire (voir [[*DFG][DFG]])
* Cycle de l’urée
Permet d’éliminer l’ammoniaque et l’urée
** Initialisation
le CO_2 passe du cytosol dans la mitochondrie puis : $CO_2 + H_2 O \leftarrow HCO_3^{-} + H^{+}$
Puis $HCO_3^{-} + ATP \rightarrow NH_3 + ADP$
Le NH_3 est converti en carbamate -> carbamoyl-P (catalysé par N-acetyl glutamate, qui entre dans le cycle
** Cyle
1. Le Carbamoyl phosphate est converti en citrulline (raction de condensation avec l’orinithine).
2. La citrulline sort de la mitochonrie et va se condense avec l’aspartate. Le "cleavage" va créée de l’arginine et du fumarate.
3. L’arginine est clivée par l’arignase, libérant de l’urée et reconstituant de l’orinithine, qui retourne dans la mitochondrie.
* DFG
La clairance de la créatinine est estimée par le Débit de Filtration Glomérulaire.
Évaluation DFG à partir de la créatininémie
- Cockroft et Gault: age, *poids*, créatinimie. Mauvaises performances si obèse, > 75 ans.
- MDRD, CKD-EPI : *sexe*, age, créatininémie, *ethnie*. *pas le poids*
-> CKD-EPI. recommandé par la HAS. Aussi plus précise que MDRD pour valeur basse
- Schwartz : enfant
- recos HAS:
- MDRD non validé si
- CKD-EPI si dosage enzymatique, MDRD si colorimétrique
Attention : formules non utilisable chez l’enfant (formule du Schwartz), variation aigüe de la fonction rénale, cirrhose hépatique décompensée, gabarit hors norme, amyotrophie important, grossese
Dans ce cas, utiliser clairance urinaire sur urines de 24h = créat urinaire*débit/créat sanguine
* Fer (Bonnefont)
** Physiopatho
*** Cycle
[[../images/biochimie/fer.png]]
NB: /apo-/ est utilisé quand il n’y a pas de fer (ex: apotransferrine = transferrine sans fer)
**** Stockage
Surtout dans le foie et la rate, sous forme de Fe^{3+} contenu dans soit
- ferritine : macrophages, hépatocyte
- hémosidérine (libération lente)
Le Fe^{3+} est oxydé en Fe^{2+}, se retrouve dans le plasma où il va être oxydé afin d’être transporté par la transferrine (oxydation réalisé par la céruléoplasmine)
NB: Les macrophages sont mobilisé en premier pour l’érythropoïèse
**** Production et transport
Production de Fe^{2+}
- Absorption intestinale de Fe^{2+}
- Dégradation de l’hémoglobine par les macrophage avec production de bilirubine et Fe^{2+}
Évolution du Fe^{2+} (intestinale ou macrophage): 2 possibilités
- stocké dans la cellule sous forme de /ferritine/ (en se liant à l’apoferritine),
- ou pris en charge par la /ferroportine/ et largué dans la circulation sanguine
Dans le sang Fe^{2+} oxydé en Fe^{3+} qui est transporté par la /transferrine/. Il va y avoir ensuite des
échanges entre la moelle osseuse, le foie et le système réticulohistocytaire
*** Régulation
- HFE: diminue l’affinité du récepteur de la transferrine ->
- hepcidine : dégradation de la ferroportine -> fer "bloqué" dans les entérocytes -> hyposidérémiant
** Patholologiques
*** Surcharges
**** Hémochromatoses héréditaires
- Type 1 = 80% des adultes = autosomale récessive sur /HFE/ : affinité excessive du fer pour réticulohistocytaire et cellules parenchymateuse hépatique
Atteinte hépatique (hépatomégalie, cirrhose),pancrétaique, cardiaque
- Forme juvénile également
- traitement = saignée (oral si juvénile)
**** Secondaires
- excès supplémentation martiale/trnasfusion
- Anémies hémolytique, dysérothropoïèse, thalassémie, hémoglobinopathies
- dysmétabolique : biologique = syndrome métabolique d’insulinorésistance
*** Autres
- Anémie niflammatoire (infection sévère, chronique, nopélasie): le fer provenant de l’hémolyse physiolique est mal recyclé
- autres affection génétique microcytaire hypochromes avec sidérémie normale/augmentée: OMIM 209300 604290 206100
- Carences martiales (saigements chronique, maladie de Wilson, carence vitamine C, malabsorption...)
