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title: Équilibre acido-basique
date: 2024-04-30
tags: medecine biochomie
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#biochimie

#biochimie
## Naissance
2 sources
-   synthèse à partir des rayonnements UV sur la peau et d'un stéroïde
-   alimentation (vitamine D2 \[végétal\] et D3 \[animal\])
## Vie
1.  Accumulation dans le foie
2.  première hydroxylation conduit à 25-OH-vitamine D (calcidiol).
3.  Transport via le sang dans le rein puis une seconde hydroxylation
    rein conduit à 1,25-dihydroxy vitamine D (calcitriol = forme active
    de la vitamine D)
Le calcidiol est peu controlé mais la seconde est régulée par la PTH et
phosphatémie :
-   augmenté par PTH, hypophosphatémie, hypocalcémie (via PTH)
-   inhibé par hyperphosphatémie, hypercalcémie
![](../images/biochimie/vitaminD.png "vitamine D"){#vitamine D}
## Mort
Dégradation par oxidation/hydroxylation et excrétion dans les
urines/selles
## Effet
Calcitriol:
-   stimule l\'absorbtion intestinale du calcium et phosphose
-   os: favorise la minéralisation (en augmentant la calcémie)
-   rein : stimule la réabsorption tubulaire du phosphore et calcium
-   diminue PTH
## Indication
-   25-hydroxy-D = forme circulante prépondérante. Reflète les réserve
    -\> dosé si possibilité de carenc
-   1,25-dihydroxy-vitamine D (calcitriol) = ne reflète **pas** les
    stock : réservé à une anomalie de 1-α hydroxylation
## Dosage

#biochimie
## Intérêt (Guyton)
Régulation fine calcémie
-   contraction musculaire (squelettique, cardiaque, muscle lisse)
-   coagulation
-   transmission nerveuse
Hypocalcémie= hyperexcitation (tétanie, épilepsie) car augmentation la
perméabilité membrane neuronale au sodium Hypercalcémie= hypoexcitation,
## Calcium
### Métabolisme calcium
99% squelette
Calcémie totale =
-   no diffusible (40%) liée aux protéines (surtout albumine)
-   diffusible = calcium ionisé (50%) \[=biologiquement active\] +
    calcium complexé (10%) \[sels de phosphate, oxalate, citatre,
    bicarbonate\]
*NB: calcémie diminue avec le pH* Rénal: Ca^2+^ et calciul soluble no
ionié est filtré mais la quasi-totalité est réabsorbé
![](../images/biochimie/calcium.png "calcium"){#calcium}
### Régulation
PTH = hypercalcémiant
-   stimulée par le phosphate
-   inhibée par le calcitriol
![](../images/biochimie/pth.png) Vitamine D = hypercalcémiant
-   absorption intestinale
-   résorption osseuses
-   rétroncontrôle négatif PTH
![](../images/biochimie/vitaminD.png "vitamine D"){#vitamine D}
calcitonine = effet opposé PTH mais moindre
### Résumé
1.  Os = 1ere ligne de défense via des sels de calcium dans les os
    (0.5-1%)
    -   hypercalcémie -\> dépôts de ces sels
    -   hypocalcémie -\> asbsorption 50% de l'excès de calcium peut être
        absorbé en 70%
        Mitochondriea (foie, intestant) = tampon additional
2.  Hormonal : diminution PTH dans 3min après hypercalcémie,
    augmentation calcitonine
## Phosphore
### Métabolisme
85% os Le phosphore sanguin = 90 hématies. Dans le plasma :
-   organique (15%) = phospholipides
-   minérale = ions de l'acide orthophosphorique
Élimination selles et surtout dans les urines (réabsorbtion partielle
dans le tubule proximal) Régulation = équilibre absorption intestninale,
réabsorbtion rénale, échange os \<-\> extracellulaire
-   FGF-23 = augmente excrétunio urinaire
    -   diminue réabsorbtion rénale
    -   synthèse calcitriol
    -   stimule inactivation calcitriol, 25-OH-D
## Magnésium
nécessaire à la sécrétion de PTH par parathyroïde
## Dosage
référence = calcium ionisé mais augmenté si acidose, diminué si
hypophosphatémie
-   Hypo/hypercalciméie : dosier calcémie, et phosphate
-   fragilité osseuse/lithiases rénale/néphrocalcinose : calcémie,
    phosphatémie, créatininémie, PTH, 25OH vitamine D, calciurie 24h
### Calcémie
-   à jeun
-   très sensible à l'albumine : plusieurs formules (imparfaites)
    -   corrigé = total + 0.02 × (4\*-albuminémie) si albuminémie \<
        40g/L
    -   liaison Ca^2+^ - albumine fortement dépendant du pH
        (proportionnel)
### Calciurie
-   à adapter selon le poids, apport (alimentaire + médicament)
-   plus élevée chez femmes ménoposée
### Calcium/créat urinaire
= dégradationosseuse
### Phosphate
0.80-1.45mmol/L chez l'adulte hémolyse = augmentation phosphotaes (GR
riches en phosphase)
Capacité du rein à réabsorber le phosphate
-   Taux de réabsorption du phosphate = 1 -
    `\frac{phosphaturie \times créatininémie}{phosphatémie \times créatininurie}`{=latex})
-   TmP/DFG = seuil maximum de rabosorption du phosphate -\> calculé à
    partir du TRP, phosphatémie et abaque
### PTH
immunoenzymatique. ne dose pas la PTHrp
### Vitamine D
-   25OHD =routine
-   1,2)OH~2~ D = difficulie, 2e indication
## Pathologies
### Parathyroïde
1.  Hyperparathyroïdie primaire
    -   Production inappropriée PTH.
    -   Fréquent, surtout féminin, asymptomatique/aspécifique
    -   Étiologies : adénome(s) parathyroïdes, hyperplasie autonomisée
        des 4 glandes parathyroïde, carcinome parathyroïdien (rare), NEM
        (1 surtout, 2)
    -   Diagnostic = biologique +/- scinti/échographie
        -   hypercalcémie, hypercalciuire
        -   +/- hypophosphatémie
        -   1,25(OH)2 D + marqueur remodelage ossex
    -   attention: PTH peut être normale haute. On peur avoir une HPP
        normocalcémique
    -   Diagnostic différentiel = hypercalcémie-hypocalciurie familiale
        bénignie (*CaSR*, *AP2S1*, *GNA11*) : hypocalciurie relative
    -   Traitement : chirurgical mais non systémiatique
2.  (Pseudo)Hypoparathyroïdie
    -   Hypoparathyroïdie = défaut synthèse PTH avec hypocalcémie, PTH
        basse/normale basse, phosphatémie haute/normale haut, calciurie
        le plus souven normale
    -   Pseudo-hypoparathyroïdie = résistance = hypocalcémie,
        hyperphospatméie mais PTH élevée
        -   microdel chr22 (di george), chirirguie, hypomangésémie
            chronique
### AVitamine D
Surcharge
-   intox vitamine D = très rares mais sévère. Génère hypercalcémie, que
    le rein essaye de compenser en augmentant la calciurie.
    L'hypercalcémie apparaït qand le rein est débordé 25OHd \> 150ng/mL
-   granulomatose (sarcoïdose): les cellulels du granulome (=
    macrophages + descendants) peuvent hydroxyler la 25OHD circulante et
    relarger la 1,25OH2D
    -   hypercalcémie, PTH basse, hypercalciurie, 25OHD normale et
        1,25OHd élevé, enzyme de conversion angiotensine élevée
-   hypersensibilité vitamine D : récessive, *CYP24A1*
Carence = rachitismie, ostémalacie
-   défaut d'absorption calcium, phosphore -\> hypercalcémie avec
    augmentation PTH -\> calcium normal mais tensadance à
    hypophosphatémie -\> défaut de minéralisation avec élévation PAL
Également, stimulation production éranle de 1,25OHD2, mais s'arrête
quand il n'y a plus de 25OHD -\> grave !
-   alimntation très riche en fibres /phytate (inhibe absorption
    intestinale calcium !!)
-   situation de résisstance : type 1, 2, 3
### Hyperparathyroïde secondaier IRC
-   PTH élevée, hyperphosatémie, hypocalcémie, déficit calcitriol
    -   Mécanisme : IRC -\>
        -   diminution synthèse rénale calcitriol
            -   dimination absorption intestinale phosphate + calcium
        -   rétentation phosphates -\> aumentation FGGH23 -\> augmente
            excrétion urinaire phosphate + diminution synthèse réranle
            calcitriol (cf supra)
### trouble réabsorbtion rénale duphosphate : diabète phosphaté
hypophosphatémie, calcémie normale
-   rachitisme héréditaire hypophoshatémique = fuite rénale de phosphate
    (Tmp/DFG bas) avec PTH normale / légèmenet élevée. Déficite relative
    en calcitriol qui aggrave hypophosahtémie
-   ostémolacalie tumorale hypophosathméique = production FGh23 par
    dtumeux mésenchymateusebénignise : cf supra pour la biologie avec
    1,25OH2D normale/basse donc inadaptée
### tumorale
sécrétion d'une substance analogue PTH = pepite apparénté PTH -\> se
fixe sur les récepteur PTHR1 et induit effet biochimique PTH -\>
diminution PTH

#biochimie
## Naissance
Très répandues dans les tissus.
## Vie
Libérées dans le sang lors de l\'altération de la membrane cellulaire
## Mort
## Effet
Permet le passage de métabolite à travers les membranes cellulaires
(catalyse l\'hydrolyse d\'esters monophosphorique en libérant du
phosphate)
## Indication
-   Maladies hépato-biliaire cholestatiques
-   Malades osseuses avec régénération ostéoblastiques
-   Grossesse avec cholestase gravidique
-   Certaines pathologise intestinales, suivi de certains cancers
## Dosage

#biochimie
## Effet
-   libéraction de calcium à partir de l'os (ostéoclastes)
-   réabsorbtion rénale calcium
-   via la vitamine D : absorption intestinale

#biochimie
Osmolalité = \$2  × \[*N**A*^+^\] + \[Gly\]  ≈ 285 \$ mOsm/kg d'eau
On veut éviter que le sang ne soit trop dilué, ou on contraire pas assez
dilué.
Or les mouvements d\'eau (entre le secteur intra- et extracellulaire) vont dépendre des concentrations ! Par exemple, il y a surtout du sodium en extra-cellulaire. Donc s\'il y est très concentré, l\'eau va sortir des cellules pour équilibrer tout ça.
Comme c\'est compliqué de calculer la quantité de sodium, on va regarder
sa concentration, la natrémie.
## Déshydratation extracellulaire = perte de sodium
Pure si iso-osmolaire (l'eau \"suit\")
Étiologie :
-   perte extrarénale : bonne réponse du rein donc oligurie, natriurièse
    effondrée, urines concentrées
-   perte rénale : pas de réponse du rein donc diurièse normale,
    natriurièse élevée, urines non concentrées
## Hyperhydratation extracellulaire = excès de sodium
Iso-osmolaire (l'eau \"suit\")
Étiologies : insuffisance cardiaque, cirrhose ascitique, syndrome
néphrotique surtout
## Déshydratation intracellulaire = perte d'eau
Donc hyperosmolalité plasmatique avec appel d'eau intra-cellulaire
Étiologie :
-   hypernatrémie =
    -   déficit en eau seul (DIC) =
        -   perte extra-rénale en eau =
        -   perte rénale en eau = diabète insipide
    -   déficit en eau \> déficit en sodium (DIC + DEC) =
        -   natriurèse adaptée (basse): sueurs, pertes digestives
        -   natriurèse inadaptée (normale): diurèse osmotique
    -   gain eau \> gain sodium = apport excessif NaCl
-   natrémie normale mais soluté osmotiquement actif : mannitole,
    éthylène glycol... -\> \"trou anionique\" entre osmolalité mesurée
    et calculée
## Hyperhydratation intracellulaire = excès d'eau
1.  Éliminer ****fausse**** hyponatrémie
    -   hyperprotidémie et hyperlipidémie (dilution)
    -   hypertonique : hyperglycémie important, méthanol, éthanol
2.  Hypoosmolaire = hyponatrémie vraie
    -   osmolalité urinaire diminué : apport augmenté (polydipsie,
        apport faible en solutié)
    -   osmolalité urinaire augmenté : extracellulaire
        -   diminué : déficit sodium \> déficit eau
            -   natriurièse adaptée (diminuée) : perte cutanées,
                digestive, 3e secteur
            -   natriurièse inadaptée (augmentée) : perte rénale :
                diurétique, insuffisance surrénale..
        -   normal : excès d'eau : SIADH++, hypothyroïdie,
            hypocortisolisme
        -   augmenté : excès d'eau \> excès sodium : insuffisance
            cardiaque, cirrhose hépatique, syndrome néphrotique,
            insuffisance rénale
Une natrémie basse = augmentation du volume plasmatique ?  Pas toujours...
-   si la glycémie est très haute, cela va forcer un déplacement d\'eau
    en dehors des cellules. Donc le sodium sera dilué mais ce sera
    simplement un **transfert** !
-   s\'il y a trop de protéines, la machine qui mesure la natrémie va
    les compter aussi dans le volume. Donc **fausse dilution**
Sinon oui ! (**vraie hyponatrémie**) Dans ce cas, on réfléchit sur la
diminution de la concentration du sodium = quantité de sodium / volume.
On a 3 situations
1.  Augmentation du volume seule : c\'est la version facile. Ça peut
    être du à :
    -   trop de boisson !
    -   l\'hormonone anti-diurétique qui est sécrétée en excès
    -   autres
2.  Le sodium et le volume diminuent mais le sodium diminue nettement
    plus : on a donc des **pertes de sel**
    -   soit par le rein (diurétique...)
    -   soit ailleurs (vomissement, diarrhés...)
3.  Le sodium et le volume augmentent mais le volume augmenet nettement
    plus : pour simplifier, il faut imaginer qu\'il y a des oedèmes.
    L\'eau s\'accumule en interstitiel, donc la pression artérielle
    diminue. En réaction, l\'hormnone antidiurétiqe est stimullée pour
    corriger tout ça. D\'où **réabsorption de sodium et d\'eau** !
    -   insuffisance cardiaque
    -   insuffisance hépatocellulaire
    -   insuffisance rénale (mécanisme différent)
## Traitement
-   HEC: gain de sodium (isoosmolaire) -\> éliminer le sel (apport ou
    diurétique)
-   DEC: perte de sodium (et d'eau car isomolaire) -\> apport sel (oral
    ou IV isotonique)
-   DIC : perte en eau
    -   pure -\> apport oral d'oeau (pas d'IV)
    -   global (perte en perte et sodium) -\> soluté hypoosmolaire
    -   avec HIC (perte en eau et gain sodium) -\> hypotonique +
        diurétique
-   HIC : excès d'eau -\> restriction hydrique et
    -   si DEC (excès d'eau, perte de sodium) -\> soluté isoosmolaire
    -   si HIC (excès d'eau et sodium) -\> restriction sodée

#biochimie
Valeur normales :
-   triglycéride \< 1.5g/L (ou 1.7 mmol/L)
-   LDL (calculé mais valable si TG \< 3.4 g/L ou 3.9mmol/L): selon les
    facteur de risque : \< 2.20g/L (5.7 mmol/L si 0)
-   HDL : protecteur si \> 0.60g/L

#biochimie
## Protéines
source <https://www.memobio.fr/html/immu/im_el_pr.html> DIMINUTIONS
PROTEINES TOTALES
-   Défaut d'apport alimentaire : malnutrition, kwashiorkor
-   Défaut d'absorption : insuffisance pancréatique
-   Défaut de synthèse hépatique : insuffisance hépato-cellulaire,
    inflammation aiguë sévère, subaiguë ou chronique
-   Fuite de protéines : hémorragie, fuite urinaire, fuite digestive
    (entérocolite, maladie de Crohn), fuite cutanée (brûlure)
AUGMENTATIONS
-   Déshydratation extracellulaire : cf hydro-électrolytique
```{=html}
<!-- -->
```
-   Hypergammaglobulinémie
    -   polyclonale : parasitose, maladies auto-immunes (LES, hépatite
        auto-immune), sarcoïdose, purpura hypergammaglobulinémique
    -   m
## Kaliémie
### Hyperkaliémie
-   excès d'apport (rare)
-   transfert IC -\> EC :
    -   acidoe métabolique à trou anionique normale
    -   hyperosmolarité
    -   destruction tissulaire aigùe massive
    -   exercice physique
    -   β-bloquant, digitalique, again α-adrénergique
-   diminution excrétion rénale
### Hypo
-   carence apport (exceptionnelle)
-   transfert EC -\> IC
    -   alcalose métabolique/respiratoire (entrée K+ en échange de
        proton reglaré par les tampons)
    -   insuline
    -   β-adrénergique : stress, sablutamole
    -   stimulation hématopo̤è,se : vitamine B~12~, acide folique, anémie
        mégaloblastique
-   perte :
    -   rénale (fuite urinaire K\^+):
        -   HTA : hyperaldstéronésmie (activation SRAA, adénome
            surrénale), hyperminéralocorticisme (Cushing)
        -   HTA normale
            -   acidose tubulaire rénale, acidocétose métabolique
            -   alcalose métaboli: diurétique thiazidique/anse
                (chlorurie élevée), vomissement abondant (chlorurie
                basse)
    -   digestives (kaliurèse adaptée = diminuées) : diarrhée
        aigüe/chroniqu
## Ferritine
-   HFE
-   Syndrome métabolique
-   cytolyse hépatique (hépatite aigïue) : augmentation CST
-   syndrome inflammation (fe sérique et CST diminué)
-   alcoolisme chronique
-   surchrage fer
-   cytolyse msculaire (cardiqaue/périph)
## Liquide d'ascite
Si inflammation, protéines passent la membrane -\> doit diminuer avec la
diminution de l'inflammation TG: suivi post-op pour chylotorax
(accumulation de lymphe) afin de suivre également le réatbilssement

#biochimie
[Ammoniaque](Ammoniaque.md)
## Ammionaque : Clinique
Cycle de l\'Urée = fondamental pour garder ammoniémie basse
Détoxication impactée si cirrhose, IRA, shunt portal... -\> accumulation
toxique -\> encéphalopathie hépatique (trouble neuropsy + coma)
symptômes non spécifiques en période néonatale : mauvaise alimentation,
vomissements, somnolence, irritabilité, tachypnée
Partiel : mmois ou des années après la naissance et est souvent
déclenchée par une maladie ou un stress catabolique.
-   perte d\'appétit, des vomissements cycliques, une léthargie ou des
    anomalies comportementales
-   tendance à éviter spontanément les protéines, en particulier les
    femmes présentant un déficit en ornithine transcarbamylase (OTC)
    (Scaglia et al 2002). Le r
2 premières année de vie : si prolongée, dommages irréversibles
(atrophie cérébrale, dilatation ventriculation, démyélination,
hypondensité) -\> épilepsize, troubles cognitifs important,
## Toxicité cérébrale
-   entrée dans les cellules de l\'amonniac -\> modification du tampon
    potassium (homéostasie électrolytique)
-   Protection contre hyperammoniémie : détoxication par conversion en
    glutamine
    -   stress osmotique -\> gonflement des astrocytes (mais n\'explique
        pas tout)
    -   mitochondrie astrocytes : glutamine -\>~glutamate~ + ammoniac
        -\> modification du pH, potentiel de mmebrane, ... modification
        de nombreux transportseux production de radicaux libre etc =\>
        avec modification du ca2+, effondrement du potentiel de membrane
        intérieure , diminution synthèse ATP -\> perte des
        mitochondrie + morts cellulaire
    -   cascade inflammation
    -   modification métabolisme mitochondrial
    -   perturbation du cycle de Krebs
    -   stimulation de glycose + inhibiton oxidation du pyrhuvate -\>
        produciton de lactate dans le c-eraux
-   Neurotransmission altérée :glutamine -\> désaminé en glutamate qui
    va activer récepteur NMDA. Excès de glutamate -\> aptoptose
    neuronale.
    -   modification neurotransimssion GACAergique
## Maladies congénitales : cycle de l\'urée
Une des 6 enzyme ou 2 transporteux défectueux -\> accumulation
Néonataal : pas d\'activité enzymatique (ou très faible)
-   symptômes à 24h de vie
-   impact cognitif, comportemental important
Plus tardif : activité résiduelle
-   déclenché par catabolisme protéqiue, IR, augmentation d\'ammoniac
    (sport, maladie, sepsis...)
taux de mortalité importante par encéphaloapathie
### Déficit CPS1
AR, 1/1 300 000 Non traité : encéphalopathie, épilepsie, coma, décès Bio
: hyperammoniémie + glutamine, diminution citruliline + arginine
(logique)
### Déficit NAAGS
AR \> 1/3 500 000 Seul à être traité Bio : hyperammoniémie + glutamine +
glutamate, diminution citrulline (logique) Non traité : détérioration
neuro heures/mois
### Déficit OTC
Le plus fréquent 1/56 500 transmission liée à l\'X !! oedème cérébrale,
épilespsie, coma Plus grave chez homme (variable chez femme) Bio :
hyperammoniémie + glutamine + alanine, diminution citrulline (logique)
troubles cogniif
### Déficit ASS1
clinique variable (parfois asymptomatique force tardive) Arginine
diminuée, citrulline augmentée plasma et urine et acide orotique dans
les urines (diminution activité onithine transcarbamylase ?)
### Déficit transport citrin
AR 3 formes
1.  néonatale : cholestase intrahépatique,
2.  Adulte : hyperamméniomé récurrente (début brutal adulte)
3.  enfant : dyslipidémie, troubles croissance Bio : hyperammoniémie et
    citrulline
    Clinique : neuropsy, délire, coma
### ASL
après 24h forme néonat : létharie, convulsion, coma, mort 2e plus
fréquent toruble de l\'urée : 1/70 0000.AR Acide argininosuccinique
élevé dans les urine + ammoniaque et citrulline augmenté
### Arginase 1
1/950 0000 Arginine augmentée, psasticité, régression mentale + moteur,
épilepsie
Si hyperammoniméie : atxaie
### ORNT1
Triple H (hyperonirthinémie-hyperammonémie-homocitrullinurie)
accumulation cytoplastimce ornithine + lysine Bio : hyperammoniméie
+ronthinie + homocitrulline dans les urine
## Maladie congénitale : acidurie organique
\> 65 maladies, AR 1/3 000
Néonat: décompensation métabolique = grave+++ vomissement, convulsion,
léthargie, hypotonie, acidose métabolique, lactate, kétonurie,
hypoglycémie
Bloc métabloique -\> accumulation d\'acide organieque dans les
tissus/fluides. Ex
-   acide propionique
-   acide méthylmalonique
-   acide isovalérique
Hyperammonémie = souvent dans les fornme classique. Lié à une
modification des cycles de krbes et de l\'urée ? Déficit en carnitine
qui accompagne ces maladies ?
## Oxidation des acides gras
a lieu dans les mitochondries, essential pour fournir de l\'énergie
quand il n\'y a pas de glucose AR 1/9000 Clinique variable, SNC souvent
affecté (hypoglycémie/hyperammoniémie)
Acide gras insuffisament utilisés Hypermamménion = très souvent
retrouvé, not. chez patients avec hypoglycémie, encéphaloathie,
insuffisance hépatique
## Dosage
Photométrie Interférence : hémolyse, pyruvate Pré-analytique : tube
vert, glace
## Traitement
-   dialyse
-   si rein rormal : \"scavenger\" (sodium benzoate, sodium
    phenylacetate...) SP = augmente crxtrétuion rénale de glutamine
-   supplémentation selon cause : arginine (CPS1, ...), citrulline

#biochimie
## Calprotectine fécale
-   Présence : polynucléaire neutrophique, macrophages, certaines
    cellules épithéliales des muqueuses
-   Proportionnel à l'\*inflammation de la muqueuse\*
Algorithme :
-   \< 50μg/g : pas d'inflammation, trouble fonctionnel
-   50-150μg/g : zone grise
-   \> 150μg/g : inflammation
## Tests respiratoire
-   Mesure hydrogène/méthanase après une fermentation anaérobie
    intestinale
-   Contexte :
    -   intolérance aux glucides : non absorbé dans le grêle donc
        fermentation (retardée)
    -   pullulation microbienne : fermentation précoce
## Stéatorrhée, élastate, acitivté chymotrypsique fécale
Stéatorrhée : \> 7g/27
-   défaut d'absorption (coeliaque, MICI) -\> acides gras à la
    microscopie
-   défaut de digestion (insuffisance pancréatique exocrine...) -\>
    triglycéride à chaînes longues
    Élastase fécale : témoin de l'insuffisance pancréatique : sévère si
    \< 50μg/g
## Ionogramme fécal
-   augmentation débit Na^+^ ou K^+^: diarrhée hydroélectrolytique
-   trou osmolaire
    -   \< 50mOsmol/L : diarrhée sécrétoire (colite microsocpie,
        viopem...)
    -   \> 125 50mOsmol/L : diarrhée osmotique (laxatif...) ou
        malabsorption glucidique (déficit en lactase...)
    -   normal : diarrhée motrice, pathologie mixte
## Clairance fécale de l'αantitrypsine
-   Fuite intestinale physiolique de protéine. Si augmenté: entéropathie
    exusidatione, souvent associée à des maladies érosive (MICI), non
    érosive (coeliaque), (hypo)
-   αantitrypsine: inhibe l'activité catalytique de sérines protéases.
    Marqueur de fuite protéique intestinale
-   Interprétation :
    -   oedème ou hypoprotidémie avec hypoalbuminémie et
        hypogammaglobulinémie non explique par
        dénutrition/protéinurie/syndrome inflammatoire -\> la clairance
        de
        l'*α**x* − *a**n**t**i**t**r**y**p**s**i**n**e**d**i**a**g**n**o**s**t**i**q**u**e**u**n**e**g**a**s**t**r**o**e**n**t**é**r**o**p**a**t**h**i**e**e**x**s**u**d**a**t**i**v**e*

#biochimie
## Physiologie
Énergie:
-   stocke glucose
-   libère le glucose stocké, le produit par néoglucogenèse
-   synthèse des corps cétonique: oxydé pour être utilisé comme énergie
    par muscle squelettique, cardaque, cortex rénal
Synthèse majeure partie des protéines sauf immunoglobulines
-   albumine
-   transport (transferrine...)
-   coagulation
-   inflammation (CRP, partie du complément)
Synthèse du cholestéral Épuration : 
-   déchet du métabolisme = amoniaque sous forme d'urée (catabolisme
    azotée), bilirubine ,
-   hormones (stéroïdes)
    Transforme médicaments, toxique.... par modification (ex: cytochrome
    P450) puis conjugaison
### Bilirubine
Production
-   20% catabolisme dans le foie des autres composants de l'hème ou
    destruction érythroblastes moelle
-   80% hémoglobine par destruction des hématies
Cycle:
-   Bilirubine libre/non conjuguée = circule dans le plasma liée à
    l'albumine
-   conjugée dans le foie
-   bilirubine conjugée secrétée dans le duodenom par voies biliaires
-   oxydation qui va donner la couleurs aux selles. Une partie passe
    dans les urines
Patho:
-   excès des capacité de transport de la bilirubine libre (exemple =
    préma) on a alors bilirubine libre non liée à l'albumine
-   bilirubine conjugée dans le plasma -\> urines foncées (diag
    d'ictère)
### Fonction biliaire
-   élimination métabolite
-   absorption lipides
Patho: sursaturation du cholestérol -\> cristaux -\> calcul
## Marqueurs
### Cytolyse:
-   [ALAT]{.underline} \> 40 U/L = cytosol (foie +/- muscles)
-   [ASAT]{.underline} \> 35 U/L = cytosol + mitochondrie (foie,
    muscles, coeurs, rein, pancréas, cerveau)
Attention :
-   hémolyse = ininterprétable (aminotransferase globules rouges\>
    plasma )
-   ASAT \< ALAT car demi-vie inférieure (sauf alcool chronique car
    grosses mitochrondrie)
-   Aigü : normalisation en 6 mois
-   seulement souffrance cellulaire et non état fonctionnel du foie
NB: LDH (lyse cellulaire) non spécifique mais très marqué pour métastase
hépatique NB: peuvent être augménte si stéatose, inlammation modérée,
obstruction des voie billaire, cirrohse, exercice musculaire violent
### Synthèse
-   [Coagulation]{.underline} : complexe prothrombinique diminué
    -   non spécifique des insuffisance hépatocellulaire (cholestase
        avec défaut absorption vitamine K)
    -   si \< 60%, doser facteur V pour confirmer IHC
    -   attention: fibrose dès \<90% dans patho chronique
-   [Albumine]{.underline} : produit par l'hépatocyte
    -   important mais non spécifique de l'IHC (malnutrition,
        malabsorption, rénal)
### Épuration
-   [Urée]{.underline} = diminué si IHC (genèse hépatique)
-   [Ammoniac]{.underline} = augmenté si ICH -\> suivi des IHC et foie
    (toxicité système nerveux central)
### Sécrétion bilaire
Surtout défaut d'excrétion [bilirubine conjugée]{.underline} +
augmentation bilirubine totale
### Cholestase
Diminution/arrêt sécrétion biliaire. 3 atteintes :
1.  synthèse
2.  Sécrétion intrahépatique
3.  extrahépatique
Marqueurs
-   bilirubine : augmentation totale + conjuguée (attention, ictère
    retardé : conjonctive si \> 50µmol/L)
-   enzyme :
    -   [phosphatase alcaline]{.underline} (PAL) augmentée mais non
        spécifique (patho. osseuses, cancers). Active dans foie, os,
        rein, intestin, placenta \[Attention âge, grossesse\]
    -   [gamma-glutamyl transférase]{.underline} (γGT): origine
        hépatique pour l'enzyme circulante (+ pancréas, reins, rate,
        poumon, prostate). Augmenté sensible mais peu spécifique
        (alcool, contraceptique, phénoparbital) \[Attention population
        africaine\]
Coagulation: Diminution du TP avec facteur V normal
Autres
-   Augmentation acides biliaire totaux = cholestase
-   Pigments
    -   biliaire dans urines (+produits transformations)
    -   Selles décolorées = cholestase
-   IgM = cirrhose biliaire primitive
### Inflammation
CRP, vitesse sédimentatino érythrocytaire, électrophorèse ptoténies
sériques
### Fibrose hépatique
-   ponction biopsie, Fibroscan (non invasif)
-   acide hyaluronique = surtout valeur prédictive négative
-   scores : Fibrotest, Fibromètre, Hépascore
## Interprétation
Augmentation ALAT/ASAT
-   aigue \> 10N: hépatite virale aigüe A, B, médicaments (IMAO,
    méthyldopa...), toxique (paracétamol, champignon), lithiase de la
    voie biliaire principale, ischémie hépatique aigue
-   aigüe modérée 3-10N: hépatite virale A, B, autre infections (EBV,
    cmv, HSV, toxoplasmose), alcool, surcharge pondérale, atteinte
    hépatobiliaire chronique
-   chronique \< 3: VHC, VHB chronique, stéatose hépatique du
    diabote/dyslipidémie,/obésite, alcoolisme (rappport inversé), autres
    médicaments (isoniazide...), autto-immun, surcharge (hméocromatose,
    Wilson) NB: élimiier une nécrose musculaire/myocardique, pancréate
    NB: cherche un risque d'hépatite fulminante : TP, facteur v,
    ammionémie
    Bilan enzymatique anormal
      γ GT       PAL        ALAT,ASAT           Interprétation               Étiologies
      ---------- ---------- ------------------- ---------------------------- --------------------------------------------
      augmenté   augmenté   augmenté            hépatopathie cytolytique     hépatite virale, alcool, médicaments
      augmenté   augmenté   N ou peu augmenté   hépatopathie cholestatique   \- médicaments (antidépresseurs),
                                                                             \- biliaire, pancréas, foie
      augmenté   N          N                                                alcool, médicaments inducteurs
                                                                             enzymatique, stéaotose, sucharge pondérale
                                                                             +/- hyperthyoroïdies, parasite
    Cholestase : PAL \> 1.5N (plutôt extra hépatique), γGT \> 3N (plutôt
    intra-hépatique), ALAT, AST \< 2N Ictère : augmentation bilirubine
      ----------------- -------------------- ---------------------------------------------------------------------------
      non conjuguée :   \- extra-hépatique   hémolyse (nouveau-né, constit, acquis)
                        \- hépatique         : Gilbert, Criggler-Najjar, ictère transitoire du nouveau-né
      conjuguée         \- intra-hépatique   : médicaments, hépatite virale/parasitaire, autoimmun,
                                             carcinome, cirrhose biliaire primitive, septicémie, cholestase gravidique
                        \- extra-hépatique   lithiase cholédoque, cancer pancréas, pancréatite chronique
                                             , cholangite sclérosante, sténose/carcinome des voies biliaires
      ----------------- -------------------- ---------------------------------------------------------------------------
## Cirrhose
-   IHC: TP, facteur V, dosage albumine (ou EPS)
-   inflammatoire : bloc β-γ, augmentation α2 globuline
-   score Child-Pugh (ascite, encéphalopathie, albuminméue,
    bilirubinémie, TP)
## Dépistage carcinome hépatocellulaire
αfoetoproténie = suivi et non iagnostic. régérénration des hépatocyttes
## Grossesse
-   Physiologique : diminution albuminémie possible, augmenation PAL
-   cholestase gravidique : prurit, augmenation acide biliarie sérique :
    10-40 modéré,, sérève si \> 40
    -   ALAT = 2-10N \>\> ictère 10%, bili augmentée et γGt
        No/augmentée: 30%, stéatorrhéie (déficit en vitamine K visible
        sur TP)
# Reference
Bonnefont

#biochimie 
## Physiopatho
### Cycle
![](../images/biochimie/fer.png) NB: *apo-* est utilisé quand il n'y a pas de fer (ex: apotransferrine = transferrine sans fer)
1.  Stockage
    Surtout dans le foie et la rate, sous forme de Fe^3+^ contenu dans soit
    -   ferritine : macrophages, hépatocyte
    -   hémosidérine (libération lente)
    Le $Fe^3+$ est oxydé en $Fe^2+$, se retrouve dans le plasma où il va
    être oxydé afin d'être transporté par la transferrine (oxydation
    réalisé par la céruléoplasmine) NB: Les macrophages sont mobilisé en
    premier pour l'érythropoïèse
2.  Production et transport
    Production de Fe^2+^
    -   Absorption intestinale de Fe^2+^
    -   Dégradation de l'hémoglobine par les macrophage avec production
        de bilirubine et Fe^2+^
    Évolution du Fe^2+^ (intestinale ou macrophage): 2 possibilités
    -   stocké dans la cellule sous forme de *ferritine* (en se liant à
        l'apoferritine),
    -   ou pris en charge par la *ferroportine* et largué dans la
        circulation sanguine
    Dans le sang Fe^2+^ oxydé en Fe^3+^ qui est transporté par la
    *transferrine*. Il va y avoir ensuite des échanges entre la moelle
    osseuse, le foie et le système réticulohistocytaire
### Régulation
-   HFE: diminue l'affinité du récepteur de la transferrine -\>
-   hepcidine : dégradation de la ferroportine -\> fer \"bloqué\" dans les entérocytes -\> hyposidérémiant
## Patholologiques
### Surcharges
1.  Hémochromatoses héréditaires
    -   Type 1 = 80% des adultes = autosomale récessive sur *HFE* : affinité excessive du fer pour réticulohistocytaire et cellules parenchymateuse hépatique
    Atteinte hépatique (hépatomégalie, cirrhose),pancréatique, cardiaque
    -   Forme juvénile également
    -   traitement = saignée (oral si juvénile)
2.  Secondaires
    -   excès supplémentation martiale/transfusion
    -   Anémies hémolytique, dysérothropoïèse, thalassémie, hémoglobinopathies
    -   dysmétabolique : biologique = syndrome métabolique
        d'insulinorésistance
### Autres
-   Anémie inflammatoire (infection sévère, chronique, néoplasie): le fer provenant de l'hémolyse physiolique est mal recyclé
-   autres affection génétique microcytaire hypochromes avec sidérémie normale/augmentée: OMIM 209300 604290 206100
-   Carences martiales (saignements chronique, maladie de Wilson, carence vitamine C, malabsorption...)
## Exploration
-   Ferritine circulante = le plus sensible et le plus précoce, ≈ stock de fer
-   Fer sérique : augmenté si surcharge en fer, cytolyse hématique, diminué si carence martial, inflammation
-   transferrine : augmenté si carence en fer, diminué si malnutrition attente hépatique grave, syndrome inflammatoire
-   Capacité totale de fixation de la transférrine = 25 × transferrine
-   Coefficient de saturation de la transferrine = fer sérique / CTF × 100
-   Autres :
    -   fer non lié à la transferrine = spécialisé
    -   récepteur soluble de la transferrine = diagnostic des carences en fer pendant état inflammatoire
    -   protoporphyrine libre : augmenté dans les urines si carence en fer, cancer, affection chronique
    -   Ahepcidine = anémie hypochrome microcytaire avec suspicion génétique, suivi hémochromatoses héréditairesc IRC et inflammation chronique
Génétique: 1. p.Cys282Tyr de *HFE*. 2. si non homoygote, coefficiente de saturation (diminué si hétérozygote)
## Arbre
ferritine normale
  ------------------ ------------------- -------------- ----------- ---------- ---------------
                     Ferritine           Transferrine   CTF         CST        Autres
  carence martiale   diminuée            augmentée      augmentée   diminuée   
  inflammation       normale/augmentée   diminué        diminuée    normale    CRP augmentée
  thalassémie etc                                                              CRP normale
  ------------------ ------------------- -------------- ----------- ---------- ---------------
ferritine augmentée
-   CTF et CRP normale : surcharge acquise, maladie de Gaucher
-   CS augmentée : hémochromatose type 1 ou surcharge secondaire
# Référence
Bonnefont

#biochimie
La clairance de la créatinine est estimée par le Débit de Filtration Glomérulaire. Évaluation DFG à partir de la créatininémie
-   Cockroft et Gault: age, **poids**, créatinimie. Mauvaises
    performances si obèse, \> 75 ans.
-   MDRD, CKD-EPI : **sexe**, age, créatininémie, **ethnie**. **pas le
    poids**
-\> CKD-EPI. recommandé par la HAS. Aussi plus précise que MDRD pour
valeur basse
-   Schwartz : enfant
-   recos HAS:
    -   MDRD non validé si
    -   CKD-EPI si dosage enzymatique, MDRD si colorimétrique
Attention : formules non utilisable chez l'enfant (formule du Schwartz),
variation aigüe de la fonction rénale, cirrhose hépatique décompensée,
gabarit hors norme, amyotrophie important, grossese
Dans ce cas, utiliser clairance urinaire sur urines de 24h = créat
urinaire\*débit/créat sanguine

Permet d'éliminer l'ammoniaque et l'urée
## Initialisation
le $CO_2$ passe du cytosol dans la mitochondrie puis :
$CO_2 + H_2 O \leftarrow HCO_3^{-}  + H^{+}$ Puis
$HCO_3^{-} + ATP \rightarrow NH_3 + ADP$
Le $NH_3$ est converti en carbamate -> carbamoyl-P (catalysé par N-acetyl glutamate, qui entre dans le cycle
## Cyle
1.  Le Carbamoyl phosphate est converti en citrulline (raction de condensation avec l'orinithine).
2.  La citrulline sort de la mitochonrie et va se condense avec l'aspartate. Le \"cleavage\" va créée de l'arginine et du fumarate.
3.  L'arginine est clivée par l'arignase, libérant de l'urée et reconstituant de l'orinithine, qui retourne dans la mitochondrie.

#biochimie 
## Naissance
Pour excrétion dans les urine, la [*créatine*]{.spurious-link
target="Créatine"} est tansformée en créatinine
## Vie
Libérée par le muscle
## Mort
Éliminée par le rein par filtration glomérulaire et excrétion dans le
tubule proximal
## Effet
Pas de rôle physiologique
## Indication
Pas de réabsorption par le rein, donc marqueur de fonction rénale
## Dosage
La clairance de la créatinine sert d'approximation pour le débit de
filtration glomérulaire (voir [*DFG*]{.spurious-link target="*DFG"})

#biochimie
## Naissance
Il s'agit d'un produit de l'arginine (transformation en glycine par la
glycine amdinotransferase, qui va générer du guanidinoacetate et de
l'ornithine. Cette première est méthylée en créatine). Ces réactions ont
lieu dans le foie, rein et cerveau.
## Vie
La créatine est transportée dans les muscles squelettique La
phosphorylation de la créatine sert à faire la phosphocréatine, qui est
un réservoir d'énergie (muscle squelettique, cerveau surtout) car la
déphosphorylation permet de créer de l'ATP. \$creatine + ATP ↔
phosphocreatine + ADP \$
## Mort
Pour l'excrétion dans l'urine, la créatine est convertie en créatinine.

## Naissance
Enzyme dans le cytosol ou mitochondrie des cellule : muscles
squelettiques++ et cardiaque, cerveau, rein, gastrointestinal
-   CK-MM (95%) = muscle strié squelettique
-   CK-MB = muscle cardiaque
-   CK-BB (= cerveau, gastro-interdsstinal
## Vie
Catalyse la phosphorylation de la créatine en créatine phosphate par
l\'ATP (avec production ADP) Voir [*Vie de la créatine*]{.spurious-link
target="*Vie"}
## Mort
## Effet
contraction musculaire
## Indication
-   Infarctus du myocarde, myopathie, myosite
-   Certains cancers, affection du système nerveux central
## Dosage

Physiopathologie
[Équilibre acido-basique](Équilibre%20acido-basique.md)
[[DFG]]
[[Fer]]
[[Foie]]
[[Fonction intestinale]]
[[Natrémie]]
[[Phosphatase alcaline]]
[[Phospho-calcique]]
Dosage
[Acides aminés](Acides%20aminés.md)
[Acides biliaires](Acides%20biliaires.md)
[Albumine](Albumine.md)
[[BNP]]
[[Ammoniaque]]
[CPK](CPK)
[[Bilirubine]]
[[Creatine]]
[[Créatinine]]
[[Cycle de l'urée]]
[[Lipides]]
[[PTH]]
[[Vitamine D]]
[[Hyperammoniémie]]
[[Inteprétation biochimie]]

![](../images/biochimie/bilirubin.jpg)

#biochimie
## Naissance
synthétisé par myocyte du ventricule gauche (et droit) en réponse à une
surcharge volémique
## Vie
-   Form de réserve = pré-proBNP, clivé en pro-BPN, clivé en NT-proBNP
    (inactif) et BNP (actif).
Se fixe sur les récepteurs de type A sur endothélium vasculaire
-   Stockage : non
## Mort:
-   BNP: demi-vie de 20min puis dégradé endothéliium
-   Nt-proBNP = éliminé dans tous les tissus où le débit est élevé.
    Demi-vie : 1-2h pour NT-proBNP, 20min pour BPN,
## Effet
compense la surcharge volémique par
-   vasodilatation périphérique
-   natriurétique (d'où le nom)
-   augmentation filtration glomérulaire (**diurétique**)
-   diminution réabsorption du sodium (\*natriurétique)
-   inhibition du système Rénine-Angiotensive-Aldostérone
## Indication
marqueur global de l'issufisance cardiaque (diagnostic, pronostic,
suivi)
## Dosage
## Valeurs
- < 100: forte probabilité d'absence d'insuffisance cardiaque 
- 100 - 500 : zone grise 
- > 500: forte probabilité d'insuffisance cardiaque

## Dosage
-   2 formes : NH~3~ (gaz), NH~4~^+^ (majoritaire)
-   Hautement toxique en excès -\> élimination sous formne d\'urée
## Ammionac : Fonction
-   source de nitrogène pour la synthèse des protéines + composés
    essentiels
-   maintien du pH
## Ammionac : Production
-   Intestin : digestion des protéine + désamination
-   Rein : excrété dans les urine / sang (désamination de glutamine)
Dégradation des acides aminés (pour énergie ou stockage sous forme de
graisse/glycogène) -\> désamination dans le foie
Transamination : le groupe amine est transféré vers l\'acide
α-ketaglutarique qui devient l\'acide glutamique
![](../images/biochimie/transamination.png)
L\'acide glutamique peut transférer son groupe amine également ou le
largue sous forme d\'ammoniac NH~3~
## Ammionaque : Vie
Introduit dans les acides aminés par la glutamine synthetase ou
glutamate dehydrogenase Sous forme de glutamine, va être transporté dans
le sang Glutamate + ATP + NH3 = glutamine + ADP+ P Principal moyen
d\'échanger des groupes amines entre les différents organes
## Ammionaque : Vie : pH
Tubule collecteur : H^+^ sécrété va se combiner à NH~3~ pour excréter
ion ammoniaque. Un ion biocarbonate va retourner dans le sang
![](../images/biochimie/tampon-ammoniaque.png)
Acide : augmentnation de la sécrétion d\'ion ammoniaque
## Ammionaque : Mort
1.  Extra-hépatique : Formation de glutamine : ammonia + glutamate -\>
    glutamine (enzyme = glutamine synthetase) qui sera transportée dans
    le foie Note: dans le cerveau, pas de formation d\'urée donc c\'est
    le même mécanisme !
2.  Intra-hépatique : cycle de l\'urée = converti en urée
## Ammionaque : Mort : cycle de l\'urée
![](../images/biochimie/cycle-uree.png)
Mitochondrie foie : ammoniac + bicarbonate catalés par cPS1
(carbamylphosphate synthase 1) (Celle-ci provient du glutamate +
acetylco) Le produit est transformé en citrulline avec l\'ornithine
Dans le cytosole hépatique : convertin en acide aminé (arginine)o à
l\'aide de 2 cataliste : ASS1 (argininosuccinate synthase 1) et ASL
(argininonsuccinate lyase)
Arginine est clivée en urée et ornithine et regénère ornithine qui
permet de redémarrer le cycle