** Exploration
- Ferritine circulante = le plus sensible et le plus précoce, \approx stock de fer
- Fer sérique : augmenté si surcharge en fer, cytolyse hématique, diminué si carence martial, inflammation
- transferrine : augmenté si carence en fer, diminué si malnutrition attente hépatique grave, syndrome inflammatoire
- Capacité totale de fixation de la transférrine = 25 \times transferrine
- Coefficient de saturation de la transferrine = fer sérique / CTF \times 100
- Autres :
- fer non lié à la transferrine = spécialisé
- récepteur soluble de la transferrine = diagnostic des carences en fer pendant état inflammatoire
- protoporphyrine libre : augmenté dans les urines si carence en fer, cancer, affection chronique
- Ahepcidine = anémie hypochrome microcytaire avec suspicion génétique, suivi hémochromatoses héréditairesc IRC et inflammation chronique
Génétique: 1. p.Cys282Tyr de /HFE/. 2. si non homoygote, coefficiente de saturation (diminué si hétérozygote)
** Arbre
ferritine normale
| | Ferritine | Transferrine | CTF | CST | Autres |
| carence martiale | diminuée | augmentée | augmentée | diminuée | |
| inflammation | normale/augmentée | diminué | diminuée | normale | CRP augmentée |
| thalassémie etc | | | | | CRP normale |
ferritine augmentée
- CTF et CRP normale : surcharge acquise, maladie de Gaucher
- CS augmentée : hémochromatique type 1 ou autre
* Foie (Bonnefont)
** Physiologie
Énergie:
- stocke glucose
- libère le glucose stocké, le produit par néoglucogenèse
- synthèse des corps cétonique: oxydé pour être utilisé comme énergie par muscle squelettique, cardaque, cortex rénal
Synthèse majeure partie des protéines sauf immunoglobulines
- albumine
- transport (transferrine...)
- coagulation
- inflammation (CRP, partie du complément)
Synthèse du cholestéral
Épuration :
- déchet du métabolisme = amoniaque sous forme d’urée (catabolisme azotée), bilirubine ,
- hormones (stéroïdes)
Transforme médicaments, toxique.... par modification (ex: cytochrome P450) puis conjugaison
*** Bilirubine
Production
- 20% catabolisme dans le foie des autres composants de l’hème ou destruction érythroblastes moelle
- 80% hémoglobine par destruction des hématies
Cycle:
- Bilirubine libre/non conjuguée = circule dans le plasma liée à l’albumine
- conjugée dans le foie
- bilirubine conjugée secrétée dans le duodenom par voies biliaires
- oxydation qui va donner la couleurs aux selles. Une partie passe dans les urines
Patho:
- excès des capacité de transport de la bilirubine libre (exemple = préma) on a alors bilirubine libre non liée à l’albumine
- bilirubine conjugée dans le plasma -> urines foncées (diag d’ictère)
*** Fonction biliaire
- élimination métabolite
- absorption lipides
Patho: sursaturation du cholestérol -> cristaux -> calcul
** Marqueurs
*** Cytolyse:
- _ALAT_ > 40 U/L = cytosol (foie +/- muscles)
- _ASAT_ > 35 U/L = cytosol + mitochondrie (foie, muscles, coeurs, rein, pancréas, cerveau)
Attention :
- hémolyse = ininterprétable (aminotransferase globules rouges> plasma )
- ASAT < ALAT car demi-vie inférieure (sauf alcool chronique car grosses mitochrondrie)
- Aigü : normalisation en 6 mois
- seulement souffrance cellulaire et non état fonctionnel du foie
NB: LDH (lyse cellulaire) non spécifique mais très marqué pour métastase hépatique
*** Synthèse
- _Coagulation_ : complexe prothrombinique diminué
- non spécifique des insuffisance hépatocellulaire (cholestase avec défaut absorption vitamine K)
- si < 60%, doser facteur V pour confirmer IHC
- attention: fibrose dès <90% dans patho chronique
- _Albumine_ : produit par l’hépatocyte
- important mais non spécifique de l’IHC (malnutrition, malabsorption, rénal)
*** Épuration
- _Urée_ = diminué si IHC (genèse hépatique)
- _Ammoniac_ = augmenté si ICH -> suivi des IHC et foie (toxicité système nerveux central)
*** Sécrétion bilaire
Surtout défaut d’excrétion _bilirubine conjugée_ + augmentation bilirubine totale
*** Cholestase
Diminution/arrêt sécrétion biliaire. 3 atteintes :
1. synthèse
2. Sécrétion intrahépatique
3. extrahépatique
Marqueurs
- bilirubine : augmentation totale + conjuguée (attention, ictère retardé : conjonctive si > 50µmol/L)
- enzyme :
- _phosphatase alcaline_ (PAL) augmentée mais non spécifique (patho. osseuses, cancers)
[Attention âge, grossesse]
- _gamma-glutamyl transférase_ (γGT): origine hépatique pour l’enzyme circulante. Augmenté sensible mais peu spécifique (alcool, contraceptiuqe, phénoparbital)
[Attention population africaine]
Coagulation: Diminution du TP avec facteur V normal
Autres
- Augmentation acides biliaire totaux = cholestase
- Pigments