---
title: Albumine
date: 2024-04-30
tags: 
---

#biochimie

---
title: Acides biliaires
date: 2024-04-30
tags: medecine biochimie
---
# Acides biliaires

#biochimie 

---
title: Acides aminés
date: 2024-04-30
tags: 
---

#biochimie

+++
title = "Japonais"
date = 2021-09-30
+++
# 2021-09-30 Aya-sensei : Intro
# 2021-10-08 Aya-sensei : Leçon 9 (JFBP II)
## Vocabulaire
-   友人（ゆうじん）: ami
-   募集（ぼしゅう）: recruter
-   経験（けいけん）: expérience
-   間に合う: être à l\'heure
-   遺伝学 （いでんがく）: genetique
-   医大 （いだい）: faculté de médecine
## Grammaire
### Modifier avec des clauses
-   雨ではない日: un jour sans pluie
-   経験が長い人: une personne avec beaucoup d\'expérience
# 2021-10-15 Leçon 6 (JFBP II)
## Vocabulaire
-   顔色: visage (ex: 顔色がよくありませんんね = tu n\'as pas l\'air
    bien)
-   膝（ひざ）: genou
-   蜂蜜（はちみつ）: miel
-   賑やか(にぎやか): animé (ville)
-   むりをする: en faire trop, むり（な）: impossible (むりできる ne pas
    pouvoir)
## Grammaire
### Adverbes
-   早く起きました
-   ーてきます: Partir faire quelque chose et revenir rapidement
-   本を借りてきて
-   ーた ほうがいいですよ: il serait bien que tu +++ Attention, forme en
    ーた!
-   風邪をですか。じゃあ、家に帰って休んだほうがいいですよ Attention, la
    forme négative n\'utilise pas la forme en ーた
-   煙草(たばこ)を吸わないほうがいいですよ
# 2021-10-21 Leçon 3
## Vocabulaire
-   頭(あたま)/歯/喉 がいたい(あたま): mal à la tête/dent/gorge
-   気分(きぶん)/調子(ちょうし) がわるいんです: je ne me sens pas très
bien (調子 semble être plus général) =\> おなかの調子がわるいんです
-   怪我(けが)：blessure =\> 手/足(あし)/指(ゆび)に怪我をしたんです
-   風邪をひく Marche aussi pour インフルエンザ mais pas pour le
covid+++
-   二日酔い(ふつかよい): hangover (\"2eme jour\")
-   寝不足(ねぶそく)：insomnie
-   時差ぼけ(じさぼけ): jet lag
-   ーができます：
-   嚔(くしゃみ)ができます: éternuer
-   咳(せき)ができます: tousser
-   鼻水(はなみず)ができます: avoir le nez qui coule
-   欠伸ができます: bailler
-   アレルギー: allergie
-   花粉症(かふんしょう)： rhinite allergique
-   covoiturage: ライドシェリン(？aya-sensein) 相乗り(wiki)
-   犬がきらい: détester les chiens
 ## Grammaire
### ーていません: Pas encore:
まだ書いていません (je suis en train) レポートは書きません (je ne le
ferais pas \[c\'est facultatif !\])
-   ーんです： expliquer
まだ書いていないんです (je suis en train)
# 2021-11-06 Quizz + Leçon 7
Solution du quizz
I. 1. に 2. に 3. に 4. が 5. で(?) II. 1. これから 2. そろそろ (まだ =
OK) まだ 3. 実は これから III. 1. もってくる+んです。2。帰った 行く した
買った
## Vocabulaire
-   さっき: il y a un moment
-   こんど: cette fois
-   それから: \"après ça\" (pour faire la jonction entre 2 parties
    d\'une phrase ex: 熱(ねつ)があるんです。それから病院に行ってきました
-   これから: à partir de maintenant
-   浴びる（あ）: se laver (douche), se baigner
-   洗う（らあ）: nettoyer (ex une cabine de douche)
-   お大事に（おだいじ）: prenez soin de vous\
-   用事（ようじ）: tâches à faire
-   つごう: pratique
-   きかい: opportunité
-   薬（くすり）: médicament (attention, ressemble à たのしい)
-   昼休（ひるやすみ）: la pause déjeuner
-   会議（かいぎ）: réunion (différent de　会話（かいわ): discussion)
-   ボックスを開く（ひらく）: ouvrir des boites (carton)
-   ポスターを貼る（はる）: accrocher un poster
## Grammaire
-   V + 前に（まえ) : avant de \~ Attention, pas de passé ni de négatif
    ! Ex: 日本に来る前に、日本語の勉強を始めました \~ てから: après
# 2021-11-13 Fin leçon 7
## Vocabulaire
 -   卒業(そつぎょう）
 -   X と遊び: jouer avec quelqu\'un (ou un animal) Mais X で遊び: jouer
    avec un objet
 -   メールをチェックする: vérifir ses mails
 -   化粧（けしょう）: se maquiller
 -   他（ほか）：autre (ex: personnes)
 -   éducation au Japon:
 -   小学校（しょうがっこう）：école primaire
    -   中学校（ちゅうがっこう）: junior high school \~ collège en
        France
    -   高等学校（こうとうがっこう）: senior high school\~ lycée en
        France
 -   狩猟（しゅりょう）: chasse
 -   猟師（りょうし）: chasseur
 ## Grammaire
-   \~てから: 2 sens
    -   succession d\'action, ex: 食べてから、飲んて、読んて (note: plus
        de から après la première action)
    -   depuis \~, ex:
        日本に来てから、ずっと日本語の勉強をしています=j\'étudie le
        japonais depuis que je suis arrivé au japon)
-   \~前に: avant \~ (forme du dictionnaire, cf leçon précédente)
-   の時(とき)/ adjectif en i い時/adjectif en na な時 = quand ex:
    ３さいのとき、: quand j\'avais 3 ans
# 2021-11-27 Fin leçon 7
## Vocabulaire
-   熊に注意（くまにちゅうい）: attention à l\'ours !
-   転職（てんしょく） changer de travail
-   就職（しゅうしょく） trouver un travail
-   退学（たいがく） être viré de l\'unversité
-   子供ができるêtre enceinte
-   婚約する（こんやく）se fiancer
-   しりあう: apprendre à connaître quelqu\'un
-   生まれる（うまれる）: être né
-   試験を受ける（うける）：passer un examen
-   離婚する（りこん）: divorce
-   ずっと仕事を続ける（つづける）: continuer à travailler
-   受験」（じゅけん）: examen d\'entrée à l\'université
-   高２のとき（こうに） : (abrégé) quand j\'étais en 2ème année de
    lycée (senior high school)
-   Alex とよんでください: vous pouvez m\'appeller Alex
-   経済（けいざい）: économie (matière)\
-   二年後（ご）: 2 ans après
-   X 前と後に半年ずつ : 6 mois (1/2 année) avant et 6 mois après X
    (ずつ = chacun)
-   営業部（えいぎょうぶ）: le département des ventes d\'une entreprise
## Grammaire
-   bien que : ときも、～ ex: bien que j\'aie attrapé froid, je dois
    travailler 風邪を引くときも、働かなければなりません (NB: il y a
    aussi のに et ても)
# 2021-12-11 Leçon 8
## Vocabulaire
-   塾（じゅく）: cours du soir au Japon
-   辺り（あたり）: (dans) le voisinage
-   ずいぶん: très
-   ２中（ちゅう）: 2e année de junior high school (= collège)
-   ２日前（ふつかまえ）: il y a 2 jours (attention à la lecture !)
-   登り降り（のぼりおり）: montée et descente = \"altitude\" d\'une
    course
-   一位（いちい） la première personne d\'une course, etc
-   大勢（おおぜい）の人が+++ : comme il y avait beaucoup de monde
-   人前（いちにんまえ）） : portion pour 1 personne
-   ３人前（さんにんまえ）: portion pour 3 personne
-   届ける（とどける）: délivrer
-   休暇中（きょうかちゅう）: en vacances
-   小さなマラソン：course
## Grammaire
-   ～になります Ajectif en -i : remplacer i par く+ なります
    忙しい　忙し　くなります（いそがしい） Ajectif en -na et nom : ajout
    de に 有名になります 教師になりたい（きょうし）
-   Rappel : forme en -て de なります : ないて On peut combiner donc :
    春（はる）にないて、あたたかくなりました
-   ここに来るとき: sur le chemin, en venant ici
# 2021-12-18 Leçon 9
## Vocabulaire
-   預かる（あずかる）：garder, s\'occuper de
-   設計図（せっけいず）：plan (de construction)
-   吹き出す（ふきだす）：exploser, éparpiller
-   スキー場（じょう）: une station de ski
-   売店（ばいてん）: petite boutique (ex: en gare+++)
-   拾う（ひろう）: ramasser
-   席（せき）: siège
-   書く（かく）: écrire (un sms)
-   過ごす（すごす）: passer (du temps) ex: クリスマス誰と過ごすの: avec
    qui vas-tu passer Noel ?
## Grammaire
-   A とき、B: \"quand\" A, B (A = forme du dictionnaire) Si A est au
    passé, A est \"fini\". Sinon. A est en cours Cela explique les
    différentes nuances :
    -   A et B sont présent ou passé = A puis B: ex:
        新聞を読むとき、眼鏡をかけます しんぶん　　　めがね
        享年ドイツに行ったとき、ビールをたくさん飲み成した
    -   A au présent et B au passé : avant A, j\'ai fait B ex:
        日本に来るとき、空港で買いました　（くうこう） avant de venir au
        japon, je l\'ai acheté
    -   A au passé et B au présent : futur ? ex:
        日本に来たとき、空港で買います　（くうこう） Subtilité :
        新幹線に乗るとき、ビールを買いました = avant de monter, il a
        achéte de la bière (= sur le chemin)
        新幹線に乗るとき、ビールを買います = action habituelle (il
        achète de la bière avant d\'y monter)
しんかんせん
-   citation \~林さんは「教徒に行きます」といっていました= directe
    \~林さんは教徒に行くといっていました = indirecte
# 2022-01-08 Lecon 9
## Vocabulaire
-   陰性（いんせい）: négatif (test, ex: covid)
-   陽性 （ようせい）: positif (test, ex: covid)
-   駅（えき）: gare peut aussi être utilisée pour le métro, si le
    contexte est clair
-   転ぶ(転ぶ)：tomber de sa hauteur
-   落ちる（おちる) :tomber (mais de haut) Nature
-   木（き）: arbre
-   森（もり）: forêt
-   林（はやし）: forêt
-   緑（みどり）: verdure
-   池（いけ）: mare
-   空気（くうき）: ciel
-   畑（はたけ) : champ
-   田んぼ（たんぼ）: rizière Urban life
-   マンション: immeuble
-   道路（どうろ）　道（みち）: route
-   橋（はし）: pont
-   工場（こうじょう）: usine
-   駐車場（ちゅうしゃじょう）: parking
-   商店街（しょうてんがい）: rue commerciale
-   ガソリンスタンド: pompe à essence CHange:
-   できる: être construit
-   なくなる: démolir
-   かわる: changer
-   （きれいになる: rénover -　汚くなる（きた）: se dégrader
-   広くなる（ひろ）devenir plus large - 狭くなる（せま）: devenir plus
    étroit
## Grammaire {#grammaire-7}
-   ～ と思います:je pense que X Verbe と思います na-ajectif +
    だ/ではない と思います i-ajectif と思います A は～と思っています: A
    pense que X (attention !)
-   いい -\> よくない(négatif) NB: よかった(passé),　よくなかった (passé
    négatif)
# 2022-01-16 Lecon 9
## Vocabulaire (cf Anki)
## Grammaire {#grammaire-8}
Transforner une phrase en nom avec の
明日の会議にでるのは、かどうさんです
Attention, il faut mieux mettre が ミルズさんが出張に行くのは　来週です
# 2022-01-29 Leçon 9
## Vocabulaire
Cf Anki
## Grammaire {#grammaire-9}
Nominalisation (suite) Rappel : マリアさんは出張に行くのは来週です On
peut également utiliser のが (qui s\'apparente à　ことがあります)
子供ど遊ぶのがすきです お菓子を作るのがじょうずです ou のを selon le
bsoin お金を払うのをわすれました メール返事だすのをわれれました
# 2022-02-13 Leçon 10
-   ので = \"donc\". Comme から mais plus poli - -いので - nom/adjectif
    en
-   na+なので On utilie la plain form ! - ありません-\>ない
-   お金がないので、何も買いません - です-\>な - でした-\>だった
-   雨だったので、どこにもでかけませんでした
# 2022-02-27 Lecon 10
Discussion surtout + ので
# 2022-03-20 Leçon 10
## Grammaire {#grammaire-10}
Potentialité: on peut utiliser できます ou la forme potentielle
### forme potentielle
-   Verbes réguliers I : う-\>　える
    -   合う　ー＞会える
    -   話す　ー＞話せる
-   Verbes réguliers II : る-\>　られる
    -   食べる　ー＞食べられる
    -   見るー＞見られる
-   irréguliers 来るー＞来られる（こ） する　ー＞できる
# 2022-03-20 Leçon 10
Discussion surtout
# 2022-03-27 Leçon 10
Vocab surtout
# 2022-04-10 Leçon 11
Discussion surtout
## Grammaire {#grammaire-11}
X よう: \"volitionel\" = \"faisons X\"
-   る de la forme du dictionnaire -\> よう ex: 見るー＞見よう
-   pour les regular I : う-\> おう 飲むー＞飲もう
X ようと思います: je pense faire X ex:
# 2022-04-24 Leçon 11
## Grammaire {#grammaire-12}
ことになりました : il a été décidé pour moi (c\'est un évènement
unique). Ex: il a été décidé que je déménage ことになっている : il est
convenu = c\'est une habitude ! Ex: il est convenu de ne pas fumer ici
# 2022-06-12
## Grammaire : questions indirecte
Je ne sais pas si
-   quesion oui/non : verbe/ajectif + どうか
    -   予約できるか どうか わかりません = je ne sais pas si je peux
        faire une réservation
    （よやく）
    -   便利かどうかわかりません
-   question \"quoi, qui+++\": pas besoin de どうか
    -   何の医者なるか わかりません = = je ne sais pas quel sorte de
        médecin je veux être
    -   どこに 行くか おしえてください : dis moi ou aller
Il y a une subtile différence entre どうか et か : premier =
\"whether\", second = si
# 2023-02-26 - Aya-sensei : discussion
Grammaire -ta koto ga arimasu : déjà fait
-   ちゃんと : suffisamment
-   飼う(ka): avoir un animal
-   いがくせいぶつがく 医学生物学 = biologie médicale
-   sample = sample
-   かんじゃ 患者 patient
-   けんきゅう 研究 recherche
-   けっか 結果 résultat
-   はんしょくき 繁殖期 saison de reproduction
# 2023-03-12 - Aya-sensei: lecmon 11
## Vocabulaire
 -   zenkai : la dernière fois
 -   compter des verre = \"pai\" ippai = 1 verre, nippai = 2 verres
 -   saikin = bactéries
 -   sakkinn = stériliser
 -   c'était plus loin que ce qu'il mavait dit = ita yori mo+++
 -   chuushiki = seringue
 -   doggu = outil
 -   けっか 結果 : hépatite B
 TODO: vocab sur skype + skilled
## Grammaire {#grammaire-13}
forme en -ou + to omoimasu
nakerebanarimasen NB: -nasai = injonction (bossy !)
# 2023-03-25
## Vocabulaire
-   雪は山の上に行かないとないですか = il faut aller en haut de la
montagne pour avoir de la neighe (double négatiionidiomatic)
-   夜勤 j（やきん） = garde (tochaku = plutôt pour les gens de la
sécurité+++)
-   能力（のうりょく） = capacité à faire qqc
-   認める（みとめる） = reconnaître
-   能力が認められれば色々な仕事をすることができます。
-   教わる = apprendre
-   子供のような態度（たいど） = se comporter comme un enfant
-   〜だと言われました = il a été dit que +++
-   落ち着く = se calme
-   びっくりします = être surpris
-   あんしんします = être soulagé
-   がっかりします = être décu
-   こまります = avoir des diffculté, être troublé
-   さびしい = se sentir seul
-   うれしい = être content
-   かなしい = être triste
-   はずかしい = être embarasssé
-   きもちがいい／わるい
-   ざんねん\[な\]. = regretter (une situation)
-   しんぱい\[な\]
## Grammaire {#grammaire-14}
-te vs -node -te = pour décrire un sentiment, une sensation -node =
demander une permission, être poli
\'can we use Feeling+て+++, not only 〜て feeling+++?\' Yes, for
example:
ロキくんがいなくなってさびしくて、ごはんが食べられません。仕事のことがしんぱいで、ねむれません。
These work with feeling+て (giving a reason) as it\'s followed by
potential verbs.
# 2023-04-02 Listening comprehension 「日本のおもしろい経験」
## Vocabulaire
-   経験(けいけん) expérience
-   特に(とくに) particulièrement
-   珍しい(めずらしい) rare
-   不味い(まずい) ayant mauvais goût (nourriture)
-   何でも : totu
-   ニヤニヤする : sourire, grimacer
-   不安な(ふあんな) : se faire du souci (\"non\" + \"sécurité\")
-   体にいい(からだ) : être bon pour la santé
-   一生に一度(いっしょうにいちど) : une foi dans sa vie
-   もう\~ない : après tout
-   焼き(やき) : grillé (ex: yakiniku)
-   興味(きょうみ) : intérêt
-   野菜(やさい) : légume
-   ムール貝(がい) : moules
-   城(しろ) : château
-   蜘蛛(くも ) : araignée
# 2023-04-11 Tue\> Listening comprehension 「満員電車」
Travail sur comprehension
-   満員電車（まんいんでんしゃ）: un train bondé (NB: bondé peut
    s'utiliser pour d'autres type de transport)
-   第一ン章（だいいちいんしょう）: première impression
-   込む（こむ） : être bondé
-   空港（くうこう）: avion
-   医学生物学 (いがくせいぶつがく) : biologie médicale
-   民間研究所(でよかったです) laboratoir privé
-   救急医療室(きゅうきゅういりょうしつ) : urgence
-   単語(たんご ) : vocabulaire
-   昼(ひる ) : midi
-   ある日(ひ) : un jour
-   〜に限らず（かぎらず）: ne pas se limiter à (forme en -zu)
-   国民( こくみん) : citoyen
-   引退 (いんたい): retraite
-   選(えらぶ) : choisir
-   いきなり
-   〜みたいです
Note: 「いつも同じ電車に乗ります」= Always, I ride on the same train.
「いつもと同じ電車に乗ります」= I ride on a train that I always use/ride
le premier = plus l'accent sur \"toujours\"
# 2023-04-22
## Vocabulaire
-   泊まる(と) : rester (à un hôtel)
-   翻訳（ほんやく）: traduction
-   時給（じきゅう）: salaire horaire
-   いいアイデアです: une bonne idée
-   編み物(あみもの) : couture
-   衛生検査所（えいせいけんさじょ）: laboratoire de biologie
-   ベルトコンベアう: tapis roulant
-   看護師(かんごし): infirmière
-   コンサルタント: consultant
-   医者は貧血の検査をするためサンプルを分析した : le doctor a fait une
    analyse de sang sur un échantillon pour anémie
いしゃ　ひんけつ　けんさ　ぶんせき
## Grammaire {#grammaire-15}
Voir [*Grammaire : questions indirecte*]{.spurious-link
target="*Grammaire : questions indirecte"} Prochaine leçon : travailler
questions indirecte
# 2023-05-06
## Vocabulaire
-   助けられるかどうかわかりませんでした : je ne sais pas si je peux
    aider (attention à la possibilét)
-   審査員（しんさいん）: jury (ex: de thèse)
-   方向( ほうこう): direction
-   質問というより、会話のようでした: c'était plus une conversation que
    des questions
-   国民の休日( こくみんきゅうじつ): jour férié national
-   修理（しゅうり）: réparer
-   おの : hache
-   刃（は）: lame
# 2023-05-29
## Vocabulaire
Microbiologie
-   半日(はんにち） : une demie journée
-   一日（いちにち） : un jour
-   一日中（じゅう）toute la journée
-   二週間に一度の日曜日: le samedi d\'il y a 2 semaines
    (にじゅうかん)　（いちど）　（にちようび）
-   選ぶ（えらぶ）choisir
-   人権（じんけん）droit de l\'homme
-   細菌（さいきん）bactérie
-   結果（けっか）résultat, conséquence
-   カビ moisissure
-   生ぬるい（な）tiède
-   細菌(さいきん) を 培養します(ばいようします) : les bactéries
    poussent
-   決める（き）décider
大阪（おおさか）に残って（のこって）好きな仕事を続けましょう（つづ）:
    reste à Osaka et continue à faire le travail que tu aimes
-   悩み（なやみ） souci
    -   アドバイス: conseil (donner) != 相談（そうだん）= conseil
        (demander)
    -   年上（としうえ）: être plus agé
    -   付き合う（つきあう）: sortir avec
    -   愛す（あいす） aimer
    -   どうしたらいい: que faire
    -   急に（きゅうに）: soudainement
    -   場合（ばあい）: cas, situtation
# 2023-06-04
## Grammaire {#grammaire-16}
V-といいです: Il faudrait que tu V ex:
「頭が痛いです」「水を飲むといいですよ」
v-たらどうですか: il serait bien que tu V ex:
「水の飲んだらどうですか。」
ne rien X nanino tabemasu nanio hanusu koto ga arimasu
nogaku narimasu = ?? nariso ???
## Vocabulaire
-   自動( じどう ): automatic
-   何日間: how many days
togaru = avoir très envie de
# 2023-06-25
## Vocabulaire
-   法的 ( ほうてき ) : légal
-   法的にギリギリ ( ほうてき ) : être dans une zone grise lélagement
-   法的にどうかはわかりません : je ne sais pas si c\'est légal
-   医学書(いがくしょ): livre de médecine
-   温暖化(おんだんか ): réchauffement climatique
-   晴れています(は): il fait beau (noter la forme en -te imasu)
-木工(もっこう) : menuiserie
-   解決(かいけつ) : résolution
-   諦める (あきら ) : abandonner
## Grammaire {#grammaire-17}
Rappel
-   〜たことがありません : ne jamais avoir fait
-   〜たことがありませんでした : ne jamais avoir fait (mais maintenant
    c\'est fait !)
\~にくい: difficile de
-   行きにくい : difficile à atteindre
# 2023-07-09
## Vocabulaire
-   傷つく(きず ): être blessé
-   水流（すいりゅう）: courant de la rivière
-   体力 (たいりょく ): endurance mais aussi force physique (selon
    contexte)
-   初心者（しょしんしゃ）: débutant
-   処方箋（しょほうせん）: prescription médicale
-   出張 (しゅっちょう ) : voyage d\'affaire
-   危険 (きけん) : danger
-   渓谷 (いこく ) : gorge (canyon)
-   沢登り (さわのぼ ) : remonter un canyon
-   懸垂下降( けんすいかこう ) : rappel (escalade)
-   水泳 (すいえい ) : nage
-   飛び込み (と-こ-) : saut
# 2023-07-23
## Vocabulaire
-   埋め立て地 (う た ち): décharge (déchet)
-   その当時（とうじ）: à ce moment (passé)
-   成功（せいこう）: réussite
-   大成功
-   スタジオ: studio de cinéma
-   〜作品 ( さくひん ): compteur pour les films
-   普通は（ふつう　は）: d\'habitude (?)
-   一度（いちど）: une fois
-   〜が待ち遠しいです: avoir hâte de +++
-   トビ: milan noir
-   主題　しゅだい : sujet, thème (film, composition..)
-   試験に合格する（しねん ごうかく） : réussir un examen
-   試験に 落る（おち） : échouer à un examen
-   試合に勝つ（しあい かつ） : gagner un match
-   試合に 負ける（ま）： predre un match
-   鞄をを忘れる（わ）: perdre son sac
-   財布を落す（さいふ おと）: perdre un portefeuille
-   寝坊する （ねぼう）: trop dormir
-   会議 送れる（かいぎ おく）: être en retard pour une réunion
## Grammaire {#grammaire-18}
décrire un état: verbes + te, emotion
-   嬉しかった（うれ）: être content
-   驚きました（おどろ）: être surpris
-   悔しかったです（くやし）: être déçu/fustré
-   がっかりしました: être indifférent
-   困りました（こま）: être embêté
-   大変 たいへん: c\'est horrible
-   恥ずかしかった（は）Ê: être embarassé
    Ex: 試験に合格して、嬉しかったです
# 2023-08-06
-   早めに（はや） : en avance, rapidement
-   地方（ちほう）: région (adminstratif)
-   朝型 （あさがた）: être une personne matinale
-   夜型 （よるがた）: être un personne du soir
-   瞑想（めいそう）: méditation
-   メディテーション: méditation
-   機能しません（きのう）：ne pas être fonctionnel i.e ne pas être
    réveillé
-   運動する（うんどう）: faire du sport
-   朝起ききたごの２時間　（あさおき　ご）: 2 here après s\'être levé
    tôt
-   絶食（ぜっしょく）: jeûne (mais ne marche pas pour le jeûne
    intermittent)
-   担当（たんとう）: être responsable de
-   苦になりません（く）: faire disparaître les soucis
-   何もする気になれない（なに　き）: n\'avoir rien envie de faire
-   最初（さいしょ）: début
-   向上が見られない（こうじょう）: être sur un plateau (\"ne plus voir
    de progrès\")
-   集中（しゅうちゅう）できます: puvoir se concentrer
-   やる気（き）: la motivation, volonté
-   遅刻(ちこく) : retard (être en retard+++)
-   必須(ひっす) : obligatoire, indispensable (ex: un cours)
-   必須科目(ひっすかもく) : une matière obligatoire (école)
# 2023-09-17
## Vocabulaire
-   観光(かんこう): tourisme
-   検査技師 (けんさぎし): technicien de laboratoire
-   すべる : glisser
## Grammaire {#grammaire-19}
-   verb + づらい: difficile de faire V
    -   ex: 辛い つらい
    -   ex: 一緒に仕事しづらいです
-   \~ぶりに : depuis \~ (idée que beaucoup de temps s\'est écoulé)
四年ぶりにパラグライダーをまた始めました。
# 2023-10-01
## Vocabulaire
-   空（から）: vide
-   ほとんど : la plupart
-   蒸します（むします） : cuire à la vapeur
-   蒸し器（むしき）: un cuit-vapeur
-   ボツリヌス中毒（ちゅうどく）: empoisoinnement par botulisme
-   何日後（なにちこ）: il y a combien de jours ?
-   少々　お待ちください（しょうしょう おまち）: attendez un peu
-   用意します （ようい）:
-   連絡（れんらく） : contact
-   連絡先（れんらくさき）: contactio informatdion
-   ガスボンベ: bouteille de gaz
-   一日（いちにち）
-   目玉焼き（めだまやき）
-   ミディアムレア : saignant (cuisson)
-   レア : bleu (cuisson)
-   焼く（やく） : griller
-   目玉焼き(めだまや ): oeufs au plat
-   18 000 = まん はち せん ４月 一日と２日、3名
    なんんですが。。。（しがつ ついたち ふつか）: une réservation du 1er
    au 2 avril (2 nuit). Attention à la lecture
## Grammaire {#grammaire-20}
-   \~かもしれません: peut-être
-   ーたら vs ーとき：
    -   ーたら ： si \~, alors +++
    -   ーとき： quand \~, alors..
    La différence vient du faire que tara est une période de temps assez
    flou (i.e pas tout de suite)
# 2023-11-19
## Vocabulaire
-   住んでいる (す) = habiter
-   人口は 5 万人 ( じんこう ) (ごまんにん) : une population de 50 000
-   へきち( 僻地 )= arrière-pays
-   びょういん hopital
-   突き崩す (つきくずしました) = razer
-   A と B の間にを建てました (あいだ) (た) : construire entre A et B
-   貸す(かす) = prêter
-   家賃が安い (やちん　やすい): le loyer n\'est pas cher
-   シェアアパー = coloc
-   借りる(か ) = louer
今の病院のあまりよくない所（点）は緊急医療室の忙しさです。
-   寮(りょう) : internat (\"dormitory\")
-   洪水(こうすい) inondation
-   泥(どろ) : boue
-   どろどろ boueux
-   体操　たいそう gymnastique
-   体全体 (からだ　ぜんたい) : tout le corps
-   健康　けんこう santé
-   普通　ふつう normal, ordinaire
-   内科　ないか : médecine interne
-   外科　げか chirurgie. Ne pas confondre 料 (matériale, ex: cuisine
    りょうり　料理 avec　科 (département)
-   いい人 une bonne personne
-   悪夢　あくむ un cauchemar
-   いい所 (ところ) : un point positif. Exemple
今の病院の方がいい所がたくさんあります。 il y a beaucoup de points
positifs par rapport à mon hôpital actuel
## Grammaire {#grammaire-21}
Nominaliser un adjectif
-   en -i -\> remplacer par -sa. いそがしい -\> いそがしさ
-   en -na -\> remplacer par -sa へんな -\> へんさ
今の病院のあまりよくない所（点）は緊急医療室の忙しさです。
après X: -てから. Exemple : après être allé : きってから
# 2023-12-17
## Vocabulaire
-   おゆがわく：mettre de l'eau à bouillir (passif)
-   おゆをわかす : faire bouillir de l'eau (actif)
-   肉をやく: mettre de la viande à cuire
-   肉がにえる : faire cuire de la viande
-   やすいを入れる : mettre des légumes
-   ダンボール箱: carton (de déménagement)
-   食用（しょしょう）: comestible
-   役に立たない: être inutile
-   説明する（せつめい）: expliquer
-   美術館(びじゅつかん): musée d'art
-   自由時間: moment pour soi
-   過ごします:  passer du temps
-   食堂（しょくどう: catine
-   集まる: rassembler
-   怖がり（こわい）: timide, peureux (forme en -gari)
-ポット: thermos (attention, faux ami)
-   着く(つ ): arriver
-   ２時すぎ: un peu après 2h
-   旅館: ryokan
一れつに　おならびくあさい: faites une line (= queue) svp
## Grammaire {#grammaire-22}
-   らしい
-   Révision -たら
-   compter les animaux : pikki
    -   petit animaux (chien, chat): 匹 (ひき
    -   lapins, oiseaux : 羽 (wa)
# 2024-01-21
## Vocabulaire
- sorekara = pour succession d'action
- sorenara = dans ce cas (propose une solution alternative)
-  毎月 (まいつき) = tous les mois
-  電話代 (でんわだい ) = facture de téléphone
- 電話料金 ( でんわりょうきん ) = frais de téléphone 
- 月額 ( げつがく ) : somme mensuelle
- データ通信量(つうしんりょう): débit internet
- プランを変えました : forfait téléphonique
-  お年寄り(としよ) : personne âgée
- 観光 ( かんこう ): touriste ("celui qui voit la lumière")
-  説明 : explication
## Grammaire
- Il n'est pas obligatoire de : ~ なくてもいいです
    - Ex. もうワクチンは受けなくてもいいです
# 2024-01-28
## Vocabulaire 
- 避けます（さけます) : éviter
- 健康　(けんこう) : santé
- 味　(あじ) : goût (nourriture)
- あまり好きではない : ne pas trop aimer quelque chose
- 神の雫　(かみのしずく) : les gouttes de Dieu (manga)
- 旅館 (りょかん)
- 旅行　(りょこう) : voyage
- 図書館　(としょかん ): bibliothèque
- 一日中  (いちにちじゅう) : toute la journée
- 早い話が　(はやい) (はないしが) : pour faire court+++ (expression)
- 曲げます　(ま) : se déformer sous (ex: subir la pression (en société par exemple))
- この席　空いていました　席　(おいて)
- そうだん　になります: je vais te conseiller (on va regarder ça ensemble)
- たすかります : je vais t'aider (formule de politesse)
- 用意ができたら 、出かける　予定です (ようい) (ようてい): je prévois de sortir quand je serai prêt
# 2024-03-09
## Vocabulaire
- くわしい : 
- 老人ホーム : maison de reraite
- 日程を決める : réserver une date
- 下書き : brouillon
- 自信がある : have confiance
- 地震 : tremblement de terre
- 夜の１２時ごろ : vers minuit
- 脳の体力 : "endurance mentale"
- 選択の余地がない : je n'ai pas le choix
- 選択ができません : je n'ai pas le choix
- 〜しないわけにはいかない :  je n'ai pas le choix (être obligé de )
- 明日遅れることが一番 : il vaut mieux être en retard demain
- 明日送れることが一番 : il vaut mieux l'envoyer demain
- まったく知らないわけではない : ce n'est pas comme s'il ne savait pas (= il sait faire)
## Grammaire
- あまり〜ていない: peu de ...
# 2024-03-31
## Vocabulaire
- 海外旅行 (かいがいりょこう): voyage à l'étranger
- リメイク : remake
- 同じレストランに二度行くようなこと : c'est comme aller deux fois de suite dans le même restaurant
（ふたたび）
## Grammaire
ーてきます pour exprimer un changement. Ex: 人工（じんこう）がふえてきました = la population a augmentée
# 2024-04-28
## Vocabulaire
- さしぶり est composé du préfixe　ぶり, qui peut être utilisé avec d'autres durée. Ex　一年ぶり = cela fait un an que l'on ne s'est vu
- 宣誓する (せんせいする): prêter serment
- 婚約（こんやく）: fiançiailles
- プレゼンテーション : présentation
- 留守（るす）する: être absent de la maison
- ちょうど良い : être exactement (de la bonne taille, longueur...)
## Grammaire
- -たら = si. On utilise la forme en -た en rajoutant ら. Ex: さむかったら、。。。

- Dragmap : 
	- correction PR
	- compliation ne fonctionne plus avec glibc : explique nixpkgs review. Mise àjour glibc 
	https://github.com/bminor/glibc/commit/64b1a44183a3094672ed304532bedb9acc707554
	fait le 16 mai donc il faut <= glibc-2.37.9000.
	On patche simplement la ligne fautive, en supprimant le pclose 

On veut éviter que le sang ne soit trop dilué, ou on contraire pas assez
dilué.
Or les mouvements d\'eau (entre le secteur intra- et extracellulaire)
vont dépendre des concentrations ! Par exemple, il y a surtout du sodium
en extra-cellulaire. Donc s\'il y est très concentré, l\'eau va sortir
des cellules pour équilibrer tout ça.
Comme c\'est compliqué de calculer la quantité de sodium, on va regarder
sa concentration, la natrémie.
# Cas 1: hyponatrémie (sang trop dilué ?)
Une natrémie basse = augmentation du volume plasmatique ?  Pas
toujours...
-   si la glycémie est très haute, cela va forcer un déplacement d\'eau
    en dehors des cellules. Donc le sodium sera dilué mais ce sera
    simplement un **transfert** !
-   s\'il y a trop de protéines, la machine qui mesure la natrémie va
    les compter aussi dans le volume. Donc **fausse dilution**
Sinon oui ! (**vraie hyponatrémie**) Dans ce cas, on réfléchit sur la
diminution de la concentration du sodium = quantité de sodium / volume.
On a 3 situations
1.  Augmentation du volume seule : c\'est la version facile. Ça peut
    être du à :
    -   trop de boisson !
    -   l\'hormonone anti-diurétique qui est sécrétée en excès
    -   autres
2.  Le sodium et le volume diminuent mais le sodium diminue nettement
    plus : on a donc des **pertes de sel**
    -   soit par le rein (diurétique...)
    -   soit ailleurs (vomissement, diarrhés...)
3.  Le sodium et le volume augmentent mais le volume augmenet nettement
    plus : pour simplifier, il faut imaginer qu\'il y a des oedèmes.
    L\'eau s\'accumule en interstitiel, donc la pression artérielle
    diminue. En réaction, l\'hormnone antidiurétiqe est stimullée pour
    corriger tout ça. D\'où **réabsorption de sodium et d\'eau** !
    -   insuffisance cardiaque
    -   insuffisance hépatocellulaire
    -   insuffisance rénale (mécanisme différent)

Physiopath de l\'HTA
-   Sténose de l\'artère rénale : rein hypoperfusé =\> activation du
    système rénine angiotensine =\> augmentation rénine et par
    conséquent aldostérone, hypokaliémie
-   Coarctaion de l\'aorte : hypoperfusion =\> activation du système
    rénine angiotensine
-   Phéochromocytome : tumeur de la médullosurrénale =\> produit
    (nor)adrénaline
-   Adénome de Conn : tumeur des surrénale =\> produit aldostérone =\>
    hypokaliémie et diminution rénine en réaction
-   Syndrome de Cushing : compliqué mais augmentation résistance
    vasculaire et du débit cardiaque =\> aldostérone, rénine basse
-   Acromégalie : rétention de sodium, expansion volémique
-   Hyperthyroïdie : augmentation volume sanguin, débit cardiaque