- biliaire dans urines (+produits transformations)
- Selles décolorées = cholestase
- IgM = cirrhose biliaire primitive
*** Inflammation
CRP, vitesse sédimentatino érythrocytaire, électrophorèse ptoténies sériques
*** Fibrose hépatique
- ponction biopsie, Fibroscan (non invasif)
- acide hyaluronique = surtout valeur prédictive négative
- scores : Fibrotest, Fibromètre, Hépascore
** Interprétation
Augmentation ALAT/ASAT
- aigiue > 10N: hépatite virale aigüe A, B, médicaments (IMAO, méthyldopa...), toxique (paracétamol, champignon), lithiase de la voie biliaire principale, ischémie hépatique aigue
- aigüe modérée 3-10N: hépatite virale A, B, autre infections (EBV, cmv, HSV, toxoplasmose), alcool, surcharge pondérale, atteinte hépatobiliaire chronique
- chronique < 3: VHC, VHB chronique, stéatose hépatique du diabote/dyslipidémie,/obésite, alcoolisme (rappport inversé), autres médicaments (isoniazide...), autto-immun, surcharge (hméocromatose, Wilson)
NB: élimiier une nécrose musculaire/myocardique, pancréate
NB: cherche un risque d’hépatite fulminante : TP, facteur v, ammionémie
Bilan enzymatique anormal
| \gamma GT | PAL | ALAT,ASAT | Étiologies |
|-----------+----------+-------------------+---------------------------------------------------------|
| augmenté | augmenté | augmenté | hépatopathie cytolytique |
| | | | hépatite virale, alcool, médicaments |
| augmenté | augmenté | N ou peu augmenté | hépatopathie cholestatique |
| | | | médicaments (antidépresseurs), biliaire, pancréas, foie |
| augmenté | N | N | alcool, médicaments inducteurs |
| | | | enzymatique, stéaotose, sucharge pondérale |
| | | | +/- hyperthyoroïdies, parasite |
Cholestase : PAL > 1.5N (plutôt extra hépatique), \gamma{}GT > 3N (plutôt intra-hépatique), ALAT, AST < 2N
Ictère : augmentation bilirubine
| non conjuguée : | - extra-hépatique | hémolyse (nouveau-né, constit, acquis) |
| | - hépatique | : Gilbert, Criggler-Najjar, ictère transitoire du nouveau-né |
| conjuguée | - intra-hépatique | : médicaments, hépatite virale/parasitaire, autoimmun, |
| | | carcinome, cirrhose biliaire primitive, septicémie, cholestase gravidique |
| | - extra-hépatique | lithiase cholédoque, cancer pancréas, pancréatite chronique |
| | | , cholangite sclérosante, sténose/carcinome des voies biliaires |
** Cirrhose
- IHC: TP, facteur V, dosage albumine (ou EPS)
- inflammatoire : bloc β-γ, augmentation α2 globuline
- score Child-Pugh (ascite, encéphaloapatihe, albuminméue, bilirubinémie, TP)
** Dépistage carcinome hépatocellulaire
αfoetoproténie = suivi et non iagnostic. régérénration des hépatocyttes
** Grossesse
- Physiologique : diminution albuminémie possible, augmenation PAL
- cholestase gravidique : prurit, augmenation acide biliarie sérique : 10-40 modéré,, sérève si > 40
- ALAT = 2-10N >> ictère 10%, bili augmentée et γGt No/augmentée: 30%, stéatorrhéie (déficit en vitamine K visible sur TP)
* Natrémie
Osmolalité = $2 \times [NA^+] + [Gly] \approx 285 $ mOsm/kg d’eau
** Déshydratation extracellulaire = perte de sodium
Pure si iso-osmolaire (l’eau "suit")
Étiologie :
- perte extrarénale : bonne réponse du rein donc oligurie, natriurièse effondrée, urines concentrées
- perte rénale : pas de réponse du rein donc diurièse normale, natriurièse élevée, urines non concentrées
** Hyperhydratation extracellulaire = excès de sodium
Iso-osmolaire (l’eau "suit")
Étiologies : insuffisance cardiaque, cirrhose ascitique, syndrome néphrotique surtout
** Déshydratation intracellulaire = perte d’eau
Donc hyperosmolalité plasmatique avec appel d’eau intra-cellulaire
Étiologie :
- hypernatrémie =
- déficit en eau seul (DIC) =
- perte extra-rénale en eau =
- perte rénale en eau = diabète insipide
- déficit en eau > déficit en sodium (DIC + DEC) =
- natriurèse adaptée (basse): sueurs, pertes digestives
- natriurèse inadaptée (normale): diurèse osmotique
- gain eau > gain sodium = apport excessif NaCl
- natrémie normale mais soluté osmotiquement actif : mannitole, éthylène glycol... -> "trou anionique" entre osmolalité mesurée et calculée
** Hyperhydratation intracellulaire = excès d’eau
1. Éliminer **fausse** hyponatrémie
- hyperprotidémie et hyperlipidémie (dilution)
- hypertonique : hyperglycémie important, méthanol, éthanol
2. Hypoosmolaire = hyponatrémie vraie
- osmolalité urinaire diminué : apport augmenté (polydipsie, apport faible en solutié)
- osmolalité urinaire augmenté : extracellulaire
- diminué : déficit sodium > déficit eau
- natriurièse adaptée (diminuée) : perte cutanées, digestive, 3e secteur
- natriurièse inadaptée (augmentée) : perte rénale : diurétique, insuffisance surrénale..