# BNP
Effet natriurétique (d'où le nom)
\< 100: forte probabilité d'absence d'insuffisance cardiaque 100 - 500 :
zone grise \> 500: forte probabilité d'insuffisance cardiaque
# [TODO]{.todo .TODO} Ammoniaque {#ammoniaque}
## Naissance
Libéré par la dégradation des acides aminées.
## Vie
## Mort
Pour éviter une excrétion continue d'eau. il est converti en urée dans
le foie puis excrété. Cela permet d'éviter la toxicité de l'ammoniaque.
## Effet
## Indication
## Dosage
# Bilirubine
![](../images/biochimie/bilirubin.jpg){width="400px"}
# BNP (Brain natriuretic peptide)
## Naissance
synthétisé par myocyte du ventricule gauche (et droit) en réponse à une
surcharge volémique
## Vie
-   Form de réserve = pré-proBNP, clivé en pro-BPN, clivé en NT-proBNP
    (inactif) et BNP (actif).
Se fixe sur les récepteurs de type A sur endothélium vasculaire
-   Stockage : non
## Mort:
-   BNP: demi-vie de 20min puis dégradé endothéliium
-   Nt-proBNP = éliminé dans tous les tissus où le débit est élevé.
    Demi-vie : 1-2h pour NT-proBNP, 20min pour BPN,
## Effet
compense la surcharge volémique par
-   vasodilatation périphérique
-   natriurétique
-   augmentation filtration glomérulaire (**diurétique**)
-   diminution réabsorption du sodium (\*natriurétique)
-   inhibition du système Rénine-Angiotensive-Aldostérone
## Indication
marqueur global de l'issufisance cardiaque (diagnostic, pronostic,
suivi)
## Dosage
# [TODO]{.todo .TODO} Corps cétoniques {#corps-cétoniques}
# CPK (créatine-phosphokinase)
## Naissance
Enzyme dans le cytosol ou mitochondrie des cellule : muscles
squelettiques++ et cardiaque, cerveau, rein, gastrointestinal
-   CK-MM (95%) = muscle strié squelettique
-   CK-MB = muscle cardiaque
-   CK-BB (= cerveau, gastro-interdsstinal
## Vie
Catalyse la phosphorylation de la créatine en créatine phosphate par
l\'ATP (avec production ADP) Voir [*Vie de la créatine*]{.spurious-link
target="*Vie"}
## Mort
## Effet
contraction musculaire
## Indication
-   Infarctus du myocarde, myopathie, myosite
-   Certains cancers, affection du système nerveux central
## Dosage
# Créatine
## Naissance
Il s'agit d'un produit de l'arginine (transformation en glycine par la
glycine amdinotransferase, qui va générer du guanidinoacetate et de
l'ornithine. Cette première est méthylée en créatine). Ces réactions ont
lieu dans le foie, rein et cerveau.
## Vie
La créatine est transportée dans les muscles squelettique La
phosphorylation de la créatine sert à faire la phosphocréatine, qui est
un réservoir d'énergie (muscle squelettique, cerveau surtout) car la
déphosphorylation permet de créer de l'ATP. \$creatine + ATP ↔
phosphocreatine + ADP \$
## Mort
Pour l'excrétion dans l'urine, la créatine est convertie en créatinine.
# Créatinine
## Naissance
Pour excrétion dans les urine, la [*créatine*]{.spurious-link
target="Créatine"} est tansformée en créatinine
## Vie
Libérée par le muscle
## Mort
Éliminée par le rein par filtration glomérulaire et excrétion dans le
tubule proximal
## Effet
Pas de rôle physiologique
## Indication
Pas de réabsorption par le rein, donc marqueur de fonction rénale
## Dosage
La clairance de la créatinine sert d'approximation pour le débit de
filtration glomérulaire (voir [*DFG*]{.spurious-link target="*DFG"})
# Cycle de l'urée
Permet d'éliminer l'ammoniaque et l'urée
## Initialisation
le CO~2~ passe du cytosol dans la mitochondrie puis :
$CO_2 + H_2 O \leftarrow HCO_3^{-}  + H^{+}$ Puis
$HCO_3^{-} + ATP \rightarrow NH_3 + ADP$
Le NH~3~ est converti en carbamate -\> carbamoyl-P (catalysé par
N-acetyl glutamate, qui entre dans le cycle
## Cyle
1.  Le Carbamoyl phosphate est converti en citrulline (raction de
    condensation avec l'orinithine).
2.  La citrulline sort de la mitochonrie et va se condense avec
    l'aspartate. Le \"cleavage\" va créée de l'arginine et du fumarate.
3.  L'arginine est clivée par l'arignase, libérant de l'urée et
    reconstituant de l'orinithine, qui retourne dans la mitochondrie.
# DFG
La clairance de la créatinine est estimée par le Débit de Filtration
Glomérulaire. Évaluation DFG à partir de la créatininémie
-   Cockroft et Gault: age, **poids**, créatinimie. Mauvaises
    performances si obèse, \> 75 ans.
-   MDRD, CKD-EPI : **sexe**, age, créatininémie, **ethnie**. **pas le
    poids**
-\> CKD-EPI. recommandé par la HAS. Aussi plus précise que MDRD pour
valeur basse
-   Schwartz : enfant
-   recos HAS:
    -   MDRD non validé si
    -   CKD-EPI si dosage enzymatique, MDRD si colorimétrique
Attention : formules non utilisable chez l'enfant (formule du Schwartz),
variation aigüe de la fonction rénale, cirrhose hépatique décompensée,
gabarit hors norme, amyotrophie important, grossese
Dans ce cas, utiliser clairance urinaire sur urines de 24h = créat
urinaire\*débit/créat sanguine
# Fer [[bonnefont]{.smallcaps}]{.tag tag-name="bonnefont"} {#fer}
## Physiopatho
### Cycle
![](../images/biochimie/fer.png) NB: *apo-* est utilisé quand il n'y a
pas de fer (ex: apotransferrine = transferrine sans fer)
1.  Stockage
    Surtout dans le foie et la rate, sous forme de Fe^3+^ contenu dans
    soit
    -   ferritine : macrophages, hépatocyte
    -   hémosidérine (libération lente)
    Le Fe^3+^ est oxydé en Fe^2+^, se retrouve dans le plasma où il va
    être oxydé afin d'être transporté par la transferrine (oxydation
    réalisé par la céruléoplasmine) NB: Les macrophages sont mobilisé en
    premier pour l'érythropoïèse
2.  Production et transport
    Production de Fe^2+^
    -   Absorption intestinale de Fe^2+^
    -   Dégradation de l'hémoglobine par les macrophage avec production
        de bilirubine et Fe^2+^
    Évolution du Fe^2+^ (intestinale ou macrophage): 2 possibilités
    -   stocké dans la cellule sous forme de *ferritine* (en se liant à
        l'apoferritine),
    -   ou pris en charge par la *ferroportine* et largué dans la
        circulation sanguine
    Dans le sang Fe^2+^ oxydé en Fe^3+^ qui est transporté par la
    *transferrine*. Il va y avoir ensuite des échanges entre la moelle
    osseuse, le foie et le système réticulohistocytaire
### Régulation
-   HFE: diminue l'affinité du récepteur de la transferrine -\>
-   hepcidine : dégradation de la ferroportine -\> fer \"bloqué\" dans
    les entérocytes -\> hyposidérémiant
## Patholologiques
### Surcharges
1.  Hémochromatoses héréditaires
    -   Type 1 = 80% des adultes = autosomale récessive sur *HFE* :
        affinité excessive du fer pour réticulohistocytaire et cellules
        parenchymateuse hépatique
    Atteinte hépatique (hépatomégalie, cirrhose),pancrétaique, cardiaque
    -   Forme juvénile également
    -   traitement = saignée (oral si juvénile)
2.  Secondaires
    -   excès supplémentation martiale/transfusion
    -   Anémies hémolytique, dysérothropoïèse, thalassémie,
        hémoglobinopathies
    -   dysmétabolique : biologique = syndrome métabolique
        d'insulinorésistance
### Autres
-   Anémie inflammatoire (infection sévère, chronique, nopélasie): le
    fer provenant de l'hémolyse physiolique est mal recyclé
-   autres affection génétique microcytaire hypochromes avec sidérémie
    normale/augmentée: OMIM 209300 604290 206100
-   Carences martiales (saignements chronique, maladie de Wilson,
    carence vitamine C, malabsorption...)
## Exploration
-   Ferritine circulante = le plus sensible et le plus précoce, ≈ stock
    de fer
-   Fer sérique : augmenté si surcharge en fer, cytolyse hématique,
    diminué si carence martial, inflammation
-   transferrine : augmenté si carence en fer, diminué si malnutrition
    attente hépatique grave, syndrome inflammatoire
-   Capacité totale de fixation de la transférrine = 25 × transferrine
-   Coefficient de saturation de la transferrine = fer sérique / CTF
     × 100
-   Autres :
    -   fer non lié à la transferrine = spécialisé
    -   récepteur soluble de la transferrine = diagnostic des carences
        en fer pendant état inflammatoire
    -   protoporphyrine libre : augmenté dans les urines si carence en
        fer, cancer, affection chronique
    -   Ahepcidine = anémie hypochrome microcytaire avec suspicion
        génétique, suivi hémochromatoses héréditairesc IRC et
        inflammation chronique
Génétique: 1. p.Cys282Tyr de *HFE*. 2. si non homoygote, coefficiente de
saturation (diminué si hétérozygote)
## Arbre
ferritine normale
  ------------------ ------------------- -------------- ----------- ---------- ---------------
                     Ferritine           Transferrine   CTF         CST        Autres
  carence martiale   diminuée            augmentée      augmentée   diminuée   
  inflammation       normale/augmentée   diminué        diminuée    normale    CRP augmentée
  thalassémie etc                                                              CRP normale
  ------------------ ------------------- -------------- ----------- ---------- ---------------
ferritine augmentée
-   CTF et CRP normale : surcharge acquise, maladie de Gaucher
-   CS augmentée : hémochromatose type 1 ou surcharge secondaire
# Foie [[bonnefont]{.smallcaps}]{.tag tag-name="bonnefont"} {#foie}
## Physiologie
Énergie:
-   stocke glucose
-   libère le glucose stocké, le produit par néoglucogenèse
-   synthèse des corps cétonique: oxydé pour être utilisé comme énergie
    par muscle squelettique, cardaque, cortex rénal
Synthèse majeure partie des protéines sauf immunoglobulines
-   albumine
-   transport (transferrine...)
-   coagulation
-   inflammation (CRP, partie du complément)
Synthèse du cholestéral Épuration : 
-   déchet du métabolisme = amoniaque sous forme d'urée (catabolisme
    azotée), bilirubine ,
-   hormones (stéroïdes)
    Transforme médicaments, toxique.... par modification (ex: cytochrome
    P450) puis conjugaison
### Bilirubine
Production
-   20% catabolisme dans le foie des autres composants de l'hème ou
    destruction érythroblastes moelle
-   80% hémoglobine par destruction des hématies
Cycle:
-   Bilirubine libre/non conjuguée = circule dans le plasma liée à
    l'albumine
-   conjugée dans le foie
-   bilirubine conjugée secrétée dans le duodenom par voies biliaires
-   oxydation qui va donner la couleurs aux selles. Une partie passe
    dans les urines
Patho:
-   excès des capacité de transport de la bilirubine libre (exemple =
    préma) on a alors bilirubine libre non liée à l'albumine
-   bilirubine conjugée dans le plasma -\> urines foncées (diag
    d'ictère)
### Fonction biliaire
-   élimination métabolite
-   absorption lipides
Patho: sursaturation du cholestérol -\> cristaux -\> calcul
## Marqueurs
### Cytolyse:
-   [ALAT]{.underline} \> 40 U/L = cytosol (foie +/- muscles)
-   [ASAT]{.underline} \> 35 U/L = cytosol + mitochondrie (foie,
    muscles, coeurs, rein, pancréas, cerveau)
Attention :
-   hémolyse = ininterprétable (aminotransferase globules rouges\>
    plasma )
-   ASAT \< ALAT car demi-vie inférieure (sauf alcool chronique car
    grosses mitochrondrie)
-   Aigü : normalisation en 6 mois
-   seulement souffrance cellulaire et non état fonctionnel du foie
NB: LDH (lyse cellulaire) non spécifique mais très marqué pour métastase
hépatique NB: peuvent être augménte si stéatose, inlammation modérée,
obstruction des voie billaire, cirrohse, exercice musculaire violent
### Synthèse
-   [Coagulation]{.underline} : complexe prothrombinique diminué
    -   non spécifique des insuffisance hépatocellulaire (cholestase
        avec défaut absorption vitamine K)
    -   si \< 60%, doser facteur V pour confirmer IHC
    -   attention: fibrose dès \<90% dans patho chronique
-   [Albumine]{.underline} : produit par l'hépatocyte
    -   important mais non spécifique de l'IHC (malnutrition,
        malabsorption, rénal)
### Épuration
-   [Urée]{.underline} = diminué si IHC (genèse hépatique)
-   [Ammoniac]{.underline} = augmenté si ICH -\> suivi des IHC et foie
    (toxicité système nerveux central)
### Sécrétion bilaire
Surtout défaut d'excrétion [bilirubine conjugée]{.underline} +
augmentation bilirubine totale
### Cholestase
Diminution/arrêt sécrétion biliaire. 3 atteintes :
1.  synthèse
2.  Sécrétion intrahépatique
3.  extrahépatique
Marqueurs
-   bilirubine : augmentation totale + conjuguée (attention, ictère
    retardé : conjonctive si \> 50µmol/L)
-   enzyme :
    -   [phosphatase alcaline]{.underline} (PAL) augmentée mais non
        spécifique (patho. osseuses, cancers). Active dans foie, os,
        rein, intestin, placenta \[Attention âge, grossesse\]
    -   [gamma-glutamyl transférase]{.underline} (γGT): origine
        hépatique pour l'enzyme circulante (+ pancréas, reins, rate,
        poumon, prostate). Augmenté sensible mais peu spécifique
        (alcool, contraceptique, phénoparbital) \[Attention population
        africaine\]
Coagulation: Diminution du TP avec facteur V normal
Autres
-   Augmentation acides biliaire totaux = cholestase
-   Pigments
    -   biliaire dans urines (+produits transformations)
    -   Selles décolorées = cholestase
-   IgM = cirrhose biliaire primitive
### Inflammation
CRP, vitesse sédimentatino érythrocytaire, électrophorèse ptoténies
sériques
### Fibrose hépatique
-   ponction biopsie, Fibroscan (non invasif)
-   acide hyaluronique = surtout valeur prédictive négative
-   scores : Fibrotest, Fibromètre, Hépascore
## Interprétation
Augmentation ALAT/ASAT
-   aigue \> 10N: hépatite virale aigüe A, B, médicaments (IMAO,
    méthyldopa...), toxique (paracétamol, champignon), lithiase de la
    voie biliaire principale, ischémie hépatique aigue
-   aigüe modérée 3-10N: hépatite virale A, B, autre infections (EBV,
    cmv, HSV, toxoplasmose), alcool, surcharge pondérale, atteinte
    hépatobiliaire chronique
-   chronique \< 3: VHC, VHB chronique, stéatose hépatique du
    diabote/dyslipidémie,/obésite, alcoolisme (rappport inversé), autres
    médicaments (isoniazide...), autto-immun, surcharge (hméocromatose,
    Wilson) NB: élimiier une nécrose musculaire/myocardique, pancréate
    NB: cherche un risque d'hépatite fulminante : TP, facteur v,
    ammionémie
    Bilan enzymatique anormal
      γ GT       PAL        ALAT,ASAT           Interprétation               Étiologies
      ---------- ---------- ------------------- ---------------------------- --------------------------------------------
      augmenté   augmenté   augmenté            hépatopathie cytolytique     hépatite virale, alcool, médicaments
      augmenté   augmenté   N ou peu augmenté   hépatopathie cholestatique   \- médicaments (antidépresseurs),
                                                                             \- biliaire, pancréas, foie
      augmenté   N          N                                                alcool, médicaments inducteurs
                                                                             enzymatique, stéaotose, sucharge pondérale
                                                                             +/- hyperthyoroïdies, parasite
    Cholestase : PAL \> 1.5N (plutôt extra hépatique), γGT \> 3N (plutôt
    intra-hépatique), ALAT, AST \< 2N Ictère : augmentation bilirubine
      ----------------- -------------------- ---------------------------------------------------------------------------
      non conjuguée :   \- extra-hépatique   hémolyse (nouveau-né, constit, acquis)
                        \- hépatique         : Gilbert, Criggler-Najjar, ictère transitoire du nouveau-né
      conjuguée         \- intra-hépatique   : médicaments, hépatite virale/parasitaire, autoimmun,
                                             carcinome, cirrhose biliaire primitive, septicémie, cholestase gravidique
                        \- extra-hépatique   lithiase cholédoque, cancer pancréas, pancréatite chronique
                                             , cholangite sclérosante, sténose/carcinome des voies biliaires
      ----------------- -------------------- ---------------------------------------------------------------------------
## Cirrhose
-   IHC: TP, facteur V, dosage albumine (ou EPS)
-   inflammatoire : bloc β-γ, augmentation α2 globuline
-   score Child-Pugh (ascite, encéphalopathie, albuminméue,
    bilirubinémie, TP)
## Dépistage carcinome hépatocellulaire
αfoetoproténie = suivi et non iagnostic. régérénration des hépatocyttes
## Grossesse
-   Physiologique : diminution albuminémie possible, augmenation PAL
-   cholestase gravidique : prurit, augmenation acide biliarie sérique :
    10-40 modéré,, sérève si \> 40
    -   ALAT = 2-10N \>\> ictère 10%, bili augmentée et γGt
        No/augmentée: 30%, stéatorrhéie (déficit en vitamine K visible
        sur TP)
# Fonction intestinale [[bonnefont]{.smallcaps}]{.tag tag-name="bonnefont"} {#fonction-intestinale}
## Calprotectine fécale
-   Présence : polynucléaire neutrophique, macrophages, certaines
    cellules épithéliales des muqueuses
-   Proportionnel à l'\*inflammation de la muqueuse\*
Algorithme :
-   \< 50μg/g : pas d'inflammation, trouble fonctionnel
-   50-150μg/g : zone grise
-   \> 150μg/g : inflammation
## Tests respiratoire
-   Mesure hydrogène/méthanase après une fermentation anaérobie
    intestinale
-   Contexte :
    -   intolérance aux glucides : non absorbé dans le grêle donc
        fermentation (retardée)
    -   pullulation microbienne : fermentation précoce
## Stéatorrhée, élastate, acitivté chymotrypsique fécale
Stéatorrhée : \> 7g/27
-   défaut d'absorption (coeliaque, MICI) -\> acides gras à la
    microscopie
-   défaut de digestion (insuffisance pancréatique exocrine...) -\>
    triglycéride à chaînes longues
    Élastase fécale : témoin de l'insuffisance pancréatique : sévère si
    \< 50μg/g
## Ionogramme fécal
-   augmentation débit Na^+^ ou K^+^: diarrhée hydroélectrolytique
-   trou osmolaire
    -   \< 50mOsmol/L : diarrhée sécrétoire (colite microsocpie,
        viopem...)
    -   \> 125 50mOsmol/L : diarrhée osmotique (laxatif...) ou
        malabsorption glucidique (déficit en lactase...)
    -   normal : diarrhée motrice, pathologie mixte
## Clairance fécale de l'αantitrypsine
-   Fuite intestinale physiolique de protéine. Si augmenté: entéropathie
    exusidatione, souvent associée à des maladies érosive (MICI), non
    érosive (coeliaque), (hypo)
-   αantitrypsine: inhibe l'activité catalytique de sérines protéases.
    Marqueur de fuite protéique intestinale
-   Interprétation :
    -   oedème ou hypoprotidémie avec hypoalbuminémie et
        hypogammaglobulinémie non explique par
        dénutrition/protéinurie/syndrome inflammatoire -\> la clairance
        de
        l'*α**x* − *a**n**t**i**t**r**y**p**s**i**n**e**d**i**a**g**n**o**s**t**i**q**u**e**u**n**e**g**a**s**t**r**o**e**n**t**é**r**o**p**a**t**h**i**e**e**x**s**u**d**a**t**i**v**e*
# Interprétation
## Protéines
source <https://www.memobio.fr/html/immu/im_el_pr.html> DIMINUTIONS
PROTEINES TOTALES
-   Défaut d'apport alimentaire : malnutrition, kwashiorkor
-   Défaut d'absorption : insuffisance pancréatique
-   Défaut de synthèse hépatique : insuffisance hépato-cellulaire,
    inflammation aiguë sévère, subaiguë ou chronique
-   Fuite de protéines : hémorragie, fuite urinaire, fuite digestive
    (entérocolite, maladie de Crohn), fuite cutanée (brûlure)
AUGMENTATIONS
-   Déshydratation extracellulaire : cf hydro-électrolytique
```{=html}
<!-- -->
```
-   Hypergammaglobulinémie
    -   polyclonale : parasitose, maladies auto-immunes (LES, hépatite
        auto-immune), sarcoïdose, purpura hypergammaglobulinémique
    -   m
## Kaliémie
### Hyperkaliémie
-   excès d'apport (rare)
-   transfert IC -\> EC :
    -   acidoe métabolique à trou anionique normale
    -   hyperosmolarité
    -   destruction tissulaire aigùe massive
    -   exercice physique
    -   β-bloquant, digitalique, again α-adrénergique
-   diminution excrétion rénale
### Hypo
-   carence apport (exceptionnelle)
-   transfert EC -\> IC
    -   alcalose métabolique/respiratoire (entrée K+ en échange de
        proton reglaré par les tampons)
    -   insuline
    -   β-adrénergique : stress, sablutamole
    -   stimulation hématopo̤è,se : vitamine B~12~, acide folique, anémie
        mégaloblastique
-   perte :
    -   rénale (fuite urinaire K\^+):
        -   HTA : hyperaldstéronésmie (activation SRAA, adénome
            surrénale), hyperminéralocorticisme (Cushing)
        -   HTA normale
            -   acidose tubulaire rénale, acidocétose métabolique
            -   alcalose métaboli: diurétique thiazidique/anse
                (chlorurie élevée), vomissement abondant (chlorurie
                basse)
    -   digestives (kaliurèse adaptée = diminuées) : diarrhée
        aigüe/chroniqu
## Ferritine
-   HFE
-   Syndrome métabolique
-   cytolyse hépatique (hépatite aigïue) : augmentation CST
-   syndrome inflammation (fe sérique et CST diminué)
-   alcoolisme chronique
-   surchrage fer
-   cytolyse msculaire (cardiqaue/périph)
## Liquide d'ascite
Si inflammation, protéines passent la membrane -\> doit diminuer avec la
diminution de l'inflammation TG: suivi post-op pour chylotorax
(accumulation de lymphe) afin de suivre également le réatbilssement
# Lipides
Valeur normales :
-   triglycéride \< 1.5g/L (ou 1.7 mmol/L)
-   LDL (calculé mais valable si TG \< 3.4 g/L ou 3.9mmol/L): selon les
    facteur de risque : \< 2.20g/L (5.7 mmol/L si 0)
-   HDL : protecteur si \> 0.60g/L
# Natrémie
Osmolalité = \$2  × \[*N**A*^+^\] + \[Gly\]  ≈ 285 \$ mOsm/kg d'eau
## Déshydratation extracellulaire = perte de sodium
Pure si iso-osmolaire (l'eau \"suit\")
Étiologie :
-   perte extrarénale : bonne réponse du rein donc oligurie, natriurièse
    effondrée, urines concentrées
-   perte rénale : pas de réponse du rein donc diurièse normale,
    natriurièse élevée, urines non concentrées
## Hyperhydratation extracellulaire = excès de sodium
Iso-osmolaire (l'eau \"suit\")
Étiologies : insuffisance cardiaque, cirrhose ascitique, syndrome
néphrotique surtout
## Déshydratation intracellulaire = perte d'eau
Donc hyperosmolalité plasmatique avec appel d'eau intra-cellulaire
Étiologie :
-   hypernatrémie =
    -   déficit en eau seul (DIC) =
        -   perte extra-rénale en eau =
        -   perte rénale en eau = diabète insipide
    -   déficit en eau \> déficit en sodium (DIC + DEC) =
        -   natriurèse adaptée (basse): sueurs, pertes digestives
        -   natriurèse inadaptée (normale): diurèse osmotique
    -   gain eau \> gain sodium = apport excessif NaCl
-   natrémie normale mais soluté osmotiquement actif : mannitole,
    éthylène glycol... -\> \"trou anionique\" entre osmolalité mesurée
    et calculée
## Hyperhydratation intracellulaire = excès d'eau
1.  Éliminer ****fausse**** hyponatrémie
    -   hyperprotidémie et hyperlipidémie (dilution)
    -   hypertonique : hyperglycémie important, méthanol, éthanol
2.  Hypoosmolaire = hyponatrémie vraie
    -   osmolalité urinaire diminué : apport augmenté (polydipsie,
        apport faible en solutié)
    -   osmolalité urinaire augmenté : extracellulaire
        -   diminué : déficit sodium \> déficit eau
            -   natriurièse adaptée (diminuée) : perte cutanées,
                digestive, 3e secteur
            -   natriurièse inadaptée (augmentée) : perte rénale :
                diurétique, insuffisance surrénale..
        -   normal : excès d'eau : SIADH++, hypothyroïdie,
            hypocortisolisme
        -   augmenté : excès d'eau \> excès sodium : insuffisance
            cardiaque, cirrhose hépatique, syndrome néphrotique,
            insuffisance rénale
## Traitement
-   HEC: gain de sodium (isoosmolaire) -\> éliminer le sel (apport ou
    diurétique)
-   DEC: perte de sodium (et d'eau car isomolaire) -\> apport sel (oral
    ou IV isotonique)
-   DIC : perte en eau
    -   pure -\> apport oral d'oeau (pas d'IV)
    -   global (perte en perte et sodium) -\> soluté hypoosmolaire
    -   avec HIC (perte en eau et gain sodium) -\> hypotonique +
        diurétique
-   HIC : excès d'eau -\> restriction hydrique et
    -   si DEC (excès d'eau, perte de sodium) -\> soluté isoosmolaire
    -   si HIC (excès d'eau et sodium) -\> restriction sodée
# Phosphatales alcalines
## Naissance
Très répandues dans les tissus.
## Vie
Libérées dans le sang lors de l\'altération de la membrane cellulaire
## Mort
## Effet
Permet le passage de métabolite à travers les membranes cellulaires
(catalyse l\'hydrolyse d\'esters monophosphorique en libérant du
phosphate)
## Indication
-   Maladies hépato-biliaire cholestatiques
-   Malades osseuses avec régénération ostéoblastiques
-   Grossesse avec cholestase gravidique
-   Certaines pathologise intestinales, suivi de certains cancers
## Dosage
# Phosphocalcique [[bonnefont]{.smallcaps}]{.tag tag-name="bonnefont"} {#phosphocalcique}
## Intérêt (Guyton)
Régulation fine calcémie
-   contraction musculaire (squelettique, cardiaque, muscle lisse)
-   coagulation
-   transmission nerveuse
Hypocalcémie= hyperexcitation (tétanie, épilepsie) car augmentation la
perméabilité membrane neuronale au sodium Hypercalcémie= hypoexcitation,
## Calcium
### Métabolisme calcium
99% squelette
Calcémie totale =
-   no diffusible (40%) liée aux protéines (surtout albumine)
-   diffusible = calcium ionisé (50%) \[=biologiquement active\] +
    calcium complexé (10%) \[sels de phosphate, oxalate, citatre,
    bicarbonate\]
*NB: calcémie diminue avec le pH* Rénal: Ca^2+^ et calciul soluble no
ionié est filtré mais la quasi-totalité est réabsorbé
![](../images/biochimie/calcium.png "calcium"){#calcium}
### Régulation
PTH = hypercalcémiant
-   stimulée par le phosphate
-   inhibée par le calcitriol
```{=org}
#+name: PTH
```
![](../images/biochimie/pth.png) Vitamine D = hypercalcémiant
-   absorption intestinale
-   résorption osseuses
-   rétroncontrôle négatif PTH
![](../images/biochimie/vitaminD.png "vitamine D"){#vitamine D}
calcitonine = effet opposé PTH mais moindre
### Résumé
1.  Os = 1ere ligne de défense via des sels de calcium dans les os
    (0.5-1%)
    -   hypercalcémie -\> dépôts de ces sels
    -   hypocalcémie -\> asbsorption 50% de l'excès de calcium peut être
        absorbé en 70%
        Mitochondriea (foie, intestant) = tampon additional
2.  Hormonal : diminution PTH dans 3min après hypercalcémie,
    augmentation calcitonine
## Phosphore
### Métabolisme
85% os Le phosphore sanguin = 90 hématies. Dans le plasma :
-   organique (15%) = phospholipides
-   minérale = ions de l'acide orthophosphorique
Élimination selles et surtout dans les urines (réabsorbtion partielle
dans le tubule proximal) Régulation = équilibre absorption intestninale,
réabsorbtion rénale, échange os \<-\> extracellulaire
-   FGF-23 = augmente excrétunio urinaire
    -   diminue réabsorbtion rénale
    -   synthèse calcitriol
    -   stimule inactivation calcitriol, 25-OH-D
## Magnésium
nécessaire à la sécrétion de PTH par parathyroïde
## Dosage
référence = calcium ionisé mais augmenté si acidose, diminué si
hypophosphatémie
-   Hypo/hypercalciméie : dosier calcémie, et phosphate
-   fragilité osseuse/lithiases rénale/néphrocalcinose : calcémie,
    phosphatémie, créatininémie, PTH, 25OH vitamine D, calciurie 24h
### Calcémie
-   à jeun
-   très sensible à l'albumine : plusieurs formules (imparfaites)
    -   corrigé = total + 0.02 × (4\*-albuminémie) si albuminémie \<
        40g/L
    -   liaison Ca^2+^ - albumine fortement dépendant du pH
        (proportionnel)
### Calciurie
-   à adapter selon le poids, apport (alimentaire + médicament)
-   plus élevée chez femmes ménoposée
### Calcium/créat urinaire
= dégradationosseuse
### Phosphate
0.80-1.45mmol/L chez l'adulte hémolyse = augmentation phosphotaes (GR
riches en phosphase)
Capacité du rein à réabsorber le phosphate
-   Taux de réabsorption du phosphate = 1 -
    `\frac{phosphaturie \times créatininémie}{phosphatémie \times créatininurie}`{=latex})
-   TmP/DFG = seuil maximum de rabosorption du phosphate -\> calculé à
    partir du TRP, phosphatémie et abaque
### PTH
immunoenzymatique. ne dose pas la PTHrp
### Vitamine D
-   25OHD =routine
-   1,2)OH~2~ D = difficulie, 2e indication
## Pathologies
### Parathyroïde
1.  Hyperparathyroïdie primaire
    -   Production inappropriée PTH.
    -   Fréquent, surtout féminin, asymptomatique/aspécifique
    -   Étiologies : adénome(s) parathyroïdes, hyperplasie autonomisée
        des 4 glandes parathyroïde, carcinome parathyroïdien (rare), NEM
        (1 surtout, 2)
    -   Diagnostic = biologique +/- scinti/échographie
        -   hypercalcémie, hypercalciuire
        -   +/- hypophosphatémie
        -   1,25(OH)2 D + marqueur remodelage ossex
    -   attention: PTH peut être normale haute. On peur avoir une HPP
        normocalcémique
    -   Diagnostic différentiel = hypercalcémie-hypocalciurie familiale
        bénignie (*CaSR*, *AP2S1*, *GNA11*) : hypocalciurie relative
    -   Traitement : chirurgical mais non systémiatique
2.  (Pseudo)Hypoparathyroïdie
    -   Hypoparathyroïdie = défaut synthèse PTH avec hypocalcémie, PTH
        basse/normale basse, phosphatémie haute/normale haut, calciurie
        le plus souven normale
    -   Pseudo-hypoparathyroïdie = résistance = hypocalcémie,
        hyperphospatméie mais PTH élevée
        -   microdel chr22 (di george), chirirguie, hypomangésémie
            chronique
### AVitamine D
Surcharge
-   intox vitamine D = très rares mais sévère. Génère hypercalcémie, que
    le rein essaye de compenser en augmentant la calciurie.
    L'hypercalcémie apparaït qand le rein est débordé 25OHd \> 150ng/mL
-   granulomatose (sarcoïdose): les cellulels du granulome (=
    macrophages + descendants) peuvent hydroxyler la 25OHD circulante et
    relarger la 1,25OH2D
    -   hypercalcémie, PTH basse, hypercalciurie, 25OHD normale et
        1,25OHd élevé, enzyme de conversion angiotensine élevée
-   hypersensibilité vitamine D : récessive, *CYP24A1*
Carence = rachitismie, ostémalacie
-   défaut d'absorption calcium, phosphore -\> hypercalcémie avec
    augmentation PTH -\> calcium normal mais tensadance à
    hypophosphatémie -\> défaut de minéralisation avec élévation PAL
Également, stimulation production éranle de 1,25OHD2, mais s'arrête
quand il n'y a plus de 25OHD -\> grave !
-   alimntation très riche en fibres /phytate (inhibe absorption
    intestinale calcium !!)
-   situation de résisstance : type 1, 2, 3
### Hyperparathyroïde secondaier IRC
-   PTH élevée, hyperphosatémie, hypocalcémie, déficit calcitriol
    -   Mécanisme : IRC -\>
        -   diminution synthèse rénale calcitriol
            -   dimination absorption intestinale phosphate + calcium
        -   rétentation phosphates -\> aumentation FGGH23 -\> augmente
            excrétion urinaire phosphate + diminution synthèse réranle
            calcitriol (cf supra)
### trouble réabsorbtion rénale duphosphate : diabète phosphaté
hypophosphatémie, calcémie normale
-   rachitisme héréditaire hypophoshatémique = fuite rénale de phosphate
    (Tmp/DFG bas) avec PTH normale / légèmenet élevée. Déficite relative
    en calcitriol qui aggrave hypophosahtémie
-   ostémolacalie tumorale hypophosathméique = production FGh23 par
    dtumeux mésenchymateusebénignise : cf supra pour la biologie avec
    1,25OH2D normale/basse donc inadaptée
### tumorale
sécrétion d'une substance analogue PTH = pepite apparénté PTH -\> se
fixe sur les récepteur PTHR1 et induit effet biochimique PTH -\>
diminution PTH
# PTH
## Effet
-   libéraction de calcium à partir de l'os (ostéoclastes)
-   réabsorbtion rénale calcium
-   via la vitamine D : absorption intestinale
# Vitamine D
## Naissance
2 sources
-   synthèse à partir des rayonnements UV sur la peau et d'un stéroïde
-   alimentation (vitamine D2 \[végétal\] et D3 \[animal\])
## Vie
1.  Accumulation dans le foie
2.  première hydroxylation conduit à 25-OH-vitamine D (calcidiol).
3.  Transport via le sang dans le rein puis une seconde hydroxylation
    rein conduit à 1,25-dihydroxy vitamine D (calcitriol = forme active
    de la vitamine D)
Le calcidiol est peu controlé mais la seconde est régulée par la PTH et
phosphatémie :
-   augmenté par PTH, hypophosphatémie, hypocalcémie (via PTH)
-   inhibé par hyperphosphatémie, hypercalcémie
![](../images/biochimie/vitaminD.png "vitamine D"){#vitamine D}
## Mort
Dégradation par oxidation/hydroxylation et excrétion dans les
urines/selles
## Effet
Calcitriol:
-   stimule l\'absorbtion intestinale du calcium et phosphose
-   os: favorise la minéralisation (en augmentant la calcémie)
-   rein : stimule la réabsorption tubulaire du phosphore et calcium
-   diminue PTH
## Indication
-   25-hydroxy-D = forme circulante prépondérante. Reflète les réserve
    -\> dosé si possibilité de carenc
-   1,25-dihydroxy-vitamine D (calcitriol) = ne reflète **pas** les
    stock : réservé à une anomalie de 1-α hydroxylation
## Dosage
# Hyperammoniémie - cycle de l\'urée
## Ammionac: Généralités
-   2 formes : NH~3~ (gaz), NH~4~^+^ (majoritaire)
-   Hautement toxique en excès -\> élimination sous formne d\'urée
## Ammionac : Fonction
-   source de nitrogène pour la synthèse des protéines + composés
    essentiels
-   maintien du pH
## Ammionac : Production
-   Intestin : digestion des protéine + désamination
-   Rein : excrété dans les urine / sang (désamination de glutamine)
Dégradation des acides aminés (pour énergie ou stockage sous forme de
graisse/glycogène) -\> désamination dans le foie
Transamination : le groupe amine est transféré vers l\'acide
α-ketaglutarique qui devient l\'acide glutamique
![](../images/biochimie/transamination.png)
L\'acide glutamique peut transférer son groupe amine également ou le
largue sous forme d\'ammoniac NH~3~
## Ammionaque : Vie
Introduit dans les acides aminés par la glutamine synthetase ou
glutamate dehydrogenase Sous forme de glutamine, va être transporté dans
le sang Glutamate + ATP + NH3 = glutamine + ADP+ P Principal moyen
d\'échanger des groupes amines entre les différents organes
## Ammionaque : Vie : pH
Tubule collecteur : H^+^ sécrété va se combiner à NH~3~ pour excréter
ion ammoniaque. Un ion biocarbonate va retourner dans le sang
![](../images/biochimie/tampon-ammoniaque.png)
Acide : augmentnation de la sécrétion d\'ion ammoniaque
## Ammionaque : Mort
1.  Extra-hépatique : Formation de glutamine : ammonia + glutamate -\>
    glutamine (enzyme = glutamine synthetase) qui sera transportée dans
    le foie Note: dans le cerveau, pas de formation d\'urée donc c\'est
    le même mécanisme !
2.  Intra-hépatique : cycle de l\'urée = converti en urée
## Ammionaque : Mort : cycle de l\'urée
![](../images/biochimie/cycle-uree.png)
Mitochondrie foie : ammoniac + bicarbonate catalés par cPS1
(carbamylphosphate synthase 1) (Celle-ci provient du glutamate +
acetylco) Le produit est transformé en citrulline avec l\'ornithine
Dans le cytosole hépatique : convertin en acide aminé (arginine)o à
l\'aide de 2 cataliste : ASS1 (argininosuccinate synthase 1) et ASL
(argininonsuccinate lyase)
Arginine est clivée en urée et ornithine et regénère ornithine qui
permet de redémarrer le cycle
## Ammionaque : Clinique
Cycle de l\'Urée = fondamental pour garder ammoniémie basse
Détoxication impactée si cirrhose, IRA, shunt portal... -\> accumulation
toxique -\> encéphalopathie hépatique (trouble neuropsy + coma)
symptômes non spécifiques en période néonatale : mauvaise alimentation,
vomissements, somnolence, irritabilité, tachypnée
Partiel : mmois ou des années après la naissance et est souvent
déclenchée par une maladie ou un stress catabolique.
-   perte d\'appétit, des vomissements cycliques, une léthargie ou des
    anomalies comportementales
-   tendance à éviter spontanément les protéines, en particulier les
    femmes présentant un déficit en ornithine transcarbamylase (OTC)
    (Scaglia et al 2002). Le r
2 premières année de vie : si prolongée, dommages irréversibles
(atrophie cérébrale, dilatation ventriculation, démyélination,
hypondensité) -\> épilepsize, troubles cognitifs important,
## Toxicité cérébrale
-   entrée dans les cellules de l\'amonniac -\> modification du tampon
    potassium (homéostasie électrolytique)
-   Protection contre hyperammoniémie : détoxication par conversion en
    glutamine
    -   stress osmotique -\> gonflement des astrocytes (mais n\'explique
        pas tout)
    -   mitochondrie astrocytes : glutamine -\>~glutamate~ + ammoniac
        -\> modification du pH, potentiel de mmebrane, ... modification
        de nombreux transportseux production de radicaux libre etc =\>
        avec modification du ca2+, effondrement du potentiel de membrane
        intérieure , diminution synthèse ATP -\> perte des
        mitochondrie + morts cellulaire
    -   cascade inflammation
    -   modification métabolisme mitochondrial
    -   perturbation du cycle de Krebs
    -   stimulation de glycose + inhibiton oxidation du pyrhuvate -\>
        produciton de lactate dans le c-eraux
-   Neurotransmission altérée :glutamine -\> désaminé en glutamate qui
    va activer récepteur NMDA. Excès de glutamate -\> aptoptose
    neuronale.
    -   modification neurotransimssion GACAergique
## Maladies congénitales : cycle de l\'urée
Une des 6 enzyme ou 2 transporteux défectueux -\> accumulation
Néonataal : pas d\'activité enzymatique (ou très faible)
-   symptômes à 24h de vie
-   impact cognitif, comportemental important
Plus tardif : activité résiduelle
-   déclenché par catabolisme protéqiue, IR, augmentation d\'ammoniac
    (sport, maladie, sepsis...)
taux de mortalité importante par encéphaloapathie
### Déficit CPS1
AR, 1/1 300 000 Non traité : encéphalopathie, épilepsie, coma, décès Bio
: hyperammoniémie + glutamine, diminution citruliline + arginine
(logique)
### Déficit NAAGS
AR \> 1/3 500 000 Seul à être traité Bio : hyperammoniémie + glutamine +
glutamate, diminution citrulline (logique) Non traité : détérioration
neuro heures/mois
### Déficit OTC
Le plus fréquent 1/56 500 transmission liée à l\'X !! oedème cérébrale,
épilespsie, coma Plus grave chez homme (variable chez femme) Bio :
hyperammoniémie + glutamine + alanine, diminution citrulline (logique)
troubles cogniif
### Déficit ASS1
clinique variable (parfois asymptomatique force tardive) Arginine
diminuée, citrulline augmentée plasma et urine et acide orotique dans
les urines (diminution activité onithine transcarbamylase ?)
### Déficit transport citrin
AR 3 formes
1.  néonatale : cholestase intrahépatique,
2.  Adulte : hyperamméniomé récurrente (début brutal adulte)
3.  enfant : dyslipidémie, troubles croissance Bio : hyperammoniémie et
    citrulline
    Clinique : neuropsy, délire, coma
### ASL
après 24h forme néonat : létharie, convulsion, coma, mort 2e plus
fréquent toruble de l\'urée : 1/70 0000.AR Acide argininosuccinique
élevé dans les urine + ammoniaque et citrulline augmenté
### Arginase 1
1/950 0000 Arginine augmentée, psasticité, régression mentale + moteur,
épilepsie
Si hyperammoniméie : atxaie
### ORNT1
Triple H (hyperonirthinémie-hyperammonémie-homocitrullinurie)
accumulation cytoplastimce ornithine + lysine Bio : hyperammoniméie
+ronthinie + homocitrulline dans les urine
## Maladie congénitale : acidurie organique
\> 65 maladies, AR 1/3 000
Néonat: décompensation métabolique = grave+++ vomissement, convulsion,
léthargie, hypotonie, acidose métabolique, lactate, kétonurie,
hypoglycémie
Bloc métabloique -\> accumulation d\'acide organieque dans les
tissus/fluides. Ex
-   acide propionique
-   acide méthylmalonique
-   acide isovalérique
Hyperammonémie = souvent dans les fornme classique. Lié à une
modification des cycles de krbes et de l\'urée ? Déficit en carnitine
qui accompagne ces maladies ?
## Oxidation des acides gras
a lieu dans les mitochondries, essential pour fournir de l\'énergie
quand il n\'y a pas de glucose AR 1/9000 Clinique variable, SNC souvent
affecté (hypoglycémie/hyperammoniémie)
Acide gras insuffisament utilisés Hypermamménion = très souvent
retrouvé, not. chez patients avec hypoglycémie, encéphaloathie,
insuffisance hépatique
## Dosage
Photométrie Interférence : hémolyse, pyruvate Pré-analytique : tube
vert, glace
## Traitement
-   dialyse
-   si rein rormal : \"scavenger\" (sodium benzoate, sodium
    phenylacetate...) SP = augmente crxtrétuion rénale de glutamine
-   supplémentation selon cause : arginine (CPS1, ...), citrulline
[Équilibre acido-basique](202404301046-%C3%89quilibreacido-basique.md)
[Acides aminés](202404301047-Acidesamin%C3%A9s.md)
[Acides biliaires](202404301049-Acidesbiliaires.md)
[Albumine](202404301050-Albumine.md)
---
title: Biochimie
tags: medecine biochimie
---

+++
title = "Virologie"
date = 2023-08-01
+++
# Clinique
## Uvéite
HSV chez l'enfant
## Pneumopathie
Expectoration plus rentable que LAB
## Péricardite
cause virales
-   **entérovirus** surtout
-   CMV, EBV, HHV6
-   +/- parvovirus B19 mais discuté car 75%
## Hépatite
Parentérale : B,D,C féco-oral : A, E Bilan séro EBV, CMV **pas** PCR
# Virus
Oncogénicité : si virus pousse pour la phase S (donc pas si apport
polymérase par le virus+++)
## Adénovirus
-   Spectre étendu d'infection aigüe
-   Persistance possible intestin (asymptomatique) -\> si
    immunodépression, sympto
-   très fréquent en population générale : pas de diag virologique !
-   résistant dans l'environnement, transmission souvent manuportée +/-
    épidémie nosocomiale
-   Diag: PCR
-   Transplanté (receveur CSH en pédia): infection sévère -\> suivi des
    réaction dans les selles
-   test antigénique (gastro-entérite): ne détectent pas toutes les
    espèces
-   ttt = ténofovir
-   y penser si cystite hémorragique chez greffé rénal
## Anelloviridae (adn)
-   virus nu, ADN circulaire simple brin, polarité négative
-   forte prévalence population générale
-   nombreux fluides biologiques et tissus
-   non pathogène pour humain
-   potientiel biomarqueur immunitaire chez patients transplantés
## Arboviroses
## BK
-   Latence rein/urothelium
-   Néphropathies chez transplanté rénal -\> tester urine : risque si
    **\> 7 log**
    -   risque virémie puis fibrose
-   Cystite hémorragique chez allogreffé
-   Suivi : PCR urine/plasma/sang total
-   Ttt : diminuer immunosuppression
## CMV
100% afrique, 50% france
-   tout organe peut être touché
-   nombreuses stratégies pour échapper au système immunitaire
-   infection latente à vie (ttt antiviral inefficaces)
-   virose opportunistes
-   primo/réactivation = bénigne si immunocompétent
-   sévère chez immunodéprime =\> surveillance
-   **infection congénitale virale la plus répandue**
    -   si primo chez mère
    -   ou réactivation/infection autre souche
-   diagnostic + surveillance : PCR
-   ttt : valganciclovir
Définition:
-   maladie à CMV = test CMV+ et symptomatique =\> ttt curatif
-   infection à CMV = test CMV+ et asymptomatique =\> ttt anticipé
Stades
1.  Primoinfection : symptomatique ou non, disséminaton hématogène
2.  Latence/persistence : pas de réplication virale et persistance dans
    les monocytes, macrophages, cellules endotéliales
3.  Récurrence : gravité selon status immunitaire : atteinte tissulaire
    si VIH, transplantation+++ Asymptomatique sinon
Femme enceinte : Note
-   greffe : rique si solide : CMV- recoit CMV+ ou réactivation receveur
    =\> primo infection, pneumopathie
-   VIH : récurrence CMV (rétinien, digestique, pulmonaire+++)
    Traitement: ganciclovir (ou prodrogue valganciclovir)
Pas de grosse concentration dans le sang (3-4log)
### Diagnostic
-   Primoinfection postnatale : IgM, IgG +/- CMV
-   Foetus : PCR CMV liquide amniotique
-   Congénitale : PCR urine/salive pour distinguer d'une inféction
    périnalae (sans conséquence mais excrétion virale J21)
-   Surveillance immunodéprimé : VIH+ et lymphocytes T CD4 \< 100/mm^3^
    -   fond d'oeil si positive ! (choriorétinine)
-   atteinte SNC: PCR LCS
-   digestive: biopsie digestive
## Dengue
-   zone tropicale/substropicale
-   La plus fréquente (flavirius)
### Clinique
-   si arthralgie, possible rash associé
-   TODO:
### traitement
symptomatique
## EBV (ADN)
-   Infection lytique et latente
-   ubiquitaire, transmis voie salivaire
-   \> 95% adultes
-   immortale et induit prolifération lymphocytes B
-   latence: 4 profiles d'expression cancers EBV: a minima expression
    EBNA
Adulte et \> 4 log
-   lymphome Burkitt (cellules B) chez enfant afrique
-   lymphmoe Hogdkin
-   cancer nasopharynx
-   VIH : lymphome non hodgkinien (malin), **post-greffe : syndrome
    lymphoprolifératif**, MNI
Stades
1.  Primoinfection : symptomatique ou non, dans muqueues oropharynix
    (cellules épithéliales et lymphocytes B). disséminaton hématogène
2.  Latence/persistence : pas de réplication virale et persistance dans
    les lymphocytes B mémoire
3.  Récuerrence : gravité selon status immunitaire : atteinte tissulaire
    si VIH, transplantation+++ Asymptomatique sinon
Diagnostic : Traitement: rituximab (anti CD20)
### Validation
IgM + sans IgG : immunodépression ?
## Encéphalite japonaise
Très peu de cas par voyageur : vaccination si \> 3 semaine en zone
rurale
## HHV6/7
-   Infection chronique persistante
-   Quasi totalité population
-   Intégration chomosomique 1% population et transmis cellules
    germinale
-   Infection : lymphocytes T, monocyte, macrophages, cellules gliales
    SNC, hématopoétique
-   Infection activation (primo/réactivation): asympto/bénin (exantème
    subit = primo HHV6)
-   Encéphalite possible, surtout immunodéprimé
-   Rôle débatut pour SEP, myocardities, SIDA+++
-   Diagnostic : PCR (attention iciHHV6, suspecté si 6log -\>
    **confirmation bulbe de cheveux**)
-   Ttt gaciclovir+++
-   DRESS: V7
-   ID: réactivation: syndrome pseudogrippal +/- défaillance d'organe
Clinique
-   Exanthème subit/roséole infantile
-   réactivation si dRESS (toxidermie grave)
-   fièvre, convulsion, infection respiratoire/digestive, syndrome
    mononucléosique
## HHV8
## HPV
-   HPV à haut risque : cancer col utérus, majorité cancers anaux, une
    partie des cancers anogénitaux et oropharynx
-   infection col utérin = très fréquente (surtout avant 30 ans) mais
    transitoire dans la majorité des cas -\> ne pas traiter en l'absence
    de virus !
-   pas d'infection persistante par un HPV haut risque : risque
    quasi-nul de cancer de col de l'utérus
-   persistance de l'infection et risque de progression supérieurs si
    infection par HPV16
-   recherche HVP haut risque = plus sensible que cyto pour détecter le
    slésions de haut grade au niveau du col utérin.
-   choix de la méthoed biomol = selon recos internationales
-   vaccin prophylactique = protège contre la majorité des cancers
    attribuables aux HPV
### Algorithme
-   25-30 ans = cyto seule (sinon on détecterait trop de HPV car pic à
    l'activité sexuelle)
-   \> 30ans : PCR
    -   positive -\> cyto: si anomalie, colposcopie, sinon test à 1 an
### PCR
rendue positive si \> seuil détection et \> seuil clinique
### Prévalence
-   HPV16~~+~~ quelque soit le cancer
-   HPV18 cancer col utérus
### Génotype
3 tests possibles
-   détection HPV sans génotype
-   16 et 18
-   16, 18, 45 autres
-   HPV
## HSV (adn)
-   Dermotrope et neurotrope
-   Phase latente : persiste à vie dans les ganqlions nerveaux
    sensitifs.
-   Réactivation de fréquence variable +/- clinique
-   Phase latente : antiviraux inefficaces =\> éradication impossible
-   Formes grave chez nouveau-né, nourisson eczémateux, immunodéprimé
    **ou** oeil, encéphale, fois
-   Diagnostic:
    -   autres cas : PCR = la plus utilisé mais ne signifie pas qu'il y
        a du virus infectieux+++
    -   méningoencéphalite herpétique = PCR sur LCS
-   
-   TTT : aciclovir. Si forme grave, instaurer en probabiliste
    Intubé \> 5log = possible implication
## HTLV
Clinique
-   leucémie à cellules T
-   paraparésie spastique tropicale = neuromyélopathie chronique
    40-55ans
Transmission mère-enfant (**allaitement**)
## JC virus
Immunodépression : leucoencéphalopathie mulitofocale progressive (LEMP)
= foyers de démyélinisation -\> y penser si VIH avec déficit CD4+
-   patients VIH ou immunosuppreuse
-   Pas de traitement
-   évolution généralement fatale
## Polyomavirus: BK, JC, MC, TS
-   Ubiquitaire
-   Pouvoir pathègen seulement chez immunodéprimé
    -   BK: attente rénale et vésicales chez les transplantés
    -   JC : LEMP si immunodéprimé
    -   MC: carcinome neuroendocrite des cellules de Merkel (âgé ou
        immunodéprimé)
    -   TS: dysplasie sévère des follicules pileux chez les
        immunodéprimés
-   Pas de traitement antiviral -\> restauration immune ou diminution de
    l'immunosuppression
## Parvovirus
-   tropisme précurseurs médullaire lignée érythroïde
-   précoce : anémie, crise érythroblastopénie aigüe. 2eme phase =
    production anticorps (éruption, arthralgie)
-   mégalérythème épidémique, arthralgique -\> diag clinique
-   sauf si compliqué ou contact femme enceinte
-   anomalie constitutive globule rouge -\> crise aigüe -\> transfusion
    culots
-   immunodépréssion : anémie chronique -\> Ig polyvalente
-   foetus: anémie profonde + myoc'ardite virale +/- anasarque
    foetaplacentaire -\> transfusion pour éviter mort in utero
### Physiopatho
-   Moelle osseuse -\> infection + lyse des précurseurs érythroïdes -\>
    **anémie centrale**
### Clinique
-   Bénigne che l'enfant
-   **Grave** si **anomalie globule, rouge, immunodéprimé foetus**
-   Enfant: mégalérythème épidémique (5eme maladie)
-   Atteinte cardiaque
-   Adulte (30%): polyarthralgie bilatérale symétrique extrémité
-   Atteinte érythroblastes: problème si diminution de la vie des
    globules rouges car l'érythropoièse ne compense plus l'hémolyse
    périphérise
    -   anomalie de l'hémoglobine : drépanocytose, thalassémie
    -   protéine membrane : sphérocytose , Minkowski-Chauffard
    -   métabolisem G6PD =
    -\> crise (anémie brutale et profonde) mais transifoire
-   **Attention femme enceinte** ! GR immatures
    -   mort foetale
    -   anasarque (lyse GR = modification pression osmotique)
## Prévalence
-   EBV, HHV6, VZV 95%
-   HSV2 60-80%
-   CMV 50% (plus dans les pays du sud)
-   HSV1 10-50
-   HHV8 \< 10
## Puumala
-   Clinique
    -   Fièvre hémorragique avec insuffisance rénale
    -   +/- myopie transitoire
-   Géographie \~ forêts : pays nordiques, Franche-Comte et
    Champagne-Ardennes
-   Fait partie des Hanta virus
-   Transmission par les excréments des rats
## VCH
Charge virale: augmente vite et fort mais diminue à 0 sous traitement
### Traitement
2 antiviraux d\'action directe (ex: sofosbuvir + veplatasvir)
## VHA (arn)
-   petite taille, ARN simple brin, polarité positive
-   excrété sous forme nue dans les selles mais circule dans le sang
    sous forme quasi enveloppé
-   multiplication dans les hépatocytes (sans effet cytopathique)
-   Lésions résultatns des réponses immuntaires (inné et adaptative) de
    l'hôte qui détruisent les hépatocytes affectés
-   maladie aigüe fréquente
-   diagnostic : IgM spécifique
-   clinique selon âge : asympto avant 5 ans, le plus souvent
    symptomatique après
-   **pas d'infection chronique**
-   vaccin (qui peut servir de prophylaxie avant et après exposition)
-   risque épidémique dans population âgée par amélioration condition
    d'hygiène, diminution circulation et baisse séroprévalence
    (paradoxal !)
### Notes
-   Trasmission: hautement résistant + écrétion dans les selles
    -   risque : hygiène précaire, traitement eaux usé inefficace
    -   proximité VHA
    -   HSH
    -   zone d'endémie
-   Clinique
    -   4 semaine incubation
    -   prodrome pseudogripal
    -   état: hépatite bioloqique : asymptomatique chez l'enfant,
        bruyant adulte, rare hépatite fulminante
        -   attention à la prise de paracétamol
        -   **pas de portage chronique**
-   Diagnostic = sérologie : **IgM antiVHA seulement si hépatite
    aigùe**, IgG antiVHA = passé ou vaccination
-   **Déclaration obligatoire**
-   Vaccin + rappel = protection à vie
## VHB (adn)
-   enveloppé ADn circulaire partiellement bicaténaire et extrêmement
    compact
-   multiplication dans hépatocytes (pénétration via récepteur NTPC)
    sans effet cytopathique
-   cytolyse lié à la réponse immunitaire
-   toute infection peut promouvoir le développement d'un
    hépatocarcinome
-   1ere étpa : formation cccDNA inta-hépatique (persiste à vie !) +/-
    intégration génome humaine (facultatif)
-   multiplication virale via un intermédiaire ARN avec une
    transcriptase inversée portée par la polymérase virale et
    responsable de l'émergence de nombreux variants génétique
-   plupart de liquides biologique avec concentation importante
-   contamination: sexuelle et toxico IV (pays industrialisé),
    mère-enfant -\> enfant (pays ressource limité)
-   complications: asymptomatique - cytolitique sévère voire fulminante
-   persistance \> 6 mois : risque hépatite chronique avec évolution
    possible cirrhose/cancer foie
-   dépistage AgHBs, Ac antiHBs, Ac antiHBc
    -   AgHBs positif : chercher coinfection VHD, sérologie HBe, charge
        virale, atteinte hépatiqiue
-   vaccin VHB = seule prévention possible HVB, HVD, hépatocarcinome
-   traitement : IFN (interféron pégylé), analogue nucléositique mais
    éliminent rarement AgHBs
### Notes
Transmission: percutané, muqueuses, salive, sécrétion vaginale.
Évolution: 10% porteur asympto ou hépatite chroniqu (+/- cirrhose/cancer
du foie)
Structure : enveloppe extérieure (Ag HBs) et nucléocapside (Ag HBc)
Charge virale: évolution en \"vague\", moins élevée que VHC. Sauf pour
infection congénital avec très fortce réplication virale asymptomatique
jusque 25-30 ans, puis réponse immunitaire (symptômes variables)
**C'est la réaction immunitaire** qui abime le foie et non la
réplication.
### Sérologie
-   Ac anti Ag HBc = témoin d'une infection mais persiste après
    guérison+++
-   Ag HBe = en général, réplication virale active. Disparait avant Ag
    HBs. Séroconversion Ag -\> Ac antBHC = résolution ou rémission
Attention: AgHBe, Ac antiHBe: utilisé seulement pour classification.
réplication. Ne pas utiliser pour distinguer infection aigüe (ex: Ac
antiHBc)
Sérologie
-   Ac antiHBc: compétition. Négatif si \> 1. Sensibilité/spécificite
    100%
### Cinétique des marqueurs
-   Hépatite aigüe guérie : AgHBs+ 1 à 3 mois avant clinique/bio, puis
    Ac antiHBc
    -   NB: AgHBe souvent associé à réplication virale, disparaît avant
        AgHBs
-   fulminante
    -   stade aigu : **IgM anti HBc** constant mais attention, **AgHBs
        et AgHBe peuvent être négatifs**
    -   réaction*chimio-induite* surinfection hépatite D: ?
-   hépatite chronique : AgHBs \> 6 mois, AgHBe et Ac antiHBc positif
-   séroconversion (= négativation)
    -   HBe = négativation AgHBe et Ac-antiHBe positif = évolution
        favorable
    -   HBs = négativation AgHBs et Ac-antiHBs = objectif ultime
-   charge virale = suivi chronique car corrélé risque fibrose/cancer
    foie
NB: charge virale peut être négative avec AgHBs + car il y a une
éxcrétion d'AgHBs \"vides\" par le réticulum endoplasmisque alors que
les antiviraux vont agir sur la formation \"complète\" du virus
### Interprétation
  AgHBs   Ac AntiHBs   Ac AntiHBc   Interpretation
  ------- ------------ ------------ -------------------------------------------
  \+                   \+           Infecion évolutive (récente ou chronique)
                                    -\> IgM, évolution à 6 mois
  \+                                Hépatite aigüe, post vacin
                                    faux positif
          \+                        Vacciné ou immunoglobuline
          \+           \+           Infection guérie
                       \+           Faux positif, contact
                                    hépatite aigùe, mutant AgHBs (Asie)
                                    Pas de contact
**AcHBc isolé** =\> - IgM HBcpour différencier phase aigùe, ADN VHB et
acVCH
-   possible sous traitement
-   possible si réplication VHC en parallèle (notion d'équilibre)
### Traitement
**tenofovir**, (ancien: lamivudine, emtricitabine)
## VHC (arn)
-   ARN simple brin de polarité positive. capside icosaédrique et
    enveloppe
-   hépatotrope -\> infection aiqüe e chronique
    -   aigüe = généralement asymptomatique et évolue vers chronocitié
        dans la majorité
    -   chronique : activité nécrotico-inflammatoire et fibrose
        hépatique (gravité variable)
-   hépatite chronique = 2e cause de cirrose et de carcinome
    hépatocellulaire après l'alcool. 2500 décès/an
-   curable par traitement antiviral avec diminution/éradication lésions
    et régression fibrose
-   révolution avec nouveaux traitement sans IFN avec \> 95% efficacité
    (inhibiteur de protéase+++)
-   importance du dépistage
## VHD (arn)
-   Virus défectif, seulement chez individus infectés par VHB. Utilise
    les protéines d'enveloppe du VHB pour former les particules virales
    infectieuses.
-   ORF -\> 2 isoformes proténiques : la petite (s-HDAg) activate la
    réplication du génome, la grande (L-HDAg) fait inhibent la
    réplication
-   CoinfectionVHB VHD non négligeable (10-20 millions) -\> maladie plus
    sévère (aigüe et chronique)
-   diagnostic : Ac anti-BHV et charge virale plasmatique
-   Traitement : INF α-pégylé mais peu efficace
-   vaccination VHB protège aussi contre VHD
## VHE
-   Pays à ressources limités : grandes épidémies, mortalité élevée chez
    femmes enceinte
-   Pays industrialisés : transmission zoonotique, transfusion,
    chronique chez l'ummindéprimé, formes sévère si atteinte chronique
    du foie, atteinte neurologie
-   Diagnostic : IgM anti-VHE (+ ARN viral sang/selles chez
    l'immunodéprimé)
-   Ribavirine si chronique
## VIH
Patient connu: western blot peut être négatif ! Épidémio: VIH2 = 2%
primo: objectif
-   -2Log à ??
-   \< 400/mm^3^
-   \< 50 copies/mL à 6mois
### Diagnostic
Ac-anti VIH1 et 1 et Agp42
-   négatitf: pas d'infection si exposition \> 3 semaines
-   positif: western-blot
    -   positif: contrôle 2e prélèvement pour éviter erreur
        d'identification + Déclaration Obligatoire (quand ??)
    -   négatif/douteux: primo-infection ? Ag p42 et ARN VIH1
        -   négatif = réaction non spécifique en l'absence de traitement
            ou exposition VIH2
        -   positif = primo-infection probable
confirmation par Western blot: obligatoire pour ne pas passer à côté
d'une co-infection VIH2 !!
IgG contre
-   glycoprotéine transmembranaire (gène *env*): gp160,gp120,gp41
-   capside/matrice/core : p55, p24,p18 (gène *gag*)
-   enzyme virale (p66, gène *pol*)
-   intégrase : p34
-\> 2 bandes *env* et 1 bande *gag* pour *pol*
-   Plutot précoce : glycoprotéine, p55,p24
-   Plutôt tardif : p34
### Bila initial
Séro EBV, CMV
### Traitement
1 ou 2 inhibiteur nucléosidique transcriptase inverse + 1 non nuléo ou 1
intégrase
-   1ere ligne :
    -   dulotegravir + 2 inhibiteur nucléosidique.
        -   Attention: abacavir : contre indiqué HLAB\*5701 risque
            d'hypersensibilité
    -   Sinon efavirenz - 2 INTI
    -   Enfant : raltégravir + 2INTi
Primo:
-   objectif = diminuer contagiosité.
-   Utiliser traitement avec forte barrière génétique
-   Si possible, traitement par ?? pour faire chuter la charge virale
    EI: tenofovir = nephrotoxique, sauf forme alafénamide daru = pb
    cardio vasculaire
    Note: bithérapie possible dès début. Sinon allègement avec CV
    indétectable depuis 2 ans
### Résistance
Lamivudine, emtricitabine = mutation M134 V/I
-   codong ATG donne soit ATA (I) sout GTA (V): le premier est plus
    fréquent à cause d'APOBEC
    APOBEC= enzyme qui protège des infection virale : édition ARN C-\> U
    qui rend la réplication quasi-impossible. Le VIH a ViF qui désactive
    cette enzyme. NB: APOBEC peut éditer le génome intégrer (peu d'effet
    ? contrairement à EBV)
## VZV (adn)
-   Dermotrope et neurotrope
-   Latence ganglion nerveux sensitifs -\> éradication impossible par le
    sytème immunitaire ou antirétroviraux
-   Primo = varicelle : généralisée, pendant l'enfant.
    -   presque toujours symptomatique.
    -   formes grave varicelle chez immunodéprimé = (val)aciclovir
    -   augmentation nombre cas au printemps
    -   femme enceinte: risque
        -   avant 20SA: risque congénital
        -   3 semaines avant accouchement : néonat sévère (risque majeur
            à J-5 et J+2)
-   Réactivation (endogène) = zona, limité dermatome
    -   pas d'épidémie
    -   algie post-zostérienne = principale complication après 50 ans
        =\> valaciclovir en prophylaxie
-   vaccin ! (varicelle + zona)
## VZV (adn)
-   Dermotrope et neurotrope
-   Latence ganglion nerveux sensitifs -\> éradication impossible par le
    sytème immunitaire ou antirétroviraux
-   Primo = varicelle : généralisée, pendant l'enfant.
    -   presque toujours symptomatique.
    -   formes grave varicelle chez immunodéprimé = (val)aciclovir
    -   augmentation nombre cas au printemps
    -   femme enceinte: risque
        -   avant 20SA: risque congénital
        -   3 semaines avant accouchement : néonat sévère (risque majeur
            à J-5 et J+2)
-   Réactivation (endogène) = zona, limité dermatome
    -   pas d'épidémie
    -   algie post-zostérienne = principale complication après 50 ans
        =\> valaciclovir en prophylaxie
-   vaccin ! (varicelle + zona)