- normal : excès d’eau : SIADH++, hypothyroïdie, hypocortisolisme
- augmenté : excès d’eau > excès sodium : insuffisance cardiaque, cirrhose hépatique, syndrome néphrotique, insuffisance rénale
** Traitement
- HEC: gain de sodium (isoosmolaire) -> éliminer le sel (apport ou diurétique)
- DEC: perte de sodium (et d’eau car isomolaire) -> apport sel (oral ou IV isotonique)
- DIC : perte en eau
- pure -> apport oral d’oeau (pas d’IV)
- global (perte en perte et sodium) -> soluté hypoosmolaire
- avec HIC (perte en eau et gain sodium) -> hypotonique + diurétique
- HIC : excès d’eau -> restriction hydrique et
- si DEC (excès d’eau, perte de sodium) -> soluté isoosmolaire
- si HIC (excès d’eau et sodium) -> restriction sodée
* Phosphatales alcalines
** Naissance
Très répandues dans les tissus.
** Vie
Libérées dans le sang lors de l'altération de la membrane cellulaire
** Mort
** Effet
Permet le passage de métabolite à travers les membranes cellulaires (catalyse l'hydrolyse d'esters monophosphorique en libérant du phosphate)
** Indication
- Maladies hépato-biliaire cholestatiques
- Malades osseuses avec régénération ostéoblastiques
- Grossesse avec cholestase gravidique
- Certaines pathologise intestinales, suivi de certains cancers
** Dosage
* Vitamine D
** Naissance
2 sources
- synthèse à partir des rayonnements UV sur la peau et d’un stéroïde
- alimentation (vitamine D2 [végétal] et D3 [animal])
** Vie
1. Accumulation dans le foie
2. première hydroxylation conduit à 25-OH-vitamine D (calcidiol).
3. Transport via le sang dans le rein puis une seconde hydroxylation rein conduit à 1,25-dihydroxy vitamine D (calcitriol = forme active de la vitamine D)
Le calcidiol est peu controlé mais la seconde est régulée par la PTH et phosphatémie :
- augmenté par PTH, hypophosphatémie, hypocalcémie (via PTH)
- inhibé par hyperphosphatémie, hypercalcémie
#+name: vitamine D
[[../images/biochimie/vitaminD.png]]
** Mort
Dégradation par oxidation/hydroxylation et excrétion dans les urines/selles
** Effet
Calcitriol:
- stimule l'absorbtion intestinale du calcium et phosphose
- os: favorise la minéralisation (en augmentant la calcémie)
- rein : stimule la réabsorption tubulaire du phosphore et calcium
- diminue PTH
** Indication
- 25-hydroxy-D = forme circulante prépondérante. Reflète les réserve -> dosé si possibilité de carenc
- 1,25-dihydroxy-vitamine D (calcitriol) = ne reflète *pas* les stock : réservé à une anomalie de 1-\alpha hydroxylation
** Dosage
* PTH
** Effet
- libéraction de calcium à partir de l’os (ostéoclastes)
- réabsorbtion rénale calcium
- via la vitamine D : absorption intestinale
* Calcium
Fractions
- non diffusible liée aux proténie (surtout l’albumine) 40%
- non diffusible, non liée aux proténie :
- calcium ionisé (50%)
- complexé (10%)
#+name: calcium
[[../images/biochimie/calcium.png]]