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title = "Immuno-hématologie"
date = 2024-01-20
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# Fiches
- IgM : anticorps froid (optimum 4°), ne passent pas la barrière hématoplacentaire, agglutation spontanée, fixe le complément
- Ig : optimium 37`, peut passer la barrière hématoplacentaire
![TIA](/images/hematologie/coombs-indirect.png)
![TIA](/images/hematologie/coombs-direct.png)
- Test indirect antiglobuline (RAI): plasma patient + globules rouges connus + antiglobuline
- Test direct antiglobuline (TDA): globules rouges patient avec Ac + antiglobuline
- ABO, Lewis, P1, MN = tissulaire, glucidique, non propre à l'Homme, anticorps naturels
- RH, Duffy (FY), Kiddl, Ss : propre aux GR, Homme, proétique, pas d'anticorps naturels
- Rare : Lu (b-) (0.1% Lu (a+, b-) et exceptionnel Lu(a-,b-))
- Antigène public (>= 99.9%) : H, LU2, KEL2, LEK4
- Attention : un c+ en France est probablement D+
# Phénotypage érythrocytaire
Antigènes des groupes sanguins : 
- portés par glycolipides ou glycoprotéines
Classification
1. ABO et associés = tissulaires 
   - GR mais pas que
   - pas propres à l'homme
   - naturels
   - synthétisent enzymes qui vont produire les antigènes (pas de production directe par les gnes)
2. Rhésus et autres = inverse
Anticorps 
- naturels = apparait spontanément, présent milieu extérieur, stimule système immunitaire
- immuns = après grossesse, transfusion, greffe incompatible
- réguliers = toujours présent si antigène absent (ex: antiA)
- irrégulier = peut être absent malgré antigène (ex anti-D)
- 1 seul échantillon, 1 seule détermination si automatique (2 techniciens si manuelle)
- Groupe sanguin = ABO, Réhus (RH2,3,4,5), KEL1
- Indications limitées : transfusion, grossesses (pour transfusion)
- Choix pour transfusion : 
- toujours ABO
- protocole RH-KEL1 : femmes de la naissance à fin période procréatrice, RAI positive, hémoglobinopathie, transfusion itératives, groupe sanguin rare
- Pour un groupe valide : 2 déterminations, 2 prélèvements indépendants, étiquettage et identité stricte du patient (risque vital !!)
## Notation
Exemple pour A+ Cc ee
1. A CcDee
2. A RH 1,2,-3,4,-5 (car 1=D, 2=C, 3=E, 4=c, 5=e)
3. A+ E- (on ne rend que les négatifs)
## ABO et associé
### ABO
Le plus important des groupes.
Nature glucidique : ABO -> glycosyl transférase
- groupe A = antigène A, anticorps antiB
- groupe O = pas d'antigène A ni B, anticorps anti A et B
-  Génétique: A et B co-dominant, O récessif, code pour une enzyme et non l'antigène dircetement
1 gène ABO
- allèle A et B : forte homologie, enzyme codée ont le même substrat (sustance H), codominant
- allèle A avec délétion : enzyme est inactivée
- donc 
   - groupe A => 1 allèle A, 0 allèle B
   - groupe B => 1 allèle B, 0 allèle A
Substance du base (tous les individus) -> enzyme H (codée par gène H chez la plupart des individus)
  - individu O = rien de plus
  - individu A: +enzyme A
  - individu B: +enzyme B
Substance H = produite par substrat H
Groupe Bombay = pas de gène H donc anticorps antiA, B et **H**
Donc 
- que du H = groupe A
- que du A = groupe A1 (fort)
- majoritairement A = groupe A2 (faible)
- idem B
2 épreuves (il faut ja concordance !!)
1. antigènes A et B sur les globules rouges (mis avec sérum Ac antiA et B)
2. anticorps anti A et B dans plasma (avec hématies test A B)
Note: sous-groupe A1 et A2 mais pas d'intérêt en transfusion
#### Variants ABO
![](/images/hematologie/groupe-a.png)
A1 (80%) : 
   - enzyme A1 : convertit tous les antigène H en A -> *Anticorps naturel irrégulier anti-H* (dangereux si actif 37%)
   - Ag A1
A2 : enzyme A2 : convertit tous les antigène H en A
   - pas d'Ag A1 -> anticorps antiA1
   - pas d'anticorps antiH
#### Phénotype rares
- Phénotype bombay : absence d'antigène A, B et H -> anticorps anti-A,B et H très puissant !
- phénotypes H déficient : 
   - non sécréteur : Bombay (h/h se/e), Bombay réunion (un peu d'antigène H)
   - sécréteur (paraBombay) : AgH absent des globules rouges mais dans sécrétions
   - NB: -> anticorps antiH moins puissent pour Bombay réunion ou para-Bombay
- faible expression antigène A B
- cis-AB : 2 allèles transmis comme un (d'ou le cis-)
- B(A): les hématies du sujet B peuvent être agglutinées par des anticorps anti-A. Idem pour A(B)
- acquis: B, A, perte expression partielle chez patients hémato
#### Anticorps 
Attention, il y a bien 2 types d'anticorps en ABO !
- naturels : réguliers, surtout IgM, ne passent pas la barrière hémato-placentaire, 3 à 6 mois après la naissance
- immuns : irrégulier : après allo-immunisation (grosesse), hétéro (vaccins), IgG, passent la barrière hémato-placentaire
Antiènes dans le milieu extérieur (bactéries) -> immunisation
 - Recherche antigène A, B (à partir d'anticorps)
 - Recherche anticorps antiA, antiB (à partir hématie tests)
#### Régles
Incompatibilité :
- donner des GR à un patient ayant dans le plasma des anticorps contre cet antigène
- donner du plasma avec des anticorps à un patient qui a des antigène sur le GR
Sinon hémolyse intra-vasculaire par activation du complément 
- libration des cytokines, protéines inflammatoirre -> état de choc + arrêt cardiaque
### Hh  et SEse
- Gènes H et SE -> haplotypes HSE, Hse, hSE, hse
   - codent pour la même enzyme mais sur des cellules différentes (H = érythroblaste, SE = muqueux, épithélial) avec production antigène H
   - h et se = silencieux ("non sécréteur")
    
- Phénotype H déficients : pas d'antigène H, mais anti-H plus ou moins intense (exemple du phénotype Bombay qui a un anti-H très puissant ("receveur dangereux"))
- Anticorps antiH: dangereux chez sujet Bombay, Ah ou Bh
#### LE (ancien. Lewis)
- Peu utile pour transfusion
- Pas un vrai système de groupe sanguin mais sécrétion/tissulaire (existence d'une substance LE1 ou LE2 mais seule la second est dans les globules rouges).
- Enzyme produit antigene seulement dans cellules sécréteuses (muqueuse de glande salivaire, cellules inconnues)
- antigène adsorbé par le globule rouge et non produit
- Anticorps : anti-LE1, LE1, LebH, LebL+++.
- dépend du gène sécréteur (SE) et du gène Lewis (Le)
   - se/se et le/le : pas de sécrétion, pas de Lewis dans la cellule sécrétantes = reste tel quel (précurseurs type)
   - se/se et LE : enzyme -> antigène Lewis a
   -  SE et LE : antigène H d'abord puis antigène Lewis b (action successive des 2 enzymes)
- défini à 2 ans donc pas d'impact obstrétrical
- chez la femme enceinte, les antigènes vont se décrocher
Anticorps : 
- naturels et irréguliers
- hémolysant dans certains cas
- anti Le^a : /jamais chez les Le^a négatif
- anti Le^b : le plus sovuent chez Le (a-,b-), très rarement chez  /jamais chez les Le^a négatif
#### P1PK et globoside
- P1PK = 
   - 3 antigènes (P1, Pk, NOR)
   - anticorps : 
      - anti-P1 : fréquent, pas utile en transfusion ou obstétrique
      - anti-PP1PK = naturel, régulier, **attention transfusion**, **fausses couches précoces, à répétition**
- Globoside= 
   - 1 antigène P (très rarement absent)
   - allo anti-P = hémolyse transfusion
   - autoantiB = hémoglobinurie a frigorue
### Système LU
Gène LU
- 20 antigènes 
   - 4 couples d'antigènes dits antithétiques car il faut au moins l'un des 2 (a ou b) (sinon très rare)
   - 12 ag fréquents
- Lutheran b = rare (impasse transfusionnelle)
- anticorps 
   - anti LU1 = rare
   - anti LU2 = très rare, actif à 37° donc *attention transfusion*
   - antiLU3 = receveur dangereux
### Antigène I et i
Ag i se transforme en I (sinon extrêmement rare -> avec anticorps anti I: **pas de transfusion possible**)
## RH1/D et RH-KEL1/Rh-Kell
### RH1/D
- Propre à l'homme et GR
- 5
- Recherche antigène RH1/D (avec anticorps)
- 5 antigène majeurs C, E, c, e Kell (RH2, 3, 4, 5 et KEL1 resp.) 
- le plus immunogènes
- accidents transfusionnels graves, maladies hémolytique du nouveau-né parfois graves
- 2 gènes étroitement lié sur chromosome 1 
   - RHD : présent -> code protéine D -> D+, sinon D-
   - RHCE : 4 allèles possible pour une protéine RHCE  Ce,CE, cE, ce
- C/c et E/e sont antithétique (si absent, autre présent en double dose: ex: C- -> c+)
- e 98% ! (quasiment public)
Transmission: D  = dominant
Nomenclature : D+ C+ e- E- par exemple, RH 1,2,-3,-4
Variants :
- soit moins de sites antigèniques  (Ag faible) -> pas d'alloimmunisation
- soit épitopse normaux (sites antigénique normaux, diminués)  (Ag partiel) -> allo-immunisation possible avec anticorps antiD "sauvage"
- recherche biomol si hémoglobinopathie, femme subsaharienne < 50 ans, femme caucasienne < 50 ans si C-, E- (les D partiels y sont associé)
#### Anticorps
- Immun : induit par grossesse/transfusion incompatible
- IgG, traversent la barrière
- le plus immunogène : RH1 (D) surtout, puis RH4 (c)
### KELL
- Précurseurs précurseurs lignée érythroiide 
- KEL1 = pouvoir immunogène important
- Antigènes
   - 2 principaux et antithétique : K (KELL1,), k (KELL2 ou cellano) = antigène public en france
   - autre : Kbpa, Kpb (KEL3 et KEL4)
- Anticorps : IgG, traversent la barrière hémato-placentaire
   - antiKEL1 = fréquent
   - antiKEL2 et 4 = **impasse transfusionnel**
### Impact délivrance
RAI positive  avec allo-immunisation : anti RH1,2,3,4,4 et KEL1 -> phénotype négatif pour l'antigène et respect de tout le phénotype RH KEL
Femme de la naissance à la fin de l'âge de procréation : respect de tout le phénotype RH KEL
## Système FY JK MNS
- Les plus important en transfusion avec Rhesus et Kell
- antigènes propres aux globules rouges
- antigènes propres à l'homme aux
- bien développé à la naissance
- le plus souvent immun (IgG)
- **accident transfusionnel très graves**
### Duffy
- 2 antigènes : FY1 et FY2 (Fya et b resp.)
- Population caucasienne : 3 phénotypes : (a+,b-), (a+,b+) et (a-,b-)
- *Pop. africaine : le plus répandu (a-,-b)* !
Public : prévalence > 99.8%
- Ag FY3 : absence (a-,b-)
#### Génétique
- Chr 1- 
- gène /DARC/ et protéine DARC
- porte d'entrée du plasmodium dans globule rouge
- exprimé rein, rate, poumoin+++ (attention aux greffe)
- nb de site antigénique plus faible si hétérozygote qu'homozygote (effet-dose)
- enzyme protéolytique : utile pour identification (ex: papaïne : détruit antigène FY1 et FY2, trypsine pour anticorps anti FY1 et FY25
- FY*A et FY*B codominant 
   - FY*A produit Ag FY1 et FY2
   - FY*B produit Ag FY2 et FY2
- polymorphisme
   - allle FY*X : produit antigèn FY2 d'expression  affaiblie -> FY*A/Fy*B de phénotype apparent (a+, b-) mais en réalité (a+,b+)
   - allèle, FY*B_null : silencieux mais uniquement dans globule rouge. Récessife : phénotype (a-,b-) dans gR mais (a-,b+) dans autres cellules 
      - mutation promoteur gène: facteur de transcription ne se fixe pas HGAT1 donc pas de transcription du gène dans lignée GR
   - FY*0 : très rare, pas d'expression DARC donc pas d'antigène FY sur globules rouges et autre cellules -> vrai phénotype null (a-,b-)
      - très courant afrincain, très rare caucasien:
      - **receveur dangereux** car produit antiFY1, 2 et surtout **3**
- plasmodium vivaux et knowlesi utilige l'atigène FY pour traverser la membrane -> sujet (a-,b-) sont protégé
#### Anticorsp
- Immun IgG
- fixe parfois complément -> **grave**
- antiFY1, antiFY2 : **GCR phénotypé FY typés négatif**
- anti FY3 : immuns, origine transfusionelle (fréquent drépanocytaire)
   - risque d'hémolyse : **hyperhémolyse** chez drépanocytaire
### Kidd (JK)
- 2 antigènes principaux JK1 et 2 (a et b), *antithétique*
   - exprimé aussi dans rein (attention refjet geffe)
   - 2 allèles codominant JK*01 et 02 produisant antigèn JK1 et 2.
   - (a-, -b) très rare
- Ag JK3 fréquent
- Gène : rôle transport urée
- Effet-dose (variant nb site antigénique) mais pour *certains* antiJK1 et JK2
#### Anticorps
- IgG fixant le complément (hémolyse intravasculaire)
- antiJK1 *perfide et dangereux* car difficile à identifier (limite de détection) et très hémolysant, se réactive rapidement
   - **accidents hémolytiques graves**, rejet greffe rénale
- antiJK1 et 2 positif -> **CGR phénotypés négatifs et comptabilisés** 
  - **épreuve de compatibilité peut être négative**malgré des anticorps présents en faible quantité donc on transfuse du JK négatif
- JK3 = (a-,b-) : attention car anticorps anti JK1 et 2..
- auto-anticorps possible
### MNS
- 48 antigènes dont 35 fable prévalence
   - 4 antigènes principamux : MNS 1 et 2 (M et N) (antithétiques), 3 et 4 (antithétiques, S et s)
   - antigène U = exprimé si S ou s (sinon peu ou pas exprimé)
- 3 gènes : GYPA, B et E -> code pour glycophorine A et B
- Phénotype rare : S- s- U-
   - exceptionnel caucasion, 2% afroantilons
   - phénotype U- : délétion gène : déficit total GPA, **anti-U très puissant**
   - phénotype Uvar : U faible et partiel (qualitatif et quantitaf)
   - attention les 2 ne sont pas incompatibles+++ -> **génotypage obligatoire S- s-** cr les U- peuvent s'immuniser contre Uvar
#### Anticorps
- AntiMSN1 : naturel, régulier, stimulé par transfusion, infection batérienne -> pas d'incidence sur transfusion **sauf drépanocytaire : risque hémolyse**
- antiMSN2 = très rare
-> sang compatiblisé mais non phénotypé *sauf drépanocytaire*
- antiMSN3 et 4 : donner du négatif, réaction très sévère
## Autres
Grande fréquence (public: > 99.9% en pop générale) 
- attention si absence Ag public : production anticorps anti-public -> *receveur dangereux
Ag Faible fréquence (privé < 1%)
- ac anti privé : transfusion, grossesse. 
   - Pas d'impasse transfusionnelle. 
   - Pb en obstétrique (dangereux pour foetus)
Panel non obligatoire : DO, YT, CO, X
# Anticorps anti-érythrocytaire (RAI)
  Autre anticorps que ABO
## Dépistage
   Principe: 3 hématies de phénotype O détectants anticorps contre antigènes
   - RH a minima : D,C,c, e
   - Kel: Kell, k, p
   - FY: Fy^a, Fy^b
   - JK: Jk^a, Jk^b
   - MNS: M, N, S, s
   - LE: Le^a, Le^b
   - P_1
   - Lu^b
## Épreuve de compatibilité
   Test plasma/sérum receveur avec hématies de la tubulure du produit à transfuser
## Titrage anticorps anti-érythrocytaires autres qu'ABO
   Test indirect
## Examen direct à l'antiglobuline
   Montre sensibilisation des hématies avec anticorps antiIgG et antiC3d
# Technique IH  
  Applications IH
  - transfusion
  - suivi femmes enceintes
  - anémie hémolytique auto-immune (Coombs direct)
  Principe = agglutation hématies
  2 types
## Agglutination - Immunologique (mais pas tojours)
   1. Fixation antigène-anticorps mais réversible
   2. +/- agglutination (selon le type d'anticorsp: ##IgM est agglutinant##, IgG nécessite un "artificie")
   - Hématies = charge négative => se repoussent
   - Spontané = IgM surtout, grosses molécules, "froid" (optimin (+4%)), ne passent pas la barrière placentaire,  - activent complément (jusqu'à destruction de l'hématie, ex de l'accident ABO)
   - Agglutination artificielle : IgG, "chaud" (37°), passent barrière placentaire (plus petits),
   - -> problème de grossesse, ! **Ac anti JK** peut fixer le complément -> hémolyse intra-vasculaire comme accident ABO
   - test indirect (ex RAI) : plasma patient + globules rouges + antiglobuline
   - Test direct anitglobuline : GR patient porteur anticorps + antiglobuline
   Techniques:tube d'hémolyse, gel ou microplaques
   - gel : automatisable (agglutination = reste au sommet)
   - Phénotypage : Délai 1h sur gel ou tube
   Applications
   - Phénotype : ABO, Rhésus, Kell
   - RAI
   - Coombs direct (le patient a-t-il des anticorps fixés sur GR ?)
   - recherche agglutinine froide
   Tube prélevé sur anticoagulant (EDTA) + centrifugé -> plasma (Ac) ou GR (antigènes)
## Recherche d'agglutinines irrégulières
- Allo-anticorps contre autre que antigènes autres que A et B (not. après transfusion+++)
- EDTA, **frais**, plasma après centrification
- Dépistage: plasma du patient + 3 hématies tests connues + antiglobuline (semi-quantitatif : 1 à 4 croix)
-  Identification : sur 11 hématies tests + témoin autologue 
- regle des 3+/3- : 3 hématies positives pour l'antigène et 3 négatives
- Résultat
   - Si positive , alloanticorps donc identification sur 11 hématies test (avec témoin autologue)
      - vérifier absence de l'antigène correspondant (phénotype étendu)
      - culot à transfuser phénotypé
      - épreuve directe de compatibilité (plasma patient + hématies à transfuser)
      - nouvelle carte de groupe (refaire groupe)
   - Si négative :
      -  **un anticorps un jour, un anticorps toujours** (non détecté ? concentration variable dans le temps)
- valide 3 jours (21 jours si négatif et pas de transfusion, grosse, greffe+++)
-  Indication: 
   - **obligatoire avant toute transfusion** (sauf urgence vitale immédiate)
   - après transfusion
   - accident hémolytique après transfusion
   - suivi grossesse
## Test direct à l'antiglobuline
- Montrer qu'il y a des anticorps (ou fraction du complément) présents sur hématies du patient
- ajout antiglobuline humaine : agglutine si les anticorps existent
Technique
- Antiglobuline polyvalente (IgG + complémenta)
- Antiglobuline spécifique (IgG et IgM)
Indication
- anémie hémolytique auto-immune
- maladie hémolytique néonatale : anticorps maternels sur antigènes foetaux (obligatoire sur tous les nouveaux nés)
- accident transfusionnel (anticorps du patient sur globules rouges transfusés)
TDA positifs
- IgG : élution
- C3d : recherche agglutinines froides
## Élution directe
Détache ("lave") les anticorps des globules rouges.
Puis test indirect (RAI) pour regarder les spécificités de ces anticorps
## Transition
Sensibiité pour allo-immunisation : éluat > TDA > RAI
- élution positive dans un premier temps car anticorps sont sur les globules rouges seuls (ex. d'une transfusion avec anticorps contre GR ) -> **RAI négative** !
- puis TDA+ (besoin de plus d'anticorps car l'élution fait une concentration)
# Norme 15189 (Patrick Joubaud)
Cf [cofrac]
Attention au IgG+ ou C3d+ en TDA 
# Présentations
## Complications transfusionnelles 2
leucémie aigue : phénotype RH-K, irradiation si greffe cellules souche ou ID profondeur
Tumeur solutique : pas d'irradiation
pour les 2, seuil 80
Patient âgé : transfusion lente (2h en moyenne)
Indications
- Phénotypé : transfu répétées, maladie hémato, groupe rare, *femme de la naissance à la fin de période procréatrice*, hémoglobinopathie
- Compatibilté : RAI+, drépano
- Irradié: 
   - indications: don intrafamiliale (quelque soit degré parenté !), déficit immunitaire congénitale, avant/pendant prélovement CSH, *autogreffe CSH* (au moins 3 mois), *allogreffe* (au moins 1 an)
   - prévenir GvH (lymphocytes du donneur attaquent tissus hôte, moelle) Note: immunocompétent, les LT sont censé les détruirer
RAI valide 3j (21 si négative sans transfus, grossesse ou transplantation)
Effets indésirables grave d'imputabilité forte
- allergie 56%
- 40% pulmonaire (oedeme pulmonaire de surcharge surtout)
### TACO = OAP de surcharge (transfusion acute circulatory overload)
- 1ere cause de décès transfu
- sous déclaro
- recos : 
   - à risque si > 70A avec comordbidité cardio 
      - (pseudoobstruction d'aval = accumulation sang donc surtout eau en amont: hypertension oreillette gauche donc alvéole in fine )
      - altération FEVGE, rétrécisseent aortique, HEC, IRC (déficit élimintation)
   - prévention : transfu lente (1 CGR en 2H) + surveillance *TA* (premier signe de surcharge) : furosémide ? (pas de reco)
### TRALI * transfusion acute lung injury
SDRA: altération membrane alvéolo capillaire par PNN
hypoxémie + oedème pulmonaire bilat à la radio  + *absence* insuf cardiaque gauche (donc furosémide inefficace)
Étiologie : agression membrane 
- directe = infection, trauma thoracique
- indirecte : choc septique, pancréatite, CIVD
Physio : lié au PNN surtout (réponse inflammatoire dérégulée -> chimiotactinsme jusque dans alvéoles puis production de cytokine et destruction membrane). Pronostic ~ infiltrat
Clinique : dyspnée d'aggravation rapide dans les 6h (voire 12-24h), crépitants, infiltrat pulmonaire bilatérale mais *pas de signe de surcharge* contrairement à OAP
Évolution favoirable sous VNI dans la majorité des cas (O2 pousse l'eau dans les vaisseaux)
Fièvre : plutôt tralie, hypertension plutôt TACO
BNP, echocardio : plutôt TACO
## Anémies hémolytique auto-immunes
GR: 120j
Destruction macrophage : hb -> Fer (réuitilsé), globine (décomposé AA), hème (bilirbuine non configuée puis fixée almbunie -> bili conjugée -> 85% stercobiblinogène)
Classiication 
- corpusculaire: membrane (sphérocyytose), Hb, déficit enzymatique (G6PD), hémoglobinurie paroxistique nocturne
- extracorpusculaire : mécanique, toxqiue, infection, auto-immune
Autoimmune : Ac contre Ag GR
- plutôt âgé, un peu plus femme
- mortalité 8-15%
- mécanisme : fixation du fragment FC sur macrophages tissulaires ou activation complément (plutôt intravasc)
Étiologie 
- idiopathique 50%
- secondaire : infection (MNI, CMV, parvo, syphilis, turberucoles), traitement, associé autominnu (lupus, SAPL), associé hémopathie lymphoïde
Selon type auto-ac
- chaud : adulte, plutôt intratissulaire, IgG 37%
- agglu froide : > 50A, intratissulaire ou vasculaire, IgM, plutôt chronique , plutôt chronique 
- froid autre (infectieux)
- hémoglobinurie paroxistique a frigorie : aîgu, enfant. Attention aux mycoplasme aussi
- autre (large amplitude thermique)
Intravasculaire : brutal, fièvre, douleur lobmaire, urine "rouge porto", ictère
Extravasc : progressif, discret  (subictère conjonctival)
Diag : 
- clinique + bio (anémie normochromoe normocytaire, pas de schizoytes (!= mécanique), sd hémolytique)
- IH: Coombis direct : hématies avec Ac déjà fixées + antiglobuline -> agglu
   - Penser à chercher des IgA si neg
   - IgG+ : élution (détacher Ac sur hématie et déterminer leur spécifique en TIA) puis Coombs anticiderct (éluta sur panel connu avec antigolbuline)
   - C3+ : agglu froide
Tttt : 
- autoanticorps chaud : cortico, folates
- froid : MAF: pas d'exposition au froid
NB: **tout positif (panagglu + témoin autologue positif)** -> adsorption (soit le plasma du patient sur hématies du donneur, soit sur ses hématies (l'idéal))
# Suivi immuno-hémato femmes enceintes
Objectifs 
- Prévenir immunisation
- Sinon diagnostic + suivi : 
   - suivi cinétique anticorps, suivi clinique
   - sécurité transfusionnelle (femme + nouveau-né)
## Allo-immunisation érythrocytaire
- Alloanticorps dans plasma mère contre Ag présent hématies foetus
- Origine : hétéro (Ag ABO), transfu, hémarragie foeta-maternelle (hématies foetus passent circulation maternelle)
- dépendent de l'immunogénécité de l'Ag (= capacité à induire la sinthèse Ac):  **D > K** (ABO faible), quantité GR foetux, individu
2 types 
- ABO: exprimés tardivement donc /pas d'impact fœtus/ (expression après naissance), les plus fréquentes, habituellement bénin
- non ABO (vraie alloimmunisation foetomaternelle): tous les systèmes. Plus fréquente RH KEL FY JK, dès vie embryonnaire
### ABO
Mère O : IgM antiA naturels (ne passent pas la barrière hématoplacentaire), IgG antiA immuns (ictère)
NN type A: aura des IgG antiA maternel dans le sang
*RAI chez la mère*, **TDA Chez l'enfant** : si positif, élution pour antiA et antiB
Transfu **CGR groupe O RHKell mais non compatibilisé**
Bénin sauf certaines population (AFrique subsaharienne)
### Alloimmunisation
- 1ere grossesse incompatible : IgM ne passant pas la barrière hématoplacentaire puis switch IgG. Souvent moins d'impact mais possible néanmoins.
- 2e grossesse incompatible : réactivation à la moindre stimulation du ystème immunaire : production massive IgG **passage placenta**
   - dès 1er trimestre
   - destruction GR fœtus : anémie + hyperproduction bilirubine (impact nouveau-né car éliminé par la mère au stade fœtal)
Impact clinique:
   1.  anémie sévère (difficile à détecter à l'échographie)
   2. accumulation bilirubine système nerveux (mort/séquelle neuro)
### Diagnostic
- *RAI*
- dangerosité selon spécificité anticorps : 
   - hémolyse GR matures : **antiRH**, JK, FY, MNS3,4, antiMNS1
   - GR mature + précurseurs érythroides **antiKEL**
Les plus sévères : **anti RH1, RH4, KEL1**
- bien développés chez foetus (4 SA)
- risque anémie fœtale/néotal
- suivi maternité 3 (sauf si titre faible)
Les plus fréquents : *RH 1 , 3, 4 KEL1*
- antiRH1: Prophylaxie diminue incidence de 80%
### Divers
Ac anti public
- Anti U, public RH, public KEL
- risque d'anémie sévère 
- transfert échantillon CNRGS + équivalent obstétrical (CNRHP)
Ac antiprivé 
- non détecté RAI chez la mère (pas sur le panel)
- risque anémie fœtale/néonat
- pas de difficulté transfusionnelle
- y penser si hémolyse inexpliquée chez fœtus
- TDA chez foetus +/- compatibilité GR mère et GR fœtus
Autoanticorps ou HLA : pas d'impact
### Suivi biologique
Évalue le risque d'anémie fœtale sévère pour suivi clinique/écho
1. confirmer incompatibilité : phénotype érythrocytaire procréateur, génotypage fœtal non invasif
limiter gestes invasif qui peut aggraver
2. spécificité Ac : RAI
3. affinité de l'anticorps : titrage
4. Concentration : dosage pondéral (seulement antiRhésus)
Génotypage fœtal
- CNRHP
- ADN fœtal libre dans plasma femme (10% ADN forme acellulaire)
- RH1, 3, 4, KEL1
- négatif : confirmer sur 2e prélèvement
- positif/indéterminé : suivi
Titrage
- TIA tube+++ (seuils) ou gel
- comparer avec plasma prélèvement précédent (technique opérateur-dépendant)
- dilution de 2 en 2 : titre = 1/dernière dilution +
- seuil à 8 pour anti-D
Dosage pondéral
- EFS Lille, CNRHP
- si > seuil : maternité 3 et suivi écho (vélocimétrie artère cérébrale moyenne)
- seuil 1υg/mL pour anti-D
### Suivi clinique 
- Échographie : trop tardif pour suivi anasarque !
- Rythme cardiaque fœtal : trop tardif, peu sensible
- *doppler cérébral*: anémie augment débit cardiaque et diminue viscosité donc augment vélocité sanguine
- obligation d'informer le prescripteur en cas d'alloimmunisation
- éviter méthodes invasives (réactive immunisation)
Anasarque = pas d'adaptation à l'anémie : urgence vitale (risque de mort fœtal)
Objectif : maintenir la grossesse jusqu'à un terme viable
Transfusion fœtal :
-  2-3% mort fœtale, à partir de 17SA
- **Onegatif sauf si c-**(les O négatifs sont c+ (phénotype rares sinon))
### Prise en chare nouveau-né
- surveillance clinique + bio : peut apparaître plusieurs semaines après !
- groupage sanguin (*interprétable si transfusion in utero*)
- examen direct antiglobuline (attendu positif)
- élution
- NFS, biliburine
- transfusion à partir de *RAI de la mère* et Coombs direct (Ac maternels sur GR du nouveau-né) +/- épreuve compatibilité avec *plasma maternel* (valide 120j)
Tous les labos privés doivent transmettre à l'EFS une RAI positive
### Cas clinique
Ag Kpa = toujours négatif sur panel donc attention 
## Suivi réglementaire  grossesse de toutes les femmes enceintes
- Détecter et dépister à temps
- Recommandations HAS + décret 1992 :
   1. **toutes les femmes** dès 1er trimestre : 2 déterminations de groupe (si non fait) et RAI
   2. Puis 
      - D+ sans antécédent transfu : RAI 1er trimestre et à l'accouchement
      - D+ sans antécédent transfu : RAI 1er trimestre et 6e, 8e et 9e  et à l'accouchement
      - V- : RAI1 trimestre, phénotype GR géniteur, génotype foetal 11SA
         - foetus D+: RAI 6+, 8+, 9/
         - accouchement
   - c- sont **toujours D+** : RAI1er trimestre à l'accouchement mais il faudrait faire 3e trimestre pour ne pas passer à côté de certains cas
### Préventir alloimmunisation antiRH1
- Pour les autres : seulement en transfusion CGR (phénotype RHKell) (25% incompatibilité)+/- rophylac avant transfusion plaquettaire
- Génotypage RH foetal :
   - non invasif, >= 11 SA
   - si négatif, confirmer 2e prélèvement : Rophylac inutile
   - si positif ou indéterminé (souvent des variants), justifie Rophylac en ciblé selon situation (fausse couche+++) et **systématique 28SA**
- Immonoprophylaxie: Ac anti RH1 pour neutraliser les GR RH+ (non reconnu par système immunitaire)
   - dérivé du sang (donc risque infectieux)
   - **28SA**: justification = couvrir hémorragie foeta-maternelle du 3e trimestre non apparente
   - en ciblé si fausse cocuhe, traumatisme, amniocentèse
   - **accouchement** sauf rophylac < 3semain, klehauer négatif, antiD >= 6ng
   - **RAI avant Rophylac**
   - efficacité : < 72h avant l'évènement, IV (biodisponibilité immédiate), adapté la posologie 
- Immunoprophylaxie accompagnée par 
   - RAI: negative avant
   - Kleihauer : à partir de 15SA. Fait à chaque évènement immunisant + accouchement (mais pas 28SA). Adapte la posologie : 220υg ok jusque 24 hématies ofetale /10 000
   - microtitrage : permet d'estimer les faibles concentrations d'anticorps (à la différence du titrage) (estimation !)
      - pour différence alloAc des antiRH1 résiduel
      - concentration résiduelle rophylac pour estimer couverture par rophylac
      - on compare intensité par rapport à un témoin à différentes dilutions -> dernière réaction positive
      - passif si concentration < attendue
#### Prévention secondaire
Nouvelle grossesse chez femme immunisée: